Guía 2020 esc SCASEST Expo.pptx

GUÍA 2020 ESC
SÍNDROME
CORONARIO
AGUDO SIN
ELEVACIÓN
PERSISTENTE DEL
SEGMENTO ST
JIMENA ALEJANDRA GONZALEZ
OLVERA
RESIDENTE PRIMER AÑO
CARDIOLOGIA
HOSPITAL CARDIOLOGÍA CMN
SIGLO XXI

CLASE DE RECOMENDACIONES
Philippe Collet J, Thiele H, Barbato E. 2020 ESC Guidelines for themanagement of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. 1st
ed. European Heart Journal. Fracia.: European Society of Cardiology; 2020. p. 1-79.

DEFINICIONES
 La presentación clínica va desde parada cardiaca, inestabilidad eléctrica o hemodinámica con choque
cardiogénico por isquemia miocárdica en curso o complicaciones mecánicas o hasta paciente que se
presentan sin dolor.
 Basado en el ECG, se describen 2 grupos.
Dolor torácico >20
min
ECG: Elevación del
ST.
SCACEST
Disconfort torácico
ECG: elevación
transitoria del ST,
depresión
persistente ST,
inversión de T, o
ECG normal
SCASEST
 En el SCASEST la necrosis miocárdica es mayor que en
la AI.
 En pacientes que ingresan con isquemia miocárdica
en curso aumenta el riesgo de falla cardiaca o
arritmias ventriculares.

DEFINICIÓN UNIVERSAL DE INFARTO DE MIOCARDIO.
 IM define la necrosis de los cardiomiocitos en una presentación clínica
consistente con isquemia miocárdica aguda. Detección de un aumento o
descenso de los valores de cTn con al menos 1 de los valores por encima de LSR
del p99 y al menos una de las siguientes condiciones:
 1.Síntomas de isquemia miocárdica aguda
 2.Nuevos cambios isquémicos en el ECG
 3.Aparición de ondas Q patológicas
 4.Evidencia por imagen de pérdida de miocardio viable o anomalías regionales
en la motilidad de la pared nuevas siguiendo un patrón compatible con etiología
isquémica
 5.Identificación de un trombo coronario por angiografía con imagen
intracoronaria o por autopsia

INFARTO MIOCARDIO RELACIONADO CON LOS PROCEDIMIENTOS.
TROMBOSIS DEL STENT/STENT
BIOABSORBIBLE
RELACIONADA CON ICP
(INFARTO DE MIOCARDIO TIPO
4b)
 REESTENOSIS RELACIONADA
CON ICP (INFARTO DE
MIOCARDIO TIPO 4c)

ANGINA INESTABLE EN LA ERA DE LA TROPONINA DE ALTA SENSIBILIDAD.
 La angina inestable es definida por isquemia miocárdica en reposo o al mínimo
esfuerzo en la ausencia de daño/ necrosis aguda del miocardiocito.
• Paciente con dolor torácico agudo.
• La medición de Tnc-hs
• Incremento del diagnostico de SCASEST
• Disminución del diagnostico de AI.

EPIDEMIOLOGIA
 La sobrevida en pacientes con SCASEST
aumento a mas de la mitad en 2015.
 Con aumento de prevalencia de HAS, DM y
obesidad.
 Uso de angiografía coronaria (<72 h de
admisión) incremento del 9% en 1995 a
60% en 2015.
 ICP durante la hospitalización incremento
a 67%,
 Reducción de la mortalidad a 6 meses de
17.2% a 6.3%.

HERRAMIENTAS DIAGNOSTICAS
--
ELECTROCARDIOGRAMA--
 Toma de ECG <10 min.
 En SCASEST el ECG es
normal el 30%.

BIOMARCADORES:
TROPONINA CARDIACA
DE ALTA SENSIBILIDAD.
 La troponina cardiaca es mas
sensible y especifica como
marcadores de daño
miocárdico.
 En la presentación clínica de
isquemia miocárdica se
considera positiva arriba del
percentil 99.
 Los ensayos de Tnc-Hs ha
incrementado el diagnostico de
IM en la presentación del
tiempo comparado con los
ensayos convencionales.

LABORATORIO CENTRAL VS PUNTO DE CORTE
 La mayoría de las pruebas en el lugar de
atención (POST) que se utilizan
actualmente no ser considerados ensayos
sensibles o de alta sensibilidad.
 Generalmente los ensayos automatizados
han sido evaluados más a fondo que la
prueba en el punto de atención y parecen
ser preferible en este momento.
 Las primeras pruebas en el punto de
atención de Tnc Hs I proporcionan
características de rendimiento comprables
a los ensayos de Tnc Hs I / T del
laboratorio central.
Tiene alto VPN para IM
Reduce el intervalo de cegado Tnc para detección
temprana de IM.
Resulta en 4% absoluto y 20% relativo incrementa
en la detección de IM Tipo 1 y corresponde a
disminución del diagnostico de AI.
Están asociado con incremento de 2 veces la detección de IM tipo 2.
Elevación de 5 veces del valor de limite de referencia (>90%) VPP para IM
tipo 1.
Las elevaciones de hasta 3 veces el límite de referencia superior solo tienen
un VPP limitado (50 60%) para el IAM y pueden estar asociadas con un
amplio espectro de condiciones.
Es común detectar niveles circulantes de troponina cardíaca
en individuos sanos.

CAUSAS DE ELEVACIÓN DE TROPONINAS

OTROS BIOMARCADORES
CK-MB.
Proteína C unida a Miosina.
Copeptina.
BNP

ALGORITMO: 0 H/1
DESCARTAR Y ENTRAR.
 0 h y 1 h es el tiempo de
referencia para el primer
muestra de sangre.
 El umbral de descarte tiene una
S y VPN de 99%.
 Umbral de entrada tiene un VPP
del 70%.
 Usando la clínica, el ECG y el
algoritmo permitirá la
identificación para el alta
temprana y manejo
ambulatorio.

 Estos algoritmos siempre deben
integrarse con una clínica
detallada, evaluación y ECG de 12
derivaciones, y la repetición de la
toma de muestras de sangre es
obligatoria en caso de dolor
torácico continuo o recurrente.
 El mismo concepto se aplica al
algoritmo 0 h / 2 h.

OBSERVAR.
 Los pacientes que no califican para “descarte” o “entrar”; son
asignados para observación. Ellos representan un grupo
heterogéneo que usualmente requiere una tercera medición
de troponina cardiaca en 3 h y el siguiente paso es un
ECOTT.
 La angiografía coronaria considerarse en paciente con
sospecha clínica de SCASEST.
 Paciente con probabilidad bajo-intermedio considerar:
Angiotomografia de coronarias o pruebas de estrés (ECOTT
stress, PET o RM cardiaca; se debe considerar después de
descartarlo en el departamento de urgencias.
Philippe Collet J, Thiele H, Barbato E. 2020 ESC Guidelines for themanagement of acute coronary syndromes in
patients presenting without persistent ST-segment elevation. 1st ed. European Heart Journal. Fracia.: European
Society of Cardiology; 2020. p. 1-79.

ORIENTACIÓN PRACTICA PARA LA
IMPLEMENTATION DEL ALGORITMO
0 H/ 1 H DE LA ESC.

IMAGEN NO INVASIVA. EVALUACIÓN FUNCIONAL.
ECOTT.
Valorar alt en la mov. (Hx
segmental o Ax).
Detección de patología
alternas como Disección
aortica, DP, EAo, MCH,
dil del VD sug de TEP.
ECO ESTRÉS
En pacientes sin camios
en ECG, Tnc hs normal y
con disminución de la
angina.
Tiene alto VPN para
isquemia.
RM CARDIACA
Evalúa la perfusión y alt
en la movilidad.
Detección de tejido
cicatrizal (usando
gadolinio) y diferenciar
de un infarto reciente.
Diferencia entre infarto,
miocarditis o STT.
PET
Para detección de
defectos de perfusión
sugestivos de necrosis
miocárdica

EVALUACIÓN ANATÓMICA
Estudio NL excluye EAC.
Alto VPN para excluir SCA en pacientes con
bajo-intermedia probabilidad pre-test para
SCA.
7 ECA de AngioTC vs evaluación en Urgencia
en paciente con dolor torácico sin signos de
isquemia en ECG o Tnc normal.
Seguimiento de 1-6 m, no hubo muertes, no
diferencia en incidencia de MI, posterior a la
visita en urgencias o re-hospitalizaciones.
VEREDICT (Very Earlry vs Deferred Invase
evaluation using Computerized Tomografy)
AngioTC reduce la necesidad Angiografia
coronaria en SCASEST: VPN de 90.9%.
AngioTC se usa para excluir la EAC.
AngioTC Coronaria

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Prevalencia en el servicio de urgencias es: 5-10% SCACEST, 15-20% SCASEST, 10% AI, 15% otras condiciones
cardiacas, y 50% enfermedad no cardiaca.

RECOMENDACIONES

EVALUACIÓN DE RIESGOS Y RESULTADOS.
BIOMARCADORES.
Tnc Hs Creat s y TFG BNP y NT-proBPN
PCR alta
sensibilidad
Pro-
adrenomedulina
Factor 15 de
crecimiento (GDF-
15)
Proteína de unión
acido-grasos tipo
cardiaco (h-FABP).
Copeptina.

PUNTAJES CLÍNICOS PARA
LA EVALUACIÓN DE
RIESGO.
 El puntaje de GRACE, predice los resultado clínico para estratificación
de acuerdo al riesgo estimado para futuro eventos isquémicos.
 Predice el riesgo de mortalidad a 6 meses

RIESGO DE SANGRADO
CRUSADE

CRUSADE
Philippe
Collet
J,
Thiele
H,
Barbato
E.
2020
ESC
Guidelines
for
themanagement
of
acute
coronary
syndromes
in
patients
presenting
without
persistent
ST-segment
elevation.
1st
ed.
European
Heart
Journal.
Fracia.:
European
Society
of
Cardiology;
2020.
p.
1-79
.

INTERACCIÓN ISQUÉMICA Y RIESGO DE SANGRADO
 Los episodios hemorrágicos importantes afectan el pronóstico de forma similar a las complicaciones isquémicas espontáneas.
 El uso de puntuaciones es útil para adatar la duración de la terapia antitrombótica y su intensidad para maximizar la protección
isquémica y minimizar el riesgo de hemorrágico.
DAPT EN ICP
SCC / SCA
Estimación del riesgo hemorrágico al año.
Aspirina / Clopidogrel
PRECISE-DAPT
Retrospectivo px asignados al azar a DAPT
N_ 10,081 efecto sobre sangrado e isquemia a 12-24 m o
corto 3-6 m.
Puntuación >25 pts, La DAPT se asocio con ningún efecto
isquémico pero mayor riesgo hemorrágico.
Puntación <25 pts no incrementa el riesgo de sangrado
Una reducción en componente isquemico: Punto final IM
(trombosis stent).

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
--TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO--
 EL tratamiento antitrombótico
es mandatorio en SCASEST con
o sin manejo invasivo. Su
elección, la combinación el
tiempo de inicio y la duración
del tratamiento depende de la
variantes intrínsecas y
extrínsecas del paciente.

FARMACOS ANTIPLAQUETARIOS
Y PRE-TRATAMIENTO.
 La inhibición plaquetaria y la
anticoagulación temporal es
esencial en pacientes con
SCSEST, especialmente en
paciente sometidos a ICP.
 La aspirina se considera la piedra
angular del tx con inhibición de
Tromboxano A2.
 TRITON-TIMI 38: DAPT incluye
aspirina e Inh. Del receptor
P2Y12 (ticagrelor o Prasugrel) en
SCASEST.

RÉGIMEN DE DOSIS DE FÁRMACOS ANTIPLAQUETARIOS Y ANTICOAGULANTES EN PACIENTES CON SCASEST.
Philippe
Collet
J,
Thiele
H,
Barbato
E.
2020
ESC
Guidelines
for
themanagement
of
acute
coronary
syndromes
in
patients
presenting
without
persistent
ST-segment
elevation.
1st
ed.
European
Heart
Journal.
Fracia.:
European
Society
of
Cardiology;
2020.
p.
1-79
.

(ISAR-REACT) 5 TRIAL
(INTRACORONAY STENTING AND ANTITROMBOTIC RÉGIMEN- RAPID EARLY ACTION FOR CORONARY
TREATMENT)
Px. 4,018.
SCASEST/ SCACEST
PLAN: ICP
PRASUGREL VS
TICAGRELOR
PRASUGREL REDUCE
TASA MUERTE, IM O
EVC (6,9 VX 9.3%.
P=0,006).
SIN
COMPLICACONES
HEMORRAGICAS.
TICAGRELOR MAS EFECTOS SECUNDARIOS
PRASUGREL
DEBE CONSIDERARSE EL INH
DEL RECPT. P2Y12 DE
ELECCION EN PX CON
SCASEST PARA ICP.
BENEFICIO VS
TICAGRELOR Y
CLOPIDOGREL
MEJOR FUNCION
ENDOTELIAL.

PRE-TRATAMIENTO.
 El pretratamiento define una estrategia según la cual se administran los antiagregantes plaquetarios.
Demostró falta de
beneficio isquémico
en px con SCASEST.
Mayor riesgo de
hemorragia con el
pre-tx con Prasugrel.
Px: 64,857 con
SCASEST.
Pre-tx con Inh
P2Y12, no mejoría
isquemia y mayor
riesgo hemorrágico.
ACCOAST//
SCAAR
ISAR-
REAC
T 5
Diferir carga de Prasugrel después
del conocimiento de la anatomía
coronaria en SCASEST:
Fue superior a una estrategia con
Ticagrelor (pretratamiento).
Recomendaciones: No se recomienda
pretratamiento de rutina con Inh
recept P2Y12 en px con SCASEST en
los que no se conoce la anatomía
coronaria.

ALGORITMO PARA LA TERAPIA
ANTITROMBÓTICA EN PACIENTES
CON SÍNDROME CORONARIO
AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL
SEGMENTO ST SIN
FIBRILACIÓN AURICULAR
SOMETIDOS A INTERVENCIÓN
CORONARIA PERCUTÁNEA.

A N T I C O A G U L A C I O N D U R A N T E E L
I N T E R V E N C I O N I S M O
• Elección: Heparina no fraccionada.
• Evitar cross over entre anticoagulantes (especialmente HNF y HBPM).
• Excepcion: Combinacion de HNF con fondaparinux.
• Debe suspenderse al terminar procedimiento, excepto en caso de
indicacion franca para la misma.
• Alternativa: bivalirudina por su vida media corta pero con resultados
recientes cuestionables (MATRIX, VALIDATE- SWEDEHEART).

A N T I A G R E G A C I O N
P E R I P R O C E D I M I E N T O
• Inhibidores de glucoproteina IIB IIIA solo para bail out, complicaciones
tromboticas o pacientes con ICP de alto riesgo sin pretratamiento con
inhibidores de P2Y12.
• Cangrelor: inhibidor de P2Y12 directo y reversible intravenoso que se
ha relacionado con menor outcomes isquemicos a expensas de mas
sangrado menor.
• (CHAMPION PLATFORM / CHAMPION PHOENIX).

T R ATA M I E N T O D E
M A N T E N I M I E N T O
• DAPT Inhibidor potente de P2Y12 + aspirina.
• Duracion: 12 meses.
• Se puede extender > 12 meses
• Riesgo isquemico alto
• Moderado
• Extension hasta 3 meses
• SMART CHOICE, SMART DATE, TWILIGHT, PEGASUS TIMI

PRECISE DAPT >25, CRITERIOS DE ALTO RIESGO DE SANGRADO
• Recortar DAPT a 3 meses
• Suspender ASA 3-6 meses
• Desescalar P2Y12

• DOPLE TERAPIA CON ANTICOAGULACION
• Alto riesgo trombotico, bajo riesgo de sangrado
• Aspirina + Rivaroxaban 2.5mg
• COMPASS, ATLAS ACS 2 TIMI 51

T R ATA M I E N T O PA R A I S Q U E M I A

M A N E J O D E PA C I E N T E S C O N
I N D I C A C I O N PA R A
A N T I C O A G U L A C I O N
• 6-8% de los pacientes lo ameritaran.
• Periprocedimiento

M A N E J O D E L S A N G R A D O

T R ATA M I E N T O
I N VA S I V O

PAT R O N D E E N F E R M E D A D
AT E R O M AT O S A
20% sin
lesiones
obstructivas
40-80%
enfermedad de
multiples vasos
5-10%
octruccion de
hemopuentes
5-10% TCI
40%
Descendente
anterior

I D E N T I F I C A C I O N D E L A A R I
• Al menos dos de las siguientes presentes:
(1) Defecto de llenado luminal consistente con trombo.
(2) Placa ulcerada.
(3) Irregularidad de la placa, diseccion o compromiso de flujo.

F F R , I F R
• Podria subestimar la lesion culpable del infarto por obstruccion microvascular, espasmo.
• Util para evaluar las lesiones no culpables.
• FAMOUS NSTEMI
• Se requieren mas estudios aleatorizados.
IVUS y OCT
• Permiten evaluar tamaño del vaso, area luminal, composicion y volumen de la placa, cobertura y
expansion del stent.
• Mejoria en el descenlace a 1 año post stent.
• Importantes en MINOCA.

M A N E J O C O N S E R VA D O R
Pacientes no candidatos a coronariografía.
• Grupos selectos como edad avanzada, mujeres, ERC, fragilidad,
pacientes con historia de IC, revascularización previa, cáncer.
• Mortalidad 6-9% hasta 20 y 50% a 6 meses o 3 años.
Pacientes en quienes la revascularización no es factible.
• Deberan recibir tratamiento antiplaquetario, antianginoso y antiisquémico
intensivo.

A S P E C T O S T E C N I C O S D E L A
R E VA S C U L A R I Z A C I O N
• Acceso radial > femoral (REVIVE, MATRIX)
• Revascularizacion completa de 1 o varias etapas: SMILE
• Choque cardiogenico NO.

R E VA S C U L A R I Z A C I O N
Q U I R U R G I C A
• La requieren 5-10% de los pacientes.
• Riesgo de trombosis mientras esperan cirugia: 0.1%
• Riesgo de sangrado por el uso de antiplaquetarios: 10%
• No debe posponerse en pacientes con angina persistente o choque.

M A N E J O D E S I T U A C I O N E S
E S P E C I F I C A S
• Post paro cardiaco: individualizado de acuerdo con estado hemodinamico
y neurológico.
• Estrategia diferida > inmediata
• COACT

C H O Q U E C A R D I O G E N I C O
• Hasta en 4% de pacientes con NSTEMI.
• Causas frecuentes: isquemia, IM severa aguda, complicaciones
mecánicas.
• Revascularizacion de la arteria responsable del infarto.
• Cvlprit SHOCK
• BIAC no recomendado de forma rutinaria, considerada solo en
complicaciones mecánicas. (IABP SHOCK II)

M A N E J O D E G L I C E M I A

T R ATA M I E N T O A L A R G O P L A Z O
• ESTILO DE VIDA

BIBLIOGRAFÍA:
 1. Philippe Collet J, Thiele H, Barbato E. 2020 ESC Guidelines for themanagement of acute coronary
syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. 1st ed. European Heart
Journal. Fracia.: European Society of Cardiology; 2020. p. 1-79.

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