Guías de manejo de complicaciones embarazo
- 1. ||| 1 Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo Panamá, Octubre 2009
- 3. República de Panamá Ministerio de Salud - Caja de Seguro Social Dirección General de Salud Programa de Salud Integral de la Mujer Coordinación Nacional de Salud Sexual y Reproductiva Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud
- 4. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo Autoridades Dr. Franklin Vergara Ministro de Salud Dr. Julio Santamaría Viceministro de Salud Dr. Eduardo Lucas Mora Director General de Salud Dra. Aris Caballero de Mendieta Coordinadora Nacional del Programa de Salud Integral de la Mujer – Salud Sexual y Reproductiva Ingeniero Guillermo Sáez Llorens Director General C.S.S. Dr. Javier A. Díaz Director Ejecutivo Nacional de Servicios y Prestaciones en Salud Dr. José Jorge Kaled Subdirector Nacional de Promoción, Prevención, Medicina Familiar y Acción Comunitaria. Dra. Sara Edith Campana Jefa Nacional del Programa Materno Infantil C.S.S.
- 5. ||| 5 Ministerio de Salud Dra. Aris C. de Mendieta Dr. Raúl Bravo Lic. Maritza Nieto de De Gracia Lic. Julia Dominguez Lic. Amarelis Quintero Caja de Seguro Social Dra. Sara Edith Campana Lic. Adela de Ayarza Centro Latinoamericano de Perinatología – Salud de la Mujer y Reproductiva CLAP/SMR OPS-OMS Dr. Bremen De Mucio Dr. Ricardo Fescina Consultor Dr.Fabián Rodriguez Organización Panamericana de la Salud /Organización Mundial de la Salud Dra. Maritza Romero Región Metropolitana de Salud Dra. Magally de Zevallos Dr. Alberto Sánchez Dr. Rodolfo Yee Región de Salud de San Miguelito Dr. Darcy Smith Dr. Jorge E. Polanco Dra. Lydia E. Hernández Lic. Yanina Rodríguez E. Region de Salud de Coclé Lic. Elvia M. Valdés Región de Salud de Colón Dra. Liliana Barrios Lic. Ana V. Valencia Región de Salud de Darién Dr. Jorge del Rosario Dr. Carlos Barahona Lic. Ananias González Región de Salud de Herrera Lic. Vielka Ramirez Region de Salud de Kuna Yala Dr. Nestor Garibaldo Maternidad Hospital Santo Tomás Dra. Geneva González Dr. Osvaldo Reyes Dra. Ana Baso Dra. Migdalia de De Frias Dra. Carmen Charter Lic. Carmen García Dr. Edmundo López Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid - CSS Dr. Jose L. González Dra. Leyvis Dominguez Dra. Aracellys Barahona Dr. Carlos Montufar Dr. Alejandro Smith Complejo Hospitalario Dr. Manuel A. Guerrero Dr. Samuel Delgado D. Dr. Jalil Aaron. Hospital Cecilio A. Castillero Dr. José R. Gutiérrez Hospital Nicolás Solano Dra. Betzy de Farro Hospital Luis “Chicho” Fábrega Dr. Gabriel De León Soc. Panameña de Obstetricia y Ginecología (SPOG) Dr. Rafael de Gracia
- 6. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo Grupos de trabajos responsables de la revisión y actualización: 1. Coordinación Nacional Programa de Salud Mental, Dirección General de Salud. 2. Coordinación Nacional de Niñez y Adolescencia, Dirección General de Salud. 3. Coordinación Nacional de Salud Bucal, Dirección General de Salud. 4. Departamento de Enfermería Ministerio de Salud. 5. Hospital José Domingo De Obaldía, Servicio de Obstetricia y Ginecología, provincia de Chiriquí. 6. Hospital Luis Chicho Fábrega, Servicio de Obstetricia y Ginecología, provincia de Veraguas. 7. Complejo Hospitalario Dr. Manuel Amador Guerrero, Servicio de Obstetricia y Ginecología, provincia de Colón. 8. Maternidad del Hospital Santo Tomás, Servicio de Obstetricia y Ginecología, provincia de Panamá. 9. Programa Nacional Materno Infantil, Caja de Seguro Social. 10. Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid, Servicio de Obstetricia y Ginecología, provincia de Panamá. 11. Coordinación de Salud Sexual y Reproductiva, Región Metropolitana de Salud. 12. Coordinación de Salud Sexual y Reproductiva, Región de San Miguelito de Salud. 13. Sociedad Panameña de Obstetricia y Ginecología (SPOG). 14. Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS). 15. Centro Latinoamericano de Perinatologia (CLAP) Colaboradores y Participantes en los Talleres de revisión, adecuación, validación y revisión de estilo.
- 7. ||| 7 Agradecimiento Un merecido reconocimiento a las instituciones, regiones y colaboradores de programas que no sólo iniciaron el largo proceso de revisión basada en la evidencia científica, sino también confeccionando un documento inicial que permitió al equipo de salud y a nuestros facilitadores validar el mismo, a fin de obtener una norma que contribuya a unificar criterios en el manejo de las embarazadas de alto riesgo. Las nuevas Guías de manejo de las complicaciones en el embarazo contienen actualizaciones en temas sensibles; incluye procedimientos nuevos y consentimientos informados que servirán como apoyo a nuestros profesionales en la toma de decisiones críticas y el correcto abordaje de morbilidades obstétricas.
- 8. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo Presentación Si bien la Mortalidad Materna en toda América Latina y el Caribe se ha reducido en los últimos años, se observa un virtual estancamiento del número absoluto de muertes maternas, más acentuado en los grupos vulnerables de nuestra población. Muchas de estas muertes serían evitables con intervenciones oportunas, atacando las demoras de atención. Es para el Gobierno Nacional la Mortalidad Materna y Perinatal motivo de preocupación y se une a todos los países y a las Organizaciones que ponen sus esfuerzos para logar la meta de reducirla en tres cuartas partes para el año 2015 (ODM5). El Ministerio de Salud como ente rector de este sector en la República de Panamá, ha desarrollado acciones coordinadas en el área de salud de la mujer con Instituciones Sanitarias: Caja de Seguro Social, Servicios de Ginecología y Obstetricia de Hospitales Nacionales, Regionales, Sociedad Panameña de Ginecología y Obstetricia y el decidido apoyo de agencias de Cooperación Externa: Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud, Centro Latinoamericano de Perinatalogía, dándole continuidad al compromiso de revisión y actualización de las principales complicaciones en el embarazo, parto y puerperio, basadas en evidencia científica. Las Guías de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo, están dirigidas al personal de salud de los niveles de atención de segundo y tercer nivel de Instituciones Públicas y Privadas del país y para el conocimiento del resto de las Instituciones, con la finalidad de actuar oportunamente, ofreciendo una atención rápida y eficaz a las embarazadas con riesgo. En este sentido el Ministerio de Salud insta a las Instituciones de Salud, y a todo el personal técnico, al conocimiento y aplicación de estas Guías, para ofrecer atención de calidad a mujeres con complicaciones que pueden llevarla a la muerte ocasionando una pérdida irreparable para la familia y la sociedad. Unamos todo el esfuerzo como país, como Institución y como personas para evitar las Muertes Maternas y Perinatales. DR. FRANKLIN VERGARA MINISTRO DE SALUD
- 9. ||| 9 Indice Introducción Glosario de abreviaturas Capítulo I Principios de la atención de calidad en el abordaje de mujeres 1.1 Derechos de las usuarias 1.2. Técnicas de comunicación 1.3. Esquema de evaluación inicial y rápida 1.4. Principios básicos en el transporte de mujeres 1.5. Continuo de Atención de la mujer 1.6. Sistema Informático Perinatal Historia clínica perinatal Carné perinatal SIP Aborto Procesamiento de los datos de la HCP Capítulo II Medicina Materno Fetal 2.1. Detección del riesgo 2.2. Pruebas de bienestar fetal ante parto 2.2.1 Registro cardiotocográfico 2.2.1.1. Prueba no estresante 2.2.1.2. Prueba de tolerancia a la oxitocina 2.3. Perfil biofísico fetal 2.4. Doppler feto materno placentario Capítulo III Las complicaciones del Embarazo 3.1. Sangrados de la primera mitad del embarazo 3.1.1. Aborto Definición Etapas o formas clínicas del aborto Clasificacion Diagnóstico Estudios y laboratorios Manejo y tratamiento Signos y síntomas 3.1.2. Embarazo ectópico Definición Clasificación Flujograma de intervención Tratamiento
- 10. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo 3.1.3. Enfermedad gestacional del trofoblasto Definición Clasificación Diagnóstico Laboratorios Tratamiento 3.2. Sangrados del segundo y tercer trimestre 3.2.1 Placenta previa Definición Clasificación Diagnóstico Laboratorios Tratamiento 3.2.2 Desprendimiento de placenta normo inserta Definición Clasificación Diagnóstico Laboratorios Tratamiento Complicaciones 3.3. Complicaciones en la duración del embarazo 3.3.1. Amenaza de parto pretérmino Definición Factores de riesgo Diagnóstico Manejo y tratamiento 3.3.2. Ruptura prematura de las membranas ovulares Definición Factores de riesgo Clasificación Diagnóstico Laboratorios Manejo y tratamiento 3.3.3. Embarazo prolongado Definición Manejo y tratamiento 3.4. Técnicas de interrupción del embarazo 3.4.1. Segundo trimestre 3.4.2. Tercer trimestre 3.5. Trastornos hipertensivos del embarazo Definición Clasificación Diagnóstico Manejo Tratamiento 3.6. Complicaciones del crecimiento fetal
- 11. ||| 11 3.6.1. Restricción del crecimiento intrauterino Definición Diagnóstico Manejo y tratamiento Recomendaciones según la medicina basada en la evidencia 3.7. Complicaciones en labor de parto 3.7.1. Sospecha de pérdida de bienestar fetal Definición Diagnóstico Manejo y tratamiento 3.7.2 Complicaciones del alumbramiento y hemorragia post parto 3.7.2.1. Hemorragia post parto Definición Etiologías más frecuentes de la hemorragia Manejo y tratamiento Recomendaciones según la medicina basada en la evidencia 3.7.3. Inversión uterina Definición Clasificación Diagnóstico Manejo Prevención 3.7.4. Shock hemorrágico Definición Factores de riesgo Diagnóstico Manejo 3.8. Complicaciones médicas durante el embarazo 3.8.1. Tromboembolismo pulmonar Definición Diagnóstico Laboratorios Manejo y tratamiento 3.8.2. Asma Definición Generalidades Diagnóstico Laboratorios Tratamiento 3.8.3. Anemia ferropénica Definición Diagnóstico Laboratorios Tratamiento 3.8.4. Anemia falciforme Definición Diagnóstico Laboratorios Tratamiento 3.9. Enfermedades endocrinológicas 3.9.1 Diabetes mellitus
- 12. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo Clasificación de la diabetes mellitus durante el embarazo 3.9.1.1. Diabetes gestacional Diagnóstico Manejo Inducción de la labor o cesárea 3.9.1.2. Diabetes pre-gestacional Manejo metabólico de la diabética embarazada 3.9.2. Enfermedades tiroideas 3.9.2.1. Hipertiroidismo Causas Diagnóstico Riesgos fetales Laboratorios Tratamiento 3.9.2.2. Hipotiroidismo Diagnóstico Laboratorios Tratamiento 3.9.2.3. Bocio normofuncional Diagnóstico Conducta 3.9.3. Aloinmunización eritrocitaria Definición Diagnóstico Inmunoprofilaxis Atención del parto Atención en el puerperio 3.9.4. Enfermedades inmunológicas y embarazo 3.9.4.1. Lupus eritematoso sistémico Definición Criterios de la clasificación de la Asociación Norteamericana de Reumatología Diagnóstico Laboratorios Efectos Control pre-natal Atención del parto Puerperio Planificación familiar 3.10. Infecciones en el embarazo 3.10.1. Hepatitis B Definición Tratamiento 3.10.2. Toxoplasmosis Diagnóstico Tratamiento 3.10.3. Tuberculosis Definición Generalidades Diagnóstico Tratamiento 3.10.4. Herpes genital Definición
- 13. ||| 13 Diagnóstico Tratamiento 3.10.5. Citomegalovirus Definición Diagnóstico Síntomas Tratamiento Contagio Prevención de la infección durante el embarazo 3.10.6. Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) 3.10.7. Sepsis obstétrica Definición Diagnóstico Tratamiento y manejo 3.11. Cardiopatías y embarazo Definición Diagnóstico Clasificación Tratamiento Atención del parto Puerperio Anticoncepción 3.12. Tumores y embarazo 3.12.1. Neoplasia cervicouterina Definición Diagnóstico Tratamiento 3.12.2. Carcinoma mamario Definición Diagnóstico Tratamiento 3.12.3. Carcinoma ovárico Definición Diagnóstico Tratamiento 3.12.4. Melanoma maligno Definición Tratamiento 3.13. Estados mentales relacionados al embarazo 3.13.1. Depresión post parto 3.13.2. Manejo del duelo perinatal 3.13.3. Manejo y apoyo emocional en el duelo perinatal
- 14. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo Capítulo IV Antibioticoterapia 4.1. Operación cesárea Definición Tratamiento 4.2. Infecciones de la herida operatoria Definición Factores de riesgo Tratamiento Capítulo V Prevención 5.1. Parto vaginal en embarazadas con cesárea anterior Definición Requisitos Manejo 5.2. Medidas para racionalizar la tasa de cesáreas ANEXOS ANEXO 1 Historia clínica perinatal Carné perinatal SIP-Aborto ANEXO 2 Atención Integral de la mujer utilizando el modelo moderno de atención en el post-aborto (APA-AMEU) ANEXO 3 Curvas de seguimiento de la paciente con inmunización Aloeritrocitaria 3 A. Curva de Liley 3 B. Curva de Queenan 3 C. Pico de velocidad de flujo sistólico de la Arteria Cerebral Media (ACM) ANEXO 4 Hoja de referencia para Control del Tratamiento Antituberculoso (TAES) ANEXO 5 Ley Nº68 “Que regula los derechos y obligaciones de los pacientes, en materia de información y de decisión libre e informada” ANEXO 6 Consentimientos informados de los procedimientos Bibliografía
- 15. ||| 15 ACO Anticonceptivos orales combinados ADN Acido Desoxirribo Nucleico AEU Aspiración Eléctrica Uterina AINE Anti Inflamatorio No Esteroideo AMEU Aspiración Manual Endo Uterina ATLS Advanced Trauma Life Support BHCG Fracción Beta de la Hormona Coriónica Humana CID Coagulación Intravascular Diseminada CLAP/SMR Centro Latinoamericano de Perinatología/ Salud de la Mujer y Reproductiva – OPS CMV Citomegalovirus CP Carné Perinatal DIP I Desaceleración Temprana DIP II Desaceleración Tardía DIU Dispositivo Intra Uterino DO Densidad Óptica DMPA Acetato de Medroxiprogesterona DPPNI Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta ECG Electrocardiograma EP Enfermedad Periodontal ETG Enfermedad Trofoblástica Gestacional FCF Frecuencia Cardíaca Fetal FUM Fecha de Última Menstruación HCG Hormona Coriónica Humana HCM Hemoglobina Corpuscular Media HCP Historia Clínica Perinatal HELLP Sindrome HELLP HPP Hemorragia Post Parto HSV Herpes Virus IC Intérvalo de Confianza IM Intra Muscular IMC Indice de Masa Corporal INH Isoniacida INR Radio Internacional Normalizado ION Instituto Oncológico Nacional ITS Infección de Transmisión Sexual IV Intra Venoso LA Líquido Amniótico LCC Longitud Cráneo - Caudal LPP Labor de Parto Pretérmino LUI Legrado Uterino Instrumental MGF Mutilación Genital Femenina MTX Metrotexate NST Prueba No Estresante NYHA New York Heart Association OI Orifico Interno del Cuello Uterino OMS Organización Mundial de la Salud OPS Organización Panamericana de la Salud PA Presión Arterial PBF Perfil Biofísico Fetal PFH Pruebas de Función Hepática PFR Pruebas de Función Renal PG Prostaglandina PNS Prueba No Estresante PTO Prueba de Tolerancia a la Oxitocina PZA Pirazinamida RCIU Restricción del Crecimiento Intrauterino RIF Rifampicina RPM Rotura Prematura de Membranas Ovulares SC Sub Cutáneo SIDA Sindrome de Inmuno Deficiencia Adquirida SIP Sistema Informático Perinatal SMR Salud de la Mujer y Reproductiva SSN Solución Salina Normal SURCO Sistema Único de Referencia y Contrarreferencia TAC Tomografía Axial Computada TB Tuberculosis TEP Trombo Embolismo Pulmonar THE Trastorno Hipertensivo del Embarazo TP Tiempo de Protrombina TPT Tiempo Parcial de Tromboplastina UCI Unidad de Cuidados Intensivos US Ultrasonografía VCM Volúmen Corpuscular Medio VDRL Venereal Disease Research Laboratory VEF Volumen Espiratorio Final VES Velocidad de Eritrosedimentación VIH Virus de la Inmunodeficiencia Humana VO Vía Oral VPN Valor Predictivo Negativo VPP Valor Predicitivo Positivo VR Vía Rectal VRR Variación del Riesgo Relativo Glosario de Abreviaturas
- 16. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo Introducción Si bien la mayoría de los embarazos y de los partos transcurren sin complicaciones, siempre existen riesgos potenciales. Aproximadamente un 15% de todas las mujeres embarazadas manifiestan alguna complicación potencialmente mortal que requiere atención calificada y en algunos casos, una intervención obstétrica asertada para la sobrevida de la madre y del niño. El embarazo de alto riesgo se puede definir como aquel que presenta determinados factores que elevan la posibilidad de un incremento de morbilidad y mortalidad materna perinatal. Los factores de riesgo tienen una incidencia de 20 a 30% los que deben ser identificados oportunamente y manejados eficazmente ya que estos embarazos contribuyen con el 70 al 80% de la morbilidad y mortalidad materna. Analizando las circunstancias en las cuales ocurren las muertes maternas, se reconocen tres “demoras”, la primera demora por parte de la mujer y su familia en reconocer que existe un problema grave, la segunda demora se presenta cuando no se busca o no se tiene acceso a la atención calificada en el momento oportuno y la tercera demora ocurre en las instituciones de salud, cuando no se presta una atención rápida y eficaz. Para disminuir la posibilidad de que ocurran la primera y la segunda demora, es deber de todo el equipo de salud educar a la comunidad y a las mujeres para que conozcan los factores de riesgo que pueden amenazar un feliz término del embarazo, la importancia de la búsqueda oportuna de atención por un personal calificado. Es deber del Estado asegurar la disponibilidad de una red de servicios accesibles y de calidad a toda la población. Un elemento indispensable para asegurar una atención de calidad consiste en contar con guias actualizadas para el manejo de las principales complicaciones del embarazo, parto y puerperio diseñadas para una consulta rápida y basadas en la evidencia científica. Este documento recoge todos los temas revisados y actualizados de las “Normas de atención del embarazo de alto riesgo, Volúmenes 1 y 2”. Además, se han elaborado y adicionado otros temas relevantes y de actualidad, de acuerdo al criterio de los grupos de trabajo responsables de la revisión y de la actualización de estas guias, estructurando los capítulos en secciones de acuerdo a un orden lógico de temas. Estas guias están dirigidas al personal de salud de los niveles de atención II y III de las instituciones públicas y privadas de nuestro país. Sin embargo, deberán ser de conocimiento del personal de todos los niveles, para facilitar la referencia a los niveles superiores. Cabe destacar que las mismas representan un complemento a las actuales normas Técnico Administrativas de Salud Integral de la Mujer, documento que es el utilizado en la red primaria de atención. Las mismas se elaboraron mediante un proceso participativo de construcción colectiva, contando con la colaboración de los equipos interdisciplinarios de salud de los servicios de Gineco obstetricia de los hospitales nacionales, de las Regiones de Salud, además con la participación de la Sociedad Panameña de Obstetricia y Ginecología, la asesoría técnica de la Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) y el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP).
- 17. ||| 17 Este documento consta de cinco capítulos. El Capítulo I está dirigido a la atención de calidad que deben recibir todas las usuarias. Incluye el Continuo de la atención y el Sistema Informático Perinatal con todos sus componentes. En el Capítulo II se describen los principios básicos de medicina materno - fetal con los procedimientos invasivos y no invasivos en la detección de posible compromiso fetal. El Capítulo III contempla todas las complicaciones relacionadas al embarazo y su abordaje. Se adiciona el modelo nuevo de atención post aborto y la técnica de aspiración endouterina manual ya de uso en las instalaciones de salud. Se han incluido temas como tromboembolismo pulmonar debido a que en nuestro país se han tenido muertes por esta causa. Se ha hecho énfasis en las hemoglobinopatías con su adecuado abordaje basado en evidencias científicas, siendo Panamá un país con alta incidencia de anemia falciforme que repercute en muchas de las muertes maternas. Igualmente, en este capítulo se ha tratado de manera más profunda las intervenciones en sepsis obstétricas siendo la tercera causa de muerte materna. También se incluyó la descripción y el abordaje de estados mentales relacionados al embarazo con especial énfasis en la depresión y manejo del duelo. En el Capítulo IV se ha ampliado el manejo con antibióticos y el Capítulo V aborda temas como el parto vaginal y las medidas para racionalizar las cesáreas. Algunos temas relevantes como la sífilis congénita, el VIH/sida, A (H1N1), dengue entre otras, que afectan a la mujer embarazada y complican su evolución, no fueron incluídas en estas guías ya que se encuentran contempladas en normas específicas para estas patologias. Otros temas no menos importantes como embarazo gemelar, artritis reumatoidea, síndrome antifosfolípidos, obito fetal, malaria, listeria y otros, serán abordados e incluidos posteriormente. El proceso de monitorización y aplicación de estas guías se efectuará a través de la Dirección de Provisión de Servicios, ente responsable de la auditoría de expedientes, tomando como indicador principal de cumplimiento, la Historia Clinica Perinatal (HCP). La información obtenida, se analizará conjuntamente con la Coordinación Nacional de Salud Sexual y Reproductiva, quien a su vez, generará los cambios pertinentes, transmitiendo la información a las regiones de salud para las tomas de decisiones. Finalmente, en los Anexos se incluye la Historia Clínica Perinatal (HCP), la Historia Clínica del Aborto, el Modelo Moderno de Atención Post Aborto, Curvas de seguimiento de la paciente con Inmunización Aloeritrocitaria, Hoja de Referencia para el Control del Tratamiento (TAES), la Ley Nº 68 “Que regula los derechos y obligaciones de los pacientes, en materia de información y de decisión libre e informada” y los consentimientos informados por procedimientos.
- 18. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo 1.1. DERECHOS DE LAS USUARIAS El embarazo es un proceso bio-psico-social de enorme complejidad, que en la mayoría de los casos culmina con buenos resultados para la mujer y su descendencia. Es importante tener presente que la mayoría de nuestras mujeres son jóvenes y sanas, por lo tanto en muchas ocasiones el embarazo origina el primer contacto que tiene con el equipo de salud. Desde una perspectiva de salud basada en la prevención esta situación es ideal para promover la salud integral y empoderar a la mujer en su autocuidado. Es importante el abordaje desde un enfoque intercultural para garantizar una atención de calidad y para que esta tarea sea efectiva, es indispensable contar con un personal capacitado en la promoción de salud, basada en la equidad de género y el respeto irrestricto de los derechos humanos independientemente de la etnia, cultura, religión, educación, convicciones morales, estatus socioeconómico, etc. de la mujer y del profesional de la salud que la atiende. Todo lo anteriormente expuesto, sustenta la necesidad de incluir en estas Guías un capítulo que destaca los componentes de la relación médico-paciente. El equipo de salud recordará que: a. Toda mujer debe ser tratada con respeto y dignidad por parte del personal de salud. b. Se debe respetar el derecho de la mujer a la privacidad. Ella tiene derecho a hablar de los temas que le preocupan en un ambiente donde se sienta cómoda y protegida. c. Ser receptivo a las necesidades de la mujer. d. Brindar información en forma oportuna y será la usuaria la que tome de manera libre e informada sus decisiones con respecto a su tratamiento. e. No juzgar las decisiones de la familia y la mujer en lo referente a su atención. f. Toda mujer que recibe atención tiene derecho a que se le informe sobre su estado en forma y tiempo real. g. Las mujeres tienen derecho a expresar sus opiniones acerca del servicio que se le presta. En nuestro país existe la Ley Nº 68 del 20 de noviembre de 2003 “Que regula los derechos y obligaciones de los pacientes, en materia de información y de decisión CAPÍTULO I: PRINCIPIOS DE LA ATENCIÓN DE CALIDAD EN EL ABORDAJE DE MUJERES
- 19. ||| 19 libre e informada”, lo que sustenta la necesidad de utilizar consentimientos informados que orienten a los/las pacientes y a su vez mantengan la privacidad del mismo. (Anexo 5) 1.2. TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN Existen algunas técnicas de comunicación que permiten establecer un vínculo de relación efectiva entre la mujer y el proveedor de atención, que facilita el flujo de información en ambas vías: a. Apague su celular y cierre la puerta del consultorio. b. Hable de manera clara, mirando directamente a los ojos y asegúrele a la mujer que su conversación es confidencial. c. Respete el sentido de privacidad y recato de la mujer: un simple cierre de puertas o de cortinas en el área de examen puede marcar la diferencia. Entréguele una sábana para que se cubra durante el exámen físico. d. Considere los patrones culturales o religiosos y respételos. e. Promueva un diálogo abierto con la mujer (y su familia si ella lo desea) sin reservas sobre los hechos, sobre todo cuando existen complicaciones. f. Escuche sus opiniones procurando no interrumpir, demuestre que la comprende. g. Recurra a comunicaciones no verbales, por ejemplo asentir con la cabeza o sonreír, en señal de apoyo. Utilice dibujos y esquemas. h. Responda directamente a las preguntas, sosegadamente. No tema expresar que desconoce una respuesta. i. Explique las medidas o procedimientos que se adoptarán para manejar la situación y/o complicación. j. Pida a la mujer que repita los puntos claves para tener la certeza de que los ha comprendido. 1.3. ESQUEMA DE EVALUACIÓN INICIAL Y RÁPIDA Un tratamiento rápido y oportuno requiere reconocer el problema en forma oportuna e intervenir apropiadamente. Esto se logra: a. Asegurando el conocimiento de las normas y protocolos por el personal que atiende. Se deben implementar estrategias de educación médica continua y protocolos claros y consensuados de funcionamiento. b. Capacitando a todo el personal para reaccionar cuando llega una mujer de potencial riesgo. Deben existir procedimientos conocidos y eficientes para la atención de estas mujeres. c. Realizando simulacros y efectuando supervisiones capacitantes en el área de trabajo. d. Asegurando los insumos adecuados, vías libres y personal capacitado para usar equipos de emergencia. e. Estableciendo prioridades de atención de todas las mujeres que se encuentren en el área de espera. Las personas del equipo de salud que toman contacto por primera vez con las mujeres deben estar capacitadas en reconocer rápidamente una situación clínica de riesgo potencial y la importancia de su inmediata derivación a personal capacitado para su atención. f. Agilizando mecanismos de acción ante mujeres con estados de urgencia en cuanto al manejo administrativo: llenado de formularios, movilización de las pacientes etc.
- 20. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo 1.4. PRINCIPIOS BASICOS EN EL TRANSPORTE DE MUJERES Cuando el estado de la mujer requiera el traslado a una Unidad de mayor complejidad se tomarán en cuenta las siguientes medidas: a. Todas las referencias se generarán mediante el sistema SURCO y se deberá garantizar una contrarreferencia. b. El riesgo/beneficio del traslado debe sobrepasar al no traslado: el traslado deberá ofrecerse cuando no se dispone de las condiciones estructurales o de recursos humanos para garantizar un adecuado tratamiento. Es importante contemplar la necesidad de que la mujer sea trasladada junto a una persona de su confianza (pareja, familiar, etc.) y facilitar la acomodación de esta persona en el nuevo lugar. c. Deberán establecerse canales de comunicación efectivos con el hospital receptor de la mujer a ser referida: previo al traslado deberá informarse a dicha Unidad de las condiciones de la mujer y su embarazo para asegurar mayor rapidez y efectividad en la atención. d. Deberán tomarse todas las medidas disponibles para estabilizar hemodinámicamente a la mujer antes del traslado. Esto incluye: - Signos maternos estables. - Tomar medidas para estabilizar al feto. - Consignar las condiciones obstétricas. e. En aquellos centros que dispongan de tecnología para valorar el estado de salud fetal es preciso verificar las condiciones de bienestar fetal. 1.5. CONTINUO DE ATENCIÓN DE LA MUJER1 El proceso llamado “continuo de atención” o “continuo de cuidados”, implica el uso racional y apropiado de las nuevas y mejores evidencias disponibles hasta el momento y ponerlas al servicio de las personas y comunidades durante todas las etapas del ciclo vital. La salud sexual y reproductiva es un buen ejemplo de continuo de cuidados, con ella se puede apreciar como la introducción de actividades de promoción y protección de la salud dirigidas a los adolescentes, contribuyen a decidir el momento más oportuno para el comienzo de las relaciones sexuales, hacerlo libre de coerción y a disminuir el riesgo de enfermar (ITS/VIH/SIDA). También se mejora el conocimiento y el uso de métodos contraceptivos, con lo cual se contribuye a respetar el derecho de decidir el momento apropiado para embarazarse. Siguiendo la lógica del continuo de atención, se fomenta la consulta preconcepcional de las mujeres, para conseguir un embarazo en las mejores condiciones y disminuir el riesgo de enfermar o morir. Una vez conseguido el embarazo se pretende dar el cuidado de mayor calidad, durante el embarazo, el parto y el puerperio. A partir de este momento continúa el compromiso con los cuidados de la mujer (contracepción, prevención del cáncer génito-mamario, etc.) y comienzan los cuidados del recién nacido y el niño, hasta llegar nuevamente a la adolescencia. 1 Para mayor información sobre el contínuo de atención de la mujer referirse a Publicación Científica CLAP/SMR N° 1562 ó a su coordinador regional.
- 21. ||| 21 1.6. SISTEMA INFORMÁTICO PERINATAL Para garantizar una correcta ejecución de la norma de control prenatal es imprescindible disponer de un sistema que permita registrar toda la información relevante para una correcta planificación de la atención de la embarazada y su hijo. El sistema de registro es el instrumento más apropiado para supervisar el cumplimiento de la norma y brindar los datos indispensables para su evaluación ulterior. Este sistema incluye la Historia Clínica Perinatal que se mantiene en el expediente Clínico, y el Carné Perinatal que es de uso de la mujer embarazada, puérpera y para el recién nacido. (Anexo 1). Historia Clínica Perinatal La Historia Clínica Perinatal (HCP) intenta uniformar el contenido de la documentación correspondiente al embarazo, parto, puerperio y al recién nacido en el período neonatal inmediato. Sudiagramacióngeneralysuinstructivodellenadofacilitaránquelosdatosconsiderados de importancia sean sistemática y uniformemente recabados y registrados en el momento oportuno. El ordenamiento de los datos permitirá su recolección en un tiempo breve, a la vez que agilizará el análisis posterior, ya sea por quien recogió los datos o por aquél, que no habiendo hecho el registro, necesita la información incluida en la historia. Esta situación se presenta por ejemplo, toda vez que el parto no se realiza en la misma institución donde se efectúa el control prenatal. Lo mismo ocurre cuando el control postparto y pediátrico se realiza fuera de la institución donde nació el niño. La HCP y el carné perinatal son suficientes para el bajo riesgo perinatal, que comprende a la mayoría de la población. La HCP reúne en una página los datos mínimos indispensables para la planificación de la atención del embarazo, parto, puerperio y recién nacido. Su listado de preguntas constituye un recordatorio, que orienta al prestador en la atención a manera de una hoja de ruta, esto ayuda al cumplimiento de las normas de atención, al tiempo que facilita los procesos de auditoria. Cuenta además con un sistema de advertencia sobre algunos factores que pueden elevar el riesgo perinatal o que requieren mayor atención, seguimiento o cuidado. Este sistema se caracteriza por destacar algunos casilleros con color amarillo. Este color se usa como código internacional de alerta. El reverso de la HCP contiene listas abreviadas, para la codificación de las patologías más frecuentes del embarazo, parto, puerperio y del recién nacido. También se ha incluido una lista para la codificación de las principales indicaciones de parto operatorio o de inducción del parto, además de una lista de medicación utilizada durante el trabajo de parto. Carné Perinatal Elcarnéperinatal(CP)delCLAP/SMResuninstrumentoquepermiteintegrarlasacciones que el equipo de salud realiza durante el embarazo, parto y puerperio. Corresponde a la contraportada del carné que queda en manos de la mujer embarazada. El mismo debe estar siempre en poder de ella, quien lo utilizará para toda acción médica que solicite en su estado grávido o puerperal. (Anexo 1)
- 22. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo Con el carné perinatal se asegura que los datos de mayor importancia: a. Relativos al control prenatal (al ser registrados sistemáticamente en cada consulta) lleguen a manos de quien atiende posteriormente a la embarazada, ya sea en otro consultorio externo o en el lugar de la internación. b. Vinculados a una internación durante el embarazo, parto y postparto, sean conocidos por quien tiene a su cargo el control del puerperio. c. Para el seguimiento del recién nacido, lleguen a conocerse por quien tiene a su cargo el control del niño. SIP ABORTO La sección aborto fue diseñada para registrar los datos relevantes de la atención a mujeres en situación de aborto. Las variables consideradas fueron ampliamente testeadas en el desarrollo y cuidadosamente seleccionadas siguiendo los estándares del CLAP en el monitoreo de los sistemas de salud y cuentan con adiciones correspondientes al Sistema Informático Perinatal que le dan un enfoque integrador y complementario. En caso de aborto se deberán sustituir las secciones: parto, enfermedades maternas, recién nacido, puerperio, egreso del recién nacido, egreso materno, y anticoncepción de la HCP, por el formulario complementario (adhesivo) para mujeres en situación de aborto. (Anexo 1) Procesamiento de los datos de la HCP2 El CLAP/SMR ha desarrollado un programa para computadores personales que permite descentralizar el procesamiento realizándolo en el mismo lugar donde se presta la atención. De esta manera, el personal de salud cuenta con información en tiempo real en el momento en que se requiere, para facilitar la evaluación de la asistencia y la toma de decisiones. Este programa, recientemente ha sido actualizado, operando en ambiente windows, con llenado facsimilar en pantalla. Estos importantes cambios tecnológicos mejoran su potencia y productividad conservando al mismo tiempo toda la información generada por versiones previas. El procesamiento de los datos tiene como resultado una serie de documentos que constituyen un resumen de la actividad de la institución en un período dado (estadística básica) o son elementos de investigación más específica, por ejemplo, riesgo relativo, descripción de variables, etc. Ofrece además de la clásica forma de recoleccion de datos al finalizar el parto, la posibilidad de ir recolectando, consulta tras consulta, la información en el propio consultorio agilizando la recolección de los datos y brindando la posibilidad de contar con información actualizada de la cohorte de embarazadas que aún no han finalizado el embarazo. Una serie de indicadores previamente definidos y de fácil obtención brindan información relevante al personal que trabaja en la clínica, al personal que trabaja en la gestión de los servicios, a los epidemiólogos/as y al personal responsable de las políticas de salud. 2 Para mayor información sobre el SIP y su procesamiento ver publicación científica CLAP/SMR 1563 o contacte a su coordinador regional.
- 23. ||| 23 El archivo de historias queda a disposición de la red informática de la maternidad, salvaguardando la confidencialidad de los datos de las usuarias en las historias clínicas informatizadas. El centro de asistencia emite sus informes periódicos haciendo uso de los programas de cómputos. Los centros de cómputos centrales o regionales requieren la información de las gestantes y recién nacidos atendidos en el nivel local. Por ello el centro de salud entregará duplicados de la base de datos que contiene sus historias ya ingresadas y corregidas. Los centros de cómputos regionales y locales también operan con el sistema informático perinatal (SIP), lo que permite consolidar toda la información. Una reciente modificación del sistema, permite a aquellos ministerios que así lo desean, capturar la información en el preciso instante en que cada historia es ingresada al sistema de cualquier centro de atención, siempre que el mismo se encuentre con conexión a la web. Aunque no es lo ideal, existe también la posibilidad de procesar los datos de la HCP fuera del lugar donde se realiza la asistencia perinatal, en caso que esto fuese necesario bastará remitir duplicados de las historias a un nivel local de mayor complejidad capaz de procesar los datos. Esta situación puede darse en aquellos casos en que no sea posible contar con un computador o que el volumen de casos mensuales no justifique su adquisición. Las características sobresalientes del sistema desarrollado pueden resumirse en los siguientes puntos: a. El procesamiento local de los datos con el SIP fortalece la capacidad de auto evaluación asistencial perinatal mediante el análisis de datos en la propia institución de salud. b. Hace tomar conciencia al personal de salud de la importancia de mantener un registro completo de todas las acciones realizadas. c. Proporciona a los entes asistenciales perinatales una herramienta ágil y de fácil manejo para las investigaciones operacionales.
- 24. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo CAPÍTULO II La medicina materno-fetal constituye uno de los campos más jóvenes de especialización dentro de la ginecobstetricia moderna. Ella aborda perspectivas preventivas en el estudio y manejo de la salud materno-fetal, con un conjunto de facetas multidisciplinarias. Es importante señalar que, dentro del llamado período perinatal, la ginecobstetricia como especialidad ha incorporado la salud materna y el componente prenatal, profundizando el vínculo con el feto como paciente. De esta manera, el período de especialización del ginecobstetra se limita a la medicina materno-fetal, lo que justifica su denominación como tal. Dentro de este contexto se han establecido procedimientos invasivos y no invasivos con la finalidad de detectar compromiso de la salud fetal, e intervenciones dirigidas a mejorar la calidad de vida del feto. 2.1. DETECCION DEL RIESGO Desde el punto de vista de la probabilidad que tiene una mujer embarazada de tener un mal resultado obstétrico perinatal, los embarazos se pueden dividir en alto y bajo riesgo. Los embarazos de bajo riesgo tienden a evolucionar en forma normal y los resultados perinatales son buenos sin demasiado intervencionismo ni utilización de tecnología de última generación. Aún así al momento del parto se debe tener presente que un porcentaje que varía entre el 5 y el 10% de los embarazos de bajo riesgo, pueden presentar una complicación que ponga en riesgo la vida de la madre o del niño. Los embarazos de alto riesgo, dejados evolucionar en forma fisiológica (sin intervencionismo) presentan un riesgo considerable de presentar malos resultados obstétricos perinatales, y por lo tanto necesitan personal calificado para atender estas circunstancias y muchas veces tecnología compleja para su vigilancia y atención. Lamentablemente, la división entre estas dos categorías es dilemática y depende de tantos factores (de la mujer – terreno biológico, social, educación, económico, geográfico, etc. -, del feto, de la institución – disponibilidad de tecnología, capacitación del personal, etc.-) que es imposible hacer una tabla que contemple en forma determinante todas las posibilidades. De todas maneras, existen algunas situaciones clínicas de indudable riesgo, que detallamos a continuación: a. Feto-ovulares: Prematurez, restricciones del crecimiento intrauterino, cromosomopatías, malformaciones, oligoamnios, polihidramnios, líquido amniótico meconial espeso, placenta previa, embarazo múltiple, sospecha de pérdida de bienestar fetal intraparto, presentación podálica, trabajo de parto prolongado, infecciones intrauterinas, etc. b. De la mujer durante el embarazo: Enfermedades crónicas vinculadas a malos resultados obstétricos-perinatales (anemia severa, trombofilias, diabetes, hipertensión arterial crónica, enfermedades MEDICINA MATERNO FETAL
- 25. ||| 25 autoinmunes, cardiopatías, virus de la inmunodeficiencia humana, etc.), estados hipertensivos del embarazo, diabetes gestacional, fiebre, útero cicatrizal, utilización de oxitocina o misoprostol, obesidad mórbida o adelgazamiento extremo, comorbilidades infecciosas (neumonías, pielonefritis, apendicitis, etc.), hemorragia o infección puerperal, adolescente menor de 16 años, consumo problemático de drogas sociales o ilícitas, talla menor de 1.50 mts., etc. No se pretende agotar las posibilidades, estos ejemplos tienen la intención de brindar un esquema conceptual de las situaciones que pueden corresponder a un embarazo de alto riesgo. 2.2. PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL ANTE PARTO La medicina prenatal ha avanzado lo suficiente como para poder valorar de una manera bastante eficiente, el estado de salud fetal. Para ello tenemos métodos clínicos y de laboratorio, los cuales a su vez se pueden subdividir según el nivel de complejidad. CLÍNICOS Curva de altura uterina Curva de movimientos fetales Cantidad de líquido amniótico Impresión clínica de tamaño fetal LABORATORIO Ier nivel de complejidad Ecografía obstétrica (antropometría, líquido amniótico) NST 2º nivel de complejidad PTO PBF Doppler feto materno placentario Los embarazos de bajo riesgo se suelen controlar mediante los estudios clínicos y de laboratorio de Ier nivel de complejidad, según criterio del clínico actuante. Cuando estos son anormales o ante embarazos de alto riesgo se suele pasar a estudios de laboratorio de 2º nivel de complejidad. Nota: La medicina basada en la evidencia ha demostrado que los embarazos de bajo riesgo no necesitan controlar el estado de salud fetal en forma rutinaria con NST o Doppler feto-materno-placentario.
- 26. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo 2.2.1. REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO3 El registro cardiotocográfico es un método que consiste en evaluar el estado de salud fetal mediante el registro y análisis de las características de la frecuencia cardiaca fetal (FCF), en condiciones basales y eventualmente con estímulo. Dado que los mecanismos autonómicos que controlan la frecuencia cardíaca fetal adquieren la suficiente madurez a partir de las 32 semanas de gestación, por debajo de esta edad los falsos positivos aumentan considerablemente. 2.2.1.1 PRUEBA NO ESTRESANTE Su nombre original es “Cardiotocograma basal fetal”, pero en la literatura anglosajona fue descrita como “Non stress test” y posteriormente se ha utilizado la traducción literal de esta denominación “Prueba no estresante” (PNS). Esta prueba consiste en interpretar el estado de salud fetal por medio del análisis de la frecuencia cardiaca fetal y sus cambios en relación con los movimientos espontáneos del feto en condiciones basales. Fundado en los estados vigilia-sueño fetal, en determinadas situaciones se puede estimular al feto para obtener la reactividad tranquilizadora. Procedimiento a. Última ingesta de alimentos no mayor de 3 horas. b. Mujer en posición semisentada o en decúbito lateral izquierdo, en un ambiente tranquilo. c. Registro de Presión arterial (PA), frecuencia cardíaca materna y temperatura. d. Explicar a la mujer que debe señalar la ocurrencia de movimientos fetales. e. Además del transductor ultrasónico y del marcador de movimientos fetales para la mujer, es conveniente colocar sobre el abdomen materno el toco transductor, para poder cuantificar la presencia o no de contracciones uterinas. f. La prueba dura 20 minutos. g. Si han transcurrido 20 minutos de registro y no se ha obtenido la reactividad fetal esperada,elfetopodríaestarenestadodesueño.Estimulealfetomediantemanipulación de la pared abdominal materna durante 1 minuto y continúe la monitorización por 20 minutos adicionales si no ocurre antes la reactividad fetal deseada (sin incluir los primeros 4 minutos post-estimulación). Nota: Otra forma de estimulación es la vibratoria, lumínica y/o acústica. Interpretación • Patrón reactivo: a. FCF basal entre 120 y 160 latidos/minuto. b. Variabilidad a corto plazo (latido a latido) mayor de 5 latidos de frecuencia cardíaca en la mayoría del registro. c. Dos o más aceleraciones de la FCF de más de 15 latidos y de más de 15 segundos de duración, asociados a movimientos del cuerpo fetal. 3 Método desarrollado a mitad del siglo pasado por el Dr. Caldeyro Barcia y colaboradores.
- 27. ||| 27 d. Dos o más movimientos fetales en 20 minutos de registro. Conducta: En mujeres de riesgo repetir de una a dos veces por semana. • Patrón no reactivo: Este diagnóstico se hace cuando alguno de los cuatro ítems anteriores no se cumple. Conducta: En embarazos de pre-término repetir PNS en 24 horas. En embarazos de término pasar a PTO. Nota: Cuando la calidad del registro no es satisfactoria o no permite su interpretación debe repetirse la PNS en las horas subsiguientes a criterio médico. 2.2.1.2. PRUEBA DE TOLERANCIA A LA OXITOCINA Su nombre original es “Prueba de tolerancia a las contracciones inducidas por oxitocina” (PTO). Consiste en provocar una actividad uterina tipo trabajo de parto mediante oxitocina con la intención de valorar la tolerancia fetal. Contraindicaciones absolutas a. Cesárea segmento corpórea. b. Miomectomía u otra cirugía uterina que comprometa todo el grosor de la pared del útero. c. Perfil biofísico fetal < 4 d. Sufrimiento fetal agudo. Procedimiento a. Mujer en posición semisentada o en decúbito lateral izquierdo, en un ambiente tranquilo. b. Determinar y registrar los signos vitales. c. Antes de iniciar la administración de oxitocina, determinar durante un período de 15 minutos la FCF para evaluar reactividad fetal y presencia o no de contracciones espontáneas. d. Iniciar la infusión de oxitocina, preferentemente mediante bomba de infusión a 0.5 mU/minuto. Duplicar esta dosis cada 15 – 20 minutos hasta obtener contracciones de 40-60 segundos de duración y con una frecuencia de 3 a 5 en 10 minutos. e. Después de obtener el patrón contráctil deseado, se suspende la infusión de oxitocina y la mujer continúa monitorizada hasta que la actividad uterina vuelva al patrón previo a la prueba. Interpretación a. Negativa: No hay desaceleraciones tardías (DIP II) en el registro, el cual debe tener más de 3 contracciones en 10 minutos de más de 40 segundos de duración, con un registro adecuado de la FCF. Conducta: El estado de salud fetal es bueno, continuar según criterio médico.
- 28. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo b. Positiva: Presencia de DIP II en el 50% o más de las contracciones uterinas, independiente de si estas contracciones tienen una frecuencia y duración menores que las deseadas. Amplitud de oscilación menor de 10 latidos/min. (Trazo silente). Taquicardia o Bradicardia persistente (más de 30 min.) Conducta: Una PTO positiva indica baja reserva fetal y la conducta se tomará de acuerdo a las condiciones individuales del caso y según criterio médico. c. Hiperestimulación: Ocasionalmente la infusión de oxitocina puede provocar un aumento indeseado de la actividad uterina. La presencia de DIP II asociados a Hipertonía uterina y/o Polisistolia determina hiperestimulación (la actividad uterina excesiva sin DIP II no es hiperestimulación). Conducta: Eliminar la causa de la hiperestimulación, de ser necesario utilizar un útero-relajante. Continuar monitoreo fetal hasta la normalización. d. Sospechosa: Presencia de DIP II en menos del 50% de las contracciones uterinas. Conducta: Aplicar criterio médico para la repetición de la prueba o la toma de conducta. e. No satisfactorio: Cuando no se puede obtener un registro adecuado de la FCF o no se puede obtener la actividad uterina deseada. Conducta: Aplicar el criterio médico para la repetición de la prueba o la toma de conducta. 2.3. PERFIL BIOFÍSICO FETAL El Perfil biofísico fetal (PBF) es una prueba del estado del feto que combina el resultado de la PNS con parámetros obtenidos a través del sistema de ultrasonido de tiempo real. La evaluación requiere de la observación durante por lo menos 30 minutos, para poder asignar el resultado como normal o anormal. Parámetro Normal Movimientos fetales > 3 movimientos del cuerpo y/o extremidades Movimientos respiratorios > 1 episodio de movimientos respiratorios que dure > 30 segundos. Tono muscular 1 episodio de extensión vigorosa y luego flexión de una extremidad o del tronco fetal. El abrir y cerrar las manos equivale a un tono normal. Volumen de líquido amniótico Indice > 5 cm, usando la técnica de los 4 cuadrantes. PNS PNS reactiva
- 29. ||| 29 A cada parámetro normal se le asignan 2 puntos, de manera que el puntaje máximo sea de 10 puntos. a. Con un puntaje de 8 – 10 se considera que el estado de salud del feto es normal. b. Con 6 puntos se considera sospecha de compromiso fetal y se requiere, dependiendo de la situación particular de cada embarazada, de una nueva evaluación (repetir el PBF o realizar PTO). c. Una puntuación menor de 4 sugiere compromiso de la salud fetal y conlleva al análisis contextual de la embarazada y la patología asociada, así como de cuáles de los parámetros han resultado anormales. Nota: La presencia de líquido amniótico disminuido (oligoamnios) se asocia, independientemente de los resultados de los otros parámetros, a un aumento de la morbilidad y mortalidad perinatal. 2.4. DOPPLER FETO MATERNO PLACENTARIO Normalmente, el trofoblasto invade la pared uterina a lo largo de todas las arterias espiraladas alrededor de las 20 semanas de gestación. Al perder su capa muscular, las arterias adquieren mayor distensibilidad y disminuyen su resistencia, aumentando así el flujo hacia el espacio intervelloso. En condiciones patológicas, este reemplazo no se produce por lo que aumenta la resistencia al flujo sanguíneo. Alrededor de las 30 semanas, comienza a completarse el desarrollo de las vellosidades terciarias, lo cual es determinante en la resistencia vascular placentaria; una disminución en el gasto cardíaco fetal o un aumento en la resistencia placentaria llevarán a una caída en el flujo umbilical. Cuando se produce una disminución en el aporte sanguíneo de oxígeno al feto, el mismo reacciona produciendo una redistribución circulatoria. A través de la estimulación de quimiorreceptores carotídeos y aórticos se produce vasodilatación en arterias carótidas, coronarias y suprarrenales, y vasoconstricción a nivel de aorta descendente y territorio musculoesquelético. Así, el feto se asegura una buena oxigenación de los órganos nobles. Dicha vasodilatación no parece ser un signo ominoso sino el reflejo de una compensación hemodinámica que debe tomarse como señal de alerta para efectuar una vigilancia cuidadosa de la salud fetal. De continuar dicha hipoxia, aumenta aún más la redistribución, llevando a la aparición de oligoamnios por disminución del flujo a nivel renal, con disminución de la diuresis fetal; también se produce retardo de crecimiento intrauterino por menor aporte sanguíneo a las arterias umbilicales. Finalmente, al no poder compensar la hipoxia, cae el flujo en las arterias carótidas por aumento de la resistencia arterial, llevando a la descompensación final que justificaría una conducta activa. Mediante el estudio de las ondas Doppler podemos medir la resistencia periférica y el flujo sanguíneo útero-placentario y feto-placentario. Las configuraciones de onda Doppler anormal se asocian con retardo de crecimiento y sufrimiento fetal; en la actualidad esta técnica se está utilizando como instrumento coadyuvante para la evaluación y seguimiento de fetos con elevada morbilidad y mortalidad.
- 30. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo • Situaciones clínicas Restricción de crecimiento intrauterino La restricción de crecimiento intrauterino constituye una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad perinatal ya que el feto puede estar expuesto a muerte intrauterina, prematurez, hipoxia, convusiones, hemorragias endocraneanas y déficit de desarrollo neurológico. Cuando se diagnostica una restricción del crecimiento intrauterino por ecografía del tercer trimestre, el obstetra debe decidir si el feto es constitucionalmente pequeño o si el bajo peso es consecuencia de una perfusión placentaria inadecuada. El estudio Doppler puede ser muy valioso para determinar el grado de compromiso hemodinámico ya que los lechos umbilical-placentario y el vascular cerebral están directamente involucrados en los ajustes hemodinámicos que ocurren en estas pacientes. Los dos parámetros vasculares preferentemente evaluados mediante Doppler para diagnosticar hipoxia fetal han sido la arteria umbilical y la arteria cerebral media. Sin embargo, un índice Doppler que refleje ambas áreas puede ser útil para identificar aquellos fetos con aumento de la resistencia placentaria y/o disminución de la cerebral. La relación entre el índice de pulsatilidad de la arteria cerebral media y la arteria umbilical identifica, no sólo los casos con alteraciones de dichas arterias sino aquellas pacientes con restricción de crecimiento intrauterino por insuficiencia placentaria en los cuales no se aprecia alteración en la onda de flujo de ninguna de las dos arterias. La arteria umbilical es de mayor utilidad que la cerebral media en la predicción de un resultado perinatal adverso y la utilización del índice cerebro/umbilical optimiza aún más los resultados. El hallazgo de una relación cerebro/umbilical < 1 define a los fetos con redistribución de flujo. Existe una correlación entre la magnitud del índice cerebro-umbilical y resultados perinatales adversos, siendo predictor de monitoreo fetal anormal, oligoamnios, bajo peso al nacer y mayor tasa de admisión en terapia intensiva neonatal. Dentro de la circulación periférica, los vasos más estudiados en el retardo de crecimiento intrauterino son la aorta fetal y las arterias renales; como parte del mecanismo de redistribución de flujo, estos vasos presentan un aumento del índice de pulsatilidad. Con respecto a los flujos venosos, existe una sobrecarga del ventrículo derecho debida al aumento de la resistencia placentaria y periférica, y disminución de la contractilidad miocárdica por hipoxia. A su vez el ventrículo derecho envía su flujo hacia una circulación con resistencias bajas. Esto lleva a una alteración en la forma de la onda de velocidad de los flujos venosos, la cual se visualiza como disminución de velocidades en vena cava inferior y venas hepáticas, con flujo reverso y aumento en los índices de resistencia, y disminución de la velocidad mínima del ductus venoso con conservación de la velocidad máxima por mayor pasaje de sangre por el mismo. El signo más tardío y ominoso sería la transmisión de la pulsatilidad a la vena umbilical. La presencia de anomalías en los flujos venosos nos permite inferir que el feto hipóxico está perdiendo su capacidad compensatoria básica y ha comenzado a comprometer su función cardíaca.
- 31. ||| 31 Como signo más tardío y de mal pronóstico, se produce el heart-sparing effect, con redistribución de flujo a nivel cardíaco y vasodilatación de las arterias coronarias; esto se evidencia por la aparición de flujo coronario objetivado por Doppler color (normalmente no se visualiza). Analizando la onda de velocidad de flujo de las arterias uterinas, la visualización de aumento en los índices de resistencia o la presencia de una muesca protodiastólica se asocia con riesgo aumentado de retardo de crecimiento intrauterino. Por lo tanto, la velocimetría anormal de las arterias uterinas identifica a un grupo de pacientes de riesgo. Para concluir, numerosos estudios sobre el uso del Doppler en el retardo de crecimiento intrauterino han revelado una mejoría estadísticamente significativa en los resultados perinatales reduciendo la morbilidad y mortalidad en un 38 por ciento. Trastornos hipertensivos del embarazo La ultrasonografía Doppler es una de las herramientas clínicas más importantes para la vigilancia de fetos que sufren trastornos hipertensivos del embarazo. Un aumento en los índices de los vasos uterinos o umbilicales puede mostrar una alteración en la circulación placentaria. La impedancia al flujo en las arterias uterinas va disminuyendo gradualmente a partir del primer trimestre, llegando a tener máxima dilatación y mínima resistencia alrededor de la semana 26 a 28. En los embarazos complicados por hipertensión dicha impedancia puede aumentar debido a una implantación anormal, con menor invasión trofoblástica de las arterias espiraladas maternas. Así, las ondas de velocidad de flujo Doppler de las arterias uterinas muestran mayor resistencia, con un índice S/D mayor a 2.6 durante el tercer trimestre. Este aumento de impedancia puede evidenciarse en una arteria uterina mientras que la otra tiene una resistencia normal. Varios estudios han sugerido que el estudio Doppler de la arteria uterina puede ser útil como una herramienta de screening para detectar precozmente aquellos embarazos que sufrirán trastornos hipertensivos. Bower y colaboradores mostraron que utilizando solamente la presencia de la muesca protodiastólica, se obtuvo una sensibilidad del 78% y una especificidad del 96% para predecir toxemia, y se identificaron todas las pacientes que requirieron la finalización del embarazo antes de las 34 semanas por complicaciones secundarias a hipertensión. Los resultados del estudio de Harrington y colaboradores, en el que el punto final analizado fue la preeclampsia, mostraron una sensibilidad del 78% y un valor predictivo positivo del 31%, que aumentó a 50% cuando la muesca era bilateral; el valor predictivo negativo fue del 99 por ciento. La persistencia de la muesca protodiastólica en la onda de velocidad de flujo de la arteria uterina usualmente indica enfermedad hipertensiva severa; la presencia de dicha muesca durante el tercer trimestre está asociada con mayor incidencia de restricción de crecimiento intrauterino, cesáreas por sufrimiento fetal y partos prematuros. Casi un 40% de los embarazos con hipertensión tienen aumentado el índice de resistencia en la arteria umbilical, lo cual se asocia con restricción de crecimiento intrauterino y aumento de la morbilidad y mortalidad perinatal. Según Ducey y colaboradores hay mayor incidencia de partos prematuros, recién nacidos de menor peso y con mayor tasa de complicaciones cuando las ondas de velocidad de flujo de las arterias uterinas y umbilicales son anormales.
- 32. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo La presencia de la muesca en la onda uterina junto con un índice de resistencia umbilical anormal se asoció con las complicaciones más severas (21% de mortalidad y 74% de fetos con retardo de crecimiento). Por lo tanto, el estudio de velocimetría Doppler de la circulación útero y fetoplacentaria es de gran valor clínico para la vigilancia rutinaria de embarazos complicados con preeclampsia y otros trastornos hipertensivos del embarazo. Otras aplicaciones en embarazos de alto riesgo a. Embarazo gemelar La aplicación del Doppler en el embarazo gemelar es ideal debido a su asociación con alteraciones del crecimiento y potenciales trastornos de la circulación fetal. Además de las causas de retardo de crecimiento que aparecen en los embarazos únicos, hay factores específicos que se asocian al embarazo gemelar como la transfusión intergemelar y la compresión fetal. El Doppler permite el diagnóstico de circulaciones fetales individuales, para así poder evaluar cada gemelo por separado. Las anastomosis vasculares que se producen en embarazos monocoriales y monoamnióticos pueden ser evaluadas por Doppler; sin embargo, no existe un patrón de anastomosis que sea predictor ni un patrón uniforme de alteraciones de las ondas de velocidad de flujo. Se sabe que existen diferencias en los índices de resistencia en gemelos con síndrome de transfusión; las alteraciones pueden verse tanto en fetos transfundidos como transfusores pero es más común en el feto donante con retardo de crecimiento y oligoamnios. En el feto receptor (hidrópico) puede aparecer flujo venoso umbilical anormal. El hallazgo de una velocimetría Doppler anormal, especialmente la disminución de las velocidades diastólicas en la arteria umbilical, predicen un mal pronóstico y requiere una vigilancia intensiva. b. Diabetes En pacientes diabéticas con hipertensión crónica o clase F (con nefropatía) o R (con retinopatía proliferativa) de Priscilla White se evidenció una mayor incidencia de Doppler umbilical y uterino anormal. Esto se debe a que en dichas pacientes existe una mayor probabilidad de encontrar acidosis, hipoxia, retardo de crecimiento intrauterino, preeclampsia y muerte fetal secundarias a vasculopatía e hiperglucemia. c. Malformaciones fetales • Corazón fetal El Doppler pulsado, al brindar información acerca de la velocidad de flujo en un punto preciso, es el más utilizado en el examen del corazón fetal. Permite la evaluación de velocidad, dirección y forma de la onda de flujo, caracterizando venas y arterias. Muestra velocidades de flujo en válvulas auriculoventriculares y semilunares, venas cavas y pulmonares, foramen oval y ductus arterioso, permitiendo diagnosticar insuficiencias o estenosis valvulares o subvalvulares.
- 33. ||| 33 También es fundamental en el diagnóstico de lesiones septales en las que habrá flujo en regiones en que no debería existir. Es de gran utilidad en el registro del ritmo cardíaco normal y sus alteraciones; para esto se registra simultáneamente una válvula auriculoventricular y el tracto de salida de la misma cámara pudiéndose observar la concordancia de los flujos en sístole y diástole. El Doppler color permite determinar forma de vasos o cámaras, defectos septales y flujos turbulentos (defectos valvulares). • Malformaciones no cardíacas La ultrasonografía Doppler permite confirmar sospechas en algunos casos y hacer el diagnóstico primario en otros. Son ejemplos de anomalías detectables por Doppler la agenesia renal bilateral, el aneurisma de la vena de Galeno, defectos abdominales (gastrosquisis, onfalocele, atresia duodenal) y arteria umbilical única. Anomalías umbilicales y placentarias a. Circular de cordón La incidencia de circular de cordón al nacimiento es de 11, 2,5, 0,5 y 0,1% según sea simple, doble, triple o cuádruple, respectivamente. Pararealizarundiagnósticomásprecisosedebenrealizarcortessagitalesytransversales (incidencia lineal y circular del cordón umbilical) para evitar sobrediagnosticarla, por ejemplo en casos en los que hay un asa de cordón adyacente al cuello fetal. La mejor técnica para la detección de la circular de cordón en el tercer trimestre es el Doppler color. La sensibilidad global es de 79 % contra 33% en Doppler blanco y negro. El valor predictivo positivo del Doppler color en embarazos mayores de 36 semanas es de 93%; en escala de grises alcanza el 30%. El valor predictivo negativo es de 94 y 67 % respectivamente. Durante el trabajo de parto la sensibilidad aumenta al 97% y la especificidad alcanza un 96 por ciento. Las ondas de velocidad Doppler anormales asociadas con compresión del cordón consisten en alteraciones en la relación sístole/diástole y aparición de muesca protodiastólica. En ausencia de cambios en la frecuencia cardíaca fetal, la circular de cordón no ha sido directamente asociada con aumento de la morbilidad y mortalidad perinatal ni con secuelas neurológicas a largo plazo; sin embargo, se relaciona con muerte fetal intrauterina La recomendación del Instituto Americano de Ultrasonografía en Medicina estipula que el cordón umbilical debe ser fotografiado pero no especifica el caso de la circular de cordón. En una editorial de los doctores Sherer y Manning, se plantea la necesidad de informar de la situación a la paciente y a su médico, documentarla y realizar vigilancia fetal estricta con recuento de movimientos fetales y repetición del estudio ecográfico; en casos seleccionados se podrá optar por la terminación del embarazo. b. Anomalías placentarias El diagnóstico por imágenes Doppler color permite la evaluación del flujo placentario; esto tiene importancia en pacientes con riesgo de desprendimiento prematuro de
- 34. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo placenta normoinserta o infartos placentarios, cuando existe ausencia de flujo en la lámina basal de la placenta. Puede detectar vasos de cordón entre la presentación y el canal endocervical (vasa previa) e invasión anormal del miometrio por vasos placentarios en pacientes con placenta acreta, increta o percreta. Embarazo de bajo riesgo: Doppler como herramienta de screening Los metaanálisis realizados por Nielson con respecto a la realización de velocimetría Doppler en embarazos no seleccionados no muestran una disminución significativa de la morbilidad y mortalidad perinatal. Los puntos finales analizados fueron: las muertes perinatales sin malformaciones con una variación del riesgo relativo (VRR) de +58 e intervalo de confianza (IC) entre -39 y +307, la tasa de internación en terapia intensiva neonatal con una VRR de -2 e IC entre -23 y +25, la terminación electiva del embarazo con una VRR de -3 e IC entre -16 y +11, y un Apgar bajo con una VRR de - 10 e IC entre - 36 y + 26.
- 35. ||| 35 CAPÍTULO III: LAS COMPLICACIONES DEL EMBARAZO 3.1. SANGRADOS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO Los sangrados de la primera mitad del embarazo continúan siendo una importante causa de morbilidad y mortalidad materna. En esta sección se describirá el Aborto, el Embarazo Ectópico y las Enfermedades trofoblásticas gestacionales. 3.1.1. ABORTO Definición Se denomina aborto a la expulsión o extracción del producto de la concepción durante las primeras 22 semanas de gestación o cuando este pese menos de 500 gramos. Se admiten varias formas clínicas, según sus modalidades o etapas de evolución. Nota: Si bien clásicamente se tomaba como límite las 20 semanas de gestación, la OMS ha sugerido ampliar esta edad a las 22 semanas. Etapas o formas clínicas del aborto a. Amenaza de aborto: Aparición en el curso de las primeras 22 semanas del embarazo de sangrado escaso, proveniente de la cavidad uterina y/o dolor pélvico determinado por contractilidad uterina, pero sin modificaciones cervicales. Es la única etapa reversible. b. Aborto en evolución o inminente: Se caracteriza por la presencia de contracciones uterinas dolorosas intermitentes y progresivas, que han producido modificaciones cervicales incompatibles con la continuidad del embarazo. Existe además hemorragia de origen intrauterino. c. Aborto inevitable: Se caracteriza por todos los hallazgos anteriores y salida de líquido amniótico. d. Aborto incompleto: Expulsión parcial de tejido ovular o embrión. e. Aborto completo: Expulsión total del tejido ovular o embrión. f. Aborto diferido: Detención del crecimiento, pérdida de la vitalidad fetal o ausencia del embrión. g. Aborto habitual o recurrente: Pérdida espontánea de dos o más embarazos consecutivos menores de 22 semanas, o tres o más alternos.
- 36. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo h. Aborto séptico: Puede presentarse en cualquiera de las formas clínicas del aborto, pero más frecuentemente cuando ha sido provocado. Existe escurrimiento de secreción hemato-purulenta a través del cérvix con olor fétido. Presencia de fiebre sin ningún otro sitio clínicamente evidente de infección. Hipersensibilidad suprapúbica, dolor abdomino-pélvico a la movilización del cérvix y útero, y aveces alteración del estado general. Clasificación • Aborto espontáneo: Interrupción de la gestación antes de las 22 semanas, sin que haya mediado alguna intervención instrumental o por medicamentos. • Aborto inducido o provocado: Interrupción voluntaria de la gestación antes de las 22 semanas, mediante alguna intervención instrumental o por medicamentos. Este puede ser: a. Aborto por indicación médica o aborto “terapéutico”: Interrupción del embarazo antes de las 22 semanas indicada por razones médicas, por causas que ponen en peligro la vida de la madre y/o causas graves que afectan la integridad del producto de la gestación, aprobados por la Comisión Nacional Multidisciplinaria de Aborto Terapéutico. b. Aborto por indicación legal: Interrupción del embarazo de menos de 8 semanas de gestación, producto de una violación carnal debidamente acreditada en instrucción sumarial y aprobada en un juzgado. c. Aborto criminal: No existen causas médicas o legales para la interrupción. d. Aborto inseguro o realizado en condiciones de riesgo: Se define como un procedimiento para interrumpir el embarazo que es realizado, ya sea por personas que no tienen las habilidades necesarias o en un ambiente donde no se aplican las normas médicas mínimas o por ambos factores simultáneos. La sepsis, la hemorragia y la perforación son las principales complicaciones de esta práctica, y se ha constituído en la mayoría de los países con legislaciones restrictivas al aborto como una de las principales causas de muerte materna. Diagnóstico Realizar una evaluación clínica completa utilizando la historia clinica del aborto en un área que garantice la privacidad, en el caso de observar elementos que sugieran posible compromiso inmediato de la vida materna actuar con la celeridad del caso. Nota: Recordar que la ausencia de signos físicos no descarta la violencia sexual. La gran mayoría de las sobrevivientes de violencia sexual no presentan signos físicos de violencia. En caso de detección de esta situación, referirse al plan nacional de manejo de violencia basada en género. Diagnóstico, laboratorios, manejo y tratamiento según etapas o formas clínicas
- 37. ||| 37 Clasificación Diagnóstico Estudios y Laboratorios Manejo Tratamiento Amenaza de aborto Amenorrea secundaria Presencia de vitalidad del embrión-feto. Prueba inmunológica de embarazo positiva Sangrado de magnitud variable. Volumen uterino acorde con amenorrea . Sin dilatación cervical evidente. Ultrasonografía según disponibilidad. Según criterio clínico pueden solicitarse laboratorios. Descartar que el sangrado provenga de lesiones cervicales o vaginales. Disminuir actividad física, psíquica y mantener abstinencia sexual. Si persiste el sangrado referir al segundo nivel de atención para su tratamiento. Puede proporcionarse analgésicos c/8hrs. Aborto diferido o huevo muerto o retenido Volumen uterino menor que amenorrea. Ausencia de vitalidad ovular (latidos cardíacos). No hay modificaciones cervicales. Ultrasonografía seriada es necesaria para corroborar el diagnóstico. Explicar a la mujer sobre su condición física, procedimiento a realizar y propósitos y confirmar el consentimiento informado. Apoyar a la mujer para que seleccione un método anticonceptivo post aborto, antes de su alta hospitalaria, previa orientación y consejería. Administrar vacuna antirubeola-sarampión si la mujer no la recibió previamente. Administrar vacuna antitetánica si la mujer no tiene esquema completo de vacunación documentado. Determinar e iniciar el esquema de manejo del dolor. Utero con tamaño de 12 cm. o menos: considerar evacuación uterina por técnica aspirativa (manual – AMEU, o eléctrica - AEU) como primera opción, o por legrado instrumental (LUI). De 12 a 16 cm.: considerar evacuación por medios médicos con prostaglandinas y posteriormente aspiración manual endouterina o LUI. Si se cuenta con la experiencia necesaria, se puede evacuar útero en forma instrumental de entrada. Mayor de 16 cm. administrar prostaglandinas hasta lograr expulsión del producto y evacuar útero por medios aspirativos o instrumentales. Aborto en evolución o inminente Expulsión inminente del tejido ovular. Dolor tipo cólico progresivo en intensidad y frecuencia. Volumen uterino de acuerdo a lo esperado por amenorrea. Sangrado persistente. Dilatación cervical ostensible. Ante sospecha de manipulación, tomar muestras para cultivo y antibiograma. Exámenes de Laboratorio según condición de la mujer y criterio médico. Ultrasonido de ser necesario para corroborar el diagnóstico. Explicar a la mujer sobre su condición física, procedimiento a realizar y propósitos y confirmar el consentimiento informado. Apoyar a la mujer para que seleccione un método anticonceptivo post aborto, antes de su alta hospitalaria, previa orientación y consejería. Administrar vacuna antirubeola-sarampión si la mujer no la recibió previamente. Administrar vacuna antitetánica si la mujer no tiene esquema completo de vacunación documentado. Determinar e iniciar el esquema de manejo del dolor. Si el tamaño del útero corresponde a 12 semanas o menos por FUM, considerar: Evacuación uterina por técnica aspirativa como primera opción, o por LUI. De 12 a 16 cm.: considerar evacuación por medios médicos con prostaglandinas y posteriormente aspiración manual endouterina o LUI. Mayor de 16 cm.: Administrar prostaglandinas hasta lograr expulsión del producto y evacuar útero por medios aspirativos o instrumentales.
- 38. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo Aborto inevitable Volumen uterino igual o menor a lo esperado por amenorrea. Hemorragia abundante y ruptura de membranas con pérdida de líquido amniótico. Ante sospecha de manipulación, tomar muestras para cultivo y antibiograma. Exámenes de Laboratorio según condición de la mujer y criterio médico. Explicar a la mujer sobre su condición física, procedimiento a realizar y propósitos y confirmar el consentimiento informado. Apoyar a la mujer para que seleccione un método anticonceptivo post aborto, antes de su alta hospitalaria, previa orientación y consejería. Determinar e iniciar el esquema de manejo del dolor. Si el tamaño del útero corresponde a 12 semanas o menos por FUM: considerar evacuación uterina por técnica aspirativa como primera opción, o por LUI. Puede haber o no dilatación cervical Ultrasonido de ser necesario para corroborar el diagnóstico. Administrar vacuna antirubeola-sarampión si la mujer no la recibió previamente. Administrar vacuna antitetánica si la mujer no tiene esquema completo de vacunación documentado. De 12 a 16 cm.: considerar evacuación por medios médicos con prostaglandinas y posteriormente aspiración manual endouterina o LUI. Si se cuenta con la experiencia necesaria, se puede evacuar el útero en forma instrumental de entrada. Mayor de 16 cm.: Administrar prostaglandinas hasta lograr expulsión del producto y evacuar el útero por medios aspirativos o instrumentales. Aborto incompleto Expulsión parcial del producto de la concepción. Hemorragia y dolor tipo cólico de intensidad variable. Dilatación cervical evidente y tamaño del útero no acorde con la amenorrea. Ante sospecha de manipulación, tomar muestras para cultivo y antibiograma. Exámenes de Laboratorio según condición de la mujer y criterio médico. Ultrasonido de ser necesario para corroborar el diagnóstico. Explicar a la mujer sobre su condición física, procedimiento a realizar y propósitos y confirmar el consentimiento informado. Apoyar a la mujer para que seleccione un método anticonceptivo post aborto, antes de su alta hospitalaria, previa orientación y consejería. Administrar vacuna antirubeola-sarampión si la mujer no la recibió previamente. Administrar vacuna antitetánica si la mujer no tiene esquema completo de vacunación documentado. Determinar e iniciar el esquema de manejo del dolor. Derivar para evacuación uterina por AMEU si el tamaño del útero corresponde a 12 semanas o menos por FUM, o por LUI si es mayor. También puede ofrecerse el legrado farmacológico con misoprostol. Si no está complicado procurar su manejo en un ambiente fuera del salón de operaciones que permita seguridad y en forma ambulatoria. Aborto completo Expulsión completa del producto de la concepción. Disminución del sangrado y del dolor. Es frecuente el cierre del orificio cervical. Verificar mediante ultrasonografia presencia o no de restos feto-ovulares. Ante sospecha de manipulación, tomar muestras para cultivo y antibiograma. Exámenes de Laboratorio según condición de la mujer y criterio médico. Ultrasonido de ser necesario para corroborar el diagnóstico. Explicar a la mujer sobre su condición física y diagnóstico. Apoyar a la mujer para que seleccione un método anticonceptivo post aborto, antes de su alta hospitalaria, previa orientación y consejería. Administrar vacuna antirubeola-sarampión si la mujer no la recibió previamente. Administrar vacuna antitetánica si la mujer no tiene esquema completo de vacunación documentado. Ante la duda manejar como un aborto incompleto, como ya ha sido descrito.
- 39. ||| 39 Aborto habitual o recurrente Pérdida de dos embarazos consecutivos menores de 22 semanas o tres o más alternos. Manejo igual que el aborto incompleto. Esta mujer deberá ser referida para estudios especializados posteriores en la Consulta de Infertilidad. Orientar sobre Planificación Familiar y Consejería Genética. Aborto séptico Puede presentarse en cualquiera de las formas clínicas o etapas del aborto, pero más frecuentemente con en el aborto inseguro. Existe escurrimiento de secreción hemato- purulenta (achocolatada) a través del cérvix con olor fétido. Presencia de fiebre sin ningún otro sitio clínicamente evidente de infección. Hipersensibilidad suprapúbica, dolor abdomino-pélvico a la movilización del cérvix y útero. Alteración del estado general. Exámenes de laboratorio: hemograma, urianálisis, grupo sanguíneo y Rh, prueba cruzada, VDRL, glicemia, hemocultivo y urocultivo, cultivo de secreciones vaginales, HIV, función renal y hepática. Si la mujer está polipneica realizar gasometría arterial y valorar repercusión multisistémica para diagnóstico de sepsis (función renal, hepática y hematológica) según disponibilidad. Según la gravedad del caso consultar con Infectología y/o Medicina Crítica. Explicar a la mujer y familiares sobre su condición clínica, procedimiento a realizar y propósitos, y confirmar el consentimiento informado. Referir a la mujer al segundo o tercer nivel de atención independientemente de la edad de gestación. Apoyar a la mujer para que seleccione un método anticonceptivo post aborto, antes de su alta hospitalaria, previa orientación y consejería. Administrar vacuna antirubeola-sarampión si la mujer no la recibió previamente. Administrar vacuna antitetánica si la mujer no tiene esquema completo de vacunación documentado. Canalizar una vena con lactato de Ringer. Control de la temperatura, signos vitales y diuresis horaria. Inicie manejo del dolor en forma intravenosa. Iniciar antibioticoterapia antes de cualquier procedimiento de evacuación. Aplicar esquema de antibióticos con Ampicilina 2g IV c/6 hrs + Clindamicina 900 mg IV cada 12 hrs y Gentamicina 3 – 5 mg/Kg/día administrada cada 24 hrs IV Otra alternativa: Ampicilina 2g IV c/6 horas + Gentamicina 5mg/Kg peso IV cada 24 hrs + Metronidazol 500mg IV c/8 hrs. En algunos casos, dada la gravedad de la mujer o condiciones clínicas específicas, se deberá optar por otro tipo de antibióticos de segunda línea (Imipenem, cefalosporinas de tercera generación, etc.). En caso de alergia a la penicilina utilizar Vancomicina 1g IV cada 12 hrs como alternativa de la ampicilina (consulta con Infectología). Los antibióticos deben indicarse en forma parenteral hasta que la mujer esté afebril y los parámetros de laboratorio infecciosos muestren mejoría por 48 hrs, luego pasar a vía oral por un tiempo no menor de 10 días. Si existe fallo de bomba cardíaca debe indicarse inotrópicos cardíacos y atención en sala crítica. Realizar Aspiración Manual Endouterina o LUI lo más pronto posible. Enviar muestras a Patología. Aplicar toxoide tetánico. En caso de mujeres Rh negativo, se aplicará gammaglobulina Anti D si no está sensibilizada. En caso de diagnosticarse sepsis y ante la no mejoría rápida con el tratamiento médico indicado, realizar histerectomía. No hay manupulación en un aborto diferido No se debe hacer el diagnóstico con un solo ultrasonido
- 40. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo Signos y síntomas Nota: En todos los casos de aborto, si la mujer es RH negativo con anticuerpos irregulares negativos, administrar 300 mcg IM de Gammaglobulina anti D, dosis única. Evaluación inicial rápida para determinar si hay shock Un estado de shock puede desarrollarse rápidamente en cualquier mujer en cualquier momento del tratamiento. Es importante estar alerta a la presencia de signos de shock emergente durante todo el tratamiento de la mujer. En caso de sospecha de Shock séptico o hemorrágico referirse a los capítulos de estos temas incluidos en estas guias. Nota: En el ANEXO 2 se podrá obtener información sobre el Modelo moderno de atención en el post-aborto APA / AMEU. 3.1.2. EMBARAZO ECTÓPICO Definición Se trata del embarazo en donde la implantación se produce fuera de la cavidad uterina. La trompa de falopio es el sitio más común de implantación ectópica aunque se puede detectar en ovario, cavidad abdominal, cervix (menos frecuente) e intersticial o cornual. Su diagnóstico y atención oportuna es importante pues es una importante causa de muerte materna del primer trimestre del embarazo. Su etiología en la mayoria de los casos es incierta y existen múltiples teorías al respecto. Con respecto a los factores de riesgo se cuenta con mayor certeza, y a continuación se nombran algunos de consenso: a. Historia de embarazo ectópico b. Patología tubaria c. Infecciones genitales previas d. Infertilidad e. Múltiples compañeros sexuales f. Cirugía previa abdomino pélvica g. Fumadora h. Inicio temprano de relaciones sexuales (<18 años) Clasificación a. Uterino: Cervical En cuerno rudimentario
- 41. ||| 41 b. Extrauterino: Abdominal Ovárico Tubárico El embarazo tubario representa el 95% de todos los embarazos ectópicos (el 50% en la ampolla, 24% en el istmo, 12% en fimbrias, 8% en cuerno uterino, 3% en ligamento tuboovárico y 3% en toda la trompa). Diagnóstico Historia Retraso menstrual. Síntomas de embarazo inicial (nauseas, mastodinias). Dolor tipo cólico con o sin sangrado escaso. 50% son asintomáticos o desconocen que están embarazadas. Examen físico Hipersensibilidad mamaria. Cambios cervicales sugestivos de embarazo inicial. Útero reblandecido. Útero aumentado de tamaño pero discordante en menos según FUM. Puede haber dolor a la movilización cervical. Palpación de masa anexial. Homalgia. Repercusión hemodinámica no acorde con sangrado externo. Estudios de gabinete Ultrasonido transvaginal (ausencia de saco intraútero). Líquido libre en fondo de saco por US. Posibilidad de observar la presencia de embrión en trompa uterina. Aumento de flujo tubario por US Doppler. Correlación USG-nivel sérico de B-HCG. a) B-HCG>6000mU/mL + USG abdominal o B-HCG>1000-2000mU/mL + USG Vaginal con evidencia de saco gestacional EMB. NORMAL. b) B-HCG>6000mU/mL + USG abdominal o B-HCG>1000-2000mU/mL + USG Vaginal con ausencia de saco gestacional EMB. ECTÓPICO. c) B-HCG<6000mU/mL + USG abdominal o B-HCG<1000-2000mU/mL + USG Vaginal ABORTO.
- 42. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo SOSPECHA CLÍNICA DE EMBARAZO ECTÓPICO Conservado Roto Shock hipovolémico Distensión abdominal Estabilizar Laparotomía urgente No gestación intraútero ausencia de masa pñelvica Signos vitales estables. Sin signos de distensión o rebote Ultrasonido transvaginal o abdominal, flujo doppler Embrión en trompa o fuera del útero o masa pélvica Laparoscopia o laparotomía Pruebas diagnósticas adicionales B-HCG SERIADA CULDOCENTESIS B-HCG > 2,000 unidades (US vaginal) > 6500 unidades (US abdominal) B-HCG < 2,000 unidades (US vaginal) < 6500 unidades (US abdominal) Flujograma de intervención:
- 43. ||| 43 Tratamiento El tratamiento generalmente es quirúrgico, pero en ciertas circunstancias se puede plantear un tratamiento médico. • Tratamiento médico Los criterios para considerar el manejo médico son: a. Mujer hemodinámicamente estable. b. Embarazo ectópico conservado. c. Posibilidad de seguimiento estricto. Contraindicaciones absolutas: a. Inmunodeficiencia conocida o comprobada por laboratorio b. Lactancia materna c. Alcoholismo d. Enfermedad alcohólica hepática e. Enfermedad hepática crónica f. Discrasias sanguineas preexistentes. g. Sensibilidad conocida al metrotexate. h. Enfermedad pulmonar activa i. Ulcera péptica j. Enfermedad renal crónica Contraindicaciones Relativas: a. Saco gestacional mayor de 3.5 cm. b. Frecuencia cardiaca fetal presente. Existen dos maneras de realizar el tratamiento médico: Régimen de dosis única: a. Metotrexate (MTX) 50 mg/m2 IM una sola dosis b. Medir B-HCG días 4 y 7 post tratamiento verificando disminución de valores en 15 % c. Control semanal hasta lograr valores negativos de B-HCG d. Si no hay disminución como lo esperado repetir dosis y repetir pasos 1 y 2 las veces que sea necesario e. Este régimen puede ser repetido si no se obtiene disminución del 15% esperado o si los valores se mantienen en meseta o vuelven a aumentar en los controles posteriores. Régimen de dos dosis: a. Administrar 50 mg/m2 (MTX) IM en día 0 b. Repetir misma dosis en día 4 c. Medir B-HCG en días 4 y 7 esperando disminución de 15 % en día 4 y 7 d. Si disminuye más del 15 % medir semanalmente hasta tener valores negativos. e. Si disminuye menos de 15 % re administrar MTX 50 mg. por metro cuadrado en días 7 y 11 y se continua medición de niveles de B-HCG.
- 44. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo • Tratamiento quirúrgico Es el tratamiento óptimo para el embarazo ectópico. Salvo en el shock hipovolémico en anemia aguda, cuando existen contraindicaciones, o cuando no se dispone de la tecnología, se prefiere la vía laparoscópica. a. Salpingectomía: Consiste en la extirpación de la trompa afectada. Se usa en caso de ectópicos rotos. b. Salpingostomía: Consiste en la incisión lineal de la trompa y la extracción del huevo fecundado, luego se sutura conservando la integridad de la trompa. Se utiliza en casos de ectópico intactos o no complicados. Se puede hacer a cielo abierto o mediante laparoscopía, cuando el huevo es menor a los 6 centímetros. 3.1.3. ENFERMEDAD GESTACIONAL DEL TROFOBLASTO Definición La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) consiste en tumores derivados del trofoblasto, motivo por el cual van a tener las mismas propiedades que el trofoblasto fisiológico, es decir: producción de hormonas típicas de la placenta, como B-HCG entre otras. Invasión tisular y vascular y migración a distancia por vía hemática. La incidencia es difícil de determinar. Mayor frecuencia en Asia 1:200, Indonesia 1:85 embarazos, USA 1:1500-2500, América Latina 1:600 – 1000, Panamá 1:600 - 800. Clasificación Desde el punto de vista histopatológico la ETG abarca un espectro de tumores interrelacionados que incluye: • Mola hidatidiforme (Embarazo molar): Es la variedad anátomo-patológica que más se observa en el embarazo. Puede dividirse en tres variedades: a. Mola completa: Es la más frecuente de las tres y tiene una mayor capacidad de malignización. Proliferación difusa del trofoblasto que generalmente envuelve tanto el cito como el sincitiotrofoblasto. Vellosidades coriales con gran distensión que aparecen como vesículas. Carece de evidencia de tejido embrional, saco gestacional, amnios o vasos fetales. Contiene material genético paterno solamente. Cariotipo 46 XX (90 %) ó 46 XY (10%). b. Mola incompleta: En la mola incompleta o parcial sólo degenera una parte de la placenta, con vellosidades normales y anómalas, puede ser embrionada y en ella existe material genético paterno y materno, casi siempre triploide 69XXY. Tiene menores tasas de HCG y de malignización.
- 45. ||| 45 c. Mola invasiva: Siempre invade la cavidad uterina y/o estructuras vecinas, pero continúa conservando la estructura de las vellosidades. • Tumor trofoblástico del sitio placentario Es poco frecuente (1%). Ocupa el lugar en donde estuvo inserto el lecho placentario. Es derivado de células trofoblásticas intermedias, mononucleares, infiltrando el miometrio, endometrio y espacios vasculares. Secretan lactógeno placentario en mayor cantidad que HCG. Da metástasis tardías y tiene mayor resistencia al tratamiento quimioterapéutico. • Coriocarcinoma En el 50% de los casos aparece en mujeres que sufrieron previamente un embarazo molar. Es un tumor maligno derivado tanto del cito como del sincitiotrofoblasto, puede presentarse después de cualquier tipo de gestación. No hay vellosidades coriales o raramente vestigios en casos iniciales. Se describen algunos factores de riesgo nutricionales y socioeconómicos (ingestión baja en Carotenos y deficiencia de Vitamina A). Parece existir un carácter familiar. Se observa más frecuentemente en edades extremas de la etapa reproductiva. Existen posibilidades de repetición, después de un embarazo molar (1 -2%), mientras que de experimentar un tercer embarazo, la probabilidad de presentar otra mola asciende al 25 por ciento. Diagnóstico Historia Sangrado del primer trimestre (90%) Signos y síntomas de anemia. Altura uterina mayor a la edad gestacional. Aumento de los signos subjetivos del embarazo (25%) Generalmente edades extremas < 20 y > 40 Valores aumentados de gonadotropina coriónica Signos y síntomas asociados Aumento de los síntomas subjetivos del embarazo, sobre todo náuseas y vómitos a partir del segundo mes, puede llegar a hiperémesis en un 30%. Metrorragias irregulares en un 90% de los casos, de color roja o negruzca. Ocasionalmente hay expulsión de restos molares que la mujer describe como vesículas, en el 11% de los casos, pero aparece tardíamente. Puede presentar mal estado general, dolor difuso en hipogastrio y anemia. Puede haber hipertiroidismo con signos como taquicardia, sudoración y temblores en un 7%. Existen signos de preeclampsia o hipertensión gestacional del primer trimestre hasta en el 50% de los casos. Signos de insuficiencia respiratoria aguda en el 2% por embolismo pulmonar de células trofoblásticas. Puede aparecer coagulopatías y metástasis, las más frecuentes en pulmón y vagina. Puede haber en bazo, riñón, piel, hígado y cerebro, las dos últimas de alto riesgo. Útero aumentado de tamaño por encima de lo que corresponde al tiempo de amenorrea, de consistencia blanda. Pueden haber quistes teca-luteínicos en ovario bilaterales (40%). La enfermedad trofoblástica maligna va a cursar con metrorragias por lo general intensas. Hay una elevación de la B-HCG y en la ecografía se objetiva la cavidad uterina con signos de ocupación atípica. Laboratorio y gabinete B-HCG > 100,000 UI Considerar que en ocasiones, gestaciones normales, más o menos a los 90 días, pueden alcanzar hasta 200,000 UI/ ml y hasta 500,000 UI/ml en gestaciones múltiples. Ultrasonografía: Imagen en panal de abeja, generalmente ausencia de partes fetales. En casos de alto riesgo se solicita TAC o RMN de cerebro, tórax y abdomen.
- 46. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo Laboratorios a. Laboratorio de rutina b. Pruebas de coagulación c. Transaminasas d. Pruebas de función tiroidea e. Rx Tórax f. Ultrasonografía g. Cruce de 2-4 Unidades de sangre h. B-HCG cuantitativa pre y post evacuación. i. En caso de alto riesgo se solicita TAC de cráneo, tórax y abdomen. Nota: La resonancia magnética nuclear parece tener una sensibilidad mayor que la TAC en diagnosticar metástasis encefálica, hepática o pulmonar. Tratamiento • Evacuación de la mola. a. Canalizar vena con Lactato de Ringer. b. Tener sangre cruzada disponible. c. Oxitocina 20 U diluidas en 1000cc de Lactato de Ringer IV Iniciar con la dilatación del cérvix y continuar en el post operatorio. d. Considerar uso adicional de Maleato de Ergonovina en el post operatorio. e. Luego de la expulsión, completar la evacuación con legrado aspirativo. f. Enviar la muestra para estudio histopatológico. • Seguimiento ambulatorio Una vez evacuada la mola, referir a los hospitales de derivación que cuenten con Clínica de Alto Riesgo donde se maneje la patología del trofoblasto o de ser necesario, por el diagnóstico, al Instituto Oncológico Nacional. Evaluación ginecológica y ecográfica a las 2 semanas post evacuación y luego cada tres meses. B-HCG semanal, que usualmente se negativiza entre la 8ª y 12ª semana y debe mantenerse negativo por tres semanas consecutivas. En caso de que los valores no se negativicen en el tiempo estipulado o vuelven a ascender, estamos ante una enfermedad trofoblástica persistente o maligna. En ambos casos se suele tratar con quimioterapia y la mujer debe ser referida. • Al normalizarse los valores Control B-HCG mensual por 6 meses Control B-HCG bimestral hasta completar el año Es conveniente que la mujer no se embaraze hasta después del año, para no interferir con el seguimiento con B-HCG. Establecer un método anticonceptivo por lo menos por un año. Primera opción: anticonceptivos orales, segunda opción: DIU.
- 47. ||| 47 Valores normales < 5 mU/l. Los valores de B-HCG siempre deben descender y en caso de elevación proceder a realizar una TAC (de no contar con ella solicitar radiografía de tórax, aunque tiene menor sensibilidad). Radiografía de tórax a las dos semanas post evacuación, a los 6 meses y al año. Hemograma completo en la primera cita. • Situaciones de alerta durante el seguimiento post evacuación a. Persistencia de sangrado. b. Sub-involución uterina c. B-HCG elevada después de 12 semanas desde la evacuación molar o con meseta en la Curva de Schlaerth. d. Persistencia de quistes tecaluteínicos de más de 6 cm. e. Evidencia de metástasis. • Factores / Pronósticos: 0 1 2 4 Edad < / =39 > 39 Embarazo previo mola hidatidi- forme Aborto parto de término Intervalo * < 4 4-6 7 – 12 > 12 HCG (UI/l) < 1,000 103 - 104 10 4 - 10 5 > 10 5 Tumor mayor, incluye el útero 3-4 > 5cm --- --- Sitio de metástasis Pulmón, vagina Bazo, Riñón Tracto gastro intestinal Cerebro, hígado Nº de metástasis identificadas 0 1-3 4 – 8 > 8 Quimioterapia previa fallida -- -- Droga única 2 ó más drogas * Tiempo en meses entre el embarazo previo y el comienzo de la quimioterapia La puntuación total de la mujer se obtiene sumando la puntuación individual para cada factor pronóstico. a. Bajo riesgo: 0-6 puntos b. Alto riesgo: 7 ó más puntos Nota: Es preciso tener en cuenta que toda vez que se realice legrado (aspirativo o manual) como tratamiento de un aborto es obligatorio enviar el material obtenido a estudio anátomo- patológico. Este simple acto puede detectar una enfermedad trofoblástica gestacional.
- 48. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo 3.2. SANGRADOS DEL SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE En esta sección se describirá la placenta previa y el desprendimiento de placenta normoinserta, ambas patologías son causantes de morbilidad y mortalidad materna y además son una importante causa de prematurez. 3.2.1. PLACENTA PREVIA Definición Es la implantación anormal de la placenta en relación con el orificio interno del cuello uterino, sea cubriéndolo parcial o totalmente, que persiste después de la semana 24 de gestación. Debido a su alta asociación con la paridad elevada, cesáreas previas y legrados uterinos, se sugiere el daño endometrial como un factor etiológico. Se han descrito algunos factores de riesgo: FACTOR RIESGO AUMENTADO EDAD > 35 años > 40 años 4 veces 9 veces Multiparidad 2 veces Placenta previa anterior 8 veces Cesárea anterior 2-4 veces Legrados uterinos 1.3 veces Raza no caucásica Asiática 0.3 veces 1.9 veces Tabaquismo 1.4 veces Clasificación Placenta previa total El orificio cervical interno está totalmente cubierto por la placenta Placenta previa parcial El orificio cervical interno está parcialmente cubierto por la placenta Placenta previa marginal El borde de la placenta está en el margen del orificio cervical interno Placenta previa lateral o baja Cuando se fija en el segmento uterino inferior (a menos de 10cm del orificio interno del cuello uterino) Diagnóstico • Historia Clínica a. Aparición súbita e indolora de hemorragia de color rojo vivo en el segundo o tercer trimestre del embarazo. b. Ausencia de dolor abdominal y contracciones uterinas. c. Frecuentemente asociado a distocias de presentación y de situación fetal.
- 49. ||| 49 Nota: Todo sangrado vaginal durante la segunda mitad del embarazo corresponde al diagnóstico de placenta previa hasta que se demuestre lo contrario. Toda embarazada con sangrado transvaginal y sospecha de placenta previa será referida para hospitalización. • Exploración física a. Signos vitales maternos. b. Tono uterino. c. Frecuencia cardiaca fetal. d. Verificar presentación y situación fetal. e. Examen vaginal cuidadoso con espéculo. f. No se hará tacto vaginal a menos que sea imprescindible. Diagnóstico diferencial a. Desprendimiento prematuro de placenta. b. Labor de parto pretérmino. c. Pólipos cervicales. d. Cáncer cérvico uterino. e. Procesos inflamatorios cervico vaginales. Laboratorios Hemograma y clasificación sanguínea. Ultrasonografía Transabdominal (preferentemente con vejiga llena). Nota: El hallazgo ultrasonográfico incidental de placenta previa no requiere hospitalización, a menos que se trate de una placenta previa oclusiva total con embarazo a término para programar cesárea. Tratamiento Estará condicionado por: a. Tipo de placenta previa. b. Condición general de la madre. c. Cantidad y tiempo de sangrado. d. Estado hemodinámico. e. Grado de anemia. f. Viabilidad fetal. g. Tipo de presentación y situación fetal. h. Paridad de la mujer.
- 50. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo En gestaciones de 24 – 34 semanas, se utilizará cualquiera de los siguientes esquemas de maduración pulmonar fetal: a. Dexametasona: 6 mg IM cada 12 horas #4 dosis b. Betametasona: 12 mg IM cada 24 horas #2 dosis Si el sangrado compromete la vida de la mujer, independiente de la edad gestacional y del tipo de implantación de la placenta, se procederá a realizar cesárea de urgencia. Manejo general durante la hospitalización a. Reposo absoluto en cama. b. Nada por boca hasta decidir conducta. c. Preparar para cesárea. d. Canalizar 2 venas, con sello de Heparina y con Lactato de Ringer. Laboratorios a. Hemograma al ingreso y de control periódico. b. Tipaje y Rh. c. Cruce de 4 unidades de Glóbulos rojos empacados. Solicitar la donación de 2 Unidades de sangre a los familiares de la mujer. • Evaluación periódica de la madre y del feto a. Signos vitales. b. FCF, PNS. c. Tono uterino. d. Vigilancia del sangrado vaginal. e. Ultrasonografía periódica según trimestre del embarazo: 2° Trimestre: cada 15 días para vigilar la evolución del cuadro 3er Trimestre: para corroborar diagnóstico y decidir la vía de interrupción. Meta: Obtener la mayor maduración fetal posible disminuyendo el riesgo tanto fetal como materno. Parto: Placenta marginal no sangrante Placenta de implantación baja Feto maduro Feto inmaduro Cesárea: Placenta previa total Placenta previa parcial Conservador: Acelerar madurez pulmonar fetal y prevención de anemia materna
- 51. ||| 51 Nota: No se dará egreso a las mujeres que persistan con sangrado. 3.2.2. DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA NORMO INSERTA Definición Es la separación de la placenta que se encuentra normalmente inserta, antes del tercer estadio del parto y que ocurra luego de las 20 semanas. La causa exacta es desconocida pero se asocia a cualquier injuria o patología que afecte los vasos de la decidua, generando por lo tanto un espasmo o constricción de un vaso, dando como resultado un área de hipoxia y por lo tanto aumento en la permeabilidad capilar, generando hemorragias capilares y arteriales; formando un coágulo y la disección de la placenta por este coágulo. Se han descrito factores de riesgo, los cuales detallamos: a. Traumatismo externo. b. Síndromes hipertensivos, que son la causa más frecuente asociada a esta patología. c. Disminución brusca del volumen intrauterino, sobretodo cuando hay embarazos gemelares y polihidramnios. d. Tumores uterinos, en el sitio de la implantación. e. Cordón umbilical excesivamente corto. f. Consumo de tabaco. g. Déficit de proteína C, Hiperhomocisteinemia y Trombofilias. h. Edad mayor de 35 años. i. Consumo de cocaína y alcohol. j. Historia de desprendimiento en embarazos anteriores. Clasificación Grado I (leve) Grado II Desprendimiento menor del 30% Escasa sintomatología con poca hemorragia y coágulos Dolor abdominal leve con poca hipertonía Estado fetal de la madre y el feto conservada No hay cambio en el fibrinógeno Desprendimiento de 30 – 50% Dolor agudo en abdomen Hipertonía uterina Polisistolia Sangrado transvaginal de escaso a moderado No se logran palpar las partes fetales Presenta sufrimiento fetal en 90% Muerte fetal en 20 a 30% Estado materno puede estar comprometido Fibrinógeno puede estar normal o algo disminuido
- 52. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo Diagnóstico Inicio súbito de sangrado transvaginal de color oscuro y con dolor abdominal constante, asociado a actividad uterina y disminución de los movimientos fetales aunque en un 20% de los casos no se da sangrado transvaginal. Con signos de sufrimiento fetal. La triada clásica es sangrado transvaginal, con polisistolia y la hipertonía es altamente sugestiva de esta patología. Generalmente la repercusión hemodinámica no es acorde con el sangrado externo. Si la condición clínica lo permite se le realiza aparte US para descartar placenta previa. Se verá un hematoma retroplacentario en un 20% de los casos. Laboratorios Biometria hemática completa con plaquetas. Perfil completo de coagulación. Cruce de una unidad de sangre: si no se dispone de sangre total fresca, elija basándose en su disponibilidad: plasma fresco congelado (15ml/kg de peso corporal). Tratamiento a. Se debe tomar en cuenta el estado materno y el estado fetal. b. Si la mujer no presenta compromiso y presenta óbito fetal se puede intentar parto vaginal, siempre con monitorización de su estado general además de los diferentes factores que intervengan en la coagulación. c. Si la mujer no presenta compromiso fetal o de ella se puede intentar parto vaginal, siempre monitorizando al feto y a la madre. d. En la evolución de la labor, ante el menor signo de deterioro materno o fetal se realizará inmediatamente parto por Cesárea. e. En el caso de feto vivo se debe intentar la vía más rápida de terminación, tomando en cuenta la dilatación, borramiento y altura de la presentación, y condición hemodinámica materna. Se ha comprobado que el tiempo de la extracción del feto marca una gran diferencia con su pronóstico. Hay que reponer las pérdidas sanguíneas; si no se dispone de sangre total fresca, elija basándose en su disponibilidad: • plasma fresco congelado (15ml/kg de peso corporal) • glóbulos rojos empacados • crioprecipitado para reeemplazar el fibrinógeno • concentrado plaquetario ( si la hemorragia sigue y el recuento de plaquetas es menor de 20000) Feto muerto en un 100% de los casos De inicio brusco Compromiso materno con signos de shock hipovolémico Anemia severa con o sin Coagulación Intravascular Diseminada (CID) Útero hipertónico o leñoso Polisistolia Sangrado transvaginal Grado III
- 53. ||| 53 f. Generalmente con factores desfavorables y en estadio II se realizará cesárea. g. Recordar siempre: Realizar amniorrexis, para disminuir el posible paso de tromboplastina al torrente sanguíneo, además del paso de sangre al miometrio y controlar la pérdida sanguínea. Solicitar marcadores de Preeclampsia, por su frecuente asociación. Tener presente que dada la pérdida sanguínea las cifras de P/A no son sensibles para diagnóstico de estado hipertensivo del embarazo. Complicaciones a. Útero de Couvalaire: Infiltración en las fibras uterinas de sangre, producto de la presión. b. CID: Hay un paso de la trombloplastina hística al torrente sanguíneo provocando la activación de la cascada de la coagulación vía extrínseca, además del hematoma retroplacentario, trayendo aumento de la actividad fibrinolitica. c. Shock materno: a expensas de la hipovolemia por el sangrado que presenta. d. Insuficiencia renal aguda: ya que hay hipovolemia aguda. e. Parto Pretérmino. f. Necrosis de la hipófisis: por la hipovolemia aguda. g. Muerte materna y Fetal. 3.3. COMPLICACIONES EN LA DURACIÓN DEL EMBARAZO Elembarazoencondicionesnormalesduradesdelas37hastalas42semanascomenzando a contar desde el primer día de la última menstruación de la mujer. Por debajo y encima de estas edades, la morbilidad y mortalidad fetal aumenta en forma significativa. 3.3.1. AMENAZA DE PARTO PRETERMINO Definición La amenaza de parto pretérmino (APP) se define por la presentación de contracciones uterinas regulares que pueden producir modificaciones del cuello uterino después de la semana 22 de gestación y antes de la semana 37. La principal causa de muerte perinatal es la prematurez, por lo que esta condición se ha constituido en un verdadero problema de salud pública. La LPP ocurre en el 12.5% de todos los embarazos. Sus complicaciones se tornan importantes cuando ocurre antes de las 34 semanas. 40-50% ocurren con membranas intactas. 25-40% con ruptura de membranas. 20-30% están relacionadas a complicaciones maternas que requieren interrupción tempranamente. Factores de riesgo a. Historia de parto pretérmino: el riesgo aumenta a mayor número de pártos pretérmino previos. Es el factor de riesgo más importante. b. Infecciones. c. Bajo nivel socio económico. d. Mujeres en tratamiento de infertilidad. e. Raza: afrodescendientes tienen 16% más de prevalencia.
- 54. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo f. Edad: mayor probabilidad en menores de 18 años y mayores de 40. g. Estado nutricional: IMC < 20. h. Sobre distensión uterina: polihidramnios, embarazos múltiples. i. Tabaquismo: 20% más probabilidad. j. Complicaciones médicas del embarazo. k. Malformaciones uterinas. En mujeres que presentan factores de riesgo es importante solicitar una cervicografía (medición del cuello uterino por US transvaginal) entre las 18 y 22 semanas. Cuando el tamaño del cuello uterino es menor de 30mm, el riesgo de prematurez se incrementa. Es importante el manejo integral por lo que se deben extremar las medidas que disminuyan el riesgo de prematurez, como por ejemplo: a. Infecciones vaginales. b. Infecciones urinarias (bacteriuria asintomática). c. Infecciones periodontales. d. Consumo de drogas sociales o ilegales. e. Esfuerzo físico desmedido. f. Anemia. Una vez establecido el diagnóstico de amenaza de parto pretérmino el manejo se dirige especificamente a impedir el nacimiento con la terapia propuesta según el nivel de atención que se ofrece. Diagnóstico La periodontitis se trata de una lesión inflamatoria que se caracteriza por la destrucción progresiva de los tejidos que soportan el diente, ligamento, cemento y hueso alveolar. Al principio no presenta síntomas y sus signos clínicos son sangrado gingival, movilidad dental y en algunos casos secreción purulenta. La evidencia científica muestra que mujeres embarazadas que padecieron una Enfermedad Periodontal (EP), tuvieron productos de bajo peso y prematuros con diferencias significativas en relación a madres sanas. Embarazadas con EP presentan 7.5 veces un riesgo mayor de tener un producto pretérmino bajo peso al nacer. Las bacterias presentes en la EP generan la producción de prostaglandinas y citoquinas que estimulan el parto.
- 55. ||| 55 Manejo y tratamiento Criterios para hospitalización: a. Modificaciones cervicales importantes. b. Persistencia de contracciones uterinas a pesar de tratamiento inicial. c. Situaciones de riesgo bio-psico-social o regional. Contraindicaciones para uteroinhibición • Absolutas a. Pre-eclampsia/eclampsia. b. Abruptio placentae. c. Corioamnionitis. d. Muerte fetal. e. Anomalías fetales severas. f. Restricción del crecimiento intrauterino. g. Placenta previa sangrante. • Relativas a. Placenta previa estable. b. Sufrimiento fetal. c. Enfermedad cardíaca materna descompensada. d. Hipertiroidismo descompensado. e. Cérvix con dilatación mayor de 5 cm. Evaluación de las contracciones uterinas Modificaciones cervicales Medición de marcadores Constatar clínicamente que existe actividad uterina regular. El tocodinamómetro externo puede confirmar la actividad uterina, pero no debe reemplazar la palpación clínica Vigilar como promedio 2 horas y constatar que existe actividad uterina regular con cambios cervicales Evaluación de cambios en posición, consistencia, dilatación y borramiento. La medición de la longitud cervical por ultrasonido transvaginal posee mayor sensibilidad para detectar los cambios cervicales. Una longitud cervical por USG transvaginal mayor de 3,0 cms se asocia a un riesgo muy bajo de estar ante una verdadera labor de parto. Una longitud cervical < 1,5 cms se asocia a un 50% de probabilidad de estar en una verdadera labor. Correlacionar con la clínica y otras pruebas disponibles. Ecografía cervical Medición de longitud cervical entre 18 y 22 sem. Test de fibronectina Tiene un gran valor para descartar la verdadera labor de parto pretérmino. Tiene un Valor Predictivo Negativo de casi el 100% para riesgo de parto pretérmino < 7 días y del 85 % para parto antes de la semana 37. Un test de fibronectina negativo + una longitud cervical >3,0 cms se asocia a un riesgo de 2-3% de parto en los próximos 14 días.
- 56. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo Medicamento Mecanismo de acción Dosis Efectos secundarios Contra indicaciones Nifedipina Bloqueadores de los canales de calcio: Disminución del flujo de calcio intracelular 10-20 mg (dosis inicial), luego: 10 a 20 mg VO c/3-6 hr hasta que las contracciones sean esporádicas, luego cambiar a formulaciones de larga acción (30 ó 60 mg c/8-12 horas) por 48 horas (hasta completar esquema de corticoides) Cefalea nauseas y vómitos taquicardia Hepatopatías Enfermedad neuromuscular Ritodrine Terbutalina Fenoterol Betamiméticos Fenoterol 1 – 4 mcg/ min IV Hiperglicemia Hipocalcemia Nauseas y vómitos Cefalea Retencion hídrica Arritmias Enfermedad cardiaca materna Trastorno Hipertensivo del Embarazo (THE) Hemorragia anteparto Diabetes Mellitus Hipertiroidismo Sulfato de Magnesio Inhibidor competitivo de los canales de calcio, disminuyendo las concentraciones intracelulares de manera que no se produce la contracción del músculo liso. Impregnación: 4 – 6 gr IV en 20 min Mantenimiento: 1 – 2 gr IV / h infusión continua (10 g en 400 cc de D/A 5%, iniciar a 50 cc/hr) Niveles terapéuticos: 4 – 8 mg/dl Mantener la infusión hasta 12 horas después de lograda la útero inhibición. Signos y síntomas de intoxicación: disminución de los ROT somnolencia dificultad respiratoria Antídoto: gluconato de calcio 1 gr IV. Hipermagnesemia Insuficiencia renal Enfermedad neuromuscular Indometacina Inhibidor de la Síntesis de Prostaglandinas Bloquean la ciclooxigenasa disminuyendo los niveles de prostaglandinas lo cual produce relajación muscular. Impregnación: de 50 mg VO o VR Mantenimiento: 25 a 50 mg c/6 hrs. por 48 a 72 hrs. Nauseas y vómitos Alteración de la coagulación Sangrados digestivos Oligohidramnios Hipertensión Cierre prematuro del ducto arterioso pulmonar fetal Embarazo mayor de 32 semanas Enfermedad renal o hepática Úlcera péptica activa Hipertensión arterial Asma Trastornos de la coagulación Defectos cardiacos fetales Retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) Anomalías renales fetales
- 57. ||| 57 • Maduración fetal Todo feto entre 24 – 34 semanas de gestación con riesgo de nacimiento pretérmino se considera candidato para tratamiento con corticoides. Toda mujer que se le inicia tocólisis es elegible para corticoides antenatales. La principal indicación de tocólisis es permitir prolongar el embarazo durante 48hrs para permitir la acción de los corticoides. El uso de corticoides promueve la maduración y diferenciación celular, disminuyendo en un 40% la mortalidad neonatal y en un 50% las complicaciones perinatales. a. Betametasona 12 mg IM c/24 hr # 2 dosis b. Dexametasona 6 mg IM c/6 hr # 4 dosis MANEJO SEGÚN COMPLEJIDAD: Hospital de segundo nivel: Tratamiento inicial de Labor de Parto Pretérmino (LPP) con tocolíticos parenterales, corticoides y antibióticos de ser necesarios. Determinación de marcadores. Si tiene menos de 34 semanas y persiste la amenaza, trasladar al 3° nivel. Hospital de tercer nivel: Sin mejoría en niveles previos y en prematurez extrema. • Egreso: Se dará salida a la mujer hasta lograr el control de los síntomas y signos de actividad uterina anormal. a. Recomendar reposo relativo y evitar relaciones sexuales. b. Consejería con relación a su patología. c. Referir a clinica ambulatoria de alto riesgo Nota: En casos de riesgo bio-psico-social o geográfico se recomienda valorar la condicion de la paciente en su hospitalización, en base a un mecanismo de evaluación socio-económico, geográfica, intercultural, residencial y otros parámetros para considerar egreso. 3.3.2. RUPTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS OVULARES Definición Se define como la ruptura de las membranas antes del inicio de la labor de parto. La Ruptura Prematura de Membranas (RPM) complica aproximadamente al 8% de los embarazos, 3% de los cuales son partos pretérminos, siendo la causa de un tercio de los nacimientos pretérminos.
- 58. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo La RPM ocurre por diferentes mecanismos entre los que figuran la apoptosis, disolución de la matriz amniocoriónica exacerbada por las fuerzas de las contracciones, colonización e infección del tracto genital que es capaz de iniciar la cascada de las citoquinas, etc. Factores de riesgo a. Antecedente obstétrico de RPM. b. Bajo nivel socioeconómico. c. Bajo índice de masa corporal. d. Tabaquismo. e. Infección del tracto urinario. f. ITS. g. Conización cervical o cerclaje. h. Sobre distensión uterina. i. Amniocentesis. j. Parto pretérmino previo k. Labor de parto pretérmino. Clasificación a. Ruptura espontánea de membranas: ocurre después del inicio de la labor de partos. b. Ruptura prematura de membranas: ocurre antes del inicio de la labor de partos. c. Ruptura prolongada de membranas: cuando el período de latencia es mayor de 24hrs. d. Periodo de latencia: es el tiempo que transcurre entre la ruptura y el inicio del trabajo de parto. Diagnóstico e. Generalmente es clínico basado en la historia de salida de líquido asociado al examen físico. f. Historia clínica: pérdida de líquido vaginal, abundante y mantenida en el tiempo. g. Examen: se recomienda realizar con espéculo vaginal estéril. El examen digital aumenta el riesgo de infección y la evidencia ha demostrado que la diferencia entre un examen digital y uno visual no es mayor a los 1-2 cms. h. Presencia de líquido en fondo de saco vaginal. Se puede realizar pruebas de apoyo pero la evidencia de salida de líquido amniótico es suficiente para realizar el diagnóstico.
- 59. ||| 59 Cristalografía: Prueba de Nitrazina: Prueba de LAMETA: Fosfatidilglic- erol: PAMG-1 Otros: Tomar una muestra del fondo de saco, extenderla en un portaobjetos y dejar secar al aire. Determinación del pH vaginal mediante tira reactiva de nitrazina que es colocada en el fondo de saco vaginal posterior (pH normal 3.5 - 4.5) Se toma mues- tra de fondo de saco vaginal se coloca sobre un porta-objetos y se flamea por el lado contrario a donde se colocó la muestra. Recolectar con jeringuilla estéril, líquido de fondo de saco, 4 cc como mínimo. Alfa microglobu- lina placentaria – 1 Recolección por medio de un hisopo vaginal especial (nom- bre comercial: Amnisure©) Prolactina, Células naranja, creatinina o fi- bronectina fetal. Positivo: Positivo: Positivo: Positivo: Positivo Positivo: Cristalización en hojas de helecho Falso positivo: La muestra de líquido amnióti- co es obtenida del canal cervi- cal. Falso negativo: La contami- nación con san- gre, los lubri- cantes, el moco cervical antisép- ticos o existen- cia de infección vaginal. Viraje del papel de nitrazina de amarillo a azul (pH 7). Falso positivo: presencia de sangre, semen, exceso de moco cervical, orina, jabón (exceso de sustancia alcalina). Falso negativo: tiempo de ruptura mayor de 4 horas. Si la muestra se torna blanca. Ante la duda en el diagnós- tico, admitir y colocar apósito vulvar de gasas estériles (de este apósito se puede obtener, posteriormente líquido anniótico (LA)., para determinar fos- fatidilglicerol). Indicado por la presencia de esta proteína expresada por las células de la parte decidual de la placenta. Tiene un Valor Predictivo Positivo (VPP) y Valor Predictivo negativo (VPN) de más del 95% para el diagnós- tico. Su presencia. Se agregó la información del Amnisure Pruebas diagnósticas
- 60. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo Si el examen físico es negativo y no se observa salida de líquido, se puede reevaluar luego de un periodo de tiempo o utilizar otros métodos: a. Ultrasonográfica, provee información como la presencia de oligohidramnios sin evidencia de alteración urinaria fetal o RCIU. Un índice normal de líquido amniótico no excluye el diagnóstico, pero se debe buscar otras causas de descarga vaginal como la incontinencia urinaria, vaginitis, cervicitis, salida de moco, labor pretérmino, semen. Laboratorio • Confirmado el diagnóstico: a. Cultivos cervicales y ano-vaginales: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhea y Streptococcos del grupo B. b. Cultivos de orina. c. US para determinar edad gestacional, volumen de líquido amniótico, crecimiento fetal, presentación, anomalías fetales. d. Monitorización continúa de la labor y por distres fetal si el feto es potencialmente viable. e. Prueba no Estresante (PNS) para vigilancia de salud fetal. Manejo y tratamiento f. Ante factores adversos (amnionitis, Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta (DPPNI), etc.) se debe interrumpir el embarazo utilizando profilaxis para el Streptococcos del grupo B si no existe cultivo ano-vaginal negativo. Si hay amnionitis dar antibióticos de amplio espectro. g. Si no existen datos adversos se manejará según la edad gestacional. • Ruptura Prematura de Membranas (RPM) previable: Si no hay datos adversos se le explica a la mujer sobre los riesgos de continuar con el embarazo y se toma dicha decisión en conjunto. a. Si se decide conducta conservadora: Se inicia monitorización de complicaciones y se reevalúa el caso. De persistir oligoamnios o datos de hipoplasia pulmonar en US seriados replantear el caso e iniciar interrupción del embarazo. b. Si se decide interrumpir el embarazo: Inducción con oxitocina, PG E2 ó Misoprostol. Dilatación y evacuación. c. Si el embarazo progresa y pasa el límite de la viabilidad se inicia manejo conservador. Maduración pulmonar fetal Evaluación periódica de datos adversos De no presentar datos adversos considerar interrupción del embarazo a las 34 semanas. Durante la labor dar profilaxis para Streptococcos del grupo B, y antibióticos de amplio espectro si hay infección.
- 61. ||| 61 • Ruptura Prematura de Membranas (RPM) lejos del término: a. Maduración pulmonar fetal. b. Monitorización de factores adversos c. Interrupción del embarazo a las 34 semanas de no presentar factores adversos. d. Dar profilaxis antibiótica o tratamiento según la clínica. • Ruptura Prematura de Membranas (RPM) cercana al término: a. Entre 32 y 33 semanas se realizan pruebas de maduración fetal. Si no hay madurez pulmonar fetal o ante la duda se iniciará manejo conservador con corticoides y antibiótico terapia. Dependiendo de las posibilidades neonatológicas se acepta la interrupción del embarazo de forma inmediata. De decidir manejo conservador se puede interrumpir el embarazo 24 a 48h después o al cumplir las 34 semanas de gestación. Si hay evidencias de madurez pulmonar fetal se debe dar el parto expedito. b. Entre las 34 y 36 semanas se debe interrumpir el embarazo de forma expedita. c. Órdenes médicas de base : Reposo Absoluto en Cama. Dieta corriente. Laboratorios: Conteo y diferencial leucocitario / 72 horas. Proteína C Reactiva / 24 horas (poco sensible) Urocultivo. Amniocentesis: Tinción Gram y Cultivo del LA, (aerobios y anaerobios) L/E, Fosfatidilglicerol Prueba no Estresante (PNS) cada 72 horas según edad gestacional Cuantificación de LA, por Ultrasonografía y técnica de los cuatro cuadrantes, cada 2 horas. La repetición de episodios de pérdida de Líquido anniótico (LA), obliga a una nueva cuantificación del mismo. Signos vitales maternos c/6 horas y anotarlos en una hoja especial. Corticoides según edad gestacional. Condiciones que obligan a interrumpir el embarazo a. Infección Intra-amniótica: Clínica: Taquicardia Materna persistente > 100 latidos / minuto. Taquicardia Fetal sostenida. Temperatura Materna >37.5ºC en dos ocasiones separadas por horas y no explicada por otra causa. Perdida Vaginal mal oliente Labor de Parto Laboratorio: Leucocitos: Mayor de 15,000 o desviación a la izquierda del diferencial leucocitario (neutrofilia). Proteína C Reactiva: 2 veces el valor normal (poco sensible) Tinción Gramm y/o cultivo del LA, positivos por microorganismos. b. Labor de Parto. c. Madurez Pulmonar comprobada: fosfatidilglicerol positivo o L/S de 2 y trazas de
- 62. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo fosfatidilglicerol. d. Signos de Sufrimiento Fetal. e. Feto mayor de 34 semanas. Método de terminación del embarazo a. Presentación cefálica: Parto Vía Vaginal Maduración Cervical con PGE2 o Misoprostol de acuerdo a las condiciones cervicales, e inducción de la labor. b. Todo tipo de distocia de presentación o situación: Operación Cesárea. Manejo conservador Siempre que se plantee un tratamiento conservador hay que tener presente estas dos conductas: a. Corticoides: Dexametasona 6mg IM c/12h Betametasona 12mg c/24h dos dosis. b. Antibióticos: Terapia intravenosa por 48h con ampicilina 2g IV c/6h y eritromicina 500mg VO c/6h, seguida de terapia oral por 5dias con amoxicilina 250mg c/8h VO y eritromicina 500mg c/ 12h VO Como alternativa se puede utilizar ampicilina, eritromicina y azitromicina. 3.3.3. EMBARAZO PROLONGADO Definición Gestación que sobrepasa las 42 semanas completas. El embarazo prolongado ocurre en aproximadamente 10% de los embarazos, con un rango de 4-14 por ciento. Existen algunas características inherentes al embarazo prolongado que pueden agregar morbilidad: a. Oligoamnios. b. Líquido Meconial (25%) con aspiración fetal del mismo. c. Macrosomía fetal. La edad gestacional es confiable si reúne las siguientes características: a. Fecha de última menstruación (FUM) confiable: Recuerda exactamente el primer día de la última menstruación. Ciclos menstruales regulares. No uso de anticonceptivos hormonales por lo menos 3 meses antes de la FUM. No haber lactado durante el período probable de la concepción. b. Concordancia entre la amenorrea y el examen obstétrico durante el primer
- 63. ||| 63 trimestre. c. Información sobre la fecha de percepción inicial de los movimientos fetales (16–20 semanas). d. Auscultación de la frecuencia cardiaca fetal con fetoscopio por primera vez (semana 18-20). En lugares en los que se cuenta con monitor fetal Doppler, la fetocardia puede detectarse por primera vez entre las semanas 12-14. e. Evaluación sonográfica de la edad gestacional en el 1er trimestre con la medición de la LCC (Longitud Cráneo-Caudal), o a través de Biometría fetal en etapas tempranas del 2° trimestre de gestación. Manejo y tratamiento En embarazos normales (de bajo riesgo) es aceptable indicar la interrupción del embarazo a las 41 semanas cuando: a. Se tiene una edad gestacional segura. b. Score de Bishop mayor o igual a 6. c. Con Score de Bishop menor de 6 se puede plantear maduración cervical con prostaglandinas. Para aquellas mujeres que llegan a las 41 semanas existen dos esquemas de manejo aceptados para el Embarazo Prolongado no complicado: Manejo Expectante y la Inducción de Parto. Hasta el momento actual no se ha podido demostrar que un esquema sea superior al otro. Manejo expectante La vigilancia antenatal estricta es la base del manejo expectante, y a pesar de que ningún protocolo de vigilancia antenatal parece ser superior al otro, la mayoría de los obstetras lo inician a las 41 semanas de gestación. La literatura no es consistente acerca de la forma o frecuencia de la vigilancia antenatal en embarazo prolongado. Generalmente se realiza una combinación de pruebas: NST e Índice de Líquido Amniótico (Perfil biofísico modificado) 2 veces por semana. En caso de encontrar alteraciones en las pruebas de monitoreo fetal, Oligoamnios, presencia de cérvix favorable, o alcanzar las 42 semanas se interrumpirá el embarazo inmediatamente. Inducción del parto A las 41-42 semanas se realizará estimación clínica y sonográfica del peso fetal, se evaluarán las condiciones del cuello uterino, y de acuerdo a los resultados de las pruebas de bienestar fetal, se procederá a la terminación de la gestación por la vía que indique cada circunstancia: • Contraindicaciónalpartovaginal(Ej.macrosomíafetal,sufrimientofetal,presentación pélvica, etc.): Cesárea. Cervix favorable (Bishop = 0 > 6): Inducción con Oxitocina Cervix desfavorable (Bishop <6): Inducción con Dinoprostona, Misopros- tol para continuar luego con inducto conducción con oxitocina
- 64. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo El parto debe llevarse a cabo con vigilancia electrónica fetal continua y, principalmente en presencia de meconio espeso, se debe realizar aspiración de la nasofaringe al nacimiento de la cabeza. En estos casos es importante procurar la presencia de un equipo experimentado de reanimación neonatal. 3.4. TECNICAS DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO Por distintos motivos médicos en ocasiones existirán condiciones maternas o fetales en donde será necesaria la interrupción de la gestación. Este capítulo intenta describir los diferentes mecanismos de interrupción. 3.4.1. SEGUNDO TRIMESTRE Definición Los fetos de segundo trimestre (13 a 24 semanas) no tienen posibilidades ciertas de sobrevida extrauterina, por lo tanto la interrupción del embarazo no tendrá en cuenta la salud fetal. La conducta será la inducción del trabajo de parto para lograr el vaciamiento uterino y luego se realiza legrado de la cavidad uterina. Según la literatura, todos los métodos de vaciamiento comparten una tasa de éxitos que oscila entre 80 y 95%, 24 a 48 horas después de iniciado el procedimiento. Los métodos quirúrgicos son los que concentran la morbilidad y mortalidad materna. Manejo y tratamiento Misoprostol: dado que la mayoría de las veces el cuello uterino es inmaduro, el misoprostol es la técnica de primera elección para la interrupción del embarazo del segundo trimestre. En gestantes con feto muerto y retenido en el segundo trimestre la conducta es la siguiente. Comenzar con dosis intra vaginal de: a. 100 mcg si el óbito fetal ocurrió cuando el embarazo estaba entre 18 y 26 semanas b. 200 mcg si el óbito fetal ocurrió cuando el embarazo estaba entre 13 y 17 semanas c. Repetir la dosis cada 12 horas hasta completar 4 dosis (a las horas 0, 12, 24 y 36 de inducción). Antes de dar una nueva dosis es necesario verificar si ya hay actividad uterina. Si la mujer presenta 2 ó más contracciones en 10 minutos no se debe repetir la dosis, porque significa que ya se desencadenó el trabajo de parto y el misoprostol no se debe usar para aceleración del parto. En ese caso puede usarse ocitocina en infusión continua endovenosa, pero recordemos que se debe iniciar la oxitocina nunca antes de 6 horas después de la administración de misoprostol. Los resultados reportados para estas dosis son cercanos al 90% de aborto dentro de las 24 horas siguientes a la administración de la primera dosis. La contraindicación para el uso de misoprostol en la inducción de parto/aborto con feto muerto retenido en una mujer que tuvo una cesárea pasa a ser relativa en el caso de vaciamiento uterino de óbito fetal en la primera mitad del embarazo.
- 65. ||| 65 Oxitocina: se administra a través de infusión endovenosa , habitualmente en dosis superiores a las utilizadas en embarazos de término. Es conveniente realizar medición de diuresis y balance hídrico para evitar la intoxicación hídrica. La infusión debe realizarse con bomba y control personalizado de la mujer. Otros medicamentos: Dinoprostona intracervical: aunque con menor efectividad que los prostaglandinicos intravaginales, tambien se puede administrar 2mg de gel de dinoprostona intracervicalmente cada 12 horas. Igualmente, se puede asociar al uso de oxitócicos. Soluciones salinas hipertónicas: mediante abordaje con aguja, puede instilarse entre 100 y 200cc de solucion salina hipertónica en la cavidad intraamniótica. Para este procedimiento, antes de introducir la solución salina, debe aspirarse y descartarse, si es posible, la misma cantidad de líquido amniótico. 3.4.2. TERCER TRIMESTRE Definición La interrupción del embarazo en el tercer trimestre se plantea cuando hay patologías maternas o fetales que lo ameriten o cuando llegado a una edad gestacional de 41-42 semanas la labor no ha empezado en forma espontánea. Son indicaciones potenciales: a. Trastorno hipertensivo del embarazo. b. Corioamnionitis. c. Sospecha de compromiso fetal evidente por datos bioquímicos o biofísicos (RCIU, Isoinmunización). d. Problemas médicos maternos (diabetes mellitus, enfermedad renal, hipertensión arterial crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica). e. Muerte fetal (óbito). f. Factores logísticos (riesgo de parto precipitado y larga distancia hacia el hospital). g. Embarazo prolongado. Contraindicaciones Absolutas Desproporción feto pélvica. Situación Transversa. Presentación pelviana. Sufrimiento Fetal Agudo Placenta Previa Cirugía obstétrica previa sobre el útero (Cesárea Corpórea o seg- mento corpórea, dos o más cesáreas anteriores segmentareas, antecedentes de ruptura o dehiscencia del útero o de grandes desgarros del cérvix). Embarazo Múltiple Miomectomía única o múltiple. Cirugía reconstructiva del canal del parto. Ciertas distocias de origen fetal (presentación cefálica deflexionada y de cara) Procidencia de cordón, Prolapso de cordón Herpes genital activo Deformaciones estructurales pélvicas o Tumores pélvicos que ob- struyen el canal del parto Cáncer cervicouterino invasor Relativas Distocias de contracciones, hipertonía, polisistolia, etc. Gran multiparidad (más de 5 partos) Polihidramnios Sufrimiento Fetal Crónico.
- 66. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo Durante el tercer trimestre de gestación, es la vitalidad fetal la condición que permite separar los métodos de interrupción del embarazo. Manejo y tratamiento Interrupción del embarazo en casos de óbito fetal a. Se debe solicitar pruebas de coagulación en caso de óbito retenido por 4 semanas o más, si el embarazo es mayor de 20 semanas. b. Los métodos de vaciamiento uterino son los mismos descritos para el segundo trimestre. c. En el caso de Prostaglandinas E1 se utilizan 100 mcg cada 12 horas vía vaginal. d. En el caso de presentación transversa y peso fetal estimado menor de 2000g existiendo una dilatación cervical adecuada se puede realizar una versión externa para orientar el polo cefálico. e. Si el peso es mayor de 2000g, se puede intentar la versión externa, si no se logra debe realizarse la operación cesárea. Interrupción del embarazo con feto vivo Elementos a evaluar previo a la inducto-conducción del parto: a. Grado de madurez del cuello uterino según Score de Bishop. b. Altura de la presentación. c. Actitud fetal. d. Estado de las membranas ovulares. e. Existencia de personal capacitado y responsable. f. Posibilidad de realizar cesárea de urgencia. g. Posibilidad de vigilancia fetal electrónica. Índice de Bishop: Condiciones adecuadas para efectuar la inducción de la labor: a. Condiciones del Cervix Uterino, de la presentación favorables, cuello en posición media, borramiento de un 40 – 50%, dos centímetros o más de dilatación y presentación en plano – 1 a 0. b. En ocasiones, a pesar de no llenar las condiciones adecuadas cervicales y de la presentación, puede intentarse la maduración del cuello siempre y cuando la indicación de la interrupción del embarazo lo permita. c. Contar con todo el personal capacitado y el equipo necesario para la vigilancia continua de la mujer. 0 1 2 3 Dilatación 0 1-2 3-4 5-6 Borramiento (%) 0 - 30 40-50 60 – 70 80 Plano -3 -2 -1 a 0 +1 a +2 Consistencia Firme Media Suave - Posición Posterior Media Anterior -
- 67. ||| 67 d. Durante la inducción y hasta los 5 cm. de dilatación se permitirá la ingesta de líquidos azucarados a la mujer. Maduración del cuello uterino • Métodos farmacológicos: a. Prostaglandinas Verifique que la mujer tenga una vena canalizada y que la prueba no estresante (PNS) tenga un resultado normal. Verifique que no haya contraindicaciones a la inducción. Realice limpieza genital Aplique 25 mcg (1/4 tableta de 100 mcg.) en el fondo de saco vaginal cada 3 – 6 horas. No se debe repetir la dosis si existen 3 ó más contracciones en 10 minutos. Como otra alternativa aplique 0.5 mg de Prostaglandina E2 intracervical. La Prostaglandina es recomendada en casos de Bishop de 6 ó menos y también es efectiva en el caso de mujeres con ruptura prematura de membranas. Técnica: Verifique que la suspensión del medicamento es uniforme, para ello agite la jeringuilla, coloque la cánula. Con la ayuda del espéculo vaginal, visualice el cérvix y límpielo con una solución desinfectante, ejemplo: solución a base de Yodo. Agite la jeringuilla y rellene la cánula con la suspensión: introduzca la cánula en el canal cervical unos 2 cm. y aplique lentamente 50mcg (0.5 ml de la suspensión); espere 2 minutos antes de retirar la cánula para disminuir la posibilidad de salida del medicamento. Retire el espéculo. La mujer debe permanecer acostada 30-60 minutos, luego la mujer debe ser monitorizada por 1-2 horas. Si la actividad uterina es irregular y la frecuencia cardíaca fetal es normal, la mujer puede permanecer monitorizada, puede ser enviada a su sala o dar salida. Una segunda dosis puede ser administrada después de 6 horas si las contracciones uterinas continúan irregulares y la frecuencia cardíaca fetal es normal. En caso de Taquisistolia se deberá intentar retirar el residuo de medicamento que aún se encuentre en vagina y proceder a la útero-inhibición con Terbutaline 0.25 mg. SC o IV. b. Oxitocina La mejor forma de administrar el oxitócico es diluyendo 5U de Oxitocina en 1000 cc de Dextrosa al 5 por ciento. Técnica: La embarazada debe estar en decúbito lateral izquierdo o sentada con el fin de evitar la comprensión de los vasos pélvicos. La inducción debe realizarse preferiblemente con bomba de infusión o micro gotero. La infusión IV de Oxitocina se inicia con 2.5 mU/min (0.5 cc/mm) de la solución mencionada de una solución de 5 U de Oxitocina en 1000 cc de D/A 5% (o 2.5 U Oxitocina en 500 cc D/A 5%) a un goteo controlado según la respuesta individual y la dosis administrada se da en razón de 0.5 mU/min. La finalidad es lograr una actividad uterina de trabajo de parto (3 – 5 contracciones en 10 min. de 40 -60 seg. de duración), para lograr la expulsión del producto de la concepción y sus anexos, sin sufrimiento fetal ni daño materno.
- 68. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo El goteo se mantendrá igual o si es necesario se incrementará cada 20 min. a razón de no más de 2.5 mU/min., hasta obtener una respuesta uterina semejante a la labor de parto normal. Se registrará, con carácter obligatorio, la presión arterial, la contractilidad uterina, la frecuencia cardiaca fetal y su relación con las contracciones uterinas, la dosis de Oxitocina que se administra y la evolución del trabajo de parto se registrará en el Partograma. Durante la inducción debe vigilarse la hidratación y el aporte calórico a la mujer y el estado general de la madre y el feto. Puede realizarse amniorrexis cuando las condiciones de la presentación son favorables, siempre y cuando se haya decidido la necesidad de interrumpir el embarazo en las siguientes 12 horas. c. Dinoprostona. Como otra alternativa aplique 1-2 mg de prostagladina E2 gel (dinoprostona) intracervical. Los prostaglandinicos son recomendados en casos de Bishop de 6 o menos. También es efectiva en el caso de pacientes con ruptura prematura de membranas en presentación de tabletas. 3.5. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO Definición Los trastornos hipertensivos son una de las tres causas más importantes de morbilidad y mortalidad materna y perinatal a nivel mundial. En Panamá es la tercera causa de muerte materna por lo que, al igual que Latinoamérica se constituye en una patologia relevante. Se clasifican en: • Hipertensión Arterial Crónica • Preeclampsia-Eclampsia: Trastorno caracterizado por hipertensión y proteinuria de aparición reciente, en una mujer con gestación mayor de 20 semanas. Se subclasifica en: Preeclampsia leve, Preeclampsia severa • Hipertensión Crónica + Preeclampsia Agregada • Hipertensión Gestacional
- 69. ||| 69 Clasificación Diagnóstico Manejo Hipertensión arterial crónica Mujer conocida hipertensa crónica an- tes del embarazo; además, mujer que presenta presión arterial sistólica ≥ 140 mmHg y/o presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg en por lo menos dos ocasiones separadas por un mínimo de cuatro horas o un máximo de 7 días antes de las 20 semanas de gestación. Verificar si ya recibia antihipertensivos antes del embarazo . Verificar que no sea una hipertensión con preeclampsia sobreañadida Preclampsia leve Presión arterial sistólica ≥ 140 mmHg y/o presión arterial diastólica ≥ 90 mm Hg tomada en dos ocasiones separa- das 4 horas como mínimo y hasta un máximo de 7 días. Proteinuria superior a 0.3 g/24h y < 5 g/24 h, ó 1+ - 2+ en muestra de orina al azar en por lo menos dos ocasiones. La proteinuria de 24hrs tiene mayor sensibilidad diagnóstica que la aislada, por la cual se la prefiere. Hospitalice Revise HCP y verifique peso, presion arterial y/o factores contribuyentes Solicitar laboratorios de ingreso: BHC + plaquetas perfil de coagulación urinálisis tipaje y Rh monitoreo fetal anteparto después de las 28 semanas Transaminasas,Deshidrogenasa láctica. ultrasonido si no tiene reciente En caso de patologia preexistente solicite estu- dios relacionados No está definida claramente la utilización de medicamentos antihipertensivos ya que no mejoran los resultados maternos y pueden empeorar los perinatales. Verifique edad gestacional Evaluación y decisión de manejo conservador ambulatorio o la interrupción. Preeclampsia severa Presión arterial sistólica ≥ 160 mmHg y/o presión arterial diastólica ≥ 110 mmHg con proteinuria de 24 horas ≥ 5 g ó en muestra al azar de 3+ - 4+. Clasificar como preeclampsia severa si se presenta uno o más síntomas vasoespasmódicos persistentes (ce- falea, fosfenos, epigastralgia, tinitus). Además, se diagnostica preeclampsia severa si existe una complicación materna como síndrome HELLP, edema agudo de pulmón, hematoma o ruptura hepática, edema/hemorragia cerebral, oliguria/insuficiencia renal; o compromiso fetal como restricción del crecimiento u óbito. Estabilice. El rango esperado es de 4-6 horas y luego interrumpa el embarazo. Laboratorios iguales a preeclampsia leve. Cruce una unidad de sangre Verificar condición fetal Instaurar sulfato de magnesio (ver tratamiento ) Utilizar antihipertensivos ( ver tratamiento) Clasificación, diagnóstico y manejo de los trastornos hipertensivos durante el embarazo
- 70. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo Eclampsia Convulsión tónico – clónica en una mujer con criterios de preeclampsia sin antecedentes de patología neurológi- ca, que puede presentarse durante el embarazo, parto o puerperio. Se ha descrito ausencia de proteinuria en mujeres eclámpticas en un 15-38%. El criterio de elevación de la presión arterial por encima de los niveles ba- sales no es aceptado en la actualidad como un criterio de preeclampsia, pero ante esta eventualidad se recomienda una vigilancia estrecha. Una vez hecho el diagnóstico se debe estabili- zar la madre, es decir usar anti-hipertensivos y administrar sulfato de magnesio, solicitar todos los laboratorios necesarios, realizar pruebas de bienestar fetal y luego de todo esto inter- rumpir el embarazo. Se considera que esta estabilización puede tomar entre 4 y 6 horas y una justificación para una cesárea antes, es la evidencia de sospecha de pérdida de bienestar fetal o desprendimiento de placenta. Hipertension Crónica + Preeclampsia Agregada Se consideran criterios de preeclamp- sia agregada: elevación de la presión arterial por encima de las presiones que ha estado manejando la mujer; aparición reciente de proteinuria o aumento en los valores de proteína en orina de 24 horas si la mujer cuenta con una proteinuria positiva en el primer trimestre de la gestación. El desarrollo de hipertensión no controlable, preeclampsia agregada y/o restricción del crecimiento fetal obliga la hospitalización y si la mujer tiene más de 34 semanas de emba- razo se debe interrumpir dicha gestación a la brevedad. VALORE ESTADO FETAL Y MANEJO ACORDE CON LA SITUACION. Hipertensión gestacional Presencia de hipertensión arterial de inicio reciente en una mujer con emba- razo mayor de 20 semanas o puérpera en ausencia de proteinuria (< 300 mg/24 hs). Esta condición no debe durar más de 42 días de puerperio, de lo contrario se la clasificará como hipertensa crónica. Manejo igual que preeclampsia leve. Considerar la urgencia de manejo ante una preclampsia - eclampsia: cada mujer se comporta diferente metabólicamente por lo que deberán considerarse los factores de riesgo. Tratamiento de la preeclampsia – eclampsia El tratamiento subsiguiente dependerá de los resultados de la evaluación inicial materna y fetal, sin embargo el tratamiento definitivo es el parto (nacimiento); el cual es lo más apropiado para la madre, pero para un feto prematuro puede ser la peor conducta. El manejo de la mujer con preeclampsia-eclampsia lo podemos dividir en dos objetivos básicos; el manejo de las crisis hipertensivas y evitar o tratar las convulsiones. Tratamiento de las CRISIS HIPERTENSIVAS: Esencialmente, toda mujer con preeclampsia leve o severa debe estar hospitalizada, pues la única forma de saber si una mujer tiene preeclampsia leve o severa es a través de la toma seriada de la presión arterial, de los laboratorios, de la evaluación fetal y esto se logra con la mujer hospitalizada. En la hipertensión severa (tensión arterial sistólica >160 mm Hg y diastólica >110 mm Hg) no hay duda sobre la utilidad de los antihipertensivos. El objetivo es realizar una pequeña reducción en la presión sanguínea a niveles seguros para la madre y el feto, evitando caídas bruscas. Actualmente no hay evidencia de cual antihipertensivo es mejor. Se decide iniciar los antihipertensivos cuando la presión sistólica es ≥ a 160 mm Hg o cuando la diastólica es ≥ a 110 mm Hg. El objetivo es mantener una presión diastólica entre 90 y 100 mm Hg pues
- 71. ||| 71 presiones más bajas representan riesgo fetal, por la posible disminución del flujo útero placentario y riesgos cerebrales maternos. Los antihipertensivos más usados en nuestro medio son: • la hidralazina: a razón de 5 mg en bolo intravenoso cada 15 minutos y se repite si es necesario por tres a cinco veces. • labetalol: de no tener hidralazina o no haber respuesta con ésta a razón de 20 mg intravenoso y si no hay disminución adecuada de la presión arterial se dobla la dosis a los 10-20 minutos luego y de ser necesario esta última dosis se puede repetir tres veces. • Nifedipina: en caso de no tener hidralazina ni labetalol por vía oral a dosis de 10 mg cada 15 minutos hasta cinco dosis. Tratamiento de las convulsiones Para la prevención y tratamiento de las convulsiones en la preeclampsia severa y eclampsia el sulfato de magnesio es definitivamente el mejor medicamento existente y probado para evitar las convulsiones de una paciente con trastorno hipertensivo del embarazo El sulfato de magnesio es el medicamento de elección para las convulsiones a dosis de 2 - 4 g IV. Dosis de impregnación: de 4 a 6 gramos diluidos en solución salina, lactato ringer o dextrosa en agua pasar por lo menos en 20 minutos. Dosis de mantenimiento: debe oscilar entre 1 y 3 gramos intravenosos a dosis continua por 24 horas post parto o post última convulsión. 20 gramos de sulfato de magnesio (en presentación de ampollas de 1 gramo por 10cc) para llevar a 500 cc de dextrosa en agua: pasar de 1a 2 gramos por hora (25 a 50 cc por hora en bomba de infusión). Con el sulfato de magnesio se debe vigilar cada hora la diuresis, los signos vitales sobre todo la frecuencia respiratoria, por lo que la vigilancia debe ser horaria y haciendo énfasis en lo ya mencionado. Intoxicación por sulfato de magnesio. Se está frente a una intoxicación cuando se presentan disminuidos o abolidos los reflejos tendinosos, oliguria (menos de 25 cc por hora), disminución de frecuencia respiratoria y bradicardia que puede llegar a paro cardio respiratorio. El antídoto del sulfato de magnesio es el gluconato de calcio al 10 por ciento. Tratamiento de la hipertensión crónica El tratamiento de la hipertensión crónica y embarazo depende de muchos factores, como por ejemplo los beneficios maternos de tratar la hipertensión, los beneficios y riesgos a corto y largo plazo para el feto e infante. En general los niveles de presión arterial son determinantes en iniciar tratamiento o no hacerlo. • Hipertensión crónica leve y embarazo Si la mujer tiene afección de órganos terminales, se recomienda iniciar tratamiento con medicamentos desde los 90 mm Hg de presión diastólica. Los resultados existentes muestran que si no existe compromiso de órganos terminales los resultados maternos y neonatales son buenos sin tratamiento con medicamentos. En caso de que esta mujer
- 72. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo desarrolle hipertensión severa se debe iniciar tratamiento con medicamentos. • Hipertensión crónica severa y embarazo Los niveles de presión arterial sugeridos para iniciar el tratamiento con medicamento son una presión diastólica ≥ 100 mm Hg. Para el control de la hipertensión en este grupo de mujeres se puede usar α-metildopa, labetalol, nifedipina oral y en caso de difícil control de la presión se puede usar por vía parenteral hidralazina, labetalol o nifedipina. Selección del antihipertensivo: la metildopa deberá ser la droga de uso inicial en la hipertensa crónica embarazada. Otros medicamentos sugeridos son labetalol y nifedipina. En caso de requerir medicamentos parenterales son de elección la hidralazina, el labetalol o la nifedipina, en donde el medicamento a usar depende de la experiencia y disponibilidad que se tenga del mismo y las dosis respectivas ya fueron descritas. 3.6. COMPLICACIONES DEL CRECIMIENTO FETAL El crecimiento del feto dentro de parámetros poblacionales de normalidad es un signo de bienestar fetal. Cuando el crecimiento es mayor o menor de lo normal, debe valorarse la posibilidad de que este hecho sea una forma de expresión de compromiso de la salud fetal. 3.6.1. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Elfetonecesitaparacrecerenformanormal,oxígeno,aminoácidosyglucosa.Cualquier anomalía que restrinja este aporte o que haga que el feto no pueda metabolizar adecuadamente estos nutrientes, puede causar restricción del crecimiento fetal. Definición La restricción del crecimiento intrauterino es un término usado para describir a un feto que cuando se estima su peso aparece por debajo de lo esperado, usualmente por debajo del percentil 10. Este término incluye fetos normales con bajo peso al nacer, también aquellos con una condición clínica en donde su crecimiento falla a consecuencia de una influencia extrínseca patológica (madre fumadora), o defecto genético intrínseco (como una aneuploidia). La restricción del crecimiento intrauterino no es una enfermedad específica, pero muchos desórdenes fetales y maternos pueden ser la causa por lo que es importante conocer la etiología de la falla del crecimiento. Esta puede ser: a. Desórdenes cromosómicos y malformaciones congénitas: Los desordenes cromosómicos y las malformaciones congénitas son la causa del 20% de los fetos con crecimiento pobre, esto se detecta antes de las 26 semanas y generalmente se ve asociado con polihidramnios. Las Cromosomopatías más frecuentes son la 13, 18 y 21; las más relacionadas con pobre crecimiento es la 18. Cualquier malformación fetal se asocia a restricción de crecimiento, y a mayor gravedad mayor relación.
- 73. ||| 73 b. La enfermedad vascular materna: Esta en asociación con la disminución en la perfusión útero placentaria y constituye el 25 al 30 % de la causa de todos los infantes de la restricción del crecimiento intrauterino (hipertensión crónica, preeclampsia), entidades que disminuyen el flujo plasmático y traen un significado especifico para la patología placentaria. c. Los desórdenes trombofílicos: Tanto los adquiridos como los innatos, suelen verse asociados a restricción del crecimiento intrauterino, ya que suelen causar trombosis placentaria y consecuentemente afectación del aporte sanguíneo fetal. d. Anormalidades maternas nutricionales e infecciones fetales: Citomegalovirus, rubéola y parvo virus causan pobre crecimiento. Las madres fumadoras, el abuso de drogas y alcohol, anemia severa, disproteinemias, anticonvulsivantes, warfarina, estresadas crónicas, influyen en el desarrollo y crecimiento del feto. e. Número de fetos: Los embarazos múltiples suelen verse asociados a restricción del crecimiento. Los gemelos monocoriónicos son más propensos a sufrir de restricción intrauterina. Diagnóstico La determinación precoz de la edad gestacional, la atención al aumento de peso materno y las mediciones cuidadosas de la altura uterina durante todo el embarazo pueden servir para identificar muchos casos de crecimiento fetal anormal. La evaluación ultrasonográfica apropiada es el estándar diagnóstico para la restricción del crecimiento intrauterino, entre las 16 y 20 semanas inicialmente y luego entre las 32 y 34 semanas. Las medidas estándares incluyen: a. circunferencia fetal abdominal. b. circunferencia de la cabeza. c. diámetro biparietal. d. longitud del fémur. Estas medidas según su edad gestacional se exponen en gráficas y curvas determinando si se encuentran por debajo del percentil 10 para su peso según su edad gestacional. El progreso de su crecimiento debe verse cada 2 a 4 semanas, si el feto es pequeño pero tiene buena cantidad de líquido amniótico y su tasa de crecimiento es adecuada, usualmente es un feto normal constitucionalmente (genéticamente) pequeño. El oligoamnios es el peor factor pronóstico que puede tener un feto con restricciòn de su crecimiento. Es altamente sugestivo de falla en el crecimiento fetal y puede indicar un aumento en el riesgo de muerte fetal. Se diagnostica oligoamnios en el 77 a 83% de los embarazos con restricción del crecimiento intrauterino, sin embargo en ausencia de oligoamnios no se debe descartar restricción del crecimiento intrauterino. La velocimetría doppler: no es utilizada como técnica de tamizaje para la restricción del crecimiento intrauterino, es aplicada cuando ya se ha diagnosticado dicha restricción y lo asociamos con una reducción en las muertes perinatales; es considerado como parte de la evaluación fetal cuando se sospecha de la restricción de crecimiento intrauterino.
- 74. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo Tipos de restricciones de crecimiento intraútero Tipo Etiología Características Pronóstico Simétrico Comienza en la primera mitad del embarazo. Causa intrínseca: Malformaciones congénitas, drogas, agentes químicos e infecciones. Dimensiones pequeñas en el esqueleto y en el tamaño de la cabeza, además del tamaño de la circunferencia abdominal. Medidas por ultrasonido iguales. Depende de la etiología. A menor edad gestacional al momento de diagnóstico peor pronóstico de sobrevida por la inmadurez. Asimétrico Comienza en el tercer trimestre. Causa extrínseca: Falta de habilidad de formar los sustratos para el metabolismo fetal. Las dimensiones músculo esqueléticas y la circunferencia de la cabeza son normales y la circunferencia abdominal es menor (esto se debe a que existe una insuficiencia útero placentaria asociada con hipertensión, esto provoca una disminución de la transferencia y el almacenamiento hepático de glucosa). Favorable si se presenta a finales del embarazo y la etiología es revertible. Manejo y tratamiento Siempre se debe evaluar la presencia de un factor predisponente como infección urinaria (bacteriuria asintomática), anemia, tabaquismo, estrés, mala alimentación, etc. Hospitalizar: Reposo relativo con largos períodos en decúbito lateral izquierdo, confirmar factor etiologico y realizar el tratamiento específico. Valore si el tratamiento instituído es beneficioso mediante el estudio US y doppler. Si no se encuentra etiología, los estudios randomizados no muestran la existencia de ningún tratamiento antenatal que mejore la restricción del crecimiento intrauterino. Nota: Si existe sospecha de restricción simétrica con una tasa de crecimiento normal y doppler normal, entonces estamos ante la presencia de un feto constitucionalmente pequeño.
- 75. ||| 75 Si el feto se encuentra cerca del término en presencia de oligoamnios, se debe indicar una PTO, siempre y cuando el monitoreo fetal sea tranquilizante. Si el doppler muestra ausencia de flujo en diástole de arteria umbilical indicar interrupción del embarazo en 24hrs mediante cesárea. Si el feto tiene menos de las 34 semanas se indicarán corticoides para madurez pulmonar y luego interrupción del embarazo. Si la restricción del crecimiento esta lejos del término, antes de las 34 semanas y el volúmen del liquido amniótico y la vigilancia fetal anteparto son normales se aconseja la observación. Se repite la ecografía con intervalos de 2 a 4 semanas y el doppler según criterio médico. Mientras haya un crecimiento persistente y la evaluación fetal siga siendo normal, se deja que el embarazo continúe hasta lograr la madurez fetal, de otro modo se realiza el parto. Recomendaciones según la medicina basada en la evidencia Evidencia tipo A1 a. El uso de flujo doppler de la arteria umbilical utilizado en el control del RCIU está asociado con baja muerte fetal y puede considerarse como parte de la evaluación del feto con diagnóstico o sospecha diagnóstica de RCIU. b. Tratamientos con suplementación alimentaria, zinc, calcio, expansores de plasma, terapia de O2 en la madre, antihipertensivos, heparina o aspirina no han demostrado ser eficaces en la prevención o tratamiento del RCIU. Evidencia tipo C a. La sobrevida intraparto dependerá de la evaluación del grado de RCIU. Estudios como el flujo doppler, prueba de tolerancia a oxitocina, monitoreos fetales anteparto con medición de L.A y fetometría son efectivos. SOSPECHA DE RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU) Ultrasonido Volumen de L.A. ¿Oligoamnios? ¿Doppler? Cerca de 34 semanas Corticoides interrupción Medidas fetales ¿Simétrica o disimétrica? Mayor de 34 semanas Interrupción Oligoamnios PTO - PTO + Vaginal Cesárea Percentil de peso? Lejos de 34 semanas Vigilancia anteparto Doppler y US Madurez Interrrupción Deterioro interrupción
- 76. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo b. El cribado de rutina en productos de bajo riesgo incluye estudios clínicos clásicos y técnicas de monitoreo. El US fetal es apropiado en mujeres de alto riesgo. 3.7. COMPLICACIONES EN LABOR DE PARTO El trabajo de parto es uno de los momentos más críticos para el feto, donde se pondrá en juego la reserva energética del mismo y por lo tanto donde se puede expresar compromiso de su salud. 3.7.1.- SOSPECHA DE PÉRDIDA DE BIENESTAR FETAL Definición Estado critico en el cual un neonato sano o previamente comprometido se ve sometido en útero a cualquier alteración metabólica en cuanto al intercambio gaseoso entre la madre y el feto lo cual produce modificaciones bioquímicas y hemodinámicas en forma aguda. Actualmente ya no se debe utilizar el término “sufrimiento fetal agudo” ya que la mayoría de las veces solamente tendremos la sospecha de injuria fetal, y el término “sufrimiento fetal” puede ser mal interpretado por las embarazadas, su familia o legistas. Los expertos aconsejan utilizar la terminología de “sospecha de pérdida de bienestar fetal”, y patrones cardiográficos “alentadores” y “no alentadores”. Se han descrito diferentes etiologías: • Causas irreversibles: No se puede reanimar intrautero adecuadamente y la extracción es urgente por la vía más expedita. a. Prolapso del cordón. b. Placenta Previa Sangrante. c. Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta. d. Ruptura Uterina. • Causas reversibles: La reanimación intraútero es mandataria, la vía de interrupción y el tiempo en el cual se realice se decide según el caso en particular. a. Insuficiencia útero placentaria. b. Hiperestimulación uterina. c. Distocia Funicular. Nudos al cordón. Compresión del cordón. Brevedad falsa o verdadera de cordón. d. Alteración de la perfusión adecuada de la placenta. Síndrome supino hipotensor. Efecto Poseiro (caida de la presión sistémica por compresión de vasos pélvicos y aorta abdominal por el útero en el decúbito dorsal). Estados de Shock. Hipotensión materna por fármacos. Causas que disminuyan la oxigenación en general.
- 77. ||| 77 Diagnóstico • Registro electrónico de la frecuencia Cardiaca Fetal: a. Presencia de bradicardia fetal (< 110 lpm) acompañado de otra morbilidad de mal pronóstico. b. Presencia de Desaceleraciones tardías (DIPS II) en más del 20% de las contracciones. c. Presencia de Desaceleraciones variables severas con uno o más de las siguientes características: amplitud mayor de 60 lpm duración por más de 60 segundos descenso de la Frecuencia Cardiaca Fetal por debajo de 60 lpm d. Muestra de pH del cuero cabelludo fetal < 7.20 • Condiciones no diagnósticas pero que ameritan vigilancia estricta a. Taquicardia fetal persistente. b. Disminución de la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal no atribuible a otras causas. c. Desaceleraciones prolongadas de la frecuencia cardiaca fetal (caídas de FCF de 30 lpm y duración de 1 a 10 minutos). d. Patrón sinusoidal de la frecuencia cardiaca fetal persistente. e. Presencia de líquido amniótico meconial espeso en presentación cefálica. Nota: El diagnóstico se realiza de preferencia con registro intrauterino de la frecuencia cardiaca fetal, sin datos de hipotensión materna o sobre estimulación uterina con la mujer en decúbito lateral izquierdo. Manejo y tratamiento a. Determinar la etiología y corregirla de ser posible. b. Notificar a personal de pediatría de turno. c. Omitir Oxitócicos. d. Realizar amnioinfusión en casos de RPM con presencia de DIPS variables. e. Mantener a la mujer en decúbito lateral izquierdo o cambio de posición. f. Canalizar otra vía periférica e iniciar Lactato de Ringer a goteo rápido. g. Considerar tocólisis hasta lograr relajación uterina (Fenoterol 1 ampolla en 500 cc a goteo regulado o Ritodrina a la misma dilución, Terbutalina 0.25 mg SC). Un aspecto a tener en cuenta es que la mayoría de las formas de controlar el estado de salud fetal durante el trabajo de parto y parto son indirectas, y los parámetros que indican sospecha de pérdida de bienestar fetal no son diagnóstico de certeza de hipoxia fetal. 3.7.2 COMPLICACIONES DEL ALUMBRAMIENTO Y HEMORRAGIA POST PARTO La muerte de una madre constituye siempre una catástrofe social que en la mayoría de los casos puede ser evitable. La Organización Mundial de la Salud estima que mueren en el mundo 515,000 mujeres a causa de complicaciones del embarazo, parto y puerperio de las cuales el 99% proceden de países no desarrollados o en
- 78. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo vías de desarrollo. En Panamá, constituye la primera causa de muerte materna sobre todo en areas comarcales, Dentro de las hemorragias, la que mayor magnitud adquiere es la que se presenta en el período del alumbramiento y puerperio inmediato. . 3.7.2.1. HEMORRAGIA POSTPARTO Definición Se define usualmente como el sangrado del tracto genital de 500ml o más en las primeras 24 horas luego del nacimiento Fisiológicamente se pierde 500 cc de sangre después de un parto y se estima que en una cesárea la pérdida es menor de 1000cc Etiologías más frecuentes de la hemorragia Postparto inmediato – Atonía uterina. – Retención de restos placentarios. – Desgarros del canal blando del parto. – Rotura uterina. – Placentas adherentes. – Coagulopatías maternas Trastornos del alumbramiento Hipotonía y atonía uterina: Se trata de un cuadro en el que el útero, luego de haber expulsado la placenta, no se retrae ni se contrae alterándose así la hemostasia. Es la causa más frecuente de hemorragia postparto. Placenta retenida: Definida como la no expulsión de la placenta dentro de los 30 minutos posteriores a la expulsión del feto. La cavidad uterina así ocupada por la placenta, no logra contraerse eficazmente por lo que el sangrado continúa. Cotiledón retenido: Se retiene una parte de la placenta. El mecanismo de la hemorragia es el mismo que el anterior. Postparto tardío – Retención de fragmentos placentarios. – Pólipo placentario. – Sub involución lecho placentario. – Endometritis. – Enfermedad del trofoblasto. – Hematomas. Traumáticas Traumatismos genita- les espontáneos o iatrogénicos: Luego de un parto espontáneo o más frecuentemente instrumental (fórceps, espátulas) se pueden ocasionar lesiones de partes blandas maternas ya sea a nivel del útero (desgarros, inversión), cuello uterino o vagina, constituyéndose en causa de hemorragia postparto. Sistémicas Defectos de la coagu- lación. Las causas más frecuentes de hemorragia postparto sonlaatoníauterinayla retención placentaria. Los defectos de la coagulación y la inver- sión uterina, a pesar de que exhiben altas tasas de letalidad, son poco comunes.
- 79. ||| 79 Antes del alumbramiento 1. Alumbramiento manual: Puede ocurrir que encontremos o no el plano de clivaje. En el primer caso realizaremos el alumbramiento, a continuación revisión de la placenta y la cavidad uterina pasando una legra de Pinard. 2. Oxitócicos: vía endovenosa: generalmente habremos solucionado el problema. Después del alumbramiento Post-alumbramiento puede ocurrir que no hallemos plano de clivaje, encontrándonos con un grado de adherencia placentaria (acretismo). Este puede ser parcial, en cuyo caso con un legrado uterino y administración de oxitócicos se solucionará, o ser total, cuyo tratamiento es la histerectomía. La histerectomía en definitiva va a ser la última fase del tratamiento de las hemorragias postparto. Diagnóstico Aquellos casos donde la pérdida de sangre estimada fuera de 1000 ml o más. Es importante tener en cuenta que las estimaciones clínicas acerca de la cantidad de pérdida sanguínea tiende a subestimar el volumen real de pérdida entre un 43 a un 50 por ciento. Manejo y tratamiento Toda mujer debe ser controlada de cerca luego del parto con el fin de observar cualquier signo de Hemorragia Post Parto (HPP). Además debe evitarse cualquier procedimiento innecesario que aumente su incidencia, como el uso de episiotomía o de parto vaginal operatorio sin que exista una indicación clara para ello. La hemorragia cuando no puede controlarse o tratarse adecuadamente puede llevar rápidamente al shock y a la muerte4 . La mayoría de las hemorragias maternas masivas ocurren dentro de las primeras 4 horas postparto (88%) y muchos factores influyen en que la HPP sea fatal o no. Nota: Ya que la presencia de factores de riesgo no predice en forma adecuada la HPP, el manejo activo del alumbramiento debería implementarse en todas las mujeres que tienen su parto para disminuir la incidencia de atonía uterina, la principal causa de HPP. Tratamiento médico El manejo activo del alumbramiento (pinzamiento y tracción del cordón y uso de drogas útero tónicas) disminuye la hemorragia postparto > de 500 ml en un 62%. . El manejo activo disminuye el riesgo de hemorragia grave en un 67 por ciento. En nuestro medio contamos con: a. Oxitocina y sus análogos. b. Maleato de Metil Ergonovina. c. Prostaglandinas. 4 Para el manejo activo del Shock hemorrágico,consultar en el capítulo III, N.3.7.4. de este documento.
- 80. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo Se recomienda el manejo activo del alumbramiento con drogas y maniobras para prevenir la hemorragia postparto en todas las mujeres institucionalizadas, de alto y bajo riesgo de hemorragia, que tengan un parto por vía vaginal. El manejo activo de la tercera etapa del parto incluye: a. Oxitocina 10 unidades intramuscular en el deltoides cuando sale el hombro anterior del feto. b. Tracción controlada del cordón umbilical. Consiste en la tracción del cordón en forma continua y apoyo de la otra mano sobre el pubis de la mujer. Recomendaciones según la Medicina Basada en la Evidencia Evidencia tipo A1 a. Se recomienda el uso de oxitocina IM o IV, dosis de 10 UI a la salida del hombro fetal. b. Cuando la mujer tiene una vía venosa canalizada se puede administrar la oxitocina en forma intravenosa. c. Se recomienda el uso de maleato de ergonovina si no hubiera oxitocina, en todas las mujeres que no presenten hipertensión arterial cuya aplicación se efectruará una vez expulsada la placenta Ante una hemorragia postparto, la conducta inmediata incluye medidas generales: 1. Avisar a personal adecuado. 2. Canalizar vía de buen calibre. 3. Sonda vesical. 4. Medidas ordinarias: masaje del fondo uterino y bimanual hasta lograr un tono uterino apropiado. 5. Exámenes urgentes: hemograma completo y pruebas cruzadas. 6. Asegurar de que no quedan restos en el útero o desgarros del canal blando. 7. En aquellos casos en que se requiera el traslado de la mujer por falta de respuesta a las medidas disponibles en el establecimiento de salud, se puede recomendar como salvataje la compresión manual aórtica. 8. Medicamentos: Administrar en primer lugar oxitócico y ergóticos. En aquellos casos en donde no obtengamos una respuesta clínica favorable, se disponen de otras opciones terapéuticas las cuales se detallan a continuación. • Prostaglandinas: El misoprostol, puede ser utilizado en ocasiones en que la medicación parenteral, no es posible. Si persiste la hemorragia, se recomienda el uso de misoprostol (PGE1), considerándose un tratamiento de segunda línea antes de recurrir a técnicas quirúrgicas. • Otras medidas no quirúrgicas: El uso de taponamiento intrauterino es controvertido, y se discute su eficacia pues oculta la hemorragia aumentado el riesgo de infección. Otros lo utilizan de forma sistemática, manteniéndolo 48 horas antes de retirarlo. Se han descrito diversas técnicas, que van desde la simple compresión mediante un vendaje, o un saco de arena.
- 81. ||| 81 Tratamiento quirúrgico • El objetivo fundamental es conseguir un cese en el sangrado del cuerpo uterino. Para ello, el procedimiento clásico ha sido su extirpación, no obstante se han desarrollado diversas técnicas destinadas a conservar el útero, sin embargo en nuestro medio se efectuará la extirpación del útero: a. Histerectomía: Es la técnica más utilizada, quizás por ser la más familiar al obstetra, y supone un procedimiento radical que evita definitivamente la hemorragia uterina; es importante realizarla en forma oportuna y no en malas condiciones de la mujer, a menudo en estado de shock, incluso con sangrado activo. Las relaciones anatómicas están con frecuencia alteradas, debido al tamaño del útero gravídico, sus modificaciones en el embarazo y en el parto, especialmente si este fue por vía vaginal con el consiguiente borramiento y dilatación cervical. Debe practicarse una histerectomía total, aunque dado lo anteriormente expuesto, es razonable en casos concretos realizar una histerectomía subtotal, con la que se consigue cohibir la hemorragia, acortándose y facilitándose el tiempo quirúrgico, redundando en beneficio de la estabilidad hemodinámica de la mujer. • Técnicas invasivas con conservación del útero: b. Ligaduras vasculares: La ligadura arterial permite interrumpir el aporte sanguíneo y con ello inhibir la hemorragia. Estudios mediante doppler realizados posteriormente demuestran una correcta repermeabilización y revascularización de la zona, consiguiéndose gestaciones posteriores. Cabe reseñar que la incisión al igual que en la histerectomía, debe permitirnos en cualquier caso un campo quirúrgico amplio. c. Ligaduras de las arterias uterinas: Las arterias uterinas, aportan hasta el 90% de la sangre al útero, el resto proviene de las ováricas, por tanto su oclusión ofrece buenas garantías de evitar la hemorragia de este. Técnicamente es más sencilla que la ligadura de la hipogástrica, y conlleva menor morbilidad y tiempo operatorio. Se prefiere la técnica de O’Leary, que liga ambas arterias a nivel del segmento uterino en su porción superior. d. Devascularización escalonada: Descrita por Abd Rabbo (1994), que procede a la ligadura en varios puntos: Ligadura de la arteria uterina unilateral. Ligadura de la arteria uterina contralateral. Ligadura de la arteria uterina, segmento inferior, bilateral. Ligadura de la arteria ovárica unilateral Ligadura de la arteria ovárica contralateral. e. Ligaduras de arterias hipogástricas: La arteria hipogástrica aporta la mayor cantidad de irrigación a la pelvis, por lo que su ligadura es de especial utilidad cuando la hemorragia procede de una rama distinta a la uterina, como por ejemplo en una rotura uterina, hematoma del ligamento ancho o hemorragia procedente de vagina. La ligadura bilateral reduce el 50% del flujo pélvico, y además lo convierte en un sistema no pulsátil, lo que favorece sobremanera la coagulación.
- 82. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo f. Técnicas de compresión uterina: La aplicación de suturas en el útero, de manera que se atraviese éste desde la cara anterior a la posterior en ida y vuelta, logrando una compresión al anudar, que permite evitar el sangrado. Una de las variantes que goza de mayor popularidad es la de B-Lynch. Los resultados publicados son excelentes, si bien se trata de series cortas. g. Embolización de las arterias uterinas: Para algunos autores, es la técnica de elección para el tratamiento de la hemorragia posparto.Puederealizarseconradiologíaintervensionista,mediantecateterizaciónde la arteria femoral, con anestesia local, hasta las arterias ilíacas internas, realizándose angiografías simultáneamente. Es una técnica relativamente poco invasiva y con escasas complicaciones. Sin embargo en nuestro país no es una técnica adecuada por la complejidad y la logística. En las técnicas arriba descritas, deberá establecerse mediante observación directa que hay una disminución del flujo sanguíneo trans vaginal que confirma el éxito de las medidas instauradas, como así también mediante los parámetros clínicos (PA, frecuencia cardíaca, pulso y diuresis). 3.7.3. INVERSIÓN UTERINA Definición La inversión uterina post parto es la salida a la vagina o al exterior de la vulva, de la cara endometrial del útero. Puede o no tener adherida una parte o toda la placenta. En la mayoría de los casos es iatrogénica, producida por la tracción continua y exagerada del cordón umbilical en una placenta no desprendida.Esta complicación es poco frecuente (1:10.000). Contribuyen el aumento intempestivo de la presión intrabdominal (tos, vómito), el útero relajado y el cordón corto en placenta con inserción fúndica, la presión o tracción vigorosa excesiva del cordón durante las maniobras de extracción manual y/o la maniobra de Crede. Pueden existir dos problemas extraordinariamente graves, uno inmediato constituído por hemorragia o choque concomitante de diferentes magnitudes (inclusive hasta el choque neurogénico) y otro tardío producido por la infección en diferentes grados. Clasificación a. Primer grado: (Inversión completa) el fondo o las paredes llegan al cérvix pero no pasan más allá del anillo cervical. Puede pasar inadvertida. b. Segundo grado: El fondo o las paredes protruyen através del anillo cervical pero no llegan al periné. c. Tercer grado: El fondo invertido llega hasta el introito vaginal. Diagnóstico Dolor, sangrado inexplicable, presencia de masa a nivel vaginal en el puerperio inmediato que puede llevar a un estado de shock.
- 83. ||| 83 Manejo A nivel hospitalario a. Manejo en quirófano o sala de parto habilitada para administrar anestesia general. b. Notificar al médico especialista (o al recurso más calificado disponible). c. Canalizar vena con Lactato de Ringer. d. Anestesia general (gases halogenados, ya que son útero-relajantes). e. Maniobra de reducción f. Masaje uterino. g. Oxitócicos. h. Antibióticos intravenosos. i. Evite o trate la hipovolemia o el choque mediante la administración de fluidos y de sangre. j. Trate el dolor. k. Coloque una sonda vesical Foley. Maniobras de reducción • Maniobra de Johnson Es la de preferencia. La mano entera del operador es colocada en la vagina, con la punta de los dedos alrededor de la unión útero cervical y el fondo uterino firmemente sostenido en la palma de la mano. Entonces todo el útero es levantado fuera de la cavidad pélvica por encima del ombligo materno. Una vez corregida la inversión, el útero es sostenido 3 a 5 minutos adicionales, a la vez que se inicia la administración de ocitócicos. (Lactato de Ringer 1000 cc más 20 a 30 U de oxitocina) • Maniobra de Avelin Presión ascendente sobre el fondo uterino con el puño. • Operación de Huntington Tracción escalonada con varias pinzas de garfio del fondo uterino hundido y tirar de los ligamentos redondos mientras un asistente empuja la cara endometrial con el puño a través de la vagina. • Spinelly Abordaje del útero por la plica vesico - uterino. • Kustner Abordaje del útero incidiendo el saco de Douglas y su cara posterior. • Histerectomía Los problemas graves que pueden presentarse con esta complicación son el choque y la hemorragia, por lo tanto de no lograr éxito con las medidas descritas se procederá a realizar la histerectomía. Aunque dado lo anteriormente expuesto, es razonable en casos concretos realizar una histerectomía subtotal, con la que se consigue cohibir la hemorragia, acortándose y facilitándose el tiempo quirúrgico.
- 84. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo Todos estos procedimientos deben realizarse bajo anestesia general, así mismo deben administrarse en todos los casos antibióticos de amplia cobertura. Prevención Evitar maniobras de tracción de la placenta durante el tercer período del parto. En las maniobras de extracción manual de placenta debidamente indicadas se debe tener una vena canalizada y deben ser hechas por manos expertas con sumo cuidado, teniendo en cuenta que en caso de acretismo placentario la tracción puede llevar a inversión uterina. 3.7.4. SHOCK HEMORRAGICO Definición Condición anómala del sistema circulatorio que lleva a una disminución deletérea de la perfusión y la oxigenación tisular. El shock hemorrágico es una de las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad perinatalyescausadelamuertede1cada130mujeresporcomplicacionesdelembarazo, parto o puerperio. El 88% de las muertes puerperales en países subdesarrollados ocurren dentro de las 4 horas del parto y en la gran mayoría la causa es la HPP. Las tres causas más frecuentes de shock hemorrágico posparto son: la atonía uterina, los desgarros del tracto genital y las coagulopatías, siendo la atonía uterina la causa más común. Factores de riesgo • Durante el embarazo: a. Aborto incompleto b. Embarazo Ectópico c. Embarazo Molar d. Placenta previa e. DPPNI f. Preeclampsia severa • En el Postparto: a. Atonía uterina b. Desgarros vaginales y cervicales c. Inversión uterina d. Acretismo placentario e. Coagulopatías de diversas causas Diagnóstico • Clínica a. Hipoperfusión tisular b. Oliguria <0.5 ml/Kg/h c. Alteraciones de conciencia: obnubilación, estupor, coma. d. Hipoperfusión cutánea. e. Disfunción celular: elevación del ácido láctico con acidosis metabólica f. Presión arterial sistólica <90mmHg, presión arterial media <60 ó presión arterial sistólica <40.
- 85. ||| 85 Manifestaciones clínicas según el volumen de sangre perdido: Con pérdidas menores al 15% solo “tilt test”. f. Hipotensión arterial y oliguria cuando la pérdida de la volemia supera el 30-40%. g. Colapso y evidencia clínica de hipoperfusión con hipovolemia superior al 40%. El diagnóstico inicial del shock hemorrágico post parto es clínico. La presencia de alteraciones de laboratorio generalmente se observa en las etapas finales del cuadro, cuando el manejo debe ser agresivo. Tipos de hemorragia Las hemorragias pueden ser clasificadas en cuatro grupos, dependiendo de las pérdidas sanguíneas. La embarazada promedio (peso de 60kg) tiene un volumen sanguíneo de 6000cc a las 30 semanas. Hemorragia clase I: Pérdida de volumen de menos de 1000cc suelen ser asintomáticas. Las pérdidas sanguíneas de un parto vaginal no complicado es de aproximadamente 500cc y de una cesárea 1000cc. Hemorragia clase II: • Pérdida sanguínea de 1200 a 1500cc se presentan signos clínicos, los primeros son la elevación de la frecuencia cardíaca y/o respiratoria, taquipnea (es una respuesta no específica a las pérdidas de volumen y, aunque es un signo relativamente temprano de déficit leve de volumen, es frecuentemente obviado). En estas circunstancias se puede observar una elevación de la frecuencia respiratoria al doble. • Cambios ortostáticos de presión y pueden tener disminución de la perfusión de las extremidades, sin embargo, estas pérdidas sanguíneas no desarrollarán las clásicas extremidades pegajosas y frías. • La presión del área hipotenar de la mano por uno o dos segundos y la posterior liberación de la presión. Una mujer en euvolemia presentará una palidez inicial de la mano, seguido de un regreso a la coloración normal en uno a dos segundos. Una mujer con pérdidas de volumen del 15-25% presentarán un retraso del llenado del área de blanqueamiento. • Resumen de pérdida Hemorragia Clase III: • Se define como la pérdida sanguínea suficiente para causar hipotensión franca. La mujer embarazada normalmente requiere pérdidas de 1800 a 2100cc para caer en esta categoría. • Taquicardia marcada (120-160 lat/min) • Piel fría y sudorosa • Taquipnea (frecuencia respiratoria de 30-50 resp/min). Clase de hemorragia Pérdidas sanguíneas Porcentaje de pérdida I 900cc 15 % II 1200-1500cc 20-25 % III 1800-2100cc 30-35 % IV 2400cc 40 %
- 86. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo Hemorragia Clase IV: Las pérdidas de volumen exceden el 40%. Se presentará:• Shock profundo no se detecta la presión sanguínea.• Ausencia de pulso en las extremidades• Oliguria o anuria.• Colapso circulatorio y paro cardíaco serán las consecuencias a esperar.• Otra forma de estimar las pérdidas sanguíneas es por medio del hematocrito. Después de una pérdida aguda, el hematocrito no cambiará de forma significativa por lo menos por 4 horas y la compensación completa requiere 48 horas. La administración IV de fluidos puede alterar esta relación resultando en una disminución más temprana del hematocrito. Cuando se sospecha de una hemorragia significativa, siempre se debe obtener un hematocrito. Si el resultado muestra haber caído de forma sustancial desde el valor basal, las pérdidas sanguíneas deben haber sido considerables. En dicho caso, deben tomarse medidas para evaluar el grado de pérdida y si la hemorragia persiste sin haber sido identificada. Manejo Los objetivos principales del manejo son: a. Determinar y eliminar la causa del sangrado. b. Restablecimiento del volumen intravascular. c. Restablecimiento de una adecuada perfusión tisular. Es muy importante seguir los parámetros del Advanced Trauma Life Support® (ATLS®) con énfasis en las prioridades de reanimación: a. Control de la vía aérea. b. Oxigenación adecuada. c. Reducir la pérdida de calor. d. Colocación de sondas adecuadas. e. Canalización de dos venas periféricas. f. Toma de exámenes de laboratorio (BHC, TP-TPT, electrolitos, glicemia, gasometría arterial, PFR, PFH -de acuerdo a disponibilidad-). g. Iniciar reposición con 2lts. de lactato de Ringer. Una vez iniciada la reanimación es importante evaluar los signos vitales y observar todos los cambios que se observan en respuesta a las medidas instauradas. Los objetivos de la reanimación son: a. Mantener presión arterial sistólica > 90 mmHg b. Mantener una diuresis > 25 ml/hora. c. Mantener un estado mental normal. d. Corrección de la coagulopatía. e. Eliminar la causa del sangrado. f. Evitar sobrecarga de volumen (auscultación pulmonar para descartar edema agudo de pulmón). El uso de vasopresores no está indicado en la hemorragia obstétrica porque las arterias espirales son sensibles a estos agentes. El uso de drogas inotrópicas disminuye el flujo placentario.
- 87. ||| 87 El uso de hemoderivados se realizará de acuerdo y necesidad de la mujer: a. Transfusión de Eritrocitos 1:1 b. Transfusión de plasma 1:2 c. Mantener fibrinógeno por arriba de 100mg. d. Mantener plaquetas por arriba de 50,000 mm³ (en caso de tener que reponer recordar que su efecto dura no más de dos horas). 3.8. COMPLICACIONES MÉDICAS DURANTE EL EMBARAZO El embarazo es una condición de extrema exigencia energética para la mujer, por lo que se comprende que cualquier patología médica que complique al embarazo agrega en forma extra mayor morbilidad. 3.8.1. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Definición Durante el embarazo la mujer tiene un riesgo 5 veces mayor de desarrollar trombo embolia comparada con la mujer no embarazada. El riesgo absoluto es 0.5 y 3.0 por 1,000 basado en estudios clínicos y radiográficos. Existen múltiples cambios en el sistema de coagulación caracterizado por una hipercoagulabilidad producto del embarazo. Factores de riesgo. Recientemente se ha observado que cerca de la mitad de las mujeres embarazadas que presentaron un trastorno de coagulación poseen trombofilia adquirida o de origen genético. La mutación del factor V de Leiden es la más frecuente en mujeres caucásicas en donde la prevalencia poblacional es de 5% y el gen mutacional de protrombina G20210A con prevalencia de 2% en esta población. En mujeres con trombofilias, aproximadamente en 50 % el evento trombótico inicial ocurre en presencia de un factor desencadenante como el embarazo, uso de anticonceptivos, trauma ortopédico, inmovilización o cirugía. • Cambios de la coagulación relacionados al embarazo a. Aumento de los factores I, VII, VIII, IX, X. b. Disminución de la proteína S. c. Disminución de la actividad fibrinolitica. d. Aumento de la estasis venosa. e. Lesión vascular asociada al parto. f. Aumento de la actividad plaquetaria. g. Resistencia a la activación de proteína C. Los síntomas pueden confundirse con los trastornos usuales del embarazo: disnea, cansancio. Sin embargo la lipotimia debe alertarnos sobre un posible trombo embolismo sobre todo cuando se enmarca en el riesgo ya descrito. Signos de efusión pleural, imágenes condensadas pulmonares, enfisema. Pueden ser más específicos en mujeres
- 88. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo con enfermedad cardiopulmonar. La historia es importante. Tomar en consideración factores de riesgo por trombosis venosa profunda que pueda desencadenar en trombo embolismo: a. Trombofilia hereditaria (afro descendientes 1% caucásicos 6-11%). b. Mutación del factor V Leiden (5-9%). c. Deficiencia de AT-III (0.02-0.2 %). d. Deficiencia de proteína C (0.2-0.5%). e. Deficiencia de proteína S (0.08%). f. Hiperhomocisteinemia (1-11%). g. Mutación del gen de protrombina (2-4%). Diagnóstico Signos más comunes Taquipnea y Taquicardia Disnea, síncope, hipotensión arterial y cianosis. (Descartar TEP, Masiva o Submasiva Dolor pleurítico, hemoptisis y tos. (Descartar TEP cerca de la pleura o infarto pulmonar) Exámen Físico: Insuficiencia cardiaca derecha, segundo ruido cardiaco acentuado o desdoblado, soplo sistólico en tricúspide
- 89. ||| 89 Ante la sospecha de esta patología se debe manejar multidisciplinariamente con neumología, hematología y cirugía vascular. Laboratorios El diagnóstico definitivo debe confirmarse mediante estudios radiológicos. El dímero D tiene muy baja especificidad durante el embarazo. USG y Pletismografía: constituyen una opción para iniciar el abordaje diagnóstico sin embargo tiene un bajo valor predictivo negativo y no se consideran pruebas confirmatorias. El USG tiene un a sensibilidad de 97% con especificidad del 94% en el diagnóstico de la Trombosis Venosa Profunda (TVP) sintomática. Se recomienda como ensayo inicial ante la sospecha clínica de TEP. Si el resultado es positivo para TPV, no es necesario realizar otra prueba confirmatoria y se procede al tratamiento anticoagulante con la sospecha de TEP. Si el USG no detecta enfermedad trombótica en extremidades se necesitarán más estudios para confirmar la sospecha de TEP. Gamagrafía pulmonar (ventilación-perfusión): principal prueba en imagenología para el diagnóstico. Es de bajo riesgo para el feto. Para disminuir el riesgo de exposición a la radiación, en las pacientes embarazadas se ha recomendado realizar el gamma grama perfusorio primero y en caso de ser negativo no realizar la fase de ventilación. Generalmente, los resultados de un gamma grama V/Q se dividen en 3 categorías; normal (sin alteraciones en la perfusión o en la ventilación), alta probabilidad (defectos de perfusión segmentales o mayores con una ventilación normal) o no diagnósticos. En el caso de un resultado normal, la TEP puede ser descartada con seguridad. Tomografía helicoidal (TC): constituye otra opción segura en todos los estados del embarazo ya que la dosis de radiación ionizante es mínima (según muchos estudios inclusive más baja que la recibida en un centelleo de ventilación-perfusión) Es rápido y con buena resolución. Todos los neonatos expuestos a medios de contraste con yodo intraútero deben ser evaluados en la primera semana de vida, debido al riesgo teórico de hipotiroidismo fetal inducido por el medio de contraste. Manejo y tratamiento Deberá ser multidisciplinario en la unidad de cuidados intensivos. Desde el punto de vista obstétrico se podra intervenir de ser necesario con: • Heparinización: Administrar un bolo de 5,000 UI/Kg seguida de infusión de al menos 30,000 UI para 24 horas hasta llegar a completa anticoagulación por al menos 5-7 días. Iniciar reajuste para el uso de heparina de baja dosis.
- 90. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo Las inyecciones subcutáneas serán aplicadas cada 8 horas para prolongar los TTP a 1.5-2.5 veces su control. La administración subcutánea puede asociarse a anticoagulación persistente luego de suspender su uso y en consecuencia complicar el parto. Se recomienda suprimirla 24 hs antes de la inducción. La heparina de bajo peso molecular es otra alternativa para el tratamiento del trombo embolismo. Se recomienda ajustarla en base al peso materno. a. Isocoagulación: 1mg/kg/día b. Hipocoagulación: 1mg/kg/12hrs Tiene menos efectos adversos, en particular la trombocitopenia asociada a heparina. En general no necesitan monitoreo y como son más activas contra el factor Xa que contra la trombina, el efecto anticoagulante debería ser controlado mediante los niveles del mencionado factor cuyo valor estará en 0.5-1.2U/ml. • Cumarínicos: Están contraindicados durante todo el embarazo. Se emplean durante el posparto. • Agentes trombolíticos: Su utilización debe quedar reservada para el embolismo pulmonar masivo con inestabilidad hemodinámica. • Filtros en la vena cava: Son seguros para su utilización en la embarazada si se colocan en posición suprarrenal y no se ha reportado aumento de la mortalidad materno fetal. Están indicados cuando existen contraindicaciones absolutas para la terapia anticoagulante, en la recidiva de TEP a pesar del tratamiento adecuado y en las complicaciones graves de la terapia con heparina, como la trombocitopenia severa. Manejo intraparto Manejo multidisciplinario en donde se ajustarán dosis sobre todo en aquellas con episodio de trombo embolismo o con válvulas mecánicas cardíacas en donde se cambiara la dosis en labor y parto. En el Post parto se puede utilizar warfarina. Recordar que el radio normatizado internacional (INR) deberá estar en 2.0-3.0 La anestesia en caso de bloqueo o cesárea deberá ser epidural. Profilaxis: Las mujeres con historia previa de trombosis venosa no relacionada al embarazo o con estados de hipercoagulabilidad conocida, tales como deficiencia de antitrombina III, proteína C o proteína S, deben recibir profilaxis.Para el caso del síndrome antifosfolípido sin trombosis venosa previa se recomienda profilaxis. En cambio si existe el antecedente de trombosis está indicado el tratamiento anticoagulante. La recurrencia de trombosis venosa y embolismo pulmonar en embarazos subsiguientes es del 4 al 14 %. Se recomienda la profilaxis en el preparto con heparina fraccionada 5000 UI por vía SC cada 12 horas. Sin embargo puede requerirse dosis mayores de acuerdo al aumento del volumen plasmático, clearence renal, niveles elevados de factores de la coagulación o anormalidades en el metabolismo de la heparina. Si pueden obtenerse los niveles plasmáticos de heparina, sus valores óptimos están entre los 0.1 – 0.2 UI/ml y pueden alcanzarse con 7500 – 10.000 UI / SC cada 12 horas.
- 91. ||| 91 3.8.2. ASMA Definición El asma es un proceso inflamatorio crónico de las vías aéreas en el que juega un papel muchas células inflamatorias y productos celulares. La inflamación crónica da lugar a una hiper-respuesta bronquial que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión toráxica y tos, especialmente por las noches y en las primeras horas de la mañana. Estos episodios se asocian a obstrucción del flujo aéreo que puede ser reversible de forma espontánea o con tratamiento. Generalidades El asma complica alrededor del 1% de los embarazos. Sin embargo el efecto sobre la enfermedad es muy variable. 1. Un tercio permanece completamente estable. 2. Otro tercio puede evidenciar ausencia de crisis durante todo el embarazo y el periodo del parto. 3. El último tercio presenta diferentes cualidades de crisis: desde las leves o las que se pone en peligro la vida de la paciente y su producto. El asma severa grave con desaturación arterial (SatHbO2<60%) pone en peligro la madre y el feto. Puede producir muerte por hipoxia o deterioro neurológico fetal severo. Esta situación justifica el manejo agresivo de las crisis asmáticas: utilización de gluco- corticoides sistémicos I.V. en dosis elevadas. Siempre hay que monitorizar en las crisis severas la SatHbO2 no permitiendo una SatHbO2< 80% El control estricto del asma-embarazo en las consultas externas es una prioridad. Se recomienda manejo conjunto con neumología. Diagnóstico Identificar el comienzo de una crisis. 1. Recurrencia de crisis con roncus y sibilantes. 2. Disnea 3. Opresión torácica. 4. Tos. Identificar la crisis y aplicar el tratamiento en la crisis. Realizar la consulta al Departamento Medicina. a. Identificar la presencia de síntomas cardinales e iniciar el tratamiento. b. Identificar los síntomas y los signos de crisis asmática severa: Las mujeres con asma persistente severa y/o con asma de riesgo mortal no deben embarazarse. La razones del alto riesgo en este grupo de pacientes debe ser explicado a las jóvenes que desean ser madres.
- 92. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo Síntomas: 1. Disnea en reposo. 2. Siempre sentado. 3. Dificultad para hablar. 4. Estado mental agitado. Signos: 1. Frec. Respiratoria: >30xmin. 2. Uso de los músculos accesorios (importante participación del Esterno-cleido- mastoideo). 3. Sibilancias en ambos tiempos (a veces audibles a distancia). 4. Frec. Cardiaca: >120 o bradiritmia. No es necesario esperar los gases arteriales(PaO2<60 y satHbO2<90%) para determinar que una paciente requiere tratamiento intensivo. La realización de la espirometría en las Salas Gineco-Obstétricas con fines diagnósticos no es práctica. Laboratorios a. Gases arteriales permiten evaluar la cronicidad y gravedad. Existe peligro de vida fetal cuando la PAO2 materna < 60mmHg. b. Leucocitosis y eosinofilia. c. Esputo: eosinófilos, cristales de Charcot Leyden, bacterias, polimorfo nucleares. d. ECG: bloqueo de rama derecha del haz de His, eje desviado a la derecha, taquicardia y alteraciones inespecíficas de ST/T. e. Pruebas de Funcionamiento Respiratorio: VEF menor de 1L ó del 30% así como flujo Espiratorio máximo menor a 80L/min. que indica bronco espasmo grave y necesidad de hospitalización. f. Radiografía de Tórax: datos sobre distensión pulmonar, descartar infecciones agregadas. Tratamiento 1. Oxigeno con máscara facial con FiO2>0.85 o con máscara con reservorio en los pacientes que no retienen CO2 o con cánula nasal húmeda a 3-4litros x minuto permanentemente. 2. Inhaloterapia cada 2-4 horas según gravedad con Salbutamol 0,5% 0,4ml diluido en 3ml de Sol. Salina N. en las pacientes graves se puede agregar Ipratrotio 1ml de Sol. La inhalación de salbutamol en aerosol presurisado-dosificado 100ug. 2 inhalaciones cada 1-2 horas en las pacientes graves es igual de efectivo que la inhalo terapia con los dispositivos que emiten aerosoles. 3. Metil-prednisolona 1mg/Kg peso ideal luego de dosis inicial de 80mg I.V. bolo inicial continuar con las dosis adecuadas (60-80mg I. V./ 6 horas). Evaluación por el médico residente de medicina y el funcionario neumólogo de turno. La utilización de Metil-xantinas (reservarlas a casos graves). NO UTILIZAR JARABES ANTITUSIVOS.
- 93. ||| 93 El uso de O2 de acción prolongada en forma prolongada: (Formoterol o Salbutamol) no está consensuado. No utilizarlo todavía en las asmáticas embarazadas. Sin embargo en las embarazadas asmáticas severas y con riesgo de “asma fatal” se administra con seguimiento estricto. El tratamiento de la mujer embarazada es similar al de cualquier paciente asmático. Importante destacar que en el control crónico del asma (fuera de crisis) la utilización de los cortico-esteroides tópicos en aerosoles presurizados continuan siendo la piedra angular del tratamiento de sostén empleándolos en las mismas dosis recomendadas a los pacientes en general: Beclometazona (50 ug/inhalación) Dosis bajas 200-500 ug (4-10 inh) Dosis intermedias 500-1000 ug (10-20 inh) Dosis altas > 1000 ug (>20 inhalaciones) Budesonida (200ug/inh) Dosis bajas 200-400 ug Dosis medias 400-800 ug Dosis Altas >800 ug Fluticasona (50ug-250ug) Dosis baja 100-250 ug Dosis media 250-500 ug Dosis alta >500 ug La utilización de Cortico-esteroides sistémicos en las crisis a dosis terapéuticas no esta exento de riesgos (considerar riesgo vs. Beneficios). La utilización de los esteroides sistémicos sólo está reservada para los casos de asma severa no controlada y durante las crisis de asma moderadas. La leche materna de la asmática medicada, no presenta ningún riesgo para el recién nacido, la concentración láctea de todos los fármacos del asma es muy baja. Factores de riesgo de muerte: 1. Frecuente visita al servicio de urgencias con crisis. 2. Frecuentes hospitalizaciones en cuidados intensivos con apoyo ventilatorio mecánico. 3. Usa cortico-esteroides orales diariamente. 4. Falta de adherencia al tratamiento. 5. Alcohólica y/o toxicómana. 6. Siquiátrica sin control. 7. Sin estructura familiar. 8. Diagnóstico errado de crisis asmática. 9. Diagnóstico errado de la severidad de la crisis. 10. Uso de sedantes.
- 94. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo 3.8.3. ANEMIA FERROPÉNICA Definición La anemia es un síndrome agudo o crónico, caracterizado por una reducción en la capacidad de transporte de oxígeno por la sangre, en asociación con una reducción del recuento eritrocitario total y/o disminución de hemoglobina circulante, en relación con valores definidos como normales para la edad, raza, género, cambios fisiopatológicos (como embarazo o tabaquismo) y condiciones medioambientales (altitud). Una forma práctica de hacer el diagnóstico es mediante la disminución de la concentración de hemoglobina en la sangre. Diagnóstico Se considera anemia a las mujeres con: a. Recuento eritrocitario por debajo de 3.500.000/mm3. b. Hematocrito menor de 30%. c. Hemoglobina menor de 10 g/dl, y d. Concentración de hemoglobina corpuscular media menor de 30%. Cuando la hemoglobina es menor de 9g/dl y el hematocrito menor de 30% se puede asociar a hipoxia fetal, restricción de crecimiento intraútero y partos prematuros. La hemoglobina menor de 6g/dl se puede asociar a mortalidad perinatal. La sintomatología es variada, desde asintomática hasta asociación de varios síntomas a la vez como: astenia, adinamia, anorexia, cefalea, mareos, zumbidos en los oídos, vértigo, lipotimias, disnea, palpitaciones, palidez de piel y mucosas, edemas y soplos cardíacos. Laboratorios a. Hemoglobina y hematocrito. b. Recuento eritrocitario. c. Volumen corpuscular medio (VCM). d. Hemoglobina corpuscular media (HCM). e. Hierro sérico. f. Ferritina sérica. g. Transferrina. La mayoría de las anemias en la gestación son ferropénicas, y deficientes en ácido fólico y vitamina B12. Tratamiento La mujer no gestante requiere absorber 2 mg/día de hierro aportados en la dieta. La gestante necesita además, 5mg/día suministrados como complemento. Como es conocido, menos del 10% del hierro ingerido se absorbe por lo que se requiere de una dosis de 60 mg de hierro elemental. • A partir del cuarto mes de gestación: a. La dosis recomendada es de 300mg/día.
- 95. ||| 95 b. En algunos casos se recomienda aumentar la dosis de hierro a las 28 – 34 semanas de gestación por una mayor caída de los valores del perfil hemático y se recomienda continuar la terapéutica de hierro hasta los primeros seis meses de lactancia. c. Tener presente que en 3% de gestantes, la anemia requiere otra terapia no férrica y que el hierro puede aún estar contraindicado. d. Hay que optimizar las reservas de hierro en gestantes en los siguientes casos por riesgos de hemorragia: placenta previa, desprendimientos prematuros parciales de placenta o con sangrado en primer o segundo trimestre, preeclampsia, inserción marginal de cordón umbilical, colagenopatías, acretismo placentario, antecedentes de hipotonías o hemorragias en partos anteriores, trastornos de la coagulación, cesáreas previas, macrosomía fetal, distocias funiculares, gran multípara, embarazos múltiples, polihidramnios u otras complicaciones del embarazo en donde la cesárea será la vía de parto requerida. Nota: El complejo de hierro polimaltosado contiene 100 mg de hierro por tableta; el sulfato ferroso contiene 20% de hierro por lo que una tableta de 300mg contendrá 60mg de hierro elemental. Requerimiento y pérdidas de hierro durante el embarazo: 1er trimestre 1 mg/día: por pérdidas basales (0.8 mg/día) Necesidades fetales y eritrocitarias míni- mas (30 – 40 mg). 2º trimestre 5 mg/día: por pérdidas basales (0.8 mg/día) Necesidades eritrocitarias (330 mg) + necesidades fetales (115 mg) 3er trimestre 5 mg/día: por pérdidas basales (0.8 mg/día) Necesidades eritrocitarias (150 mg) + necesidades fetales (223 mg). Dosificación a. En deficiencias de hierro sin anemia o en anemia leve se recomienda 60mg/día de hierro elemental, preferentemente en ayunas e ingeridos con jugos cítricos (que no es requisito en los compuestos de hierro polimaltosado). b. En anemia moderada se administrará la dosis de hierro lejos de las comidas dos veces por día. c. En anemia severa será suministrada como máximo tres veces por día. La vía endovenosa de ferroterapia es una excelente alternativa de tratamiento en los casos de anemia severa, en el período inmediato a una hemorragia moderada o severa, en la recuperación rápida de la anemia gestacional, en la intolerancia de la hierroterapia enteral, en los casos de mal absorción entérica del hierro, en la recuperación rápida post aborto o posparto, en las mujeres renuentes a la ingestión de fármacos. Los efectos adversos con hierro sacarato son mínimos y bien controlados. 3.8.4. ANEMIA FALCIFORME Definición Es una enfermedad hereditaria, autonómica recesiva, producida por la presencia de la hemoglobina S en su forma homocigoto (HbsHbs), que produce un cambio de aminoácido en la posición 6 de beta globina normal, cambiando ácido glutámico por valina, lo que disminuye la solubilidad de la hemoglobina.
- 96. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo Este simple cambio es capaz de inducir una profunda alteración de la cadena de globina, que polimeriza a baja tensión de oxígeno, formándose largas fibras de hemoglobina que distorsionan totalmente la estructura del hematíe, el cual adopta forma de hoz. Estos hematíes falciformes aumentan la viscosidad sanguínea y bloquean la circulación capilar en diferentes áreas del organismo, produciendo micro infartos. El componente hemo de la hemoglobina tiende a liberarse de la proteína debido a episodios repetidos de la polimerización de la hemoglobina S. Estos grupos hemos libres forman radicales libres de oxigeno que destruyen los componentes proteicos y lipídicos de la membrana de los glóbulos rojos produciendo hemólisis; que trae como consecuencia un descenso en la hemoglobina y el hematocrito. Constituye la hemoglobinopatía más frecuente en el mundo. Cada año nacen aproximadamente 300.000 niños con hemoglobinopatías importantes; y uno de cada 350 afro-americanos nacen cada año con una hemoglobinopatía SS. La tasa de mortalidad materna en mujeres con hemoglobinopatía SS es seis veces mayor que en las que no padecen esta enfermedad. La anemia falciforme se ha asociado a pobres resultados perinatales. Todos estos conceptos avalan que debe ser normativo que la paciente portadora de Anemia Falciforme y embarazada al ser evaluada por el primer nivel de atención (Médicos Generales, Enfermeras gineco obstetras, otros), debe ser referida mediante SURCO al médico Ginecobstetra. Diagnóstico El diagnóstico se basa en la identificación de la Hb S en la electroforesis de la hemoglobina. Con análisis del ADN del genotipo podemos confirmar el diagnóstico de esta hemoglobinopatía. La tasa de abortos espontáneos se encuentra en 25%. Las mujeres con la enfermedad de células falciforme tienen un riesgo mayor de presentar complicaciones médicas (infecciones y eventos tromboembólicos) y relacionadas con el embarazo (como preeclampsia, eclampsia, labor de parto pretérmino, desprendimiento prematuro de placenta, restricción del crecimiento intrauterino) cuando se compara con el resto de la población. El riesgo de presentar eclampsia es 3 veces mayor que la mujer sin anemia falciforme. Estas mujeres son más propensas a trombo embolismo pulmonar, trombosis cerebral y trombosis venosa profunda. Las infecciones se presentan con frecuencia. Ocurren en el 50 y 67% de las mujeres con hemoglobina SS. La mayoría son infecciones del tracto urinario como la bacteriuria asintomática, infección del tracto urinario inferior (40%) y pielonefritis (7-9%); las cuales puedeserdetectadaporcultivosdeorina.Losmicroorganismosmáscomúnmenteaislados que afectan la vejiga, el riñón y el pulmón son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B, Escherichia coli, Salmonella y Klebsiella. Se recomienda utilizar para el manejo de las infecciones cefalosporina de primera generación, cefalosporina de segunda generación o macrólidos. Estas dos últimas opciones son recomendadas para el manejo de las infecciones respiratorias. • Crisis Vaso-oclusivas: Durante el embarazo, las mujeres con Hemoglobinopatía SS pueden experimentar un incremento en la frecuencia y severidad de los episodios dolorosos. Lo más importante es identificar y tratar los factores desencadenantes de estos eventos; como los son el frío, estrés, deshidratación, procesos infecciosos e incremento de la actividad física.
- 97. ||| 97 Laboratorios Solicitar exámenes de laboratorio: Biometría hemática completa, urinálisis, pruebas de función hepática y renal, y radiografía de tórax. Tratamiento a. Líquidos intravenosos: Soluciones hipotónicas que contengan dextrosa y solución salina normal y oxígeno terapia, para mantener un volumen intravascular adecuado y una adecuada oxigenación. Algunos expertos recomiendan una expansión inicial de volumen con soluciones isotónicas (SSN), para luego continuar con las soluciones antes mencionadas de mantenimiento. A la fecha, este tema sigue siendo controversial y no hay estudios que demuestren mejores resultados con una u otra solución. b. Terapia farmacología según el grado de dolor: Leve: se puede utilizar acetaminofén y/o anti-inflamatorios. Moderado: utilizar opioides vía oral (codeína, morfina). Acetaminofén con codeína. Severo: Morfina: a 0.1 mg/Kg SC y repite cada 30 min hasta que el dolor sea controlado; luego 0.05 mg/Kg cada 4h SC, como dosis de mantenimiento. Mantener dosis de rescate con morfina cada 30 minutos de ser necesario (la dosis va a ser el 50% de la dosis de mantenimiento). Dar adyuvante no opioide a la analgesia: paracetamol, lisalgil. Vigilar el grado de dolor, la sedación, los signos vitales, frecuencia respiratoria y saturaciones de oxígeno cada 30min. hasta que el dolor sea controlado, y luego cada 4h. Al segundo día evaluar la condición de la mujer, y reemplazar la vía parenteral de los opioides vía oral. c. Transfusión de glóbulos rojos: Se reserva para mujeres con hipoxemia, anemia sintomática progresiva, con anemia severa asociada a crisis hemolítica, secuestro esplénico y hepático, crisis aplásica, síndrome torácico agudo, preeclampsia, sepsis y cuando se prepara para un cirugía (cesárea en la que la mujer tenga un hematocrito menor de 25%). COMPLICACIONES: En Panamá la incidencia de anemia falciforme es de aproximadamente 1:1200 partos debido a la gran heterogenicidad genética, y al 100% de penetrancia que exhibe en algunos grupos regionales, para el 2008 se reportaron 5 muertes maternas relacionadas a esta entidad. De alli la imprortancia de la descripción de sus complicaciones más frecuentes. Síndrome torácico agudo a. Etiología: Infección, trombo embolismo, embolia grasa, infarto pulmonar y la hipo ventilación secundaria a los infartos óseos de las costillas, esternón y vértebras torácicas. b. Síntomas y signos: Los síntomas más comunes son la fiebre, tos, dolor torácico, hipoxemia, disnea y taquipnea. En la radiografía de tórax se observa un infiltrado de predominio en los lóbulos inferiores del pulmón.
- 98. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo c. Manejo: Debe realizarse en el III Nivel de Atención. Consiste en la transfusión de glóbulos rojos, hidratación, analgesia, oxigenoterapia, uso de antibiótico y terapia antitrombótica. Debido a la sospecha de un proceso infeccioso se recomienda que en todas las mujeres se inicie antibióticos empíricos (cefalosporina de tercera generación o macrólido) por 72 horas en espera de los resultados de cultivo y la respuesta a la terapéutica empleada. La hidratación y analgesia es igual a la utilizada para el manejo de las crisis dolorosas. Implicaciones fetales de la anemia falciforme materna a. Mortalidad perinatal: históricamente, la tasa de mortalidad perinatal había sido reportada en un 53% de niños nacidos de mujeres con HbSS, la cual ha disminuido a lo largo de las últimas tres décadas como resultado de mejoras en la atención obstétrica y neonatal. En la actualidad es de aproximadamente 5 a 15%. b. Restricción del crecimiento intrauterino y el bajo peso al nacer: son resultado de la presencia de anemia crónica y eventos vaso-oclusivos que provocan alteraciones en la placenta. Se ha reportado una tasa de óbito de 8-10%. c. Se debe tener mucha precaución al interpretar las pruebas de bienestar fetal (NST y PBF) durante un episodio de dolor, además durante el mismo se utilizan opiáceos los cuales producen alteración transitoria de estas pruebas. Esto no se traduce en un aumento en la morbilidad y mortalidad perinatal en ausencia de otros hallazgos. Dichas pruebas deben repetirse al controlar la crisis dolorosa. Control prenatal Las mujeres embarazadas con anemia falciforme deben llevar su control prenatal individualizado y meticuloso por un personal médico especializado en alto riesgo obstétrico. Se debe realizar una historia clínica completa y profundizar los antecedentes obstétricos. Las consultas deben ser mensuales hasta las 20 semanas, cada 2 semanas hasta las 34 semanas y cada semana hasta el término del embarazo. Solicitar exámenes de laboratorios de rutina en la primera visita (hemoglobina, hematocrito, índices hematológicos, pruebas de función hepática y renal, VIH, VDRL, pruebas de hepatitis). a. En el primer trimestre: Se debe hacer énfasis en la prevención de la deshidratación y el control de las náuseas para reducir el riesgo de crisis dolorosas. Aumentar el suplemento de ácido fólico durante el embarazo a 5mg cada día. Corroborar por ultrasonido la edad gestacional. Consulta a genética y nutrición. b. En el segundo trimestre: Solicitar tamizaje bioquímico materno, pruebas de genética para detección temprana en el producto de hemoglobinopatía y ultrasonido estructural. c. En el tercer trimestre: Se recomienda una ecografía mensual para evaluar el crecimiento fetal y líquido amniótico; monitoreo fetal y/o perfil biofísico semanalmente a partir de las 32 semanas. Considerar el uso de corticoides ante las sospecha de compromiso
- 99. ||| 99 fetal. Se debe realizar control de hemoglobina y reticulocitos en cada control. El cultivo de orina debe ser realizado en cada trimestre del embarazo para detectar tempranamente procesos infecciosos y tratarlos agresivamente. Debe educarse a la mujer sobre síntomas de alarma en patologías como trastornos hipertensivos del embarazo (hipertensión gestacional, preeclampsia, eclampsia), sangrados ante-parto (desprendimiento prematuro de placenta), labor de parto pretérmino con el fin de detectar tempranamente estas complicaciones obstétricas. Atención del parto y puerperio a. El trabajo de parto debe iniciar espontáneamente a menos que exista una indicación obstétrica para inducir de manera temprana. b. Monitorización fetal electrónica continúa durante la labor de parto. c. Mantener una adecuada hidratación y oxigenación durante la labor y el parto. d. Se puede conducir la labor de parto con oxitocina. e. La analgesia epidural puede proporcionar excelente control del dolor y es bien tolerada. f. Se prefiere el parto vaginal y se reserva la cesárea para indicación obstétrica. g. El puerperio es un momento de importancia crítica para las mujeres con anemia de células falciformes. Ya que hay riesgo aumentado de hemorragia posparto, hipovolemia, hipoxia tisular, infecciones (retención de restos post parto, endometritis), eventos trombóticos y crisis vaso-oclusiva. Se recomienda deambulación temprana, medidas anti-trombóticas, adecuada hidratación, analgesia y oxigenación. El uso de antibiótico se reserva para aquellos casos donde se sospecha un proceso infeccioso. Planificación familiar a. Se debe informar a la mujer las complicaciones asociadas a las crisis vaso oclusivas en embarazos repetidos en un corto tiempo y la transmisión genética de la enfermedad. b. El uso de progestágeno y métodos de barrera no están contraindicados. c. Evitar el uso de dispositivos intrauterinos por el riesgo de procesos infecciosos y sangrado. d. La esterilización quirúrgica es el mejor método para la mujer con paridad satisfecha y en aquella en la que un próximo embarazo represente un riesgo para su vida. 3.9. ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Las enfermedades endocrinológicas son un conjunto de comorbilidades que pueden complicar la evolución normal del embarazo. 3.9.1. DIABETES MELLITUS Los trastornos del metabolismo hidrocarbonado son frecuentes durante el embarazo. Las necesidades de insulina aumentan 30% durante el embarazo, por lo que aquellas mujeres que no tengan esta reserva pancreática manifestarán hiperglicemia. A estas mujeres se suman aquellas que ya tienen una diabetes mellitus y quedan embarazadas.
- 100. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo Clasificación de la diabetes mellitus durante el embarazo (Asociación Americana de Diabetes) A. Diabetes tipo 1 (Destrucción de las células ß. Usualmente lleva a una deficiencia absoluta de insulina) • Inmune • Idiopática B. Diabetes tipo 2 (puede ir de la resistencia a la insulina con deficiencia parcial de la insulina a un defecto predominantemente secretor con resistencia a la insulina) C. Otros tipos específicos D. Diabetes gestacional 3.9.1.1. DIABETES GESTACIONAL Es la que se diagnostica por primera vez durante el presente embarazo. Diagnóstico Se consideran como factores de riesgo a: a. Antecedentes familiares de primer grado de diabetes. b. Antecedente de diabetes gestacional en embarazos previos. c. Obesidad. d. Factores perinatales: Recién nacido macrosómico en embarazo previo o sospecha de feto macrosómico en el embarazo actual. Recién nacido con malformaciones congénitas. Muerte fetal inexplicable. Antecedentes de 2 o más abortos. Polihidramnios Infecciones urinarias o vaginales a repetición • Glicemia en ayunas: A toda embarazada se le ordenará una Glicemia en ayunas en la primera consulta. Si el resultado es anormal se procederá a realizar la Prueba de Tolerancia a la Glucosa. Un valor mayor o igual a 105 mg/dl se considera anormal. Un valor mayor o igual a 200 mg/dl asociado a síntomas de diabetes se considera diagnóstico de Diabetes Gestacional. • Prueba de Carga o Test de O’Sullivan: Es la verdadera prueba de tamizaje y debe realizarse a toda embarazada en la semana 24 a 28 de gestación. Esta medida está supeditada a los recursos con que cuente el área de atención. El Test de O’Sullivan consiste en administrar a la embarazada, independientemente de la ingesta de alimentos, 50 gramos de glucosa por vía oral y una hora después, con la embarazada sentada durante ese período, se le extrae la muestra de sangre. La prueba se considera positiva si el valor de glicemia es mayor o igual a 140 mg/dl.
- 101. ||| 101 Nota: Si la mujer estaba en ayunas, se considera positiva la prueba si el valor de la glicemia es mayor de 130mg/dl. Ante un resultado positivo, la mujer debe ser sometida a la prueba diagnóstica. Un valor mayor o igual a 200mg/dl se considera diagnóstico de diabetes gestacional. • Glicemia 2 horas posprandial: Se toma en cuenta cuando no se cuenta con posibilidades de realizar la prueba de carga. Un valor mayor o igual a 120mg/dl es anormal en cuyo caso debe realizarse la Curva de tolerancia a la glucosa. • Curvas de tolerancia a la glucosa (CTOG): Existen internacionalmente por lo menos 6 diferentes esquemas de criterios diagnósticos. Los dos más aceptados son los de la OMS (CTOG: glicemia dos horas post carga de 75 g de glucosa) y la de la Asociación Americana de Diabetes (CTOG post carga de 100 g de glucosa) CTOG (AAD-100 g de glucosa): La embarazada debe estar en ayunas por 10 a 12 horas, luego de 3 días previos con ingesta sin restricciones que incluya una cantidad mayor o igual que 150g de carbohidratos. Debe estar sentada. Se le administran 100 g de glucosa por vía oral (100g diluídos en 450cc de agua). La prueba es positiva si se encuentra dos o más de los siguientes valores de Glicemia en plasma venoso o un valor igual o mayor de 200mg/dl. a. Ayunas: mayor o igual que 95mg/dl (>5,3mmol/L) b. 1 hora: mayor o igual que 180mg/dl (>10mmol/L) c. 2 horas: mayor o igual que 155 mg/dl (>8,6mmol/L) d. 3 horas: mayor o igual que 140mg/dl (>7,8mmol/L) CTOG (OMS-75g de glucosa) Se le administran 75 g de glucosa por vía oral y se toman controles de glicemia en ayunas y a las dos horas. a. Ayunas: mayor o igual que 126mg/dL (>7,0mmol/L) b. 2 horas: mayor o igual que 140mg/dL (>7,8mmol/L) El Test de O’Sullivan y las Curvas de Tolerancia a la Glucosa son pruebas ambulatorias y no requieren hospitalización. La evidencia ha demostrado que cuando se hace el diagnóstico de diabetes gestacional usando los criterios de la OMS (75g de glucosa) hay un incremento en la incidencia de complicaciones maternas y neonatales (tratables). Debido al incremento en el diagnós- tico de complicaciones, el GDG (Gestational Diabetes Group) adoptó los criterios de la OMS para el diagnóstico de diabetes gestacional (24-28 semanas). La Asociación Americana de Diabetes sigue utilizando los criterios de la CTOG (100g).
- 102. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo Manejo • El primer trimestre del embarazo: El manejo de la mujer en la Clínica de Embarazo de Alto Riesgo debe ser multidisciplinario por obstetra, perinatólogo, internista o endocrinólogo, enfermera con adiestramiento en diabetes mellitus, trabajador social, nutricionista, odontólogo, salud mental. HistoriaclínicacompletaconénfasisenlaevolucióndelaDiabetesylas complicaciones presentes. La educación a la mujer es preponderante y es responsabilidad de todo el equipo de salud, especialmente del médico y la enfermera. Durante todo el embarazo debe observarse la presencia de factores de mal pronóstico tales como: negligencia materna, cetoacidosis, infección de vías urinarias, hidramnios y preeclampsia. Si no existe evaluación reciente, proceda a evaluar: a Retina: Refiera a Oftalmología. b. Cardiovascular: ECG, Presión arterial. c. Renal: Creatinina sérica, urinálisis y urocultivos; si hay proteinuria y/o creatinina sérica elevada obtenga proteínas en orina de 24 horas y depuración de creatinina. d. Función Tiroidea: TSH, T4 libre, anticuerpos. e. Hemoglobina glicosilada HbA1c o fructosamina a la diabética pre-gestacional. f. Ultrasonido Obstétrico Corroborar edad gestacional Descartar malformaciones congénitas g. Ajuste de dieta e insulina. Refuerce la vigilancia de la Glicemia. Recuerde que en mujeres diabéticas insulino requirentes es frecuente necesitar disminuir las dosis en la primera mitad del embarazo. h. Está contraindicado el uso de hipoglicemiantes orales durante el embarazo, excepto como parte de protocolos de manejo de Clínicas de Embarazo de Alto Riesgo de hospitales de III Nivel. i. Cita médica cada 2 semanas. j. Perfil Glicémico 2 veces/semana k. HbA1c o fructosamina cada mes. l. Referir al III Nivel de Atención, en cualquier trimestre de gestación, a mujeres cuya Prueba de Tamizaje tenga valores mayores que 200mg/dl. m. Inicie suplemento de Acido Fólico 5mg/día desde la captación (idealmente preconcepcional) hasta la semana 12. • El segundo trimestre del embarazo: a. Urocultivo, urinálisis. b. Alfa feto proteína en suero materno. c. Ultrasonido Obstétrico para corroborar edad gestacional y descartar malformaciones congénitas. Repetir la evaluación a la semana 24 a 26 para establecer la curva de crecimiento fetal y cantidad de líquido amniótico.
- 103. ||| 103 Frecuencia según criterio médico para monitoreo del crecimiento fetal. d. Nueva evaluación por Oftalmología si existe retinopatía proliferativa previa al embarazo. e. Ajuste de dosis de insulina y de la dieta. Inicie la administración de hierro oral. Está contraindicado el uso de hipoglicemiantes orales durante el embarazo. f. Consulta cada 2 semanas. g. Perfil glicémico en cada cita. h. HbA1c o fructosamina cada mes. (Valor de HbA1c a las 24 semanas mayor o igual a 8.0 se estima un 20 % de riesgo de anomalías congénitas. Valor menor de 8.0 se estima un riesgo del 6%). i. Monitoreo de la Vitalidad fetal. Enseñar a la embarazada a percibir los movimientos fetales cada día, primordialmente después de ingerir sus alimentos. • El tercer trimestre del embarazo: a. Cita cada semana a partir de la semana 32. b. Perfil Glicémico en cada cita. c. Nueva evaluación por oftalmología si existe retinopatía proliferativa previa. d. Ajuste de dosis de insulina y de la dieta por el endocrinólogo. e. Ultrasonido Obstétrico a las semanas 32 y 36: Evaluar curva del crecimiento fetal f. PNS semanal. g. Ante problemas de control metabólico, hospitalizar y realizar PNS 2 veces por semana. h. Perfil Biofísico Fetal: Debe realizarse cada semana. Si hubo una pérdida fetal previa, iniciar 1 – 2 semanas antes de que ocurriera la pérdida. i. Hospitalizar y hacer pruebas de maduración pulmonar fetal a las mujeres que no logran un control metabólico adecuado. Amniocentesis, Indice L/S, fosfatidilglicerol, Cuerpos laminares (>30,000 cuerpos laminares hacen el diagnóstico de madurez pulmonar y es equivalente a las otras pruebas). j. El uso de Corticoides para inducir la madurez pulmonar del feto en mujeres con control metabólico no adecuado, deberá ser sopesado y decidido por un equipo multidisciplinario responsable del manejo del caso en mujeres hospitalizadas. k. Determinación en equipo al momento de inducir el parto. Inducción de la labor o cesárea • Método de infusión contínua de Insulina. (Manejo conjunto con Endocrinólogo). a. No administre la Insulina de la mañana. b. Administre infusión contínua de D/A 5% 1000 cc a razón de 100 a 50 cc/h La evidencia demuestra que a las embarazadas diabéticas con fetos AEG se les debe ofrecer in- ducción de la labor (o programar cesárea por razones obstétricas) después de la semana 38 de gestación. Las embarazadas con fetos GEG deben ser orientadas sobre los riesgos/beneficios del parto vaginal, inducción de la labor o cesárea. A la paciente diabética con afección de órganos blancos se le debe ofrecer la interrupción del embarazo a la semana 37 y previa verificación de madurez pulmonar fetal. El diagnóstico de diabetes no es de por si una contraindicación para el parto vaginal post cesárea.
- 104. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo (aproximadamente 2.5 mg/min). c. Administre la infusión de Ocitócicos según necesidades de la labor. d. Determine la Glicemia materna cada hora por el método de reflectómetro capilar. e. Cetonuria en cada micción o cada 6 horas. f. Administrar Insulina rápida IV en Bomba de Infusión (SSN 250cc más 25 Unidades de Insulina rápida) g. Ajuste la infusión de Insulina rápida según los valores de la Glicemia capilar. Glucosa Protocolo A Protocolo B <70 0 0 71-90 10 cc/hora 20 cc/hora 91-110 20 cc/hora 40 cc/hora 111-140 30 cc/hora 60 cc/hora 141-170 40 cc/hora 80 cc/hora 171-200 50 cc/hora 100 cc/hora >200 60 cc/hora 120 cc/hora h. Cambiar al Protocolo B en caso de Glicemia capilar > 120 mg/dl en dos determinaciones consecutivas. i. Utilizar nuevamente el Protocolo A cuando la Glicemia es < 120 mg/dl. j. Mantener Glicemia entre 80 - 120 mg/dl durante el pre, trans, post operatorio. k. Suspender la infusión de Insulina tras el nacimiento del recién nacido. En el período post-parto la dosis de Insulina corresponderá al 25 - 50% de la dosis de Insulina pre-parto o 0.6 UI / Kg (según Jovanovic), o cuando la Glicemia en ayunas es mayor de 110 mg/dl, o a las 2 horas post prandial si es mayor de 160 mg/dl. En el post-operatorio de cesárea se mantendrá con D/A 5% a 100 cc/hora hasta iniciar vía oral y se inicia Insulina rápida sub cutánea si la Glicemia es mayor de 175 mg/dl, iniciándose Insulina intermedia en la noche. Método de administración subcutánea intermitente. (Manejo conjunto con Endocrinólogo). Administre la mitad de la dosis usual de Insulina en la mañana.. Inicie y continúe la infusión de D/A 5% a razón de 100 ml/ hora. Administre Ocitócicos según necesidades de la labor. Determine la Glicemia capilar por reflectómetro cada hora. Administre Insulina Regular de 2 a 5 Unidades para mantener la Glicemia menor de 100 mg/ dl según el resultado de cada hora. 3.9.1.2. DIABETES PRE-GESTACIONAL La organogénesis termina antes de la 7ª semana, lo cual hace importante el control de la mujer diabética antes de que se embarace. La incidencia de malformaciones congénitas en diabéticas en control previo al embarazo es de 0.8% en comparación con el 7.5% en
- 105. ||| 105 las diabéticas que inician su control metabólico posterior a su embarazo. Manejo metabólico de la diabética embarazada: • Objetivos: a. Prevenir la cetoacidosis. b. Prevenir episodios sintomáticos o no de la hipoglicemia. (Glicemia en plasma menor de 60 mg/ dl). c. Mantener un valor normal de HbA1c y/o fructosamina. • Glicemia: a. Glicemia en ayuno menor de 105 mg/ dl. b. Glicemia 1 hora posprandial menor de 140 mg/ dl. c. Glicemia 2 horas posprandial menor de 120 mg/ dl. Este control metabólico se logra con el estricto seguimiento de la dieta prescrita y del uso de Insulina en aquellas mujeres que lo ameritan. • Relación Dieta - Peso Dieta: Primer trimestre: 30 - 32 Kcal / kilo de peso ideal Segundo y tercer trimestre: 35 - 38 Kcal / kilo de peso ideal Hidratos de carbono 50 – 55% Proteínas 15 - 20 % Grasas 20% (con < de 10 gramos de ácidos grasos saturados) Ganancia de peso: En base al Índice de Masa Corporal (Peso / Talla al cuadrado), se puede estimar la ganancia total de peso recomendada al final del embarazo. IMC Ganancia de Peso < 19 13.61 Kg 19-28 7.26 -13.15 Kg > 29 4.54 - 6.8 Kg • Insulina: Las dosis recomendadas a continuación son referencias generales; cada embarazada constituye un modelo propio de necesidades de Insulina. Primer Trimestre: 0.25 - 0.5 Unidades/ kilo/ día Segundo Trimestre: 0.6 - 0.7 Unidades/ kilo/ día Tercer Trimestre: 0.8 - 1.0 Unidades/ kilo/ día La dosis total se divide entre cuatro y se administra media hora antes de las comidas de la siguiente manera: Insulina rápida Insulina intermedia ¼ antes del desayuno -- ¼ antes del almuerzo -- ¼ antes de la cena -- -- ¼ antes de la colación a las 9 p.m. Nota: El ejercicio debe ser moderado y con control previo de la Glicemia.
- 106. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo 3.9.2. ENFERMEDADES TIROIDEAS La disfunción de la glándula tiroides es la causa número uno de los desórdenes endócrinos más comunes en las mujeres de edad fértil y principalmente en la gestante con una relación 4:1 frente a los hombres. Una función anormal de la glándula tiroides afecta físicamente la habilidad de la mujer para embarazarse, el curso del embarazo, la salud del feto y la condición materna. Durante la gestación se observa un aumento progresivo del tamaño de la tiroides a causa de hiperplasia del tejido glandular y a un incremento de la vascularización. La concentración de TSH sérica basal disminuye en el primer trimestre encontrándose entre 0.1 y 0.5 mUI/L. A nivel placentario, ésta funciona como barrera materno fetal de hormonas tiroideas. La maduración del sistema tiroideo fetal es independiente de la influencia materna. La placenta permite el paso de yoduros siendo sustratos importantes para la síntesis de hormona tiroidea fetal, pero no permite el paso de TSH materno. 3.9.2.1. HIPERTIROIDISMO La incidencia de esta patología, afecta potencialmente a 2/ 1,000 mujeres embarazadas. Puede pasar desapercibido su diagnóstico por su similitud clínica con el aparente estado hipermetabólico del embarazo, especialmente en segundo y tercer trimestre. Causas a. Enfermedad de Graves (95% de los casos). b. Enfermedad trofoblástica gestacional. c. Bocio tóxico multinodular. d. Adenoma tóxico. e. Hiperemésis gravídica. f. Hipersecreción hipofisiaria de TSH. g. Cáncer de células foliculares metastático. h. Administración exógena de T3-T4. i. Tiroiditis de Quervain. j. Tiroiditis linfocítica silente. k. Estruma ovárico. Diagnóstico Intolerancia al calor, diaforesis, piel caliente, fatiga, ansiedad, labilidad emocional, taquicardia, aumento de la presión del pulso, temblor, pérdida de peso, onicolisis, tiromegalia, oftalmopatía iinfiltrativa acompañado de enfermedad de Graves, vómitos, diarrea, miopatia y linfadenopatías. En tirotoxicosis severa se puede presentar falla cardíaca congestiva en 12% y generalmente se asocia a preeclampsia, infecciones o anemia. Riesgos fetales a. Aborto espontáneo. b. Mortinatos.
- 107. ||| 107 c. Parto pretérmino. d. Bajo peso al nacer. e. Tiotoxicosis fetal o neonatal. Laboratorios a. T4 libre elevado, TSH suprimida. Valores de TSH inferiores a 0.05mUI/l, T4 > 16 mcg/ dl y T3 >220ng/dl. b. Si la TSH es baja pero con T4 libre normal, solicitar niveles de T3 libre para determinar toxicosis de T3. c. La anemia normocítica normocrómica, alteraciones del perfil hepático, hipercalcemia leve e hipomagnesemia son otras anormalidades de laboratorio que se asocian con tirotoxicosis, especialmente en la enfermedad de Graves. Tratamiento La meta es controlar la tirotoxicosis evitando el hipotiroidismo fetal o neonatal. Las tienamidas son las drogas más efectivas para el manejo de la tirotoxicosis y embarazo. 3.9.2.2. HIPOTIROIDISMO Es el estado patológico en el que existe una producción insuficiente de las hormonas tiroideas, es decir de Tiroxina (T4) y Triyodotironina (T3). No es frecuente la presencia de un embarazo en una mujer hipotiroidea no tratada. Por lo general esas mujeres cursan con hiperprolactinemia y por lo tanto, con ciclos anovulatorios y amenorrea. Los embarazos tienen mayor riesgo de aborto espontáneo y parto pretérmino, así como de presentar problemas perinatales como el Bocio y Cretinismo verdadero. Por lo general el pronóstico es bueno con tratamiento. El Bocio endémico puede ser una importante causa de Hipotiroidismo neonatal y su tratamiento es con suplemento de Iodo en la dieta de la embarazada. Características Propiltiouracilo (PTU) Metimazol Inhibir la iodinación de tiroglobulina y síntesis de tiroglobulina Igual Igual Inhibe además la conversión periférica de T4 en T3. Es 10 veces más potente que PTU Vida media 2 horas 5-6 horas Dosis 100-150mg/ 8horas 20mg c/12 horas Dosis máxima 900mg/día Algunos mujeres pueden lle- gar de 600 a 900mg/dia
- 108. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo Diagnóstico • Clínico: Síntomas habituales de Hipotiroidismo en la mujer embarazada no difieren de los encontrados fuera del embarazo: -Intolerancia al frío - Constipación -Parestesias - Irritabilidad -Debilidad - Letargia -Bradilalia - Uñas frágiles -Caída del cabello - Tendencia a ganar peso -Incapacidad para la concentración (Bradipsiquia) -Excepcionalmente: Mixedema, Hipotermia, Macroglosia, Disnea. A la exploración: -Edema periorbitario o facial -Pelo áspero, seco, grueso y frágil -Piel pálida, amarillenta, gruesa y seca -Hipotensión arterial -Bradicardia, bradipsiquia, bradilabia Laboratorios TSH aumentada (LN 0.3 - 0.5 mU/ml) T4 libre disminuída (LN 0.6 - 2.5 ng/dl) Tratamiento Terapia sustitutiva con hormonas tiroideas: Levotiroxina (L-Tiroxina) 125 - 150 ug/ día. Control cada 3 semanas Otro esquema: L-Tiroxina 50 ug/día inicial. Incremento semanal hasta el Eutiroidismo. Control cada 2 semanas. (Las tabletas son de 100 ug., considerar fraccionar la tableta.) 3.9.2.3. BOCIO NORMOFUNCIONAL Clínicamente se sospecha ante la presencia de Bocio sin datos de disfunción tiroidea. Se clasifica en grados: Grado IA: Palpable, no visible. Grado IB: Visible en la extensión del cuello. Grado II: Visible en cualquier actitud de la mujer. Grado III: Bocio enorme o gigante, evidente. Diagnóstico Se corrobora al encontrar valores de T3, T4 y TSH normales para el embarazo y bocio. Conducta No se considera urgente el tratamiento si no existe sintomatología ocasionada por el Bocio.
- 109. ||| 109 Se recomienda referir paciente a Endocrinología para su evaluación y manejo.Dosis: 100mcg/ día de Levotiroxina sódica. 3.9.3. ALOINMUNIZACIÓN ERITROCITARIA Definición La Aloinmunización eritrocitaria (previamente conocido como Isoinmunización Materno Fetal) es el resultado de la producción de anticuerpos anti-eritrocitarios como resultado de la exposición a antígenos eritrocitarios extraños. El paso de estos anticuerpos a través de la placenta es causal de anemia fetal, hiperbilirrubinemia y, finalmente, hidrops. Estas consecuencias neonatales de la aloinmunización eritrociatria se conoce como Enfermedad Hemolítica del Neonato o Eritroblastosis Fetal. Pueden haber muchos tipos de anticuerpos involucrados, pero la más frecuente es la aloinmunización al antígeno Rh, que resulta de los productos de aquellas mujeres Rh (D) negativas como consecuencia de transfusiones de sangre Rh (D) positiva o bien como resultado de un embarazo con feto Rh (D) positivo. Diagnóstico Dentro del control prenatal se verificará el tipaje de la embarazada. En caso de confirmar factor Rh: • Mujeres Rh negativo: a. Determinación del grupo sanguíneo, el factor Rh y el genotipo del cónyuge. b. Titulación de los anticuerpos anti-Rh (D) mediante el test de Coombs indirecto. c. Revisión de la historia clínica que deberá constar especialmente de los siguientes datos: Edad gestacional debidamente comprobada por la historia menstrual y por estudio ecográfico realizado antes de la 20 semana de gestación. Antecedentes: Transfusiones, heterohemoterapia y transplantes de órganos. Obstétricos: Embarazos previos, partos, abortos, ectópicos, molas, óbitos, historia de Inmunoprofilaxis anti Rh, etc. Neonatales: Casos con anemia, ictericia, edema, muertes perinatales, exsanguíneo transfusiones en los hijos anteriores, etc. Conyugales: Si ha tenido embarazos de otros cónyuges se investigará el grupo sanguíneo y factor Rh de los hijos anteriores. • Mujeres Rh negativo no inmunizadas cuyo cónyuge es Rh positivo: a. Nuestras acciones estarán dirigidas a evitar que la isoinmunización se produzca, o a detectarla temprano. b. Continuar el control prenatal en la consulta externa de nivel primario atendida por el Médico Gineco-Obstetra. c. Repetir las determinaciones de anticuerpos anti Rh a la semana 24, 30, 34 y 36 de gestación, siempre y cuando la determinación anterior haya resultado negativa. d. Parto a término, espontáneo preferentemente, si los resultados de las determinaciones de anticuerpos anti Rh siguen siendo negativos. e. La aplicación de la Gamma globulina Anti Rh (D) durante el embarazo para prevenir la isoinmunización prenatal se podrá realizar desde la semana 28 hasta la semana 34 de gestación, y dentro de las 72 horas de ocurrido el parto.
- 110. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo f. La dosis normalmente es de 300 mcg aplicado intramuscularmente con lo que se neutralizan hasta 30 ml de transfusión feto materna. En caso de no aplicarse la inmuno profilaxis en el tiempo estipulado, ésta se podrá aplicar dentro de la primera semana del puerperio. En estos casos la eficacia de inmuno profilaxis disminuye 60%. g. En las mujeres no inmunizadas se administrará la Gamma globulina Anti Rh para prevenir la isoinmunización de forma gratuita siempre y cuando los recursos de la Institución lo permitan. Aquellas instituciones que no dispongan de este medicamento deberán desarrollar mecanismos de ayuda para conseguir la medicación a estas mujeres. De resultar una determinación de anticuerpos anti Rh positiva se procederá de acuerdo al manejo de la mujer isoinmunizada. Mujeres Isoinmunizadas al factor Rh: Serán manejadas en la Clínica de Alto Riesgo por un equipo multidisciplinario formado por obstetra, neonatólogo, hematólogo, enfermera. Sus acciones estarán dirigidas a la evaluación del grado de inmunización materna y afectación fetal, así como el tratamiento fetal y neonatal adecuado y a la interrupción oportuna del embarazo cuando las condiciones así lo determinen. 1. El seguimiento Obstétrico será mensual hasta las 20 semanas; quincenal hasta la semana 36 y semanal hasta la fecha del parto. Ésto podrá ser modificado según las necesidades del caso. 2. Si las titulaciones de los anticuerpos Anti Rh son iguales o menores de 1:16, se repetirá cada 4 semanas a partir de la semana 20 de gestación. 3. Test de reacción en cadena de la Polimerasa (según recursos): En las embarazadas Rh negativo, isoinmunizadas y con cónyuges Rh positivos heterocigóticos, se realizará el Test de la Polimerasa para determinar el genotipo del Rh fetal mediante el estudio del ADN de los amniocitos obtenidos por anmniocentesis, o por biopsia de las vellosidades coriónicas. Este examen nos permite identificar al feto Rh negativo lo cual descarta el riesgo de la hemólisis fetal por factor Rh en estos casos. La prueba de la polimerasa también nos permite conocer el riesgo de una incompatibilidad ABO o a antígenos irregulares. 4. Cuando los niveles de anticuerpos séricos anti Rh sean de 1:32 o mayores se procederá al estudio del estado del feto de la siguiente manera: a. Vigilar los elementos clínicos que sugieren daño fetal tales como la restricción del crecimiento intrauterino, polihidramnios, preclampsia, etc. b. Realizar estudios ecográficos para determinar edad gestacional, control de crecimiento fetal, detección de signos de afección fetal (ascitis, hidrotórax, hepatomegalia y esplenomegalia, edema placentario, etc.). La frecuencia de estos estudios se determinará en cada caso en particular. c. Diagnóstico temprano de anemia fetal: Se puede hacer de dos formas: • Amniocentesis (espectrofotometría)Amniocentesis para la espectrofotometría del líquido amniótico: Es la forma más precoz de evaluar el estado fetal y tiene un alto índice de confiabilidad. Se realizará a partir de las 26 semanas de gestación y conjuntamente se harán las pruebas de madurez pulmonar. Luego
- 111. ||| 111 de establecer la localización ecográfica de la placenta, se realizará amniocentesis por la técnica habitual y se obtendrá de 15 a 20cc de líquido amniótico para su estudio. La muestra obtenida del líquido amniótico deberá ser protegida de la luz con una envoltura adecuada. La interpretación se hará mediante el incremento de la densidad óptica (DO) a 450nm según la edad gestacional a través de la gráfica de Liley (Anexo 3 A) o Queenan (Anexo 3 B). Más que un valor aislado, es importante la tendencia del incremento de la DO en muestras sucesivas. La frecuencia del examen dependerá del grado de afección del feto: a. Zona 1 y 2a: No afección o afección leve. Repetir a las 2 semanas. b. Zona 2b y 3a: Afección moderada. Repetir cada semana. c. Zona 3b: Afección severa. Consideración individual de cada caso. • Ultrasonido Doppler (pico de velocidad del flujo sistólico de la arteria cerebral media fetal). Hay un incremento en la velocidad de flujo sanguíneo, secundario al incremento en el gasto cardíaco fetal y la menor viscosidad de la sangre en productos con anemia, Siguiendo este principio se evalúa el pico de velocidad del flujo sistólico a nivel de la arteria cerebral media. Un valor mayor de 1,5 múltiplos de la media (MoM) para la edad gestacional evaluada es capaz de predecir anemia fetal de moderada a severa (S:88%, VPN:89%) (Anexo 3C) 5. Según resultado de los exámenes anteriores y de contar con el adiestramiento y la tecnología adecuada se realizará cordocentesis y con la sangre fetal obtenida por este medio se hacen exámenes de hemoglobina, hematocrito, tipaje Rh, grupo sanguíneo, test de Coombs directo, etc., para lo cual se necesitan de 2 a 3 ml de sangre fetal. Se procede de acuerdo a los resultados obtenidos: a. Hb menor de 10g y Hematocrito < de 30%, realizar transfusión peritoneal o intravascular fetal. b. Tipaje Fetal Rh negativo: El feto no corre peligro. c. Pruebas de bilirrubina normal indican buen estado fetal. 6. Recientemente ha cobrado notoriedad el Doppler de pico flujo de la arteria cerebral media fetal para evaluar el grado de anemia fetal. Esta técnica no es invasiva, por lo que está desplazando a la cordocentesis para diagnóstico de anemia severa. En aquellos fetos que se haga este diagnóstico, se indicará la cordocentesis para transfusión sanguínea, o la interrupción del embarazo, dependiendo de la edad gestacional. 7. El diagnóstico de bienestar fetal debe complementar el manejo de estas mujeres: a. Perfil biofísico seriado a partir de la mitad del segundo trimestre de embarazo y control del crecimiento fetal por Ecografía. b. Prueba no estresante semanal a partir de la semana 32. PTO, si la PNS es no reactiva. Recordar que el patrón sinusoidal en la PNS es característico del feto isoinmunizado con afección grave. c. El diagnóstico de la madurez fetal es de fundamental importancia, ya que en los productos afectados la conducta depende de esta condición. Los parámetros de estudio en el LA a partir de la semana 28 son los siguientes: Test de Clements Índice de Lecitina / Esfingomielina. Presencia de Fosfatidilglicerol. Conteo de cuerpos lamelares.
- 112. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo 8. La conducta varía según la edad gestacional, el grado de afectación que nos indiquen las pruebas: Curva de Liley Zona 1 y 2a: Feto no afectado o levemente afectado. Repetir el estudio cada 15 días. a. Curva estable o descendente: Hacer el estudio cada 15 días. Interrupción del embarazo a las 38 semanas de gestación preferentemente por la vía vaginal. b. Curva ascendente: Hacer el estudio cada 7 días: b.1 Gestación menor de 32 semanas. Se deberá repetir el estudio cada 7 días. Seguir el manejo según grado de afectación y edad gestacional. b.2 Gestación de 32 o más semanas. Interrumpir embarazo. Pruebas de maduración pulmonar. Si no hay maduración pulmonar se hace inducción de la misma con corticoides. Interrupción del embarazo por vía cesárea, a las 72 horas de administrada la primera dosis de corticoides. Zona 2b y 3 a. Gestación menor de 32 semanas: Se realizará transfusión intrauterina. La frecuencia de este procedimiento dependerá de los controles de la espectrofotometría del líquido amniótico, de los estudios ecográficos y de la hemoglobina y hematocrito determinado por cordocentesis o ecodoppler. La espectrofotometría del líquido amniótico deberá repetirse cada 7 días. Los estudios ecográficos se harán 72 horas post transfusión intrauterina y durante cada amniocentesis. Continuar este manejo si las condiciones fetales lo permiten, hasta alcanzar las 32 semanas de gestación. b. Gestación de 32 o más semanas: Pruebas de maduración pulmonar. Inducción de la maduración pulmonar con corticoides de ser necesario. Interrupción del embarazo por vía cesárea, a las 72 horas de la primera dosis del medicamento. Curva de Queenan Tiene la ventaja sobre la curva de Liley que permite evaluar productos desde la semana 18 (la curva de Liley evalúa desde la semana 27). Cualquier valor por encima de la curva de producto afectado obliga una cordocentesis para determinar hematocrito fetal. De ser menor de 30%, una transfusión intrauterina está indicada. La evaluación debe ser seriada (cada 1-2 semanas) hasta la semana 32. A la semana 35 se debe evaluar las pruebas de maduración pulmonar y tomar conducta así: a. Madurez pulmonar + producto no afectado: Inducir labor en dos semanas, b. Inmadurez pulmonar + producto afectado: Inducir maduración pulmonar con corticoides y considerar fenobarbital (30mg VO tid) e inducir en una semana c. Inmadurez pulmonar + producto no afectado: Repetir amniocentesis en 14 días. Pico de velocidad de flujo sistólico de la ACM Tiene la ventaja sobre las anteriores de ser un método no invasivo. Al igual que la Curva de Queenan se puede realizar desde la semana 18. Cualquier valor en la curva por encima de 1,5 MoM equivale a un resultado en la zona
- 113. ||| 113 de producto afectado de la Curva de Queenan. Se deben seguir las mismas indicaciones que en la sección anterior. Nota: Es muy discutible practicar una cordocentesis más allá de las 32 semanas, ya que la morbi- mortalidad fetal incrementa significativamente. Inmunoprofilaxis Se basa en el principio inmunológico de que la inmunidad pasiva inhibe intensamente la inmunidad activa, para ello se utiliza la fracción II de la Gammaglobulina elaborada de un fondo de plasma de donantes con títulos altos de Anti Rh (D), y se aplica IM a dosis de aproximadamente 300 mcg. La mujer debe llenar los siguientes requisitos: a. Madre Rh (D) negativa, con prueba de Coombs indirecta negativa. Recién Nacido Rh positivo con prueba de Coombs directa negativa. b. Administrar dentro de las 72 horas después del parto. c. Circunstancias Especiales: • Existen otras situaciones en las que se justifica la aplicación de la Gammaglobulina anti Rh (D) en mujeres Rh (D) negativo, siempre y cuando se trate de mujeres no Isoinmunizadas, como son los casos de : o Abortos o Embarazos ectópicos o Molas embrionadas o Amniocentesis o Hemorragia del periodo prenatal o muerte fetal. o Transfusiones de sangre Rh positiva en mujeres Rh negativa. • Si por alguna causa no se puede aplicar la inmunoglubulina anti Rh dentro de las 72 horas después del parto o aborto y si el caso reúne las condiciones requeridas, se debe aplicar la inyección aún al 4° o 5° día después de ocurrido éste. • Todas las mujeres que recibieran inmunoglobulina Anti Rh (D) deberán realizarse pruebas de Coombs indirecta a los 6 meses de aplicada para comprobar la eficacia de la profilaxis. El resultado debe ser negativo. • Recordar que la administración de inmunoglobulina Anti Rh (D) post-parto o post-aborto únicamente protege en ese evento obstétrico por ser inmunización pasiva, por lo que deberá repetirse siempre que existe el riesgo y se reúnan los requisitos para ello. Recursos terapéuticos En los fetos severamente afectados por isoinmunización a factor Rh y que por su inmadurez no pueden ser extraídos, existe el recurso de la transfusión intra uterina para administrarle intra útero, glóbulos rojos empacados Rh negativo y así lograr su sobrevida hasta que tenga madurez pulmonar y se pueda interrumpir el embarazo. Actualmente existen dos técnicas de transfusión intra uterina: transfusión intraperitoneal e intravascular. Atención del parto • Mujer no Isoinmunizada: a. El parto deberá ser atendido en un centro de nivel secundario y por personal idóneo.
- 114. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo b. Se deberá evitar el pasaje de sangre fetal a la circulación materna. No se harán maniobras obstétricas traumáticas (Presión Uterina, Extracción manual de Placenta, Maniobras de Kristeller, etc.). c. Se dejara escurrir la sangre del cordón que procede de la placenta; no se pinzará el cordón del lado materno. d. Se recogerán 15 ml de sangre del cordón, para determinar el grupo sanguíneo fetal y realizar el test de Coombs directo. e. En caso de cesárea se debe lavar la cavidad peritoneal antes de cerrar para evitar dejar residuo de sangre. • Mujeres Isoinmunizadas: a. La inducción del parto o la cesárea deberá ser atendida en un centro de alta complejidad con el equipo completo de Obstetras, Neonatólogos, Laboratoristas, y Hematólogo, diseñado para estos casos. b. Proceder a una exsanguineo transfusión de urgencia si el estado del recién nacido así lo amerita. c. Se deberá evitar cualquier maniobra Obstétrica o situación que vaya en deterioro de la condición ya comprometida del feto. d. El cordón umbilical se debe pinzar precozmente para evitar pasaje masivo hacia el feto de los anticuerpos anti Rh y se liga lo suficientemente largo (4cm) para facilitar su cateterización. e. Se extraerá sangre del cordón para determinar el grupo sanguíneo Rh, Hemograma, Coombs directo, Bilirrubinemia y Proteínas. Atención en el Puerperio a. Se deberá proceder a la inmuniprofilaxis en las mujeres no isoinmunizadas de acuerdo a lo que establecen las normas al respecto. b. No está contraindicada la lactancia. c. Se debe recomendar la planificación familiar, considerando los riesgos futuros de una enfermedad hemolítica perinatal. Explicar a la mujer y su pareja las posibilidades de tener un nuevo hijo afectado, lo cual dependerá del genotipo paterno. 3.9.4. ENFERMEDADES INMUNOLOGICAS Y EMBARAZO El embarazo es un evento esencialmente de tolerancia inmunológica, por lo tanto cualquier trastorno inmune previo puede tener implicancias considerables en la gestación. 3.9.4.1 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Definición El Lupus es una enfermedad crónica y multisistémica, de etiología desconocida en la cual se lesionan tejidos y células por depósitos de auto anticuerpos e inmunocomplejos. Casi el 90% de los casos se presenta en mujeres y su frecuencia es de 1 en 700 mujeres entre los 15 y 65 años, aumentada 5 veces en mujeres afrodescendientes. En la actualidad, 50% de los embarazos en mujeres lúpicas evolucionan normalmente, 25% dan a luz prematuramente a recién nacidos sanos. El restante 25 % presenta pérdida fetal por aborto espontáneo o muerte del recién nacido.
- 115. ||| 115 Criterios de la Clasificación de la Asociación Norteamericana de Reumatología a. Exantema malar (en mariposa). b. Exantema discóide. c. Fotosensibilidad. d. Aftas orales o nasofaringeas. e. Artritis no erosiva. f. Serositis ( Pleuritis o Pericarditis). g. Trastornos renales (Proteinuria, cilindros). h. Trastornos hematológicos (Hemólisis, Leucopenia, Trombocitopenia, Linfopenia). i. Trastornos inmunológicos (Células LE positivas, anticuerpos anti DNA, anti Sm, Serología de Sífilis falsa positiva. j. Psicosis o convulsiones. k. Anticuerpos anti nucleares positivos. Nota: Se establece el diagnóstico definitivo cuando están presentes 4 ó más de los 11 criterios, de forma seriada o simultánea. La no presencia de 4 o más síntomas no descarta la enfermedad. La presencia de 4 o más síntomas asociados a una prueba positiva de inmunofluorescencia de anticuerpos antinucleares (ANA) confirma el diagnóstico. Diagnóstico Sistémicas: Fatiga, malestar general, pérdida de peso y fiebre. a. Musculoesqueléticas: Miopatías, artralgias, mialgias y artritis. b. Hematológicas: Anemia hemolítica, trombocitopenia, anticoagulante lúpico, linfopenia. c. Muco cutáneas: Exantema malar en mariposa, lupus discoide, fotosensibilidad, aftas orales, alopecía con exantema. d. Neurológicas: Síndromes encefálicos orgánicos, psicosis, convulsiones. e. Cardiopulmonares: Pleuritis, pericarditis, neumonitis, carditis. f. Renales: Proteinuria, cilindros. g. Gastrointestinales: Anorexia, nauseas, ascitis, vasculitis, disfagia. h. Trombosis: Arteriales y ven osas. i. Oculares: Conjuntivitis, uveitis, iritis. Laboratorios anti nucleares Específicos del diagnóstico de Lupus Eritematoso en 95% de los casos. Orientan hacia el diagnóstico de otras enfermedades del colágeno. a. Anti ADN: Asociado con actividad lúpica o nefritis. b. Anti Ro y Anti LA: Específico para Síndrome de Sjöegren asociado a Lupus neonatal y bloqueo cardíaco neonatal. c. Anti Centrómero: En el 90% de los casos indican Esclerodermia.
- 116. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo d. Anti Cardiolipinas: Tromboembolismo, abortos a repetición. Óbitos fetales, Púrpura trombocitopénica. e. Anti Ribonucleoproteinas: Enfermedad mixta del tejido conectivo. Efectos • En el Embarazo a. Aumenta los riesgos de óbito y de retardo del crecimiento intrauterino debido a la hipertensión y el compromiso renal. b. Causa importante de bloqueo cardíaco completo y defectos en el neonato, dentro del Síndrome de Lupus Neonatal. c. De coexistir los anticuerpos Anticardiolipinas se favorece la presencia de tromboembolismos arteriosos y venosos lo cual aumenta el riesgo de abortos y de óbitos. d. Si la mujer no cursa con hipertensión arterial, compromiso renal o Síndrome de las Cardiolipinas, las posibilidades de alcanzar un embarazo normal y a término son muy altas. e. La mayoría de los autores reportan que el embarazo no empeora el pronóstico de las mujeres con Lupus en remisión. Con la enfermedad activa, la morbilidad y mortalidad aumenta significativamente, tanto para la madre como para el producto por lo cual, no se recomienda el embarazo, a menos que la enfermedad se encuentre inactiva por más de 6 meses. Los estudios de anticuerpos se mantienen iguales en las embarazadas como en las mujeres no embarazadas. f. Existe la posibilidad de un aumento de la sintomatología del Lupus en el embarazo, exacerbándose tres veces más en la primera mitad del embarazo y una vez y media en la segunda mitad. Se ha reportado un aumento de seis veces en el puerperio. g. La mujer lúpica embarazada y con compromiso renal exacerba su deterioro renal en un 10% de manera transitoria y otro 10% persiste con daño renal. Resulta muy difícil diferenciar clínicamente nefritis lúpica de pre-eclampsia. h. La mujer con compromiso renal, con una depuración de creatinina menor de 65 ml/ min o proteinuria mayor de 2.4 g en 24 horas, sugiere mal pronóstico fetal. Existe 50% de pérdida fetal en madres con nefritis lúpica, con creatinina sobre 1.5 mg/ dl. La presencia de anticuerpos antiplaquetarios es un factor de riesgo de pérdidas fetales. • En el Feto y Neonato a. El paso transplacentario de anticuerpos maternos creados por la enfermedad lúpica subyacente, ocasiona trastornos hematológicos, cardíacos y lesiones en la piel de los neonatos.
- 117. ||| 117 b. La Pancitopenia (anemia hemolítica, leucopenia y trombocitopenia) es usualmente transitoria, puesto que los anticuerpos maternos no persisten en el neonato y no representan un mayor problema. c. El Bloqueo cardíaco congénito puede aparecer debido a miocarditis y fibrosis difusa en la región situada entre el Nodo aurículo-ventricular y el Haz de His. Éste puede ser bien tolerado o desarrollar crisis de Stokes-Adams (insuficiencia cardíaca), pudiendo necesitar el uso de marcapaso. El Bloqueo cardíaco generalmente se encuentra con presencia de anticuerpos Anti SSA/SSB, que ejercen su efecto sobre el tejido cardíaco provocando el bloqueo. En muchas ocasiones, su malformación primaria se manifiesta en la Comunicación aurículo-ventricular. d. Se descubre eritema discoide en un alto porcentaje (60%) de los neonatos, usualmente en el rostro y calotas, que normalmente desaparecen al año de vida. Se reporta incidencia aumentada de RCIU, mortinatos y partos pretérmino, concomitantemente con Lupus en la madre. e. El lupus cutáneo, la hemólisis autoinmune y la trombocitopenia son cuadros transitorios de las enfermedades del tejido conectivo que suelen resolverse en unos cuantos meses, pero que pueden ocasionar Bloqueo cardíaco completo al neonato. Control Prenatal a. Deberá manejarse en una Clínica de Embarazo de Alto Riesgo, con la participación del obstetra, del reumatólogo y del neonatólogo. b. La frecuencia de las citas deberá ser cada 15 días hasta las 32 semanas y luego cada semana. c. Se hará controles seriados de las pruebas funcionales hepáticas y renales. d. Se realizarán pruebas de bienestar fetal (PBF) cada una o dos semanas según el caso, hasta el final del embarazo y no se deberá permitir que el mismo se prolongue más allá de las 40 semanas. e. Aún si la mujer no presenta la enfermedad activa, o alguna de sus complicaciones, debe seguirse en la Clínica de Embarazo de Alto Riesgo. f. Si la mujer presenta enfermedad leve que no pone en peligro la vida, pero presenta artralgias y serositis, se podrá tratar con anti inflamatorios no esteroideos (AINE) y Paracetamol, en forma inicial. g. En las mujeres con enfermedad activa que comprometa su vida, tratar con Prednisona a dosis de 1 a 2 mg/kg/día. Una vez controlada la enfermedadad, se continúa con Prednisona a dosis de 10 a 15 mg cada día. Este manejo debe ser conjunto con el reumatólogo. De no contar con el recurso trasladar a un Centro de III Nivel. El uso de agentes Inmunosupresores como la Ciclofosfamida y la Azatioprina serán considerados cuando el caso lo amerite. h. En los casos de Bradicardia fetal deberá investigarse un posible Bloqueo cardíaco fetal con estudio de Ecocardiografía fetal. En casos donde el Bloqueo cardíaco fetal desarrolle hidrops, ascitis y falla cardíaca, si el producto es viable, deberá interrumpirse
- 118. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo el embarazo por cesárea, ya que los productos en estas condiciones no toleran la labor de parto. i. De sospecharse el síndrome de Lupus Neonatal: Cuantificar anticuerpos SSA/ SSB en la madre. Considerar el uso de Dexametasona para reducir los efectos de los anticuerpos en el producto. (Consulta a Reumatología y Perinatología). Manejo intrahospitalario a. Admisión a Obstetricia. b. Dieta según compromiso renal. c. Reposo relativo en decúbito lateral. d. Laboratorios: Plaquetas VES Glicemia y electrolitos séricos Pruebas funcionales hepáticas y renales Urinálisis Proteinuria en orina de 24 horas. Depuración de Creatinina. C3 y C4 Anticuerpos anti ADN doble cadena: útil para diferenciar nefritis lúpica de preeclampsia. e. Monitoreo fetal (según edad gestacional). f. Ultrasonido Obstétrico. g. Doppler o Flujometría (según edad gestacional). h. Manejo interdisciplinario de las complicaciones según la gravedad de la mujer. i. Medicamentos: Corticoides AINE (Aspirina, Ibuprofén, Indometacina, etc.) Uso intermitente y suspender por lo menos 48 horas post parto. Nota: El uso de AINES prolongado puede causar Oligoamnios y su uso después de las 32 semanas puede causar el cierre del Ductus arterioso. Atención del parto a. Debe ser parto hospitalario y preferiblemente de 3er. Nivel. b. Preparación rutinaria para el parto. c. Reposo en cama en decúbito lateral izquierdo. d. Vigilar que mantenga una buena hidratación. e. Monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal. f. Cambiar el Corticoide a Hidrocortisona (100mg IV c/8 horas). g. Preferiblemente el parto debe ser vaginal. h. Atención del parto por médico ginecoobstretra. i. Sólo se realizará cesárea por indicaciones obstétricas. j. En el parto debe estar presente el pediatra o neonatólogo para la atención inmediata del recién nacido.
- 119. ||| 119 Puerperio a. Rutina del puerperio normal. b. Deambulación temprana. c. Reiniciar Prednisona a la misma dosis que en el pre-parto. Continuar por dos meses y ajustar la dosis según la evolución. d. Lactancia materna con vigilancia estricta del niño. Planificación familiar a. Consejería a la pareja. b. Esterilización quirúrgica a solicitud de la mujer. Recomendar como la primera opción. c. Métodos de Barrera: Preservativo más espermaticidas. d. Métodos naturales: Billing, Ritmo, etc. e. El uso de anticonceptivos a base de Progesterona inyectable y de implantes subcutáneos, debe ser con vigilancia médica estricta. f. No se deberá usar anticonceptivos que contengan estrógenos. g. La mujer con enfermedad activa no debe embarazarse. 3.10. INFECCIONES EN EL EMBARAZO Todos los procesos infecciosos durante la gestación presentan un riesgo materno fetal de gravedad variable según el agente etiológico. En este capitulo se mencionan algunas de las infecciones más frecuentes y que llevan a morbilidades materno fetales conocidas. Para infecciones por HIV/SIDA, referirse al protocolo de abordaje descrito por el Programa. Debido a que nuestro sistema epidemiologico incluye el protocolo en casos de rubeola y sífilis congenita en casos sospechosos aplicar el protocolo corespondiente. 3.10.1.- HEPATITIS B Definición La infección con Hepatitis B es un problema especial para la mujer embarazada. No solo conlleva el riesgo materno sino el de contagio a su producto. Se cuenta con una incidencia de 1 cada 500-1000 embarazadas y se considera que más podrán estar infectadas pero asintomáticas. La Hepatitis B se transmite de persona a persona por vía de secreciones contaminadas. Estos fluidos corporales incluyen: sangre, semen, fluidos vaginales, saliva. Los síntomas principales son: fatiga, pérdida de apetito, nauseas, ictericia, coluria, dolores musculares difusos, dolor en área de hipocondrio derecho. El problema que tiene esta infección es el contagio al neonato y depende del momento de la infección materna. Si ocurre en el primer trimestre: 10 % de contagio, en el 3er trimestre hasta 90 % de probabilidades de contagio.La morbi mortalidad del recién nacido es alta, además los productos pueden convertirse en portadores y 25 % de tener cirrosis hepática y cáncer hepático. En términos generales y en ausencia de inmunoprofilaxis al neonato, la posibilidad de transmisión vertical es de 10-20% en lapaciente HBsAg (+). En presencia de HBsAg (+) y HBeAg(+), la posibilidad sube a un 80-90%. La presencia de HBeAg involucra replicación activa y por tanto algo riesgo de transmisión. En toda paciente HBsAg (+) la determinación del HBeAg es de importancia por este motivo.
- 120. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo Tratamiento Básicamente es la prevención mediante la vacunación contra la hepatitis B, se aplica en 3 dosis, refuerzos a 1 y 6 meses. Consultar esquema de vacunación PAI para Hepatitis B. La vacuna es segura para su uso durante el embarazo. El neonato de madre HBsAg (+) debe recibir Globulina Inmune Hepatitis B y la vacuna de la Hepatitis B (efectividad del 85-90% en prevención de la transmisión vertical). 3.10.2. TOXOPLASMOSIS Diagnóstico Si una embarazada se contagia por toxoplasmosis hay hasta un 40% de probabilidades de infección del neonato y abortos en el primer trimestre. El agente causal es el toxoplasma gondi. El mismo se encuentra en heces de gatos, tierra y en carnes poco cocidas infectadas. Los gatos pueden contaminarse luego de ingerir aves o ratones contaminados, y a su vez contagiar al humano por contagio directo de las heces o tierra contaminada con las heces. El 10% de los neonatos infectados presentan los efectos severos de la enfermedad que incluyen: a. Hepatoesplenomegalia. b. Ictericia. c. Neumonía. Los que sobreviven pueden presentar: d. Ceguera. e. Sordera. f. Convulsiones. g. retraso mental. El 90 % de los neonatos nacen con apariencia normal y el 55-85 % los síntomas (infecciones oculares, convulsiones, parálisis cerebral y otros problemas) aparecen meses o años después. El conocimiento del estatus inmunológico previo al embarazo es la meta. Realización de Ig G e Ig M preconceptual permite la evaluación completa de la paciente y si requiere de tratamiento previo al embarazo. (Ver tabla) Aquellas mujeres negativas deben recibir profusa información de los mecanismos de contagio, y como evitarlos: a. El contacto con mascotas (fundamentalmente gatos) debe ser con guantes. b. Realizar tareas de jardinería con guantes. c. Cocinar la carne, no ingerirla cruda o semicocinada (paté, salchichas, etc.). d. Lavar abundantemente las verduras.
- 121. ||| 121 Resultado IgG Resultado IgM Reporte / interpretación Negativo Negativo No evidencia de infección serologica por Toxoplasma Negativo Dudoso Posible infección aguda temprana o reacción falsa IgM. Obtener nueva muestra para IgG e Ig M. Si los resul- tados se mantiene iguales, no hay infección por Toxo- plasma Negativo Positivo Posible infección aguda falso positivo Ig M. obtener nueva muestras de IgG e IgM. Si los resultados se man- tiene iguales probablemente la Ig M es falsa positivo Dudoso Negativo Indeterminado. Obtener nueva muestra de IgG. Dudosa Dudoso Indeterminado. Obtener nuevas muestras de IgG e IgM Dudosa Positivo Posible infección por Toxoplasma. Obtener nueva mues- tra de Ig G e Ig M. si los resultados de la segunda mues- tra se mantiene igual o si la IgG se torna positivo, ambas muestras se se deben enviar a laboratorio de referencia con experiencia en el diagnostico de Toxoplasmosis para seguimiento. Positivo Negativo Infectado por Toxoplasma por mas de 1 año Positivo Dudoso Infectado por Toxoplasma por mas de 1 año o reacción de falso positivo Ig. Obtener nueva muestra de IgM. Si los resultados de la segunda muestra se mantiene iguales ambas muestras se deben enviar a laboratorio de referencia con experiencia en el diagnostico de Toxo- plasmosis para seguimiento. Positivo Positivo Probable infección el los ultimos 12 meses o reacion falsa positivo Ig M. Se deben enviar a laboratorio de referencia con experiencia en el diagnostico de Toxo- plasmosis para seguimiento. Prueba de avidez Prueba que determina la fuerza de unión de un grupo de anticuerpos a un antígeno. Como regla general, la avidez IgG es baja después de un reto antigénico primario y luego aumenta en el transcurso de las siguientes semanas o meses. Debido a esto, los anticuerpos IgG que representan inmunidad pre-existente tienen una alta avidez. Las pruebas de avidez son más utiles en el diagnóstico de infecciones previas (alta avidez) que en el diagnóstico de infecciones agudas (baja avidez), pero deben tomarse en conjunto con las otras pruebas disponibles. En el caso que se detecte seroconversión de la mujer durante el embarazo, es preciso evaluar al feto: a. Ultrasonido morfológico buscando calcificaciones encefálicas b. Amniocentesis para determinar infección fetal con PCR en líquido amniotico. Tratamiento Ante la sospecha de infección (seroconversión) se requiere de tratamiento. Se recomienda iniciar el tratamiento lo antes posible ya que se ha demostrado la disminución de los síntomas y su severidad al iniciar más temprano el tratamiento.
- 122. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo Medicamentos a. Espiramicina en el primer trimestre. b. Pirimetamine y Sulfadiazina más acido folínico en el Segundo y Tercer trimestre. El recién nacido se maneja con Pirimetamina y Sulfas. 3.10.3. TUBERCULOSIS Definición La TB es una enfermedad infecto-contagiosa de transmisión aérea, producida por Mycobacteriun tuberculosae. Toda paciente con sospecha de TB debe ser atendida en condiciones de aislamiento respiratorio. El control de la tuberculosis constituye un problema de salud pública no resuelto. Generalidades Panamá es un país de mediana prevalencia con una incidencia de TB= >50casos/100,000 habitantes El deterioro social, la epidemia VHI/SIDA, la toxicomanía, junto al aumento de las resistencias al tratamiento constituyen un riesgo para la mujer embarazada y su feto. La única forma de garantizar un embarazo y parto normal en la embarazada con TB es la aplicación de la quimioterapia anti-tuberculosa: Rifampicina+Isoniacida+Pirazinamida+Et hambutol, estrictamente supervisada (TAES) Se utiliza exclusivamente el esquema oficial del Programa Nacional de Control de la TB de Panamá (PNCTB). Consultar al Neumólogo ante la sospecha de TB. Diagnóstico El diagnóstico se basa en criterios: clínicos, epidemiológicos y microbiológicos. La prueba de la tuberculina (ppd) >5mm de induración/48-72horas es útil solo para el diagnóstico de la infección tuberculosa en el adulto. La tuberculina es útil para el estudio de TB en pediatría y en adultos con riesgo. Criterio epidemiológico: Contacto con paciente TB activa. Paciente VIH/SIDA. Criterio clínico: Síndrome consuntivo crónico febril con sintomatología respiratoria. Muestra matinal de BAAR del esputo #1 #2. Criterios microbiológicos: Presencia de BAAR en cualquiera muestra biológica (esputo más común). Cultivo con crecimiento de Mycobacterium tuberculosae. Criterio imagenológico: RX PA del Tórax (útil).
- 123. ||| 123 Tratamiento A. El tratamiento de la infección tuberculosa (ppd) con induración > 5mm/72horas es sinónimo de TB latente. La población adulta (30-40%) mayores de 18-20 años esta infectada por tuberculosis. Obligatorio tratar la infección-TB en el adulto: Toda quimioprofilaxis-tratamiento de la TB-latente debe ser consultada con el especialista en neumología. B. Tratamiento de la enfermedad tuberculosa en la embaraza: es igual a cualquier paciente. a. Tuberculosis latente (LTBI): Isoniazida (INH) administrada BID o bi semanal por 9 meses es el régimen de elección en la embarazada en fase LTBI. Mujeres tomando INH deben ingerir piridoxina (vitamina B6) suplementario. b. Sospecha de tuberculosis: La embarazada debe iniciar su tratamiento al sospechar el diagnóstico de TB. El régimen de inicio es el INH, rifampicina (RIF), y etambutol diario por 2 meses, seguido por INH y RIF diario, o bisemanal por 7 a 9 meses de tratamiento. La Estreptomicina no debe se utilizado ya que se ha demostrado efectos negativos sobre el feto. En la mayoría de los casos la pyrazinamide (PZA) no es recomendada ya que sus efectos sobre el feto son desconocidos. c. HIV y tuberculosis: A estas mujeres se les debe iniciar su tratamiento lo antes posible. Los regímenes de tratamiento deben incluir a rifampicina. A pesar de los riesgos en el uso de la pirazinamida en el embarazo se recomienda su uso en las pacientes con HIV + TB. Tratamiento de la enfermedad tuberculosa en los no VIH (Anexo 4) Primera fase: Rifampicina + Isoniacida + Pirazinamida + Ethambuttol x 60dosis diaria según Kg de peso ( 2 meses ). Segunda fase: Rifampicina + Isoniacida dosis por Kg peso trisemanal 120 dosis (4 meses). Tratamiento de la Tuberculosis enfermedad en los TB/SIDA: el tratamiento es idéntico al paciente TB VIH neg. Lo ideal es iniciar el TX anti TB (TAES) y el TARV en forma conjunta sin variar el esquema de tratamiento oficial. Nunca se debe excluir la Rifampicina. El Infectologo debe garantizar el TARV que no interfiera con el TAES. El riesgo de muerte en la embarazada con el binomio SIDA+TB sin TAES ni TARV es altísimo. Las pacientes con el binomio toleran menos los medicamentos anti-TB y evidencian mas efectos colaterales, esto esta relacionado con la polifarmacia que deben recibir hasta que logren un CD4 normal y una población VIH mínima o indetectable.
- 124. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo Todos los pacientes con TB+SIDA+embarazo deben ser evaluados con prioridad por los Gineco-Obstetras, los neumólogos y los infectologos. Importante: los cuatro fármacos antituberculosos básicos que constituyen el Esquema Oficial PNCTB-Panamá (TAES): Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z) y Ethambutol (E) no son teratógenos y resultan inocuos durante el embarazo. La R y la H cruzan la placentan sin ocasionar problemas. Se pensaba en la Z como agente teratogeno basado en estudios de Tuberculosis murínica (ratas) lesiones graves en el SNC de las ratas, pero solo cuando se utilizaban “dosis equinas” (150-180 mg/Kg. peso/día) Se utiliza en el humano 15-30 mg/Kg peso ideal. La Pirazinamida (Z) es un fármaco muy importante en el tratamiento moderno de la tuberculosis. Es un potente bactericida intracelular en las poblaciones micobacilares que se encuentran en un medio ácido. Sin la Z el tratamiento de la tuberculosis se debilita. Fármacos prohibidos en la embaraza con tuberculosis: 1. Todos los aminoglicosidos: Estreptomicina (S)Kanamicina, Garamicina, y Amikacina (puede producir ototoxicidad fetal severa). 2. Ethionamida, Protionamida, 3. Todas las Quinolonas: Ciprofloxacina, Levofloxacina y Moxifloxacino, Gatifloxacino. Tuberculosis Resistente a los fármacos convecionales: Es una situación de extrema gravedad en la paciente embarazada, prácticamente todo los fármacos que se utilizan son teratogénicos. La embarazada con TBMDR (resistencia al H y a la R) debe garantizárseles viabilidad del producto y solo después iniciar el tratamiento. La paciente embarazada con TBMDR que no recibe el tratamiento adecuado tiene un alto riesgo de muerte. Recordar que los fármacos de segunda línea tienen un alto potencial de teratogenicidad. Lactancia: La lactancia no está contraindicada. Los fármacos utilizados en el tratamiento convencional de la tuberculosis no afectan la salud del lactante, a pesar de estar presente en bajas concentraciones en la leche materna. Se debe administrar 10mg de Vitamina B6 a la madre lactante con tuberculosis que recibe el TAES. La madre lactante bacilífera (tosedora que aeroliza bacilos de Koch) debe ordeñarse, utilizar mascara quirúrgica y solicitar ayuda a los familiares para la atención del Recién Nacido hasta dejar de ser bacilífera.
- 125. ||| 125 3.10.4. HERPES GENITAL Definición El Herpes Genital es una enfermedad de transmisión sexual causada por el herpes simplex virus tipo 1 (HSV-1) y tipo 2 (HSV-2). La mayoría de los herpes genitales son causados por HSV-2 y la mayoría de las personas no presentan síntomas (o síntomas mínimos). Con mucha frecuencia el momento de la primo infección es desconocida y los cuados clínicos son secundarios. La infección por HSV-2 genital es más frecuente en las mujeres (aproximadamente una de cada cuatro mujeres). Diagnóstico Los síntomas más frecuentes que aparecen son vejigas (vesículas) en o alrededor de los órganos genitales y ano asociados a ardor y dolor perineal. Éstas progresan a úlceras que toman de 2 a 4 semanas para desaparecer. Típicamente hay otro brote semanas o meses después que tiende ser de menor severidad y duración que el cuadro inicial. Los brotes tienden a disminuir durante los años consecutivos. Adicionalmente, el HSV genital puede causar infecciones potencialmente mortales en los recién nacidos. Es importante que las mujeres eviten contraer el herpes durante el embarazo porque la ocurrencia de un primer episodio durante el embarazo provoca un mayor riesgo de que el virus sea transmitido al feto, pudiendo dar ascitis, hidrops, polihidramnios y óbito. Tratamiento A las mujeres conocidas por presentar la infección se les debe aconsejar sobre el riesgo de transmisión al neonato al momento del parto. De presentar síntomas prodrómicos o lesiones visibles al momento del parto, se debe recomendar la interrupción vía cesárea. A las pacientes conocidas por infección recurrente se les debe recomendar tratamiento supresor desde la semana 36 con: a. Aciclovir 400 mg vo tid o 200 mg qid b. Valaciclovir 500 mg vo bid En el raro caso de una primoinfección con HSV (1 ó 2) en el III Trimestre, el riesgo de transmisión es alto (30-50%) y aunque aún es controversial, la recomendación es interrupción vía cesárea. Al neonato se le deberá vigilar por síntomas de infección y cultivos de HSV deberán tomarse al momento del parto. Los brotes durante el embarazo en la paciente con infecciones recurrentes pueden ser tratadas en caso de ser muy sintomáticas, pero debe evitarse el tratamiento antes de las semana 36, principalmente porque bloquea la producción de anticuerpos y el desarrollo de inmunidad pasiva en el feto. 3.10.5. CITOMEGALOVIRUS Definición El citomegalovirus (CMV) es un virus común que infecta a las personas de todas las edades. La mayoría de las infecciones son “silenciosas”, lo que significa que la mayoría de las personas que están infectadas con CMV no muestran síntomas. Sin embargo,
- 126. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo puede causar enfermedad en el neonato y en las personas con un sistema inmunológico debilitado. Una vez que el CMV se aloja en el cuerpo de una persona, se mantendrá allí de por vida. Aproximadamente una tercera parte de las mujeres que quedan infectadas con el CMV por primera vez durante el embarazo pasan el virus a sus fetos. Las mujeres que han tenido CMV antes de quedar embarazadas también pueden pasar el virus a sus fetos que están por nacer, pero esto sucede pocas veces. Cuando quedan infectados los fetos, el CMV puede causar una gran variedad de discapacidades. Todos los años en los Estados Unidos, aproximadamente 1 de cada 500 recién nacidos nace con discapacidades o las adquiere como consecuencia de la infección con el CMV. Diagnóstico Serología para CMV (Ig G e Ig M positivas). Sin embargo, estas pruebas no son concluyentes para predecir si un recién nacido tendrá problemas de salud. Síntomas: La mayoría de los niños y personas adultas infectadas con el CMV no tienen síntomas y ni siquiera saben que han sido infectados. Otros pueden contraer una forma leve de la enfermedad parecido a un cuadro gripal. Algunos de los síntomas son fiebre, dolor de garganta, fatiga y glándulas inflamadas. En algunos recién nacidos, la pérdida de la visión o de la audición sucede meses o años después del nacimiento. También se han descrito hepatopatias, neuropatías y alteraciones de coagulación. Tratamiento En la actualidad no se recomienda ningún tratamiento para las madres y neonatos infectados con CMV. Se están realizando pruebas de terapia con medicinas antivirales pero en forma experimental. Las vacunas para prevenir la infección del CMV todavía se encuentran en la etapa de investigación y desarrollo. Contagio a. Por contacto de persona a persona (como besar, el contacto sexual y tocarse la nariz o la boca después de haber tocado orina o saliva) b. Una mujer embarazada puede pasar el virus a su feto que está por nacer c. En las transfusiones de sangre y de órganos. El virus se encuentra en los fluidos corporales, como la orina, la saliva, la leche materna, la sangre, el semen y los fluidos vaginales. d. Una persona puede quedar infectada con el CMV cuando entra en contacto con estos fluidos corporales. Puesto que solamente se encuentran cantidades reducidas del virus en estos fluidos, la probabilidad de quedar infectada con el CMV debido al contacto casual es mínima.
- 127. ||| 127 Prevención de la infección durante el embarazo Ninguna acción puede eliminar todos los riesgos de quedar infectada con el CMV, pero hay medidas que pueden reducir la propagación del CMV. a. Lávese las manos con agua y jabón durante 20 segundos, especialmente después de cambiar pañales. b. No bese a los niños con menos de 5 ó 6 años de edad en la boca ni en las mejillas. En su lugar, béselos en la cabeza o déles un abrazo. c. No comparta la comida, las bebidas o los utensilios (cucharas o tenedores) con niños de corta edad. Si está embarazada y trabaja en una guardería, trabaje con niños que tienen más de 2 ½ años de edad para reducir el riesgo de quedar infectada con el CMV, especialmente si nunca ha sido infectada con este virus o no está segura de haber estado expuesta. 3.10.6. VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) La información completa sobre este tema se puede obtener de la “Norma para el Manejo Terapéutico de las personas con VIH en la República de Panamá” (2007). La sección sobre el manejo de la paciente embarazada corresponde de la página 52 a la 59. Esta paciente debe ser referida al III Nivel de Atención. 3.10.7. SEPSIS OBSTÉTRICA Definición La sepsis obstétrica es una de las princiales causas de muerte materna. Es preciso tener presente que toda mujer embarazada puérpera o cursando aborto, con fiebre (en ausencia de otro foco que lo justifique), se encuentra en el grupo de riesgo para desarrollar sepsis obstétrica. Una de las principales causas de sepsis es el aborto provocado en condiciones de riesgo. Ante la sospecha de aborto provocado debe recordarse que, por razones psicológicas, emocionales, legales y culturales, es frecuente que una mujer no reconozca haberse realizado maniobras abortivas.Es importante resaltar que en la mayoría de los casos de sepsis en mujeres embarazadas y puerperales en su inicio no presentan factores de riesgos claramente identificables. Sepsis es un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica causada por una infección. La sepsis severa es un proceso infeccioso asociado a disfunción orgánica múltiple (hepático, renal, cardiovascular, choque, sistema de coagulación, hipoxia, etc.). La bacteremia es la presencia de bacterias viables en la sangre, que puede ser transitoria y sin significancia clínica. La sola presencia de esta no es suficiente para el diagnóstico de sepsis y la mayoría de las mujeres obstétricas bacteriémicas no desarrollan sepsis. La tasa de bacteremia en mujeres obstétricas va de un 7.5 a un 9.9 % en 1,000 admisiones en diferentes estudios. Lo importante es tratar de identificar aquellas mujeres embarazadas y puérperas las cuales puedan ser bacteriémicas y desarrollar un cuadro séptico. Diagnóstico Cuando se enfrentan a una mujer embarazada o puérpera con un posible cuadro séptico a nivel primario, los recursos diagnósticos son casi en su totalidad clínicos y no de laboratorio los cuales pueden en su momento no disponerse. Por lo tanto trataremos de mencionar los diferentes criterios haciendo énfasis en los clínicos.
- 128. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo • Criterios diagnósticos de sepsis: • Infección, documentada o sospechada por algunos de los siguientes puntos. a. Variables generales: Sudoración o piel fría y húmeda, Fiebre (temperatura corporal mayor a 38 °C), Hipotermia (temperatura corporal menor a 36 °C), Frecuencia cardíaca mayor a 110 latidos por minuto, Taquipnea (frecuencia respiratoria mayor de 32 por minuto), Estado mental alterado (desorientación en persona, tiempo y espacio, agresividad), Edema significante (ambos miembros inferiores completos y/o edema de pared abdominal y/o edema pulmonar) o balance hídrico positivo (mayor a 20 cc/Kg .en 24 horas). b. Variables inflamatorias: Leucocitosis (conteo mayor de 12,000 mm³) Leucopenia (conteo menor a 4,000 mm³), Conteo normal de leucocitos con más del 10% de formas inmaduras, Proteína C reactiva plasmática mayor de 0.8mg/dl c. Variables hemodinámicas: Hipotensión arterial (sistólica menor a 90 mmHg, media menor a 70 o diastólica menor de 40 mmHg en adultos). Presión parcial de oxigeno menor a 70%. d. Variables de disfunción orgánica: Oliguria aguda (menos de 30 cc/h ó menos de 500 cc/día), Ileo paralítico (ausencia de sonidos intestinales), Trombocitopenia (conteo de plaquetas menor a 100,000 micro1). Alteración de la coagulación (TPT mayor de 60 seg ó INR mayor a 1.5), Hiperglicemia (glucosa plasmática mayor a 120 mg/dl) en ausencia de diabetes, Aumento de creatinina por encima de 0.5 mg/dl. Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total plasmática mayor a 4 mg/dl ó 70 mmol/L). Acidosis arterial e. Variables de perfusión tisular: Disminución del llenado capilar. Tratamiento y manejo Al tratarse de una embarazada, a pesar del compromiso fetal que pueda resultar de la descompensación materna durante la sepsis, las prioridades de tratamiento van dirigidas al bienestar materno especialmente en las etapas iniciales de la resucitación. El adecuado reconocimiento del cuadro de sepsis y la rápida intervención dentro de un periodo no mayor a 6 horas de haber iniciado el cuadro mejora enormemente la sobrevida. • Abordaje inicial. a. Se recomienda canalizar dos vías venosas e inmediata restauración de líquidos con cristaloides o coloides (el objetivo es restaurar la presión usual o mantener una presión venosa central de 8 a 12 mm Hg); puede iniciarse con solución salina normal o lactato de Ringer a razón de 1 litro en 15-20 minutos, procurando administrar al menos 2 litros dentro de las primeras dos horas; posteriormente puede mantener
- 129. ||| 129 el goteo a razón de 150-200 cc/h entre las dos vías. Es importante la ausultación pulmonar, ya que en ocasiones la sepsis cursa con falla de bomba y la mujer no puede manejar estos volúmenes y se puede producir el edema agudo de pulmón. b. Cateterice la vejiga y monitoree la producción de orina (idealmente > 30cc/hora). c. Administre oxígeno a flujo libre razón de 6-8- l/min. d. Inicialmente monitorice los signos vitales cada 20 -30 minutos. e. Agentes vasoactivos (solo cuando la restauración de fluidos no restaura la perfusión tisular). Se recomienda solo utilizar en condiciones de estricta vigilancia hospitalaria, recomendar su uso a nivel primario puede resultar contraproducente. f. Transfusión de glóbulos rojos empacados (sólo en caso de hemoglobina menor de 8 gr/dl), recomendar su uso a nivel primario puede resultar contraproducente. g. Control del origen: Identificación y control del origen de la infección: drenaje de absceso, desbridamiento de tejido necrótico o remoción de dispositivo infectado. h. Antibióticos: A nivel primario se recomienda iniciar con un esquema básico, pero efectivo de triple terapia: Ampicilina: 2g endovenosos cada 6 horas. Gentamicina: 240 mg endovenosos cada día. (80mg IV cada 8 horas) Clindamicina: 900 mg endovenosos cada 8 horas i. Corticoides: Se permiten utilizar dosis bajas de corticoides en la embarazada con cuadro séptico, tipo hidrocortisona 50 mg IV cada 6 horas o fludrocortisona 0.1 mg IV cada día en mujeres con choque séptico refractario. Se debe evitar dosis altas de esteroides (mayor de 300 mg al día) en las mujeres embarazadas. j. Anti o isocoagulación: Preferiblemente este manejo debe considerarse para el segundo o tercer nivel, con ayuda del Servicio de Hematologia. Técnica para la estimación del estado de coagulación: coloque 2ml de sangre venosa en un tubo de ensayo de vidrio (limpio y seco) y sosténgalo con el puño cerrado para mantenerlo caliente (37°C), luego de 4 minutos incline el tubo lentamente para ver si se está formando el coágulo; vuelva a inclinarlo cada minuto hasta que el tubo se pueda poner completamente boca abajo sin que se desprenda el coágulo; luego de 7 minutos la falta de formación de un coágulo que soporte esta maniobra o que sea blando y se deshaga fácilmente, sugiere coagulopatía. En los casos de sepsis de origen uterina, si la mujer no mejora rápidamente con el tratamiento médico instituido, plantear la laparotomía exploradora con posibilidad de realizar la histerectomía y traslado a unidad crítica. 3.11. CARDIOPATÍAS Y EMBARAZO Definición Aproximadamente el 2% de los embarazos se complican con alguna enfermedad cardiovascular materna y, por ende, esto supone un aumento de riesgo tanto para la madre como para el feto. La mayoría de las mujeres con cardiopatías pueden tener un embarazo junto a un control prenatal estricto, pero una evaluación cuidadosa antes del embarazo es indispensable. Estas mujeres deben ser vistas en una unidad de alto riesgo. La cardiopatía reumática en más del 90% y las lesiones congénitas en el 3% son los padecimientos cardíacos que más frecuentemente se asocian al embarazo. Del grupo de mujeres embarazadas con cardiopatía orgánica sólo 4% presentará insuficiencia cardíaca durante el estado grávido puerperal, lo cual no le resta importancia al problema, ya que las cardiopatías ocupan un lugar prominente entre las causas de mortalidad materna.
- 130. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo El motivo por el cual la cardiopatía durante el embarazo constituye un importante problema potencial, yace en los notorios cambios hemodinámicos que acompañan a la gestación. El volumen plasmático aumenta en 40% y el volumen eritrocítico en 30% con respecto a las cifras fuera de la gestación. CAPACIDAD FUNCIONAL EVALUACIÓN OBJETIVA CLASE I Pacientes con cardiopatía, pero sin limitaciones en la actividad física. La actividad física habitual no es causal de fatiga, palpitaciones, disnea o precordialgia. NO HAY EVIDENCIA DE ENFERMEDAD CARDIOVAS- CULAR A CLASE II Pacientes con cardiopatía con limitación leve en la actividad física. Están confortables al reposo. La actividad física habitual es causal de fatiga, palpita- ciones, disnea o precordialgia. EVIDENCIA OBJETIVA DE ENFERMEDAD CARDIOVAS- CULAR MÍNIMA B CLASE III Pacientes con cardiopatía con limitación marcada en la actividad física. Están confortables al reposo. La ac- tividad física menor de la habitual es causal de fatiga, palpitaciones, disnea o precordialgia. EVIDENCIA OBJETIVA DE ENFERMEDAD CARDIO- VASCULAR DE MODERADA INTENSIDAD C CLASE IV Pacientes con cardiopatía que son incapaces de llevar a cabo cualquier actividad física sin molestias. Sín- tomas de falla cardíaca o precordialgia se pueden dar inclusive en reposo. Si se realiza alguna actividad física, la sintomatología aumenta. EVIDENCIA OBJETIVA DE ENFERMEDAD CARDIOVAS- CULAR SEVERA D Los momentos críticos de atención en la gestación son: a. Desde las 27 semanas, donde se da el pico de aumento del volumen sanguíneo. b. En el periodo de labor de parto donde hay un aumento del 50% del gasto cardíaco. c. En el posparto donde hay un incremento del 80% del gasto cardíaco en parto vaginal y del 50% por cesárea.
- 131. ||| 131 Diagnóstico Es particularmente útil clasificar a las mujeres obstétricas con cardiopatía, con fines pronósticos y terapéuticos. En la práctica la capacidad funcional del corazón constituye el mejor índice de estado cardiopulmonar. Clasificación Basado en este criterio se divide en dos tipos (capacidad funcional y capacidad objetiva) cada una con cuatro clases según la NYHA: El 80% de las cardiópatas embarazadas presentan lesiones que no modifican de manera significativa sus actividades, caen dentro de las clases I y II y generalmente evolucionan satisfactoriamente. El estado de la función cardiaca (clase I a IV) con fines de aplicación de medidas generales y terapéuticas específicas y en relación a los cambios hemodinámicos fisiológicos del embarazo debe valorarse siempre que sea posible, desde que se diagnostica el embarazo, luego cada 15 días y de las 27 semanas en adelante cada semana. La pérdida fetal se vincula con la clase funcional materna, siendo las de tipo III y IV las que presentan una tasa de mortalidad fetal de 20-30%. El diagnóstico definitivo de una cardiopatía deberá obtenerse por el estudio en conjunto de los servicios de Gineco-Obstetricia, Cardiología y Cirugía cardiovascular. Implica las siguientes fases fundamentales: a. Anamnesis completa que precise antecedentes reumáticos congénitos o familiares, así como la existencia de actividad reumática y si han existido episodios de insuficiencia cardíaca aparente. b. Exploración del aparato cardiovascular y respiratorio que incluya pruebas para estimar la reserva funcional cardiorespiratoria. c. Examen de fondo de ojo. d. Análisis de laboratorio: Glicemia, creatinina y nitrógeno de Urea. Determinación de grupo sanguíneo y factor RH. Examen de orina general. Antiestreptolisina y proteína C reactiva. e. Rx de tórax: es indicado en toda mujer con alteraciones cardíacas o inicio repentino de disnea o falla durante el embarazo f. Electrocardiograma. g. Ecocardiograma h. Aquellas mujeres que presenten lesión cardíaca congénita se les debe realizar un ecocardiograma fetal entre las 22-26 semana para descartar anomalías cardíacas congénitas en el feto. Debe observarse: Las 4 cámaras cardíacas 2 válvulas auriculoventriculares Ambos ventrículos de tamaño similar, junto con la cruz cardíaca Foramen oval patente Tamaño del corazón: 1/3 del tamaño del tórax fetal i. Otros estudios de acuerdo al tipo de cardiopatía (cateterismo, Doppler de flujo, etc.). • Existen 4 predictores de eventos cardíacos maternos durante el embarazo: a. Antecedentes de eventos cardíacos: falla cardiaca, arritmias, isquemia transitoria b. Valoración Grado III o IV según NYHA o presencia de cianosis
- 132. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo c. Datos de obstrucción cardiaca izquierda (área valvular mitral menor de 2cm cuadrados, área valvular aórtica menor de 1.5cm cuadrados) d. Función sistólica ventricular sistémica disminuida (fracción de eyección menor de 40%) Cualquier mujer que presente 1 o más de estos predictores deben ser referidas por lo menos a un centro de atención III para la atención de la labor de parto. Riesgo de mortalidad en la cardiópata embarazada según clasificación funcional (NYHA) Grupo 1: Riesgo Mínimo de complica- ciones (mortalidad <1%) Grupo 2: Riesgo Moderado de complica- ciones (mortalidad 5-15%) Grupo 3: Riesgo Ma- yor de complicaciones o muerte (mortalidad > 25%) Cardiopatías congénitas con cortocir- cuito Izquierda-Derecha * Estenosis mitral con fibrilación atrial º o NYHA Clases III y IV Hipertensión pulmo- nar Valvulopatía Pulmonar / Tricuspidea Válvula artificial * º Coartación de aorta, complicada Tetralogía de Fallot corregida Estenosis aórtica Síndrome de Marfan, con compromiso de la aorta. Válvula Bioprostética Coartación de aorta, no complicada Estenosis mitral, NHYA Clases I y II Tetralogía de Fallot no corregida Síndrome de Marfan con aorta normal Infarto del Miocardio por historia * Si no asociado a Hipertensión Pulmonar. º Si se elige anticoagulación con heparina más que con warfarina. Tratamiento • Medidas básicas: a. El manejo de una embarazada cardiópata debe ser por equipo multidisciplinario y aquellas de las clases III y IV deben manejarse en un III nivel de atención. b. Debe explicarse a la mujer y a su familia la naturaleza del problema para evitar temores y ansiedad. c. Debe corregirse la obesidad y la anemia y dar suplementos de hierro y vitaminas. d. Las infecciones respiratorias, urinarias o gastrointestinales interrecurrentes deben tratarse de inmediato. e. En general es conveniente limitar la ingestión de sodio, principalmente en mujeres con disfunción ventricular y/o hipertensión arterial. f. Proscribir el tabaquismo. g. Mujeres NYHA I ó II: recomendaciones para evitar el ejercicio extenuante así como instaurar períodos de reposo adecuado e intermitente. h. Mujeres NYHA III ó IV: pueden requerir manejo intrahospitalario para el reposo absoluto y monitorización cardiaca, además de interrupción del embarazo en caso de compromiso hemodinámica materna. i. Administración profiláctica de antibióticos en caso de cardiopatía reumática y antecedentes de Endocarditis bacteriana, de preferencia penicilina y en caso especiales gentamicina.
- 133. ||| 133 • Indicaciones de profilaxis para Endocarditis bacteriana: a. Válvula cardíaca protésica (mecánica, bioprotesis y homoinjerto) b. Endocarditis bacteriana previa c. Comunicación Intra ventricular d. Ductus arterioso persistente e. Insuficiencia o estenosis valvular f. Coartación de la aorta g. Estenosis aórtica bicuspidea h. Comunicaciones intracardiacas i. Prolapso de válvula mitral con insuficiencia j. Cadiomiopatía hipertrófica. • Profilaxis de Endocarditis bacteriana una vez diagnosticado el trabajo de parto: Regimen Básico (Ampicilina / gentamicina / amoxicilina) Ampicilina 2g (IV o IM) + Gentamicina 1,5 mg/Kg (IV o IM, no > 120mg) 30 minutos antes del procedimiento, seguido de Amoxicilina 1g vo 6 hrs después de la dosis inicial o Ampicilina 1g (IV o IM) dosis única, 6 hrs después de la dosis inicial. Regimen para alérgicos a la Penicilina (vancomicina / gentamicina) Vancomicina 1g IV, para pasar en 60 minutos + Gentamicina 1,5 mg/Kg (IV o IM, no > 120mg), 60 minutos antes del procedimiento. Infusión completa dentro de los primeros 20 minutos de iniciado el procedimiento. Regimen alterno para pacientes de bajo riesgo (amoxicilina o ampicilina) Amoxicilina: 2g vo, 60 minutos antes del procedimiento o Ampicilina: 50mg/Kg dentro de los primeros 30 minutos de iniciado el procedimiento • Anticoagulación intravenosa: a. Se plantea en los casos de Válvula protésica o Estenosis mitral con fibrilación atrial Nota: Antes de iniciar la terapia con Heparina debe tener un hemograma inicial, cuenta de plaquetas y tiempos de coagulación. Dosis carga: Heparina sódica 5000-10000 U en bolo Dosis continua: 1000-2000 U/h. Se recomienda 25000U/500cc SSN por bomba de infusión iniciando de 20 a 40cc/h Se considera terapéutico un TPT 1.5-2.0 veces el control. TPT c/ 6 horas después de iniciar el goteo hasta el control del TPT y luego cada 24 horas. b. Reversión de Heparina: Sulfato de Protamina en dosis de no más de 50mg por minuto en un periodo de 10 min. Un miligramo de Protamina neutraliza 100 U de Heparina.
- 134. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo c. Mantenimiento: Heparina 5000 U SC c/ 12 hs. (Alternativa: Microbomba de infusión para tratamiento ambulatorio con Heparina) d. Suspensión de la Heparína 4hs antes de la interrupción del embarazo. e. En el puerperio cambio de la Heparina por Warfarina Sódica (Coumadin®) • Medidas específicas a. Grados I y II: Se limita la actividad física aconsejado reposo en cama cuando menos 10 horas diarias. Cita a consulta prenatal cada 15 días hasta la semana 27 y semanalmente hasta la semana 37. Debe hospitalizarse en la semana 37 para vigilancia, permitiendo la instalación espontánea del trabajo de parto. b. Grado III y IV: Reposo absoluto, permitiendo solamente actividades propias del cuidado personal. Cita a consulta prenatal cada 15 días hasta las 27 semanas. Debe hospitalizarse en la semana 27 o antes según la severidad del cuadro clínico. Inducir madurez pulmonar e interrupción del embarazo lo más pronto posible. • Tratamiento quirúrgico: La cirugía cardiaca debe evitarse en lo posible. Existe alto riesgo de malformaciones fetales y pérdida del embarazo de aproximadamente del 10% si se realiza un bypass cardiopulmonar en el primer trimestre, así como labor de parto prematuro. Si es necesaria se prefiere el segundo trimestre del embarazo, entre las semanas 20-28 de edad gestacional. La valvulotomía mitral debe practicarse durante el embarazo en mujeres con estenosis acentuada y reserva cardiaca insuficiente para soportar la sobrecarga del embarazo, aún con la ayuda de una terapéutica ideal. Durante el procedimiento se debe realizar una monitorización estricta del feto para detectar y tratar a tiempo la bradicardia fetal, y controlar las contracciones uterinas si se presentan. • Insuficiencia Cardiaca: a. Hospitalización en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) b. Medidas generales señaladas y reposo absoluto c. Digitalización: Intravenosa: Cuando se requiere acción rápida. Digoxina: dosis de impregnación 1.5mg-2.0mg IV, iniciando con dosis de 0.25mg- Una excepción a esta regla son las pacientes con válvulas protésicas metálicas. Evidencia señala la posibilidade un mayor riesgo de episodios trombóticos le- tales con el uso de heparina, por lo que la recomendación en este grupo es el uso de HBPM en el I Trimestre, luego cambiar a warfarina (dosis < 5mg hasta la semana 36) y luego regresando a heparina hasta el momento del parto, si- guiendo las mismas indicaciones ya mencionadas. Aún cuando la warfarina está contraindicada en el embarazo, se ha visto que a dosis de 5 mg no tiene mayores efectos fetales, por loque su uso en este caso está indicado.
- 135. ||| 135 0.5mg IV c/6h hasta alcanzar dosis de impregnación. Oral: Cuando no exista urgencia Digoxina: dosis de impregnación 1.5.mg-2.0mg V.O iniciando con dosis de 0.25mg- 0.5mg c/ 6hs hasta alcanzar dosis de impregnación. d. Diuréticos: Furosemida 40mg 1 a 2 veces diarias e. Restricción de líquidos • Edema Pulmonar Agudo: Oxígeno por máscara, flujo 6 lts/min, 100% Furosemida 60mg (3 ampollas) IV. Puede repetirse en una hora si no hay efecto. Digitalización intravenosa: Digoxina 1.5mg-2.0mg IV Restricción de líquidos. Otras medidas de acuerdo al equipo de interconsulta. • Mujeres en las que se indica Aborto Terapéutico: a. Síndrome de Eisenmenger b. Hipertensión pulmonar c. Cardiomiopatía dilatada d. Estenosis mitral avanzada e. Notoria disfunción ventricular izquierda f. Síndrome de Marfan con raíz aórtica anormalmente crecida g. Antecedente de Miocardiopatía periparto. Atención del parto Los cambios hemodinámicos durante la labor y el parto son abruptos. Con cada contracción uterina se libera a la circulación más de 500cc de sangre, lo cual promueve un aumento rápido y abrupto del gasto cardíaco y la presión sanguínea. También debe tomarse en cuenta la pérdida sanguínea, la cual es de aproximadamente 500cc después de un parto vaginal y 1000cc después de un parto por cesárea. Posterior al parto hay un aumento del retorno venoso, en parte debido a una autotransfusión por parte del útero, y también porque ya no ocurre compresión de la vena cava inferior por un útero gestante. Adicional a esto, se mantiene una autotransfusión durante las primeras 24 a 72 horas posterior al parto, y es este el momento en donde puede ocurrir el edema pulmonar. Todos estos factores pueden complicar la labor de la mujer cardiópata, por lo cual el obstetra, junto con el cardiólogo y el anestesiólogo, deben elegir y monitorizar la mejor manera de interrupción del embarazo según los riesgos de la mujer. Se permite el parto espontáneo en todos los casos y solamente se practicará operación cesárea o inducción cuando exista alguna indicación obstétrica para ello. Indicaciones de cesárea en paciente con cardiopatía: a. Mujeres que reciben anticoagulación con warfarina, debido a que el feto también se encuentra bajo los efectos de la anticoagulación y un parto vaginal puede aumentar el riesgo de hemorragia intracraneal (se aplica si no se logra hacer el cambio a heparina en menos de dos semanas) b. Mujeres con dilatación aórtica inestable (sínd. de Marfán) c. Disección de aorta Puede utilizarse cualquier tipo de anestesia evitando drogas taquicardizantes, siendo preferibleslosmétodos localeso regionales.En elcaso decardiopatíareumáticamitraldebe
- 136. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo preferirse el bloqueo epidural. En la estenosis aórtica severa está contraindicada. Debe administrarse oxígeno durante el trabajo de parto. Debe acortarse el período expulsivo mediante la aplicación profiláctica de fórceps para evitar esfuerzos a la madre. Durante el trabajo de parto colocar a la mujer en posición de Fowler y mantener estrecha vigilancia de las constantes vitales, incluyendo medición de la presión venosa central. Recomendar la posición en decúbito lateral izquierdo para evitar la compresión de los vasos. La pérdida sanguínea debe disminuirse al mínimo durante el parto, y se debe realizar la transfusión de hemoderivados en caso necesario. Puerperio a. El masaje uterino post/alumbramiento puede ser de utilidad. El uso de oxitocina debe hacerse de forma lenta y con precaución para evitar la hipotensión. b. Está contraindicado el uso de derivados de la Ergonovina. c. En el postparto inmediato, resulta de utilidad aplicar un vendaje compresivo abdominal y poner en declive las extremidades inferiores de la mujer. d. Debe tenerse presente siempre la posibilidad de Insuficiencia cardíaca aguda, Edema pulmonar o Choque, sobre todo en las primeras 24-48 horas e. No existe inconveniente para permitir la lactancia con excepción de las mujeres clases III y IV. f. La vigilancia estrecha deben continuarse, aún en ausencia de complicaciones, por 10-15 días en las mujeres clase III y IV. g. Las clases I y II se dan de alta de acuerdo con la evaluación obstétrica. h. Las complicaciones deben ser manejadas siempre en colaboración con el Internista o el Cardiólogo. Anticoncepción: Esterilización quirúrgica posparto de acuerdo a criterio médico y grado de cardiopatía. No se aconseja anticoncepción oral que contenga estrógenos, ya que las mujeres con Cardiopatía valvular o Insuficiencia cardíaca tienen riesgo de eventos tromboembólicos. DIU si no hay riesgo de Endocarditis bacteriana. 3.12. TUMORES Y EMBARAZO Durante el embarazo es posible realizar el tratamiento quirúrgico de cualquier tumor. El cáncer asociado a embarazo es una situación infrecuente y los reportes conocidos varían ampliamente, según algunos estudios publicados, la incidencia estimada es de uno por 6.000 embarazos o uno por 1.500 nacidos vivos. Actualmente, debido a la tendencia a retrasar la maternidad podría estar incrementándose la asociación de cáncer y embarazo. Los tumores malignos asociados al embarazo más frecuentemente son el de cérvix uterino, mama, ovario y melanoma. Además también destacan los cánceres hematológicos; entre ellos, linfomas y leucemias. En general, durante el embarazo es posible realizar cualquier tipo de tratamiento quirúrgico sobre todo una vez superado el primer trimestre, cuando ya disminuyen los riesgos de aborto. De todas formas, se puede adelantar su indicación si el bienestar materno corre peligro.
- 137. ||| 137 Con relación a la radioterapia es conveniente recordar que sus potenciales efectos adversos están relacionados con la cantidad de radiación, la zona de irradiación y el momento del embarazo. El periodo más susceptible parece ser el de la organogénesis (hasta las 10 semanas de gestación), pero no existe una edad gestacional que pueda considerarse segura para la exposición a la radioterapia. Además, está contraindicada en la zona abdominal o cerca de ella; y aunque por encima del diafragma, en la cabeza o en el cuello puede administrarse con relativa seguridad si se protege el abdomen, no es igual de seguro cuando se irradia la mama. Los efectos adversos que puede producir la quimioterapia sobre el feto dependen del momento del embarazo en que se administra. La mayoría de los fármacos antineoplásicos deben considerarse potencialmente nocivos para el feto, en especial si se administran en las 12 primeras semanas del embarazo. Después del primer trimestre la mayoría de estos fármacos puede ocasionar efectos adversos menores, aunque no se han valorado sus efectos a largo plazo. Tampoco se ha visto una incidencia mayor de cáncer o secuelas adversas en los niños expuestos a la quimioterapia durante su vida intrauterina. 3.12.1. NEOPLASIA CERVICOUTERINA Definición El cáncer de cérvix uterino está presente en 1 de cada 1500 a 2000 embarazadas y su frecuencia depende de la facilidad con que se pueda realizar la toma de la citología, a toda embarazada, al inicio del control prenatal. Diagnóstico Si el diagnóstico se hace cerca del término del embarazo se puede decidir el momento del parto y aplicar el tratamiento más apropiado. Cuando el diagnóstico se hace al inicio del embarazo se trata la neoplasia como correspondería a una mujer no gestante. Sin embargo, siempre hay que dejar esta decisión en manos de la propia mujer, que debe ser informada de los riesgos si demora el tratamiento de su enfermedad hasta alcanzar la viabilidad fetal. Tratamiento El tratamiento varía para cada mujer, y también depende de la etapa, y el tiempo de gestación. Para las lesiones microinvasivas, las pautas de manejo pueden ser similares a las del manejo de lesiones intraepiteliales, considerándose seguro llevar el embarazo al término y el parto vaginal. Por su parte el cáncer invasor requiere de un manejo o tratamiento relativamente rápido (Deberá hacerse la consulta correspondiente al Instituto Oncológico Nacional (ION)). 3.12.2. CARCINOMA MAMARIO Definición Uno de cada 3.000 nacidos vivos o hasta 30 de cada 100.000 embarazos están asociados con un cáncer de mama y la variación se relaciona al grupo etario estudiado. En la forma en que las mujeres decidan postergar su maternidad, es de esperar que aumente la frecuencia de esta asociación.
- 138. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo Diagnóstico El método de diagnóstico de las embarazadas con un tumor mamario debe ser idéntico al de las mujeres sin embrazo. Tratamiento En su tratamiento hay que tener en cuenta los efectos secundarios de la radioterapia y de la quimioterapia, especialmente dependiendo del momento del embarazo. Por este motivo el enfoque inicial del tratamiento suele ser quirúrgico, sobre todo durante el primer trimestre. La supervivencia de las mujeres con cáncer de mama y embarazo no se diferencia de la que tienen las mujeres no gestantes con un tumor de idénticas características. Sin embargo, es más frecuente encontrar metástasis en las gestantes con cáncer de mama, probablemente debido a un retraso en su diagnóstico. En estos casos el aborto provocado no modifica la evolución de la enfermedad. Además, una vez administrada la quimioterapia, la radioterapia o ambas no hay contraindicación para la lactancia materna. Tampoco para futuros embarazos, ya que no se incrementa el riesgo de recurrencia o muerte por el cáncer de mama previo. (Deberá hacerse la consulta correspondiente al ION) 3.12.3.- CARCINOMA OVÁRICO Definición El tratamiento del cáncer de ovario, cuya incidencia se estima en uno de cada 25.000 partos, es el mismo que el que se indica a una mujer no gestante, salvo que el útero y el ovario contrario pueden conservarse. Diagnóstico Debido al uso frecuente de la ecografía en el primer trimestre del embarazo, el cáncer de ovario se suele diagnosticar en estadios más precoces que fuera de la gestación por lo que el pronóstico global es mejor. Tratamiento El tratamiento del cáncer de ovario en embarazadas es similar al de mujeres no embarazadas, pero también depende de la etapa, el tipo histológico y grado del tumor. Dadoquelaquimioterapiaesmuyefectivaenestetipodetumor,lacirugíapodríademorarse hasta haber alcanzado la madurez fetal. (Deberá hacerse la consulta correspondiente al ION) 3.12.4.- MELANOMA MALIGNO Definición Otro de los tumores asociados con el embarazo es el melanoma cutáneo, cuya frecuencia es difícil de estimar y puede variar entre el 0,14 y el 2,8 por 1.000 nacidos vivos.
- 139. ||| 139 Tratamiento El tratamiento sigue los mismos patrones que el resto de los tumores. No se ha demostrado que la gestante con melanoma cutáneo tenga peor pronóstico en igualdad de circunstancias del tumor. Igualmente, tampoco parece que el embarazo antes, después o durante un diagnóstico precoz de la enfermedad afecte a la supervivencia de la mujer. El tratamiento primario del melanoma es quirúrgico, lo que incluye la resección amplia de la lesión y disección extensa de ganglios linfáticos regionales. La quimioterapia profiláctica suele evitarse durante el embarazo. (Deberá hacerse la consulta correspondiente al ION) Se recomienda enviar la placenta a patología para análisis, debido a que es la causa más frecuente de metástasis a placenta y de darse hay un alto riesgo de afección fetal con sus consecuentes complicaciones. 3.13 ESTADOS MENTALES RELACIONADOS AL EMBARAZO La maternidad/paternidad podría bien describirse como una revolución, pues son muchos los cambios con los que se encuentran los nuevos padres y todo el sistema familiar. No solo nace un niño o una niña, nacen también unos padres, unos abuelos, unos hermanos. La pareja conyugal se convierte en pareja parental. El acceso a la maternidad y a la paternidad es probablemente una de las etapas existenciales con mayor potencial de desestabilización. No sólo se trata de ir al encuentro de ese “otro” que representa el niño/a sino también de encontrarse con uno mismo, con nuestro pasado, con nuestra historia y la de nuestros antepasados. El embarazo es un periodo de grandes modificaciones metabólicas, hormonales e inmunológicas, considerablemente perceptibles por la mujer desde el inicio de la gestación. Desde el punto de vista psicológico, la gestación supone un importante cambio en la vida de la mujer, y se deben emplear todos los recursos posibles para que la madre pueda enfrentarse a los cambios del embarazo y del nacimiento, y elabore estrategias para llevar a cabo el cuidado del recién nacido, facilitando el vínculo que establecerá con el nuevo hijo. Dentro de las variables psicológicas que van a influir en la manera de responder la mujer frente al embarazo, se encuentra la personalidad que va a determinar en gran medida la forma en que se va a afrontar esta nueva condición. Las alteraciones emocionales severas previas a la gestación, aunque poco frecuentes, pueden aumentar la probabilidad de afrontamiento disfuncional del embarazo Diferentes estudios han puesto de manifiesto la relación existente entre variables psicológicas (estrés, depresión, baja autoestima, ansiedad), con partos más prolongados para las mujeres y una mayor cantidad de resultados negativos para el bebé, tales como nacimientos pre- término y bajo peso al nacer. La causa por la que se producen estos efectos nocivos no está clara, pero se postulan dos hipótesis: un cuidado prenatal inadecuado derivados de estas condiciones psicológicas, o una relación directa sobre el embarazo producida por modificaciones directas a nivel bioquímico u hormonal. 3.13.1 DEPRESION POST PARTO El embarazo y nacimiento son grandes transiciones del ciclo vital que afectan a la mujer, al bebé y al resto de la familia. Es un periodo de adaptaciones, de cambios emocionales y
- 140. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo psicológicos que afortunadamente en la mayoría de los casos se dan en medio de mucha ilusión y alegría. Sin embargo, aproximadamente el 15% de las mujeres experimentan un episodio depresivo en los 3 meses posteriores al parto De acuerdo al Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, cuarta edición (DSM-IV), basado en estudios epidemiológicos, se considera un episodio de depresión post- parto si comienza dentro de las 4 semanas, pero con un rango de inicio de hasta los 3 primeros meses post- parto. Los síntomas pueden ser leves al inicio pero se perpetúan más allá de las 4 semanas. La depresión posparto alude a los episodios depresivos que se producen después del alumbramiento. Estos pueden presentarse tras el nacimiento de cualquier hijo no solo del primero e incluso después de un aborto espontáneo o de la interrupción voluntaria del embarazo. La gravedad de los síntomas varía mucho. Un gran número de mujeres experimentan cierta melancolía, caracterizada por una leve tristeza, ansiedad, irritabilidad, cambios de humor y cansancio. Dicha melancolía se considera normal y desaparece sin medicación unos diez días después de dar a luz. Alguna mujeres experimentan adicionalmente ánimo triste, sentimientos de vacío, disminución del placer en las actividades y pasatiempos cambio marcado en el apetito y el sueño, falta de energía, disminución de la concentración sensación de incapacidad frente a los cuidados del recién nacido, sentimientos de poco valor o baja autoestima, sentimientos de culpa. Sin embargo, en 1 de cada 10 casos, estos sentimientos se agravan y persisten por más tiempo. A veces hasta se presentan al cabo de varios meses. Este trastorno, en el que la tristeza, la ansiedad o la desesperación son tan intensas que impiden a la madre realizar las tareas diarias, es lo que se conoce como depresión posparto. Por otro lado, entre 1 y 3 madres de cada 1.000 sufren un tipo de depresión aún más grave llamada psicosis posparto, la cual va acompañada de alucinaciones o delirios en los que la madre se lesiona a sí misma o al bebé. Este trastorno requiere atención médica por salud mental específicamente por Psiquiatría de manera inmediata. Causas La depresión post-parto no obedece a una causa única; intervienen varios factores físicos y emocionales. Una causa física pudiera ser la disminución brusca del estrógeno y la progesterona —durante las veinticuatro o cuarenta y ocho horas posteriores al parto—, los cuales descienden a niveles inferiores a los que la madre tenía antes de la concepción. Tal alteración hormonal da lugar a un cambio repentino del estado emocional que puede desencadenar la depresión. Es posible que el nivel de hormonas segregadas por la tiroides también descienda después del alumbramiento, lo que a veces ocasiona síntomas parecidos a los de la depresión. Por tal razón, los investigadores han definido la depresión posparto como un “trastorno bioquímico y hormonal”. Otros factores implicados son el agotamiento y la falta de sueño, poco después del parto, la falta de energía y la dificultad para dormir a menudo hacen que pequeños problemas parezcan mucho mayores. Algunas mujeres quizá se frustren al descubrir que les cuesta realizar tareas que efectuaban sin dificultad antes del nacimiento de su hijo, cuando no estaban melancólicas y dormían toda la noche. Además, los factores emocionales, como un embarazo no planeado, un parto prematuro, la pérdida de la libertad, la preocupación por el atractivo físico y la falta de apoyo, también pueden ser desencadenantes de la depresión. Tratamiento Si los síntomas son leves, es posible que le baste con el descanso adecuado y el apoyo de la familia. Pero si la depresión le impide llevar una vida normal, se aconseja que
- 141. ||| 141 busque ayuda de un psiquiatra. Dependiendo de la gravedad del caso, esta afección suele combatirse con medicamentos antidepresivos, consultas con especialistas en salud mental, tratamientos hormonales o una combinación de todos ellos. 3.13.2 MANEJO DEL DUELO PERINATAL Definición El duelo es la reacción natural ante la pérdida de una persona, objeto o evento significativo. Se trata de una reacción principalmente emocional y del comportamiento en forma de sufrimiento y aflicción, cuando el vínculo afectivo se rompe. A pesar de la hipermedicalización del embarazo y del parto y a pesar de las ilusiones de control que deseamos albergar sobre los procesos de vida y muerte, ocurren en nuestros países occidentales 5,6 muertes perinatales por mil nacimientos. La muerte in útero, o durante el parto, de un bebé, es una experiencia devastadora para los padres. Unos padres que han soñado e imaginado a ese bebé tantas veces y salen ahora del hospital con los brazos vacíos y un dolor inmenso, tras esa ruptura violenta del proceso natural de la vida. La muerte de un bebé siempre dejará una huella profunda. Una de las experiencias más dolorosa para una mujer, su pareja y la familia es la muerte de su hijo/a durante el embarazo o al poco tiempo de nacer. 3.13.3 MANEJO Y APOYO EMOCIONAL EN EL DUELO PERINATAL La dolorosa experiencia de perder un hijo/a es única, personal , particular y cuando ocurre durante el embarazo, en el momento del parto o en la etapa neonatal, además de la profunda afectación emocional conlleva una vivencia / huella física que constantemente recuerda la pérdida, en ese vacío corporal que en este caso no puede ser llenado por una presencia externa (su hijo/a no está), junto con los cambios hormonales y malestares propios del estado de gravidez o parto que experimenta la madre. Todas estas circunstancias suelen complicar la experiencia emocional del duelo. Popularmente se cree que la muerte de un recién nacido o no nacido, al carecer de tiempo suficiente para convivir y que se establezcan fuertes lazos de unión, produce menos aflicción que en aquellos casos en que sí ha habido tiempo para que estos se formasen (sería como decir que duele más la pérdida de un hijo de 50 años que la de uno de 35, y no es así). El vínculo afectivo entre madre e hijo se empieza a construir desde el embarazo. Es preciso que junto con su médico, los padres completen con detalle la historia reproductiva personal y familiar, que hagan un análisis retrospectivo del curso del embarazo: fármacos, adicciones, enfermedades previas o intercurrentes; un examen detallado del recién nacido y del resultado de los estudios de patología. Todo esto es importante para confirmar un diagnóstico y decidir si la enfermedad sigue un patrón hereditario reconocido o representa un problema aislado. A menudo es necesaria la realización de un estudio por medio de un centro de genética especializado. Las decisiones que tome por sí misma o con su compañero ayudarán u obstaculizarán el proceso de sanar la enorme herida, facilitando la resolución del duelo o el estancamiento en él. Los duelos no resueltos, pueden convertirse en enfermedades psicosomáticas muy complejas de atender. El periodo normal de la resolución del duelo en una madre por un recién nacido muerto, requiere de uno o dos años, aunque probablemente al cabo de seis meses el acontecimiento ya no constituya el centro de la vida emocional de la mujer. Se ha
- 142. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo demostrado que después de una muerte peri natal, aparece un impulso emocional muy intenso que lleva a la pareja a comenzar otra gestación para suplir el vacío dejado por la muerte de su anterior hijo. Es recomendable esperar como mínimo de 6 meses a 1 año para un nuevo embarazo. Un nuevo hijo concebido antes de 5 meses de la muerte del anterior podría desencadenar el desarrollo de un duelo patológico. Además el embarazo se vive con una gran ansiedad y una especial sensibilización ante cualquier pronóstico negativo, por lo que, insistimos, es necesario tener una información muy clara sobre lo sucedido para aproximarnos a la identificación de la causa o naturaleza de la muerte y evitar falsos temores. La atención psicológica- psiquiátrica o del equipo de salud mental es vital para la elaboración del duelo. Es importante por tanto, que se pongan en marcha procesos de apoyo para atender a las familias afectadas desde el primer momento. Para ello, es imprescindible que los ginecólogos- obstetras- médicos – proveedores de salud reciban una formación adecuada que les prepare para hacer frente a estos acontecimientos trágicos. ¿Qué hacer? En primer lugar, apoyar emocionalmente a las familias de forma que puedan articular su deseo con relación a ese bebé: quizás verlo, tocarlo, hacerle una foto, permanecer unas horas con él/ella. Se debe informar así mismo sobre los trámites legales y se debe ayudar a las familias a ser protagonistas de las decisiones que se tomen. El apoyo recibido en un proceso de duelo peri natal contribuirá a disminuir la incidencia de depresiones y trastornos por ansiedad, depresión en el próximo embarazo o los efectos negativos en la vinculación con hijos posteriores. No debemos olvidar tampoco esos otros procesos de duelo que tienen lugar en caso de nacimiento de bebés prematuros o de niños con malformaciones físicas o deficiencias psíquicas. Se tratará en estos casos de integrar al niño real frente al niño idealizado y de llegar a pesar de todo a una vinculación sana.
- 143. ||| 143 4.1. OPERACIÓN CESÁREA Definición En la operación cesárea está justificada la indicación de antibióticos en forma profiláctica, entendiendo por profilaxis antibiótica al uso de antimicrobianos para prevenir la infección post-operatoria. La medicina basada en la evidencia deja clara la necesidad de utilizar profilaxis antibiótica en todas las mujeres sometidas a operación cesárea, justificada por los siguientes hallazgos: a. Las mujeres a las que se le realiza una cesárea tienen 5 a 20 veces más riesgo de infección comparado con un parto vaginal. b. El parto por cesárea constituye el factor de riesgo más importante para presentar infección materna puerperal. c. Las tasas de infección en cesárea van del 10 % al 20 % en los países desarrollados y un porcentaje aún mayor en los países subdesarrollados. d. En población indigente el riesgo de infección nosocomial puede aumentar en un 45 % a 85 %. e. Las complicaciones infecciosas post - cesárea son causa importante de f. Morbi-mortalidad materna y se asocian con aumento en los días/estancia de la mujer en el hospital. Tratamiento Antibióticos La medicina basada en la evidencia sugiere que los antibióticos de elección son la ampicilina y las cefalosporinas de primera o segunda generación. Debe administrarse en el momento del nacimiento del feto, aunque recientes estudios indican que la administración inmediatamente antes de iniciar la cesárea tiene mejores resultados con marcadores de morbilidad infecciosa neonatal semejantes. Dado que la indicación es profiláctica, solamente se administrará una sola dosis. • Cefalosporinas: Son las más utilizadas por las siguientes razones: a. Actividad de amplio espectro. Cubre S. Aureus resistente o sensible a penicilina, cepas de S Epidermidis y bacterias Gramm negativos como E. Coli y la Klebsiella Spp. b. Escasos efectos adversos c. Baja incidencia de reacciones alérgicas. Dosis: Cefazolina 1 o 2gr IV en dosis única Con el uso breve, estos agentes rara vez producen rash dérmico u otros problemas de alergia. Pueden ser utilizadas en mujeres con alergias tardías a penicilina. Las reacciones CAPÍTULO IV: ANTIBIOTICOTERAPIA
- 144. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo de hipersensibilidad son de un 2 %: prurito, exantema, anafilaxia, fiebre, adenopatías. La incidencia es inferior a la observada con la penicilina. Alrededor de un 10 % de las mujeres alérgicos a penicilina presentan alergia a las cefalosporinas. No se recomienda cefalosporinas si hay antecedente de anafilaxia. 4.2.- INFECCIONES DE LA HERIDA OPERATORIA Definición La mayoría son adquiridas en la sala de operaciones de la propia flora de la mujer. En segundo lugar son adquiridas a partir del personal presente en el quirófano. Menos frecuente por contaminación con objetos inanimados (pisos, paredes, equipos). Los factores de riesgo señalados para desarrollar infección nosocomial son: Tratamiento Vía de administración: La vía de administración utilizada en la mayoría de los estudios es la intravenosa. Microorganismos involucrados en la infección nosocomial a. Flora vaginal: bacterias G+ y G- aerobias y anaerobias. b. Flora de la piel: Staphyloccoccus Spp. asociado a infecciones de pared abdominal. c. El régimen antibiótico efectivo es aquel que está dirigido contra los microorganismos más comúnmente involucrados en cada tipo de infección y no un antimicrobiano que cubra todos los agentes patógenos. d. Debe indicarse esquemas que disminuyan el número total de patógenos, permitiendo que las defensas del huésped actúen resistiendo la infección clínica. e. En mujeres previamente tratadas considerar cepas resistentes (ej: S. epidermidis meticilino resistente y utilizar antimicrobianos de mayor espectro). f. Considerar infección nosocomial por “flora hospitalaria”, cuando la mujer lleva varios días de hospitalización, previo a la cirugía. Factores de riesgo para desarrollar infección nosocomial asociados a la mujer: Factores de riesgo para desarrollar infección nosocomial asociados al personal: Factores de riesgo para desarrollar infección nosocomial asociados al ambiente: Bajo nivel socioeconómico Tiempo de rotura de mem- branas prolongado Trabajo de parto prolongado Gran número de tactos vaginales Cirugía de urgencia Flora del personal: nasofaringe (Staph. Aureus), uñas, manos. Falta de Preparación o preparación inadecuada del área de la cirugía. Inexperiencia del cirujano. Técnica quirúrgica no depurada o traumatismo quirúrgico. Cuerpos extraños: gasas, vendas, campos operatorios, polvo de guante, en el sitio quirúrgico. Aumento del número y virulencia de las bacterias contaminantes en los quirófanos y objetos inanimados.
- 145. ||| 145 Como tratar la infección post quirúrgica, después del uso de profilaxis antibiótica a. Buscar el foco infeccioso. b. Diagnosticar el tipo de infección. c. Tomar cultivo inmediatamente. d. No utilizar el antibiótico utilizado en la profilaxis antibiótica para tratamiento. e. Cuando se ha realizado profilaxis antibiótica con cefalosporinas, considerar un antibiótico activo contra Enterococos para el tratamiento. f. Cuando se ha realizado profilaxis antibiótica con Ampicilina, considerar un antibiótico activo contra Klebsiella para el tratamiento. g. Cuando se da profilaxis antibiótica con Vancomicina, recordar que esta no tiene actividad contra bacilos G-, por lo que se debe agregar otro antibiótico con actividad sobre los bacilos G- (Ej: Aztreonam o Aminoglicosidos). h. La profilaxis antibiótica no reemplaza las otras medidas. Antibióticos de elección: Cefalosporinas Las cefalosporinas de primera generación tienen actividad frente a Staph. Aureus y son las más económicas, por lo que son de elecciónparalamayoríadelosprocedimientos quirúrgicos en Gineco-obstetricia y pueden ser utilizadas en el embarazo y la lactancia. Cefazolina: 1 g. Tiene la ventaja de su vida media prolongada. Cefoxitina: actúa sobre cocos G+, anaerobios G- y enterobacteriaceas, particularmente E. Coli. Esto la hace útil en cirugías que impliquen contaminación con el contenido intestinal o vaginal. Las Cefalosporinas de tercera generación. Tienen alto costo, menos actividad anti estafilocóccica que la cefazolina. Su uso innecesario puede promover la selección de cepas resistentes de bacilos G- particularmente de la flora intestinal. Otros antibióticos Aminopenicilinas + inhibidores de betalactamasas (Ampicilina o Amoxicilina + acido clavulánico o sulbactam): cubre S. Aureus y muchos bacilos G- aerobios y anaerobios, productores de betalactamasa. Vancomicina:1gIVentreshoras.Indicadaen centros con prevalencia de S. aureus o Staph. Coagulasa negativo meticilino resistente y en mujeres alérgicas a cefalosporinas. Clindamicina: 600 a 900 mg IV indicada en mujeres alérgicas a derivados beta lactámicos. Derivados Nitroimidazólicos: Metronidazol 500 mg IV, Tinidazol (2 g VO 12 hrs previas), solos o asociados con un aminoglicósido (1.5 a 2 mg/K de peso) para cubrir microorganismos aerobios y/o facultativos.
- 146. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo 5.1. PARTO VAGINAL EN EMBARAZADAS CON CESÁREA ANTERIOR Definición En la literatura existen suficientes elementos afirmativos de las posibilidades y ventajas de permitir a las embarazadas con antecedentes de cesáreas previas, un intento de parto vaginal. Esta conducta se está convirtiendo en una norma del cuidado obstétrico moderno en muchos hospitales del mundo. Toda mujer sometida a cesárea debe ser educada por el personal hospitalario sobre la posibilidad de tener un parto vaginal en su próximo embarazo. La referencia de salida (Historia Clínica Perinatal) debe incluir los siguientes datos: a. Indicación de la cesárea. b. Complicaciones. c. Tipo de incisión. d. Fecha de la intervención. Requisitos a. La mujer debe firmar la hoja de consentimiento, después de conocer riesgos y beneficios del procedimiento. Se le entregará un documento informativo. b. Debe solicitarse al Servicio de Ginecología del Hospital correspondiente los antecedentes de la cesárea previa de la mujer. c. Antecedentes de una sola cesárea segmentaria transversal realizada en la misma institución, sin complicaciones, o en otra institución de la cual se tenga referencia. d. Tiempo intergenésico mayor de 1 año. e. Control Prenatal en un Centro de Salud o Policlínica por un Médico Especialista- Ginecoobstetra. Con énfasis en el control hematólogico adecuado. Este profesional será el responsable de seleccionar, preparar, orientar a las mujeres y presentarles el documento para la firma de su consentimiento. f. En caso de no tener control prenatal por Médico Especialista Ginecoobstetra, referir a la embarazada para una interconsulta tan pronto sea posible con Ginecoobstetra o a la Clínica de Embarazo de Alto Riesgo o a la Clínica de Cesáreas del Hospital correspondiente. g. Ultrasonografía a la captación para corroborar edad gestacional y peso fetal estimado. h. Que no exista evidencia de macrosomía fetal, clínica o por ecografía. No se aconseja el parto vaginal cuando el peso fetal es mayor a 4000g. i. Ausencia de indicaciones materno fetales de cesárea. j. Ausencia de antecedentes de miomectomía o cualquier otra cirugía uterina diferente a una cesárea. k. Producto en presentación cefálica al iniciar la labor. l. La mujer debe donar una unidad de sangre en el Banco de Sangre del Hospital al CAPÍTULO V: PREVENCIÓN
- 147. ||| 147 que acudirá a realizarse la atención del parto. m. Que la institución cuente con los recursos de personal y equipo necesarios para la atención adecuada de este tipo de mujeres, y poder realizar una cesárea de urgencia sin tener que trasladar a la mujer a otra institución de ser necesario. Manejo • Admisión a. Admitir a Sala de Labor en pródromos y/o labor de parto. b. Avisar al médico funcionario y al médico residente de partos. c. Evaluación cuidadosa por el médico funcionario y reevaluación para confirmar que no existen contra indicaciones para la labor de parto. d. Exámenes de laboratorio: Hemoglobina y hematocrito Tipaje y RH Cruce de 2 unidades de glóbulos rojos empacados. Verificar que existe sangre disponible en el Banco de Sangre. e. Canalizar vena con catéter y solución de Lactato de Ringer. f. Notificar al Salón de Operaciones y a Anestesiología que un parto vaginal en embarazada con antecedente de cesárea está en progreso. • Labor y parto a. Vigilancia contínua de la FCF y de la actividad uterina, preferiblemente monitorizada. b. Vigilancia estrecha de los signos vitales maternos. c. Evaluación del progreso de la labor por el médico funcionario y/o médico residente con experiencia. Debe llevarse registro en el Partograma5 . d. Considerar la aplicación de analgesia epidural después de alcanzar una dilatación de 5cm. e. De ser necesario, conducción de la labor con ocitocina, previa autorización por el médico funcionario. f. Atención del parto por médico funcionario y/o residente con experiencia. g. No realizar evaluación digital del segmento uterino post parto. h. Está prohibido el uso de la maniobra de Kristeller. i. Considerar el uso de forceps de salida. j. Uso de Ocitócicos post-parto. k. Vigilancia de signos vitales maternos y del sangrado uterino cada media hora durante las primeras 2 horas post-parto. l. Informar al Salón de Operaciones y Anestesiología que la labor de parto ha terminado. 5.2. MEDIDAS PARA RACIONALIZAR LA TASA DE CESÁREAS La OMS ha concluido que los resultados perinatales no mejoran cuando las tasas de cesáreas superan el 15% (estos estudios se han realizado muchas veces en maternidades de tercer nivel que cuentan con tecnología invasiva y posibilidad de ofrecer analgesia raquídea por lo que algunos especialistas dudan que estas cifras sean transferibles a instituciones donde no se cuenta con estos recursos). Asimismo la morbilidad materna es mayor con la cesárea y la mayoría de los estudios al respecto concluyen que la cesárea tiene un costo que duplica al de un parto normal. 5 Para mayor información consultar las Normas Técnico Administrativas y de Procedimientos del Programa de Salud Integral de la Mujer. Año: 2007. Pág. 50.
- 148. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo A continuación se recuerdan conceptos a tener presente con la finalidad de racionalizar la indicación de cesárea. a. Procurar que todas las mujeres embarazadas reciban clases de preparación para el parto. b. Utilizar el partograma del CLAP-OPS6 . c. Comité de evaluación de cesáreas para discutir los casos de las indicaciones del día anterior (o período a determinar) entre los facultativos del servicio de obstetricia. d. Segunda opinión para indicación de cesárea. e. Evitar los ingresos hospitalarios en preparto, si no hay otra indicación. f. Para diagnosticar “trabajo de parto detenido”, en cada una de sus fases, recomendamos la aplicación estricta de las definiciones de duración de cada etapa y la utilización del partograma. g. De no ser evidente, no diagnosticar desproporción pelvicefálica antes de la dilatación completa. h. Limitar la inducción del parto a los casos estrictamente indicados, evitando al máximo las inducciones poco justificadas. i. Si se indica inducción del trabajo de parto y el índice de Bishop es menor de 6, utilizar maduración cervical con prostaglandinas. j. Si se indica inducción y el índice de Bishop es mayor o igual a 6, no diagnosticar fallo de la inducción o trabajo de parto detenido si no se han roto las membranas ovulares. k. No interrumpir el embarazo en forma rutinaria a las mujeres con antecedentes de una cesárea anterior, a las 38 semanas de amenorrea. l. No interrumpir el embarazo en forma rutinaria a las mujeres con embarazos gemelares sin complicaciones a las 37 semanas de amenorrea. m. Tener al equipo quirúrgico dentro de la institución. n. Ofrecer analgesia raquídea a las mujeres que así lo deseen. o. Asistencia del trabajo de parto de bajo riesgo por la obstetra partera. p. Utilización de electrocardiograma fetal con software de análisis de onda ST (tipo STAN) cuando se diagnostica sospecha de pérdida de salud fetal. 6 Para mayor información consultar las Normas Técnico Administrativas y de Procedimientos del Programa de Salud Integral de la Mujer. Año: 2007. Pág. 50.
- 149. ||| 149 Anexos
- 150. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
- 151. ||| 151 ANEXO 1: HISTORIA CLÍNICA PERINATAL. EXPEDIENTE CLÍNICO ANVERSO
- 152. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo CONTINUACIÓN - ANEXO 1: HISTORIA CLÍNICA PERINATAL. EXPEDIENTE CLÍNICO REVERSO
- 153. ||| 153 CONTINUACIÓN - ANEXO 1: CARNÉ PERINATAL DE LA EMBARAZADA ANVERSO
- 154. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo CONTINUACIÓN - ANEXO 1: CARNÉ PERINATAL DE LA EMBARAZADA REVERSO
- 155. ||| 155 CONTINUACIÓN - ANEXO 1: SIP - ABORTO (SOLAPA PARA SITUACIÓN DE ABORTO).
- 156. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo ATENCIÓN INTEGRAL DE LA MUJER UTILIZANDO EL MODELO MODERNO DE ATENCIÓN EN EL POST-ABORTO (APA-AMEU) Las mujeres que se encuentran en periodo post aborto y que acuden a los servicios médicos en busca de atención serán manejadas dentro del llamado modelo moderno de atención post aborto, que incluye una serie de intervenciones diseñadas para el manejo integral de una mujer con aborto espontáneo o inducido y sus posibles complicaciones. Definición: Se entiende por Atención Post Aborto (APA) al “conjunto de servicios que se le otorgan a una mujer cuando, en forma inevitable, se produce la interrupción de un embarazo de veinte semanas o menos en forma espontánea o inducida y se utiliza sistemáticamente la consejería, la técnica de Aspiración Manual Endouterina como tratamiento de primera elección; se ofrecen y otorgan métodos anticonceptivos antes del alta de la mujer; se realizan referencias a otros servicios de salud general y reproductiva si así se requiere, y se establecen alianzas con la comunidad”. Objetivos: a) Mejorar la calidad de atención médica del aborto en los servicios de salud que deben ser ofrecidos con equidad, oportunidad, humanismo y conforme a los derechos, normas, conocimientos médicos y principios bioéticos vigentes, con información y comunicación permanente con los y las usuarios de los servicios que les permita la toma de decisiones asertivas sobre su salud, otorgados en un ambiente confortable; mediante el uso correcto y oportuno de la tecnología apropiada; con resultados congruentes con el objetivo de la atención; con seguridad para las usuarias; buscando el máximo beneficio posible y la satisfacción de sus necesidades físicas, emocionales y sociales. b) Reducir la morbilidad y mortalidad materna y mejorar la calidad de vida y la salud sexual y reproductiva de las mujeres. Elementos: El Modelo Moderno de APA está centrado en las necesidades integrales de la mujer y consiste en 5 elementos: 1. Consejería: La consejería es una técnica de comunicación que implica una situación estructurada, en donde la mujer recibe apoyo emocional, información y guía de una persona capacitada, en un ambiente propicio para que abiertamente se compartan pensamientos, sentimientos y percepciones. La consejería deberá realizarse antes, durante y después del tratamiento de la condición de aborto con la que llegó la mujer. Las características de la consejería son las siguientes: Técnica de comunicación interpersonal de doble vía, voluntaria, que respeta la confidencialidad, la privacidad, los 4 principios de la bioética: Autonomía ANEXO 2: APA - AMEU
- 157. ||| 157 (derecho a tomar decisiones informadas), Beneficencia (búsqueda del bien mayor, trato humanizado), Equidad (trato imparcial y no discriminatorio) y Justicia (trato debido o merecido) y los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres, a saber, derecho a: La vida y a conservarla, • La vida y a conservarla, • La libertad y seguridad personal, • La igualdad: a estar libre de todas las formas de discriminación, • La libertad de pensamiento, • La información y educación, • La salud y a la protección de ésta, • La privacidad y confidencialidad, • Casarse o no hacerlo, • Decidir sobre tener o no tener hijos y cuando tenerlos, • Gozar de los beneficios del progreso científico, • La libertad de reunión y a la participación política, • No ser sometida a torturas y malos tratos. Comunicarse efectivamente con las mujeres; identificar las emociones y pensamientos de las mujeres respecto a su condición de salud y elcontrol futuro de su fertilidad; identificar las actitudes y la información que poseen las mujeres; ofrecer información basada en evidencias científicas para apoyarla en la toma de decisiones asertivas relativas a su salud y al control de su fertilidad; aceptar las percepciones y emociones de las mujeres y orientarlas para que el tratamiento ofrecido sea lo màs seguro y confortable que sea posible; ayudar a los proveedores a identificar mujeres con necesidades de atención especial; propiciar una mejor relación proveedor-mujer; reducir las repercusiones psicológicas a largo plazo. 2. Tratamiento: Sus objetivos son: a. Tratar oportunamente a mujeres con aborto ya sea espontáneo o inducido previo a su ingreso, así como sus posibles complicaciones. b. Utilizar la aspiración manual endouterina como técnica de primera opción. c. Reducir las tasas de complicaciones transoperatorias. 3. Servicios de anticoncepción y de planificación familiar: Cuyo objetivo es ayudar a las mujeres a iniciar, antes de su egreso, un método anticonceptivo. 4. Vínculos con servicios de salud reproductiva y otros servicios de salud: Con el fin de proporcionar otros servicios de salud que requieran las usuarias, además de la APA, de preferencia en el mismo lugar, o refiriéndolas a otros servicios accesibles dentro del sistema de salud. 5. Alianzas entre los proveedores de servicios de salud y la comunidad: Sus objetivos son: a. Evitar embarazos no deseados b. Evitar la práctica de abortos realizados en condiciones de riesgo. c. Informar a la comunidad acerca de servicios institucionales para que hagan uso adecuado y oportuno. d. Movilizar recursos para ayudar a que las mujeres tengan acceso a servicios de
- 158. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo planificación familiar y reciban atención apropiada y tratamiento oportuno de las complicaciones del aborto y otras necesidades de apoyo social. e. Asegurarse que los servicios de salud reflejan y satisfacen las expectativas y necesidades de la comunidad. Legrado Uterino Instrumental (LUI) o Dilatación y Evacuación (D&E) También conocido como dilatación y curetaje (DyC), consiste en dilatar el cuello uterino y después utilizar una cureta metálica afilada para raspar las paredes uterinas. Durante el procedimiento, la mujer normalmente recibe anestesia general o regional, o una sedación que puede variar de superficial a profunda. En el tratamiento de las complicaciones del aborto, el LUI es utilizado tanto en el primer trimestre como en el segundo. En los casos de tratamientos de APA suministrados en úteros que corresponden a más de 12 semanas a partir de la FUM, es posible que los restos ovulares ya hayan sido expulsados parcialmente, que el tamaño del útero no supere los 12 cm y se pueda realizar AMEU en lugar de LUI. La OMS recomienda que, dado que el legrado uterino instrumental acarrea más riesgos, debe emplearse sólo en casos que no se disponga de AMEU. La OMS insta a los administradores de salud a hacer todo lo posible por sustituir el legrado uterino instrumental por la AEU, ya sea eléctrica o manual. Seguridad y eficacia clínica: Por lo general, la práctica del legrado uterino instrumental implica mayores tasas de complicaciones que la AEU, tales como hemorragia, infección pélvica, lesión cervical o perforación uterina. Aceptación por las mujeres: La técnica de legrado uterino instrumental necesita dosis medicamentosas más elevadas para el manejo del dolor, como anestesia general. Tales dosis suelen implicar estancias hospitalarias o clínicas más largas, lo cual podría ser una inconveniencia para las mujeres y para las instituciones. Además, los riesgos de complicaciones del método lo hacen menos aceptado por las mujeres. Riesgos y efectos secundarios de los procedimientos de evacuación endouterina Estos pueden ser: cólicos abdominales, náuseas leves a moderadas, vómito, dolor, sangrado similar al de una menstruación. El riesgo de complicaciones graves es más elevado para los procedimientos de evacuación endouterina en el segundo trimestre, aunque el tratamiento es muy seguro cuando es efectuado por profesionales de la salud capacitados y calificados. Aunque ocurren rara vez, entre las posibles complicaciones de los procedimientos de AEU y LUI figuran: evacuación incompleta, reacción vagal, lesión cervical o uterina, como perforación/laceración, infección pélvica, complicaciones de la anestesia, sepsis, hemorragia, hematómetra aguda, infertilidad secundaria. Seguimiento postoperatorio Antes de dar de alta a cada mujer cualquiera que haya sido el procedimiento realizado, se le debe fijar una cita de control. El momento oportuno para la cita varía según las necesidades clínicas y psicosociales de cada mujer; por lo general, debe ocurrir dentro de los ocho días posteriores a su egreso. Si la cita de control se realiza en otra instalación de salud los prestadores de servicios de APA deben garantizar una continuación de la atención en salud proporcionando a cada mujer una referencia con información sobre su tratamiento.
- 159. ||| 159 La cita de control tiene dos objetivos principales: a. Manejar cualquier problema pendiente, tales como complicaciones físicas no resueltas, aspectos psicológicos y sus necesidades anticonceptivas. b. Proporcionar cuidados preventivos y referencia a otros servicios que no sean prestados en el establecimiento de salud donde se realice la cita de control. c. Cuando una mujer se presenta a la cita de control con problemas médicos agudos, se debe examinar y estabilizar de inmediato, y luego se le debe administrar tratamiento y / o referir a un nivel de atención de mayor complejidad. Elementos esenciales de naturaleza clínica y psicosocial que deben formar parte de toda cita de control: • Elementos clínicos Estudiar los datos sobre el tratamiento de APA recibido. Recopilar la mayor cantidad posible de información sobre el procedimiento y sobre el estado físico de la mujer, con el consentimiento de la mujer. Los profesionales de la salud deben respetar los deseos de cada mujer y abstenerse de divulgar datos clínicos o personales contra su voluntad. • Elementos psicosociales Durante la cita de control, las mujeres pueden sentir una variedad de emociones derivadas de la pérdida de su embarazo. Los prestadores de servicios de salud deben brindarles apoyo emocional por su “duelo” y contestar sus preguntas. • Consejería Durante la cita de control los prestadores de servicios de salud determinarán qué mujeres necesitan cuidados especiales debido a su trastorno emocional o a sus circunstancias personales, para disminuir secuelas psicológicas a largo plazo. Debe priorizarse la consejería en los siguientes grupos : las adolescentes; mujeres que viven con VIH/SIDA; mujeres con abortos habituales; mujeres sobrevivientes de actos de violencia; mujeres que practican sexo comercial; mujeres que han sido sometidas a la mutilación genital femenina (MGF); mujeres refugiadas o desplazadas; mujeres con una discapacidad cognitiva y de desarrollo o con una enfermedad mental; mujeres que tienen sexo con otras mujeres; y mujeres que se vuelven infecundas a consecuencia de las complicaciones del aborto. Los cuidados de seguimiento rutinarios deben incluir una parte o el conjunto de los siguientes elementos médicos: 1. Repasar con la mujer la historia clínica y los documentos de referencia disponibles. 2. Evaluar el estado físico general de la mujer. 3. Signos vitales, temperatura 4. Sangrado después del procedimiento 5. Dolores o cólicos actuales 6. Toma actual o anterior de medicamentos para el control del dolor. 7. Elementos insertados en la vagina desde el procedimiento, relaciones sexuales desde el procedimiento. 8. Uso actual de algún método anticonceptivo 9. Señas de maltrato físico. 10. Practicar un examen pélvico para evaluar la altura uterina, la consistencia del útero y si hay dolor a la palpación, con el fin de descartar la posibilidad de retención de restos ovulares, de embarazo ectópico o de infección. Si la mujer es una adolescente o una mujer que ha sido violada, se debe prestar atención particular para que el examen sea lo más cómodo posible, tranquilizarla verbalmente y utilizar un espéculo adecuado. 11. Evaluación para la detección de clamidia, gonorrea u otras infecciones de transmisión sexual (ITS) en mujeres que presenten molestias no habituales, dolor a la movilización
- 160. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo del cuello del útero, secreción vaginal fétida o purulenta, u otros indicios de ITS. 12. Si los restos ovulares no fueron extraídos por completo, volver a aspirar el útero. 13. Dar seguimiento a pruebas diagnósticas efectuadas antes o durante el procedimiento de APA, tal como una citología cervicovaginal o pruebas de detección sistemática de ITS. 14. Investigar y manejar todo problema físico que requiera atención médica, incluida toda complicación vinculada al tratamiento. Servicios de anticoncepción y de planificación familiar El objetivo es ayudar a las mujeres a prevenir embarazos no deseados o de alto riesgo para su salud y practicar el espaciamiento de las gestaciones. Se debe dar seguimiento al método de planificación establecido inmediatamente post procedimiento o en su defecto, ofrecerles servicios de anticoncepción durante la cita de control. La mujer puede ovular tan pronto como 15 días después del procedimiento de evacuación endouterina. Las mujeres que desean quedar embarazadas deben recibir consejería sobre cómo lograr un embarazo saludable después de la APA. Las mujeres que han experimentado múltiples abortos espontáneos necesitan ser remitidas para recibir atención gineco- obstétrica especializada. Es aconsejable que la mujer utilice un método anticonceptivo provisional antes de volver a quedar embarazada, de manera que se puedan estudiar y resolver las causas de su problema. En tales casos, se le debe explicar por qué se le aconseja esto, por cuánto tiempo debe utilizar el método anticonceptivo y qué método es más apropiado para su situación. Aún si la mujer recibió un método anticonceptivo antes de dejar el centro de APA, es posible que el método proporcionado inicialmente no sea el ideal para la mujer si se presentaron efectos secundarios, si no tuvo acceso a un suministro habitual, o si tiene una pareja que no colabora o desaprueba el uso del método. Puede que la mujer haya fijado la cita de control específicamente para que se le practique una ligadura de trompas o se le inserte un dispositivo intrauterino (DIU) si no se encontraba clínicamente apta para el uso de estos métodos cuando recibió el tratamiento de APA. Los prestadores de servicios de salud deben tener en cuenta las ventajas de un fácil accesoalaanticoncepcióndeemergenciaparalasmujeresquehanrecibidotratamiento de APA y no se hayan decidido por un uso regular de algún anticonceptivo. Toda información clínica y psicosocial sobre la mujer que sea recopilada durante la cita de control debe anotarse en la historia clínica de la mujer. Si la mujer recibe los cuidados de seguimiento en otro establecimiento de salud, idealmente, los resultados de esa cita deben obtenerse empleando protocolos de referencia y contrarreferencia (SURCO) con el propósito de que sean registrados por el establecimiento donde se proporcionó el tratamiento de APA inicial. • Selección del método: El Ministerio de Salud acepta los criterios de elegibilidad de la OMS, que establece cuatro categorías para la selección de los métodos anticonceptivos: Categoría 1: Ninguna restricción. Categoría 2: Se puede usar. Las ventajas generalmente exceden los riesgos comprobados o teóricos. Categoría 3: Los riesgos teóricos o comprobados generalmente superan las ventajas. No se debe usar el método a menos que un proveedor calificado lo prescriba. * Categoría 4: Contraindicación absoluta.
- 161. ||| 161 Algunas condiciones que afectan el uso de los diversos métodos anticonceptivos en el post aborto inmediato, de acuerdo a los criterios de elegibilidad de la OMS: Condición Post Aborto ACO POC DMPA INY EST Condón DIU Primer Trimestre 1 1 1 1 ** 1 1 Segundo Trimestre 1 1 1 1 ** 1 2 Después de Aborto Séptico 1 1 1 1 ** 1 4 * Categoría 3: Si la usuaria es anémica. Además, el sangrado demasiado intenso puede indicar una afección general grave. ** La OMS no indica la condición para este método. LasnormasvigentesdelMINSAestablecenunaedadmínimade28añosyunaparidad de tres hijos, a excepción de factores médicos o psicosociales que contraindiquen el embarazo, aprobados por una Comisión Médica intrahospitalaria. Las demás condiciones a evaluar, tales como la edad, la paridad, la condición de fumadora y otros, utilizan los mismos criterios que aplican al resto de las usuarias. Para esto ver las normas de Planificación Familiar contenidas en el documento de Normas del Programa de Salud Integral de la Mujer. Vínculos y referencias a otros servicios de salud sexual y reproductiva Vínculos y referencias a otros servicios de salud sexual y reproductiva La mujer podría necesitar servicios más intensivos de aspectos médicos o psicosociales, que los que es capaz de prestar el centro de tratamiento de APA o el establecimiento donde se efectúa el seguimiento. Las adolescentes tienen una necesidad particularmente importante de ser remitidas a servicios de salud sexual y reproductiva que sean sensibles a este grupo de edad. Los prestadores de servicios de salud deben ser conscientes de los recursos disponibles en su región y de cómo remitir a las mujeres a otros servicios y tratamientos médicos y ginecológicos, así como a consejería. Se debe informar a la mujer que ella puede regresar al establecimiento de salud si no logra acceder al servicio o recurso al cual fue remitida. La consulta de control es un momento oportuno para educar a la mujer sobre una variedad de temas relacionados con la salud, evaluarla para determinar si tiene otras necesidades de salud sexual y reproductiva, y facilitar su acceso a los servicios adicionales. Entre los posibles vínculos a otros servicios de salud sexual y reproductiva figuran: 1. Pruebas y tratamiento de infecciones de transmisión sexual (ITS), incluido el VIH// SIDA y otras infecciones del tracto reproductivo (ITR). Si la mujer tiene síntomas, riesgos u otras razones para que el prestador de servicios de salud sospeche una ITS, necesitará una evaluación posiblemente seguida de tratamiento y consejería, si se considera apropiado. Si el prestador de servicios de APA realizó otras pruebas de detección sistemática antes, durante o después del procedimiento de APA, la
- 162. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo mujer deberá regresar para obtener los resultados y cualquier prueba o tratamiento de seguimiento que sea necesario. 2. Atención antes de la concepción para preparar a la mujer si su deseo es quedar embarazada. 3. Pruebas de detección sistemática de infertilidad y tratamiento. 4. Pruebas de detección sistemática de violencia y consejería para las mujeres sobrevivientes de violencia. 5. Consejería y referencia a servicios clínicos complementarios para las mujeres que han sufrido prácticas tradicionales perjudiciales, tal como la mutilación genital femenina (MGF). 6. Consejería sobre las necesidades nutricionales de la mujer. 7. Referencia para estudios en pro del bienestar de la mujer, que incluyan detección sistemática del cáncer (de mama, ovárico, cervical y uterino) como son los exámenes rutinarios de Papanicolaou y mamografía. 8. Consejería para las adolescentes sobre cualquier otra necesidad de salud y referencia a recursos comunitarios centrados en las adolescentes.
- 163. ||| 163 DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ASPIRACION MANUAL ENDOUTERINA (AMEU) Srta/Sra:________________________________________________________ Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________ Direccion Residencial:_____________________________________________ Telefono: _______________________________________________________ Trabajo:_________________________________________________________ Telefono del Trabajo:______________________________________________ DECLARO Que el DOCTOR/A________________________________________________ Me ha explicado que es necesario/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una ASPIRACION MANUAL ENDOUTERINA __________________________________ 1. El principal propósito de la Aspiración Manual Endouterina es limpiar la cavidad en- dometrial de restos ovulares. A veces puede ser necesaria una segunda aspiración para completar esta evacuación, sobre todo en los casos de aborto diferido. La intervención consiste en dilatar el cuello uterino si es preciso, y extracción de restos ovulares por Aspiración Manual Endouterina (AMEU). En algunos casos es necesario uti- lizar antes de la evacuación misoprostol o tallos de laminaria para lograr la dilatación cervi- cal, asociado en ocasiones a la aplicación de goteo intravenoso de oxitocina. 2. El legrado evacuador sólo se puede practicar por vía vaginal. 3. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Toda intervención quirúrgica, tanto por la pro- pia técnica quirúrgica como por la situación vital de cada paciente (diabetes, cardiopatía, hipertensión, edad avanzada, anemia, obesidad…) lleva implícita una serie de posibles complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos com- plementarios tanto médicos como quirúrgicos, así como un mínimo porcentaje de mortali- dad. Las complicaciones específicas de la Aspiración Manual Endouterina, por orden de fre- cuencia, pueden ser: • Infecciones con posible evolución febril (urinarias, endometritis, salpingitis…). • Hemorragias con la posible necesidad de transfusión (intra o postoperatoria). • Perforación del útero. • Persistencia de restos. Si en el momento del acto quirúrgico surgiera algún imprevisto, el equipo médico podrá modificar la técnica quirúrgica habitual o programada. 4. Por mi situación actual, el médico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como: _________________________________________ ___________________________________________________________________ 5. Cuidados: Me han sido explicados las precauciones, y tratamiento en su caso, que he de seguir tras la intervención y que me comprometo a observar. 6. La Aspiración Manual Endouterina es un procedimiento que puede realizarce de forma ambulatoria.
- 164. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo 7. La Aspiración Manual Endouterina es un procedimiento que se realiza utilizando sedación y medicación analgésica y anestésica que permite que usted esté conciente durante la realización del mismo y que será administrado por su médico tratante. 8. Anestesia: La Aspiración Manual Endouterina (AMEU) que precise anestesia general será valorada bajo la responsabilidad del Servicio de Anestesia. 9. Transfusiones: No se puede descartar a priori que en el transcurso de la intervención progra- mada surja la necesidad de una transfusión sanguínea, que, en todo caso, se realizaría con las garantías debidas y por el personal facultativo cualificado para ello. 10. Anatomía Patológica: Todo el material extraído en la intervención se someterá a estudio anatomopatológico posterior para obtener el diagnóstico definitivo, siendo la paciente y/o sus familiares o representante legal, en su caso, informados de los resultados del estudio. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo por uno o varios del equipo de salud que me atiende (Ginecólogo-Obstetra, médico, enfermera, sicólogo, trabajador social, técnico de enfermería) que me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que les he planteado. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto. Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento quirúrgico propuesto. Y en tales condiciones CONSIENTO Que se me realice una ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA (AMEU) EN ____________________________________________________ (Lugar y fecha) ____________________ ______________________ EL/LA MÉDICO LA PACIENTE ________________________________ EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO
- 165. ||| 165 REVOCACIÓN Srta/Sra:________________________________________________________ Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________ Direccion Residencial:_____________________________________________ Señor:_______________________________________________________ Edad:________________________________________________ Con Domicilio en:______________________________________________ EN CALIDAD DE CONYUGE O PAREJA DE HECHO De la Srta/Sra:___________________________________________________ REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, que doy con esta fecha por finalizado. Fecha:___________________________________________ ____________________________ ______________________ EL/LA MÉDICO LA PACIENTE _____________________________ EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO
- 166. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo ANEXO 3: CURVAS DE SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON INMUNIZACIÓN ALO- ERITROCITARIA: 3 A Curva de Liley 1 0.1 0.01 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Zona IIIB Zona IIIB Zona IIIB Zona IIIB Zona IIIB D450 Semanas 3 B Curva de Queenan
- 167. ||| 167
- 168. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo ANEXO 4: HOJA DE REFERENCIA PARA EL CONTROL DEL TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO (TAES)
- 169. ||| 169
- 170. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo ANEXO 5: Ley No.68 “Que regula los derechos y obligaciones de los pacientes, en materia de información y de decisión libre e informada”. LEY No. 68 (DE 20 DE NOVIEMBRE DE 2003) Publicada en la Gaceta Oficial N° 24,935, martes 25 de noviembre de 2003. “Que regula los derechos y obligaciones de los pacientes, en materia de información y de decisión libre e informada”. LA ASAMBLEA LEGISLATIVA DECRETA: Capítulo I Disposiciones Generales Artículo 1. El objeto de la presente Ley es regular los derechos y las obligaciones de los pacientes, personas sanas, profesionales, centros y servicios de salud públicos y privados en materia de información y de decisión libre e informada. Artículo 2. Así mismo, es objeto de la presente Ley garantizar el establecimiento de los requisitos de la información que debe aparecer en el expediente clínico de todos los pacientes, la autonomía de decisión en relación con los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se les apliquen sobre su propio estado de salud y enfermedad, como también sobre la confidencialidad de la información relacionada con su proceso, y a la libre elección de opciones de tratamientos presentados. Artículo 3. Los derechos enunciados en los artículos anteriores podrán llevarse a efecto por medio de una declaración expresa sobre sus opciones e instrucciones ante intervenciones sanitarias y procedimientos, así como con respecto a la donación de sus órganos. Capítulo II Derecho a la Información Artículo 4. Los usuarios de los centros y servicios de salud públicos y privados tienen derecho a recibir información sobre los servicios a que pueden tener acceso, así como a la prestación de estos sin discriminación alguna y con respeto a su personalidad. No obstante, se respetará la voluntad de una persona de no ser informada. Artículo 5. En cualquier situación en el ámbito de los centros y servicios de salud públicos y privados, los pacientes tienen derecho a conocer toda la información obtenida sobre su propia salud. No obstante, es necesario respetar la voluntad explícita de una persona a no ser informada y a que no se transmita la información de su estado de salud o enfermedad a las personas a él vinculadas por razones familiares o de hecho, ni a terceras personas.
- 171. ||| 171 Artículo 6. La información, que debe formar parte de todas las actuaciones asistenciales, incluyendo el diagnóstico, pronóstico y alternativas terapéuticas, será verídica y debe darse de manera comprensible y adecuada a las necesidades y los requerimientos del paciente para ayudarle a tomar decisiones de una manera autónoma y teniendo en cuenta el nivel intelectual, emocional y cultural de paciente. Artículo 7. Corresponde al médico responsable del paciente garantizar el cumplimiento del derecho a la información. Artículo 8. El titular del derecho a la información es el paciente. Las personas vinculadas a él deberán ser informadas en la medida en que aquel lo permita expresa o tácitamente. Artículo 9. En caso de incapacidad del paciente, este debe ser informado en función de su grado de comprensión, sin perjuicio de tener que informar también a quien tenga su representación, personas a él vinculadas por razones familiares y de hecho que asuman la responsabilidad de las decisiones que hayan de adoptarse propuestas por el médico. Artículo 10. Si según el criterio debidamente justificado del médico responsable de la asistencia, el paciente no es capaz para entender la información ni de hacerse cargo de su situación o si la información le es perjudicial, debe informarse también a las personas a él vinculadas, por razones familiares o de hecho, que asuman la responsabilidad de dar conformidad a las decisiones que hayan de adoptarse por propuesta del médico. Artículo 11. En situaciones de urgencia vital, necesidad terapéutica o ausencia de personas a él vinculadas, por razones familiares o de hecho, el médico podrá adoptar las decisiones más adecuadas, para actuar en interés del paciente. Artículo 12. Los ciudadanos y ciudadanas tienen derecho a tener conocimiento adecuado de los problemas generales que impliquen un riesgo para la salud colectiva, y a que esta información y las medidas sanitarias de prevención o tratamiento se difundan en términos verídicos, comprensibles y adecuados para la protección de la salud. Capítulo III Derecho a la Intimidad Artículo 13. Toda persona tiene derecho a que se respete la confidencialidad de los datos que hacen referencia a su salud. Así mismo, tiene derecho a que nadie pueda acceder a ellos sin su autorización, salvo que lo prevea la legislación vigente. Toda persona que omita cumplir con el deber de confidencialidad que obliga el presente artículo, será sancionado de conformidad con las normas del Código Penal. Artículo 14. Los centros sanitarios han de adoptar las medidas oportunas para garantizar los derechos a que se refiere el artículo anterior y con tal efecto han de elaborar, en su caso, normas y procedimientos protocolizados para garantizar la legitimidad de todo acceso a los datos de los pacientes. Capítulo IV Derecho a la Autonomía del Paciente y a su Voluntad Expresa Artículo 15. Los centros y servicios de salud, públicos y privados, informarán por escrito de los derechos que esta Ley reconoce a los ciudadanos y ciudadanas desde el momento de su ingreso, mediante la disposición de documentos o formularios que informen con
- 172. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo claridad y acrediten mediante su firma el conocimiento de sus derechos en cuanto a la utilización de los servicios médicos, además del consentimiento específico en las intervenciones quirúrgicas. Artículo 16. Cualquier intervención en el ámbito de la salud requiere que la persona afectada haya dado su consentimiento específico y libre, tras haber sido previamente informada de acuerdo con lo establecido en el Capítulo II. Dicho consentimiento debe realizarse por escrito en los casos de intervenciones quirúrgicas, procedimientos diagnósticos invasores y, en general, cuando se realizan procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes notorios y previsibles susceptibles de repercutir en la salud del paciente. El consentimiento puede ser revocado libremente en cualquier momento. Artículo 17. El documento de consentimiento debe ser específico para cada procedimiento de diagnóstico o terapéutico, sin perjuicio de que se puedan adjuntar hojas y otros medios informativos de carácter general. Dicho documento debe contener información suficiente sobre el procedimiento de que se trate y sobre sus beneficios y posibles riesgos. Artículo 18. Son situaciones de excepción a la exigencia general del consentimiento que permiten realizar las intervenciones clínicas indispensables a favor de la salud de la persona afectada: 1. Cuando hay un riesgo para la salud pública, si lo exigen razones sanitarias de acuerdo con lo que establece la legislación aplicable. 2. Cuando en una situación de riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo, por la posibilidad de ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento, no es posible conseguir la autorización de este o de personas a él vinculadas por razones familiares o de hecho. En estos supuestos se podrán llevar a cabo las intervenciones indispensables desde el punto de vista clínico a favor de la salud de la persona afectada. 3. Cuando no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho del paciente deberá ser ejercitado por las personas a él vinculadas por razones familiares o de hecho. 4. Cuando el paciente haya manifestado expresamente su deseo de no ser informado, en cuyo caso deberá respetarse su voluntad, sin perjuicio de obtenerse el consentimiento previo para la intervención, dejando constancia documentada de esta renuncia a la información. No obstante, el derecho a no saber podrá restringirse cuando se establecieran las razones de interés de la salud del propio paciente, por exigencias terapéuticas, o de interés de terceros o de la colectividad. Artículo 19. Son situaciones de otorgamiento del consentimiento por sustitución: 1. Cuando el enfermo no sea capaz para tomar decisiones, porque su estado físico o psíquico no le permite hacerse cargo de la situación, según criterio del médico responsable de la asistencia, este recabará el consentimiento de las personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho. Se dará preferencia al cónyuge y, en su defecto, a los hijos mayores de edad y, en ausencia de estos, a los familiares de grado más próximo y dentro del mismo grado al de mayor edad. 2. En los casos de incapacidad legal, de menores de edad y de personas internadas por trastornos psíquicos, el consentimiento debe darlo quien tenga la tutela o curatela. Los menores emancipados y los adolescentes de más de dieciséis años deberán dar personalmente su consentimiento. En el caso de los menores, el consentimiento debe darlo su representante, después de haber escuchado su opinión, en todo caso, si es mayor de doce años.
- 173. ||| 173 Artículo 20. En los supuestos definidos en los numerales 1 y 2 del artículo anterior, se podrán realizar, sin el consentimiento exigido, las intervenciones urgentes e indispensables para evitar lesiones irreversibles o peligro de muerte de la persona afectada, incluyendo los casos de suicidio. Artículo 21. En los casos de sustitución de la voluntad del afectado, la decisión e intervención médica debe respetar la dignidad personal del enfermo, estar motivada, ser objetiva y proporcionada, quedando reflejado todo ello en el expediente clínico. En todo caso, se intentará que tanto el enfermo como sus parientes y allegados intervengan cuanto sea posible en la toma de decisiones. Capítulo V Derecho de los Pacientes en Fase Terminal Artículo 22. Toda persona que padezca una enfermedad irreversible, incurable y se encuentre en fase terminal, o haya sufrido un accidente que la coloque en igual situación y esté informada de forma clara y confiable de su diagnóstico, su pronóstico y de las alternativas de los tratamientos clínicos y/o quirúrgicos posibles, podrá oponerse a la aplicación de estos, cuando sean extraordinarios o desproporcionados a las perspectivas de mejoría y produzcan dolor y/o sufrimiento. La información será brindada por el profesional médico, en términos claros y adecuados a su nivel de comprensión y estado psíquico, de acuerdo con la personalidad del paciente, a efecto de que al prestar su consentimiento lo haga debidamente informado. En todos los casos, deberá dejarse constancia por escrito, con las firmas de ambas partes. Cuando se trate de incapaces o personas imposibilitadas para prestar su consentimiento, se habilitará la vía judicial para que el juez competente, en un término perentorio de 72 horas, verifique o determine la representación legal del enfermo a este solo efecto, siendo quien revista tal carácter quien podrá asumir la decisión de oponerse de acuerdo con lo prescrito en el primer párrafo del presente artículo. Artículo 23. El equipo de salud actuante de toda unidad hospitalaria deberá mantener aquellas medidas que permitan la mejor calidad de vida posible del paciente, hasta su fallecimiento, para lo cual deberá contar con unidades operativas de cuidados paliativos. Los centros de atención primaria ofrecerán los cuidados paliativos prolongados, que garanticen la mejor calidad de vida y alivio del dolor mediante la atención del personal médico de que dispongan. Artículo 24. Para la aplicación del artículo 22, serán necesarios los siguientes requisitos: 1. Que el paciente esté en uso de sus facultades mentales, excepto que se den las situaciones previstas en el último párrafo del artículo 22; 2. Que la oposición se realice mediante un documento escrito donde conste su voluntad; 3. Que la decisión haya sido tomada libremente; 4. Que, agotados los medios conocidos de diagnóstico, se concluya que la enfermedad o accidente que lo haya colocado en igual situación, es irreversible, incurable y se encuentra en fase terminal, conforme al dictamen de una junta médica, integrada por lo menos por dos especialistas en la enfermedad de que se trate. 5. Que un psiquiatra evalúe que se dan las condiciones previstas en los numerales 1 y 3.
- 174. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo Artículo 25. Se considerará enfermedad irreversible, incurable y en fase terminal a la enunciada en el diagnóstico del profesional médico que atienda al paciente, juntamente con el producido por la junta médica de especialistas en la afección que se trata, en el que deberá especificarse que, razonablemente y en condiciones normales, se producirá la muerte del paciente. Artículo 26. El profesional médico acatará la decisión del paciente a oponerse a los tratamientos médicos o quirúrgicos, cuando sean extraordinarios o desproporcionados a las perspectivas de mejoría y produzcan dolor y/o sufrimiento, previo cumplimiento de las siguientes condiciones: 1. Que le haya informado al paciente o al representante legal, cuando se tratare de incapaces o personas imposibilitadas para prestar su consentimiento, sobre la naturaleza de su enfermedad o características del accidente, y su probable evolución, así como el tratamiento médico aconsejado, incluyendo asesoramiento y apoyo psiquiátrico, y las medidas adecuadas y disponibles para mantenerlo con vida. 2. Que la oposición sea firmada por el interesado o, en caso de imposibilidad física de este, por otra persona que él designe, ante el profesional médico interviniente, junto con dos testigos que no sean parientes del paciente hasta el cuarto grado de consanguinidad, o sus beneficiarios testamentarios o de un seguro de vida. Enelcasodeincapacesopersonasimposibilitadasparaprestarsuconsentimiento, la oposición será firmada por sus representantes legales. En el caso de incapaces o personas imposibilitadas para prestar su consentimiento, la oposición será firmada por sus representantes legales. 3. Cuando resulte necesaria la intervención de un intérprete o traductor para la adecuada firma de la oposición, esta también debe ser suscrita por ellos, con expresa mención de que el paciente ha comprendido correctamente su contenido. En caso de no existir intérprete o traductor adecuado, se recurrirá a la persona que se considere más idónea para el caso, dándose debida cuenta a la autoridad consular respectiva, cuando ello corresponda. Artículo 27. El que hubiere intervenido como testigo estando incluido en las limitaciones previstas por el numeral 2 del artículo anterior, será sancionado de conformidad con las normas del Código Penal. Artículo 28. Firmada la oposición de conformidad a la presente Ley, el profesional médico archivará en el expediente clínico del paciente la siguiente documentación: 1. Diagnóstico de la enfermedad del paciente o accidente sufrido por él; 2. Dictamen establecido en los numerales 4 y 5 del artículo 24; 3. Original del documento escrito donde consta la oposición. Artículo 29. La oposición podrá ser revocada en cualquier tiempo y en forma fehaciente ante el profesional médico interviniente. Artículo 30. Los derechos y obligaciones resultantes de hechos y actos existentes con anterioridad a la vigencia de la presente Ley, no estarán condicionados ni limitados por la presentación o revocación de la oposición. Artículo 31. Ningún profesional interviniente que haya actuado de acuerdo con las disposiciones de la presente Ley, estará sujeto a responsabilidad civil, penal ni administrativa.
- 175. ||| 175 Artículo 32. Se prohíbe el ejercicio de la eutanasia. Capítulo VI Documento de Voluntades Anticipadas Artículo 33. El documento de voluntades anticipadas es aquel dirigido al médico responsable, en el cual una persona mayor de edad o un menor al que se le reconoce capacidad conforme al Código de la Familia y del Menor, deja constancia de los deseos, previamente expresados, sobre las actuaciones médicas para cuando se encuentre en una situación en que las circunstancias que concurran no le permitan expresar personalmente su voluntad, por medio del consentimiento informado, y por el equipo médico que le asista en tal situación. En las voluntades anticipadas se podrán incorporar manifestaciones para que, en el supuesto de situaciones críticas, vitales e irreversibles respecto a la vida, se evite el sufrimiento con medidas paliativas, aunque se acorte el proceso vital, no se prolongue la vida artificialmente por medio de tecnologías y tratamientos desproporcionados o extraordinarios, ni se atrase abusiva e irracionalmente el proceso de la muerte. Para tal efecto, en las manifestaciones de las voluntades anticipadas, la persona puede designar a un representante cuando no pueda expresar su voluntad por sí misma. Esta persona será la única interlocutora válida y necesaria con el médico o el equipo sanitario. En la declaración de voluntad anticipada, la persona interesada podrá hacer constar la decisión respecto de la donación total o parcial de sus órganos para fines terapéuticos, docentes o de investigación, una vez llegado el momento de su muerte. En este supuesto no se requerirá ninguna autorización para la extracción o utilización de los órganos donados. Artículo 34. El documento de voluntades anticipadas deberá ser respetado por los servicios sanitarios y por cuantas personas tengan alguna relación con su autor, como si se tratara de un testamento. Parasuplenaefectividad,eldocumentodeladeclaracióndevoluntadesanticipadasdeberá haber sido otorgado en las condiciones citadas en el artículo anterior, formalizándose por alguno de los siguientes procedimientos: 1. Ante notario. En este supuesto no se precisa la presencia de testigos. 2. Ante tres testigos mayores de edad y con plena capacidad de obrar, de los cuales dos, como mínimo, no deben tener relación de parentesco hasta el segundo grado de consanguinidad ni estar vinculados por relación patrimonial con el otorgante. Artículo 35. Los médicos o equipos médicos destinatarios de la declaración de voluntades anticipadas no tendrán en cuenta las instrucciones que sean contrarias al ordenamiento jurídico, a la buena práctica clínica, a la mejor evidencia científica disponible o las que no se correspondan con el supuesto de hecho que el sujeto ha previsto en el momento de emitirlas. En estos casos, debe hacerse la anotación razonada pertinente en el expediente clínico. La administración del hospital o centro de salud adoptará las medidas necesarias para garantizar la voluntad anticipada del paciente, recogida en el documento. Artículo 36. El documento que recoja la declaración de voluntades anticipadas deberá ser entregado por la persona que lo ha otorgado, por sus familiares o por su representante al centro de salud u hospitalario donde la persona sea atendida. Este documento deberá incorporarse a el expediente clínico del paciente.
- 176. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo Capítulo VII Expediente Clínico Artículo 37. El expediente clínico recoge el conjunto de documentos relativos al proceso asistencial de cada enfermo, identificando a los médicos y demás profesionales asistenciales que han intervenido en él. En el expediente, debe procurarse la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente. Esta integración debe hacerse, como mínimo, en el ámbito de cada centro, donde debe existir un expediente clínico único para cada paciente. Artículo 38. Los expedientes clínicos se pueden elaborar mediante soporte papel, audiovisual e informático, siempre que se garantice la autenticidad de su contenido y su plena reproducibilidad futura. En cualquier caso, debe garantizarse que quedan registrados todos los cambios e identificados los médicos y los profesionales asistenciales que los han realizado. Los expedientes clínicos deberán ser claramente legibles, evitándose, en lo posible, la utilización de símbolos y abreviaturas, y estarán normalizados en cuanto a su estructura lógica, de conformidad con lo que se disponga reglamentariamente. Cualquier información incorporada al expediente clínico debe ser datada y firmada, de manera que se identifique claramente la persona que la realice. Artículo 39. Los centros y servicios de salud, públicos y privados, deben adoptar las medidas técnicas y organizativas adecuadas para proteger los datos personales recogidos y evitar su destrucción o su pérdida accidental, y también el acceso, alteración, comunicación o cualquier otro procesamiento que no sea autorizado. Artículo 40. El expediente clínico debe tener un número de identificación y debe incluir los siguientes datos: 1. Datos de la identificación del enfermo y de la asistencia: a. Nombres y apellidos del enfermo. b. Fecha de nacimiento. c. Sexo. d. Cédula de Identidad Personal. e. Número de Seguro Social. f. Dirección de domicilio y teléfono. g. Fecha de asistencia y de ingreso, si procede. h. Indicación de la procedencia, en caso de derivación desde otro centro asistencial. i. Servicio o unidad en que se presta la asistencia, si procede. j. Número de habitación y de cama, en caso de ingreso. k. Médico responsable del enfermo. l. Número de seguro privado, en caso de existir. 2. Datos clínicos-asistenciales: a. Antecedentes familiares y personales, fisiológicos y patológicos. b. Historia clínica y examen físico. c. Procedimientos clínicos empleados y sus resultados, con los dictámenes correspondientes emitidos en caso de procedimientos o exámenes especializados, y también las hojas de interconsulta. d. Hojas de curso clínico, en caso de ingreso. e. Hojas de tratamiento médico. f. Hoja de consentimiento informado, si procede. g. Hoja de información facilitada al paciente en relación con el diagnóstico
- 177. ||| 177 y el plan terapéutico prescrito, si procede. h. Informes de epicrisis o de alta, en su caso. i. Documento de alta voluntaria, en su caso. j. Informe de necropsia, si existe. k. En caso de intervención quirúrgica, debe incluirse la hoja operatoria y el informe de anestesia, y en caso de parto, los datos de registro. 3. Datos sociales. a. Informe social, si procede. Artículo 41. En los expedientes clínicos hospitalarios en que participe más de un médico o un equipo asistencial, deben constar individualizadas las acciones, intervenciones y prescripciones realizadas por cada profesional. Artículo 42. Los centros de servicios de salud públicos y privados deben disponer de un modelo normalizado de expediente clínico que recoja los contenidos fijados en los artículos 40 y 41, adaptados al nivel asistencial que tengan y a la clase de prestación que realicen. Artículo 43. El expediente clínico es un instrumento destinado fundamentalmente a ayudar a garantizar una asistencia adecuada al paciente. A dicho efecto, los profesionales asistenciales del centro que están implicados en el diagnóstico o el tratamiento del enfermo deben tener acceso al expediente clínico. Artículo 44. Cada centro debe establecer el mecanismo que haga posible que, mientras se presta asistencia a un paciente concreto, los profesionales que lo atienden puedan, en todo momento, tener acceso al expediente clínico correspondiente. Artículo 45. Se puede acceder al expediente clínico con finalidades epidemiológicas, de investigación o docencia, con sujeción a lo establecido en la ley. Artículo 46. El personal que se ocupa de las tareas de administración de los centros sanitarios puede acceder sólo a los datos del expediente clínico relacionados con las mencionadas funciones. Artículo 47. El personal al servicio del Ministerio de Salud que ejerce funciones de inspección, debidamente acreditado, puede acceder a los expedientes clínicos a fin de comprobar la calidad de la asistencia, el cumplimiento de los derechos del paciente o cualquier otra obligación del centro de relación con los pacientes o los servicios de salud. Aquel personal que accede, en uso de su competencia, a cualquier clase de datos del expediente clínico, queda sujeto al deber de guardar el secreto sobre ellos. Artículo 48. La administración o dirección de los centros hospitalarios o de salud velarán por el buen uso de los archivos de datos de los pacientes, aplicando las medidas de seguridad, control y registro de cualquier acceso a los datos efectuados. Artículo 49. El expediente clínico se ha de conservar, como mínimo, hasta veinte años, contados desde la muerte del paciente. No obstante, se podrán seleccionar y destruir los documentos que no sean relevantes para la asistencia, transcurridos dos años desde la última atención del paciente. Artículo 50. En cualquier caso, en el expediente clínico deben conservarse, junto con los datos de identificación del paciente, durante veinte años, como mínimo, contados
- 178. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo desde la muerte del paciente, las hojas de consentimiento informado, los informes de alta, los informes quirúrgicos y los registros de parto, los datos relativos a la anestesia, los informes de exploraciones complementarias y los informes de necropsia. Capítulo Vlll Derechos en Relación con el Expediente Clínico Artículo 51. El derecho de acceso del paciente al expediente clínico puede ejercerse también por representación, siempre que esté suficientemente acreditada. El paciente tiene derecho a que los centros y servicios de salud, públicos y privados, establezcan un mecanismo de custodia activa y diligente de los expedientes clínicos. Dicha custodia debe permitir la recolección, recuperación, integración y comunicación de la información sometida al principio de confidencialidad, en los términos establecidos en los artículos 43, 44, 45, 46, 47 y 48 de la presente Ley. Artículo 52. El Ministerio de Salud y la Caja de Seguro Social, con el objetivo de avanzar en la configuración de un expediente clínico único por paciente, ha de promover, mediante un proceso que garantice la participación de los agentes implicados, el estudio de un sistema que, atendiendo a la evolución de los recursos técnicos, posibilite el uso compartido de los expedientes clínicos entre los centros asistenciales de Panamá, a fin de que pacientes atendidos en diversos centros no se hayan de someter a exploraciones y procedimientos repetidos, y los servicios asistenciales tengan acceso a la información clínica disponible. Artículo 53. Los centros de salud y hospitales, tanto públicos como privados, disponen del plazo de un año, contado a partir de la entrada a vigencia de esta Ley, para adoptar las medidas técnicas y organizativas necesarias para adaptar el tratamiento de los expedientes clínicos a las previsiones que aquí se contienen y elaborar los modelos normalizados del expediente clínico a que hace referencia el artículo 38. Los procesos asistenciales que se realicen una vez transcurrido este plazo, se han de reflejar documentalmente de acuerdo con los modelos normalizados aprobados. Artículo 54. El Ministerio de Salud reglamentará la presente Ley. Artículo 55. Esta Ley comenzará a regir desde su promulgación. COMUNÍQUESE Y CÚMPLASE. Aprobada en tercer debate en el Palacio Justo Arosemena, ciudad de Panamá a los 23 días del mes de octubre del año dos mil tres. El Presidente Encargado, El Secretario General, HÉCTOR E. APARICIO D. JOSÉ GÓMEZ NÚÑEZ ÓRGANO EJECUTIVO NACIONAL.-PRESIDENCIA DE LA REPÚBLICA:-PANAMÁ, REPÚBLICA DE PANAMÁ, 21 DE NOVIEMBRE DE 2003. MIREYA MOSCOSO ALEXIS PINZÓN Presidenta de la República Ministro de Salud, Encargado
- 179. ||| 179 ANEXO 6 CONSENTIMIENTOS INFORMADOS DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA AMNIOCENTESIS GENETICA Srta/Sra:________________________________________________________ Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________ Direccion Residencial:_____________________________________________ Telefono: _______________________________________________________ Trabajo:_________________________________________________________ Telefono del Trabajo:______________________________________________ DECLARO Que el DOCTOR/A________________________________________________ Me ha explicado que es necesari/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una AMNIOCENTESIS GENETICA ____________________________________________ 1. Se trata de una técnica invasiva que supone la introducción de una aguja a través de las paredes abdominal y uterina de la madre en la cavidad amniótica, extrayendo líquido am- niótico de donde se obtienen las células fetales necesarias para efectuar el análisis cromo- sómico. 2. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Aunque la amniocentesis transabdominal es una técnica segura, existe riesgo de aborto en aproximadamente el 1% de los casos. Asimismo he sido advertida e informada de otros posibles riesgos, como punción fetal, punción del cordón, rotura de la bolsa de las aguas, infección, parto pretérmino, y hemorragia materna. 3. Por mi situación actual, el médico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer ries- gos o complicaciones como: _________________________________________ ___________________________________________________________________ 4. La técnica puede fracasar por no conseguir la extracción del líquido amniótico o por proble- mas de laboratorio que impiden la emisión de un diagnóstico completo. 5. La exploración sólo nos informará de posibles anomalías cromosómicas, y no de defectos congénitos de otra naturaleza, y que, por tanto, el resultado normal de un estudio genético no garantiza que el niño nacerá sin defectos o retraso mental. 6. Cuidados: Igualmente me han sido explicados y he comprendido los cuidados y tratamiento en su caso, que he de seguir tras la exploración y que me comprometo a observar. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclara- do todas las dudas que le he planteado.
- 180. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo CONSIENTO Que se me realice una AMNIOCENTESIS GENETICA en ____________________________________________________ (Lugar y fecha) ____________________ ______________________ EL/LA MÉDICO LA PACIENTE _________________________________ EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO REVOCACIÓN Srta/Sra:________________________________________________________ Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________ Direccion Residencial:_____________________________________________ Señor:_______________________________________________________ Edad:________________________________________________ Con Domicilio en:______________________________________________ EN CALIDAD DE CONYUGE O PAREJA DE HECHO De la Srta/Sra:___________________________________________________ REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, que doy con esta fecha por finalizado. Fecha:___________________________________________ ____________________________ ______________________ EL/LA MÉDICO LA PACIENTE _____________________________ EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO
- 181. ||| 181 DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA AMNIOCENTESIS NO GENETICA Srta/Sra:________________________________________________________ Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________ Direccion Residencial:_____________________________________________ Telefono: _______________________________________________________ Trabajo:_________________________________________________________ Telefono del Trabajo:______________________________________________ DECLARO Que el DOCTOR/A________________________________________________ Me ha explicado que es necesari/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una AMNIOCENTESIS NO GENETICA_________________________________________ En mi caso concreto el objeto de este estudio es: __________________________________ _________________________________________________________________________ 1. Se trata de una técnica invasiva que consiste en la introducción de una aguja a través de la pared abdominal materna, del útero y de la bolsa de las aguas y a través de ella extraer líquido amniótico para el estudio requerido. 2. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Aunque es una técnica segura, he sido adverti- da e informada de que existen riesgos como desencadenamiento del parto y/o aborto, punción placentaria, punción fetal, desprendimiento placentario, punción del cordón, rotura de la bolsa de las aguas, infección, hemorragia materna. Por mi situación actual, el médico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como: _________________________________________ ___________________________________________________________________ 3. La técnica puede fracasar por no conseguir la extracción de líquido amniótico o por problemas de laboratorio que impidan la emisión de un diagnóstico completo. 4. Cuidados: Igualmente me han sido explicados y he comprendido los cuidados y tratamiento en su caso, que he de seguir tras la exploración y que me comprometo a observar. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto. Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento. Y en tales condiciones
- 182. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo CONSIENTO Que se me realice una AMNIOCENTESIS NO GENETICA en ____________________________________________________ (Lugar y fecha) ____________________ ______________________ EL/LA MÉDICO LA PACIENTE _________________________________ EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO REVOCACIÓN Srta/Sra:________________________________________________________ Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________ Direccion Residencial:_____________________________________________ Señor:_______________________________________________________ Edad:________________________________________________ Con Domicilio en:______________________________________________ EN CALIDAD DE CONYUGE O PAREJA DE HECHO De la Srta/Sra:___________________________________________________ REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, que doy con esta fecha por finalizado. Fecha:___________________________________________ ____________________________ ______________________ EL/LA MÉDICO LA PACIENTE _____________________________ EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO
- 183. ||| 183 DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA AMNIOSCOPIA Srta/Sra:________________________________________________________ Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________ Direccion Residencial:_____________________________________________ Telefono: _______________________________________________________ Trabajo:_________________________________________________________ Telefono del Trabajo:______________________________________________ DECLARO Que el DOCTOR/A________________________________________________ Me ha explicado que es necesari/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una AMNIOSCOPIA____________________________________________________ 1. Se trata de una técnica para obtener información indirecta sobre el bienestar fetal, observando cantidad, color y vérmix en el líquido amniótico. 2. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Se trata de una técnica segura, aunque existen riesgos como rotura de la bolsa de las aguas, hemorragia, imposibilidad de realizarla y desencadenamiento del parto. Por mi situación actual, el médico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como: ________________________________________ ___________________________________________________________________ 3. Su resultado no tiene un valor absoluto. 4. Cuidados: Igualmente me han sido explicados y he comprendido los cuidados y tratamiento en su caso, que he de seguir tras la exploración y que me comprometo a observar. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sen- cillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna expli- cación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto. Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento. Y en tales condiciones CONSIENTO Que se me realice una AMNIOSCOPIA en ____________________________________________________ (Lugar y fecha) ____________________ ______________________ EL/LA MÉDICO LA PACIENTE _________________________________
- 184. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO REVOCACIÓN Srta/Sra:________________________________________________________ Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________ Direccion Residencial:_____________________________________________ Señor:_______________________________________________________ Edad:________________________________________________ Con Domicilio en:______________________________________________ EN CALIDAD DE CONYUGE O PAREJA DE HECHO De la Srta/Sra:___________________________________________________ REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, que doy con esta fecha por finalizado. Fecha:___________________________________________ ____________________________ ______________________ EL/LA MÉDICO LA PACIENTE _____________________________ EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO
- 185. ||| 185 DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ASISTENCIA AL PARTO Srta/Sra:________________________________________________________ Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________ Direccion Residencial:_____________________________________________ Telefono: _______________________________________________________ Trabajo:_________________________________________________________ Telefono del Trabajo:______________________________________________ DECLARO Que el DOCTOR/A________________________________________________ Me ha explicado que es necesari/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una ASISTENCIA AL PARTO_______________________________________________ 1. Existen una serie de procedimientos dentro de la asistencia al parto, habitualmente utilizados, como rotura de la bolsa amniótica, administración intravenosa de oxitocina mediante goteo, administración de analgésicos y espasmolíticos, así como la práctica de una incisión quirúrgica en el periné o episiotomía a fin de ampliar el canal del parto, que me han sido explicados y expresamente autorizo, comprendiendo que aun siendo seguros y habituales, pueden tener sus efectos secundarios y complicaciones. 2. Durante el parto, el estado del feto y de las contracciones uterinas será vigilado de acuerdo al curso y situación del parto. 3. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Si bien el parto es un hecho biológico que puede transcurrir sin dificultades, a veces se presentan complicaciones tanto maternas como fetales, de forma inesperada y en ocasiones imprevisibles, que exigen la puesta en marcha de tratamientos, procedimientos o recursos adecuados a la anomalía detectada, transformándose el parto normal en un parto anormal o distócico. Las complicaciones más importantes son: a. Riesgo de pérdida del bienestar fetal. b. Prolapso de cordón tras la rotura de la bolsa amniótica y que pone en grave peligro la vida fetal. c. Infección materna o fetal. d. Trastornos hemorrágicos y/o de la coagulación que puedan llevar a hacer necesaria la transfusión, intraparto y postparto. Hematomas en el aparato genital. e. Lesiones y desgarros del canal del parto (cervicales, vaginales, vulvares, ocasionalmente de la vejiga urinaria, lesión uretral y/o del esfínter anal y recto, incluso rotura uterina, complicación muy grave). f. Complicaciones debidas a la alteración en las contracciones uterinas, al tamaño del feto, a la mala posición de éste o a alteraciones anatómicas de la madre. Falta de progresión normal del parto. Dificultades en la extracción del feto.
- 186. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo g. Riesgo mínimo de tener que realizar una histerectomía posparto. h. Shock obstétrico. Shock hipovolémico y/o embolia de líquido amniótico y/o coagulación intravascular diseminada. i. Existe un riesgo excepcional de mortalidad materna actualmente estimado en España en 3-4/10.000. 4. La aparición de alguna de estas complicaciones obliga a finalizar o acortar el parto de inmediato, siendo necesaria la práctica de una Intervención Obstétrica (cesárea o extracción vaginal del feto, instrumentado con ventosa, espátulas o fórceps), con el propósito de salvaguardar la vida y la salud de la madre y/o del feto. Estas intervenciones llevan implícitas, tanto por la propia técnica como por la situación vital materno-fetal, algunos riesgos, efectos secundarios y complicaciones que pueden requerir tratamientos complementarios. 5. Las decisiones médicas y/o quirúrgicas a tomar durante el transcurso del parto quedan a juicio del médico tratante, tanto por lo que respecta a su indicación como al tipo de procedimiento utilizado, si bien yo o mi representante legal, seremos en lo posible informados de los mismos, siempre y cuando la urgencia o circunstancias lo permitan. 6. La atención médica del parto se llevará a cabo por un personal del equipo de profesionales (médicos, ginecólogos, obstetras, anestesiólogos, neonatólogos, enfermeras) con funciones específicas. Entiendo que el equipo asistencial que atenderá mi parto lo hará con el criterio expresado en este documento. 7. Cuidados: Me han sido explicados las precauciones, y tratamiento en su caso, que he de seguir tras la intervención y que me comprometo a observar. 8. Anestesia: La necesidad de anestesia tanto si es por indicación médica, como si se trata de una medida puramente analgésica, será decidida por mí conjuntamente con el médico tratante y con el Servicio de Anestesia, el cual me informará del mismo para mi consentimiento. 9. Transfusiones: No se puede descartar a priori que en el transcurso de la intervención programada surja la necesidad de una transfusión sanguínea, que, en todo caso, se realizaría con las garantías debidas y por el personal facultativo cualificado para ello. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclara- do todas las dudas que le he planteado. También comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación pue- do revocar el consentimiento que ahora presto. Por ello manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento. Y en tales condiciones
- 187. ||| 187 CONSIENTO Que se me realice una ASISTENCIA AL PARTO en ____________________________________________________ (Lugar y fecha) ____________________ ______________________ EL/LA MÉDICO LA PACIENTE _________________________________ EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO REVOCACIÓN Srta/Sra:________________________________________________________ Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________ Direccion Residencial:_____________________________________________ Señor:_______________________________________________________ Edad:________________________________________________ Con Domicilio en:______________________________________________ EN CALIDAD DE CONYUGE O PAREJA DE HECHO De la Srta/Sra:___________________________________________________ REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, que doy con esta fecha por finalizado. Fecha:___________________________________________ ____________________________ ______________________ EL/LA MÉDICO LA PACIENTE _____________________________ EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO
- 188. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ASISTENCIA AL PARTO POST CESAREA Srta/Sra:________________________________________________________ Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________ Direccion Residencial:_____________________________________________ Telefono: _______________________________________________________ Trabajo:_________________________________________________________ Telefono del Trabajo:______________________________________________ DECLARO Que el DOCTOR/A________________________________________________ Me ha explicado que es necesario/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una ASISTENCIA AL PARTO POST CESAREA__________________________________ 1. Después de una cesárea, el parto vaginal puede tomarse en consideración en algunos ca- sos, a juicio de mi médico tratante, sobre todo si la causa de la cesárea anterior no persiste actualmente. En mi caso, la indicación que condicionó la primera cesárea fue: _______________ __________________________________________________________________ 2. No es aconsejable un parto por vía vaginal con cesárea previa, en caso de embarazo múlti- ple, presentación fetal anormal, patología fetal, o persistencia de la circunstancia que indicó la primera cesárea o siempre que haya dudas sobre la condición de la cicatriz de la cesárea anterior. 3. En el caso de una cesárea previa, debido a la cicatriz del útero, existe el riesgo de una dehiscencia y/o rotura uterina debido a la presencia de un tejido cicatricial. Su frecuencia se estima aproximadamente en 1 caso de cada 100. Los síntomas de dicha rotura pueden ser de aparición dudosa y difícil valoración y quedar enmascarados por diversas circunstan- cias (anestesia y medicaciones). En otras ocasiones dicha rotura puede ser de presentación aparatosa y muy rápida, con repercusiones muy graves para la madre y el niño. 4. Anestesia: El tipo de anestesia si fuera necesaria médicamente o en caso de administrarse anestesia epidural será valorada por el equipo de anestesia, habiendo sido informada que la analgesia no epidural puede enmascarar los síntomas de rotura uterina. 5. Si se produjese una rotura uterina entre los riesgos que asumo y acepto, se incluyen hasta la muerte del feto y la probable extirpación urgente del útero con sus consecuencias y riesgos propios de la operación, entre ellas la imposibilidad de futuras gestaciones y pérdida de la menstruación, hemorragia interna con shock hipovolémico y trastornos de la coagulación, necesidad urgente de transfusión, infecciones y lesiones de órganos pélvicos. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
- 189. ||| 189 También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto. Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el al- cance y los riesgos de la propuesta de asistencia al parto vaginal con cesárea previa. Y en tales condiciones CONSIENTO Que se me realice una ASISTENCIA AL PARTO POST CESAREA en ____________________________________________________ (Lugar y fecha) ____________________ ______________________ EL/LA MÉDICO LA PACIENTE _________________________________ EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO REVOCACIÓN Srta/Sra:________________________________________________________ Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________ Direccion Residencial:_____________________________________________ Señor:_______________________________________________________ Edad:________________________________________________ Con Domicilio en:______________________________________________ EN CALIDAD DE CONYUGE O PAREJA DE HECHO De la Srta/Sra:___________________________________________________ REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, que doy con esta fecha por finalizado. Fecha:___________________________________________ ____________________________ ______________________ EL/LA MÉDICO LA PACIENTE _____________________________ EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO
- 190. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA FUNICULOCENTESIS Srta/Sra:________________________________________________________ Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________ Direccion Residencial:_____________________________________________ Telefono: _______________________________________________________ Trabajo:_________________________________________________________ Telefono del Trabajo:______________________________________________ DECLARO Que el DOCTOR/A________________________________________________ Me ha explicado que es necesari/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una FUNICULOCENTESIS___________________________________________________ Esta prueba puede utilizarse para obtener información del cariotipo del feto, realizar estudios citogenéticos, bioquímicos, inmunológicos y microbiológicos, así como para efectuar algunos tratamientos fetales. En mi caso concreto la indicación es: _____________________________________ 1. Se trata de una técnica invasiva que consiste en punción transabdominal de un vaso del cordón umbilical para obtener sangre fetal, pudiendo ser necesaria la utilización de anestesia local. 2. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: He sido advertida e informada de que existen riesgos potenciales maternos como hemorragia, o pérdida de líquido amniótico por rotura de la bolsa (0,5-1%), e infección, y fetales, como aborto (2%), parto prematuro, hemorragia. Por mi situación actual, el médico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como: _________________________________________ 3. Esta técnica puede fracasar al no obtener sangre del cordón por diversos motivos o por problemas de laboratorio, que impidan la emisión de un diagnóstico completo. 4. Cuidados: Igualmente me han sido explicados y he comprendido los cuidados y tratamiento en su caso, que he de seguir tras la exploración y que me comprometo a observar. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto. Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento. Y en tales condiciones
- 191. ||| 191 CONSIENTO Que se me realice una FUNICULOCENTESIS en ____________________________________________________ (Lugar y fecha) ____________________ ______________________ EL/LA MÉDICO LA PACIENTE ________________________________ EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO REVOCACIÓN Srta/Sra:________________________________________________________ Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________ Direccion Residencial:_____________________________________________ Señor:_______________________________________________________ Edad:________________________________________________ Con Domicilio en:______________________________________________ EN CALIDAD DE CONYUGE O PAREJA DE HECHO De la Srta/Sra:___________________________________________________ REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________ y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, que doy con esta fecha por finalizado. Fecha:___________________________________________ ____________________________ ______________________ EL/LA MÉDICO LA PACIENTE _____________________________ EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO
- 192. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INDUCCIÓN DEL PARTO Srta/Sra:________________________________________________________ Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________ Direccion Residencial:_____________________________________________ Telefono: _______________________________________________________ Trabajo:_________________________________________________________ Telefono del Trabajo:______________________________________________ DECLARO Que el DOCTOR/A________________________________________________ Me ha explicado que es necesari/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una INDUCCIÓN DEL PARTO___________________________________________ 1. La inducción del parto consiste en proceder a la finalización de la gestación, bajo vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal, por causas médicas u obstétricas, lo cual se puede realizar de diferentes formas, dependiendo de las características de cada caso, quedando a juicio del médico tanto su indicación como la elección del método empleado, siendo los más frecuentes de forma individual o combinada: a. Rotura de la bolsa amniótica. b. Administración intracervical de gel de prostaglandinas, que se utiliza para mejorar la madu- ración del cuello uterino. c. Adminnistración de misoprostol via oral, sublingual o vaginal, para la maduración del cuello uterino. d. Administración intravenosa de oxitocina mediante goteo, que puede realizarse directamente o después de alguna de las anteriores. e. Administración de prostaglandinas intramusculares o intravenosas, que sólo se emplean para la inducción de fetos muertos. 2. A pesar de que la inducción del parto es ampliamente utilizada y sus riesgos no son el- evados, no se puede considerar que los diferentes procedimientos no puedan condicionar complicaciones en la madre o en el feto, siendo las más importantes: a. Infección materna o fetal, cuyo riesgo aumenta principalmente a partir de las veinticuatro horas de la rotura de la bolsa amniótica. b. Aparición de un sufrimiento fetal agudo, por disminución del aporte de oxígeno al feto du- rante las contracciones uterinas, no siendo su riesgo mayor al del parto no inducido. c. Fracaso de la inducción. d. Rotura uterina, complicación muy infrecuente, cuyo riesgo aumenta cuando se administra oxitocina o prostaglandinas o sus análogos y que supone un grave riesgo para la vida de la madre y del feto. e. Prolapso de cordón, complicación rara que puede ocurrir tras la rotura de la bolsa amniótica y que pone en grave peligro la vida fetal, no siendo su incidencia mayor que en el parto no inducido. f. La aparición de alguna de estas complicaciones conlleva habitualmente la realización de una cesárea abdominal para salvaguardar la vida de la madre o del niño. 3. Por mi situación actual, el médico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer ries- gos o complicaciones como: ________________________________________ ___________________________________________________________________
- 193. ||| 193 He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sen- cillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto. Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el al- cance y los riesgos del tratamiento. Y en tales condiciones CONSIENTO Que se me realice una INDUCCIÓN DEL PARTO en ____________________________________________________ (Lugar y fecha) ____________________ ______________________ EL/LA MÉDICO LA PACIENTE ________________________________ EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO REVOCACIÓN Srta/Sra:________________________________________________________ Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________ Direccion Residencial:_____________________________________________ Señor:_______________________________________________________ Edad:________________________________________________ Con Domicilio en:______________________________________________ EN CALIDAD DE CONYUGE O PAREJA DE HECHO De la Srta/Sra:___________________________________________________
- 194. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LEGRADO EVACUADOR OBSTETRICO Srta/Sra:________________________________________________________ Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________ Direccion Residencial:_____________________________________________ Telefono: _______________________________________________________ Trabajo:_________________________________________________________ Telefono del Trabajo:______________________________________________ DECLARO Que el DOCTOR/A________________________________________________ Me ha explicado que es necesari/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una LEGRADO EVACUADOR OBSTETRICO__________________________________ 1. El principal propósito del legrado evacuador es limpiar la cavidad endometrial de restos ovulares. A veces puede ser necesario un segundo legrado para completar esta evacuación, sobre todo en los casos de aborto diferido. La intervención consiste en dilatar el cuello uterino si es preciso, y extracción de restos ovu- lares con el material quirúrgico apropiado o bien por aspiración. En algunos casos es necesario previo a la evacuación, suministrarle misoprostol o aplicar tallos de laminaria para lograr la dilatación cervical, asociado en ocasiones, a la aplicación de goteo intravenoso de oxitocina. El legrado evacuador sólo se puede practicar por vía vaginal. 2. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Toda intervención quirúrgica, tanto por la propia técnica quirúrgica como por la situación vital de cada paciente (diabetes, cardiopatía, hiper- tensión, edad avanzada, anemia, obesidad…) lleva implícita una serie de posibles complica- ciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos complementarios tanto médicos como quirúrgicos, así como un mínimo porcentaje de mortalidad. Las complicaciones específicas del legrado evacuador, por orden de frecuencia, pueden ser: • Infecciones con posible evolución febril (urinarias, endometritis, salpingitis…). • Hemorragias con la posible necesidad de transfusión (intra o postoperatoria). • Perforación del útero. • Persistencia de restos. Si en el momento del acto quirúrgico surgiera algún imprevisto, el equipo médico podrá modificar la técnica quirúrgica habitual o programada. 3. Por mi situación actual, el médico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como: _________________________________________ ___________________________________________________________________ 4. Cuidados: Me han sido explicados las precauciones, y tratamiento en su caso, que he de seguir tras la intervención y que me comprometo a observar. 5. Anestesia: El legrado evacuador precisa anestesia, que será valorada bajo la responsabilidad del Servicio de Anestesia. 6. Transfusiones: No se puede descartar a priori que en el transcurso de la intervención progra- mada surja la necesidad de una transfusión sanguínea, que, en todo caso, se realizaría con las garantías debidas y por el personal facultativo cualificado para ello.
- 195. ||| 195 7. Anatomía Patológica: Todo el material extraído en la intervención se someterá a estudio anatomopatológico posterior para obtener el diagnóstico definitivo, siendo la paciente y/o sus familiares o representante legal, en su caso, informados de los resultados del estudio. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto. Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el al- cance y los riesgos del tratamiento quirúrgico propuesto. Y en tales condiciones CONSIENTO Que se me realice una LEGRADO EVACUADOR OBSTETRICO en ____________________________________________________ (Lugar y fecha) ____________________ ______________________ EL/LA MÉDICO LA PACIENTE ________________________________ EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO REVOCACIÓN Srta/Sra:________________________________________________________ Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________ Direccion Residencial:_____________________________________________ Señor:_______________________________________________________ Edad:________________________________________________ Con Domicilio en:______________________________________________ EN CALIDAD DE CONYUGE O PAREJA DE HECHO De la Srta/Sra:___________________________________________________ REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, que doy con esta fecha por finalizado. Fecha:___________________________________________ ____________________________ ______________________ EL/LA MÉDICO LA PACIENTE _____________________________ EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO
- 196. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL EMBARAZO ECTOPICO Srta/Sra:________________________________________________________ Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________ Direccion Residencial:_____________________________________________ Telefono: _______________________________________________________ Trabajo:_________________________________________________________ Telefono del Trabajo:______________________________________________ DECLARO Que el DOCTOR/A________________________________________________ Me ha explicado que es necesari/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL EMBARAZO ECTOPICO______________ ___________________________ 1. Existen dos alternativas: • Apertura de la trompa y extracción del embarazo, conservando la trompa (tratamiento quirúr- gico conservador). • Extirpación de la trompa dañada (tratamiento radical). 2. La decisión entre una forma u otra, muchas veces sólo se podrá tomar en el transcurso de la cirugía al visualizar el estado de la trompa. La trompa deberá ser extirpada si se encuentra rota o en otras circunstancias de deterioro, adherencias, antecedente de otro ectópico en esa trompa, etc., por el alto riesgo de recidiva que conlleva su conservación. También servirá en la decisión el deseo de nuevos embarazos, así como la existencia de una sola trompa. 3. El riesgo de aparición de un nuevo embarazo ectópico tras cirugía conservadora es aproxi- madamente de un 15%, aunque la extirpación de la trompa no evita la probabilidad de un nuevo ectópico en la otra trompa. 4. El tratamiento conservador requerirá un posterior seguimiento con beta-HCG en sangre ma- terna hasta su negativización; si ésta no se produce o el ritmo de descenso no es el adec- uado, se podrá recurrir al uso de methotrexate o, si fuera necesario, a una nueva cirugía. 5. La cirugía puede ser realizada por laparoscopia o laparotomía. Ambas formas pueden tener complicaciones como infecciones, hematomas, lesiones viscerales y vasculares, etc. 6. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Toda intervención quirúrgica, tanto por la propia técnica como por el estado de salud de cada paciente (diabetes, cardiopatías, hipertensión, anemia, obesidad, edad avanzada...etc.) lleva implícita una serie de posibles complicaciones comunes y otras potencialmente más importantes que podrían requerir tratamientos comple- mentarios, tanto médicos como quirúrgicos, así como, excepcionalmente, un porcentaje mínimo de mortalidad. Si en el momento del acto quirúrgico surgiera algún imprevisto, el equipo médico podrá modificar la técnica quirúrgica habitual o programada.
- 197. ||| 197 7. Por mi situación actual, el médico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como: _________________________________________ __________________________________________________________________ 8. Anestesia: La intervención precisa efectuarse bajo anestesia, que será valorada bajo la responsabilidad del Servicio de Anestesia. 9. Transfusiones: No se puede descartar a priori que en el transcurso de la intervención programada surja la necesidad de una transfusión sanguínea, que, en todo caso, se realizaría con las garantías debidas y por el personal facultativo cualificado para ello. 10. Anatomía Patológica: La pieza o piezas extirpadas en la intervención se someterán a estudio anatomopatológico posterior para obtener el diagnóstico definitivo, siendo la paciente y/o sus familiares o representante legal, en su caso, informados de los resulta- dos del estudio. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. También comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación puedo revocar el consentimiento que ahora presto. Por ello manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el al- cance y los riesgos del tratamiento. Y en tales condiciones CONSIENTO Que se me realice una TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL EMBARAZO ECTOPICO en ____________________________________________________ (Lugar y fecha) ____________________ ______________________ EL/LA MÉDICO LA PACIENTE ________________________________ EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO
- 198. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo REVOCACIÓN Srta/Sra:________________________________________________________ Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________ Direccion Residencial:_____________________________________________ Señor:_______________________________________________________ Edad:________________________________________________ Con Domicilio en:______________________________________________ EN CALIDAD DE CONYUGE O PAREJA DE HECHO De la Srta/Sra:___________________________________________________ REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, que doy con esta fecha por finalizado. Fecha:___________________________________________ ____________________________ ______________________ EL/LA MÉDICO LA PACIENTE _____________________________ EL CONYUGE O PAREJA DE HECHO
- 199. ||| 199 BIBLIOGRAFIA Abdel-Aleem H, El-Nashar A, Abdel-Aleem A,1. Management of severe postpartum hemorrhage with misoprostol. Int J Obstet Gynecol2001; 72:75-6. AbdRabbo SA. Stepwise uterine devascularitation:2. a novel technique for management of uncontrollable pospartum hemorraghe whit preservation of the uterus.Am J Obstet Gynecol; 1994; 171:694-700. AbouZahr C.3. Antepartum and postpartum haemorrhage. In: Murray CJL, Lopez AD, editors. Health Dimesions of Sex and Reproduction. Boston, MA: Harvard University Press: 1998;172- 174 ACOG practice bulletin.4. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists Number12, 2000.5. ACOG Precis. Obstetrics. 2nd Edition. 2000. 6. ACOG Practice Bulletin.7. Management of Postterm Pregnancy. Number 55, September 2004. Compendium of Selected Publications. 2007. ACOG8. Practice Bulletin. Management of Preterm Labor 2003 Cabero L, Roura.9. tratado de ginecología, obstetricia y medicina de la reproducción, editorial Panamericana 2003. Am J Obstet Gynecol10. . Ruptura prematura de membranas en las 34 a 37 semanas: manejo activo versus conservador; 1998178:126-30 Ballas, Samir.11. Pain Management of Sickle Cell Disease Hematol Oncol Clin N Am 19 (2005) 785–802. Bigirigg A, Chvi D, Chissell S, Read MD.12. Use of intramyometrial 15-methyl prostaglandin F2 - to control atonic postpartum hemorrhage following vaginal delivery and failure of conventional therapy. Br J Obstet Gynecol 1991;98:734 Cabrillo E, de Santiago J, Magdaleno F, Cortés M. Inversión, puerperal uterina. En: Manual de13. asistencia al parto y puerperio patológico, 1998. Cañate, M; Cabero, L.14. Urgencias en Ginecología y Obstetricia. Aproximación a la Medicina Basada en la Evidencia. FISCAM, 2007. Cifuentes R15. obstetricia de alto riesgo.2007 Centro Estatal de Información en salud México D.F. Medicina de urgencias,16. urgencias cardiovascular.tromboermbolia pulmonar 2003 Centro Latinoamericano de Perinatología/Salud de la Mujer y Reproductiva OPS-OMS.17. Guias para el continuo de atención de la mujer y el recién nacido: Pub.cientifica CLAP/SMR N°1562 2008 Clark SL, Phelan JP, Yeh SH.18. Hypogastric artery ligation for obstetric hemorraghe. Obstet Gynecol 1985;66:353-6. Cunningham F. obstetricia de Williams; editorial Panamericana. (21)(22)19. Clinics in Perinatology20. Preterm premature rupture of the membranes: diagnosis and managementVolume 31, Issue 4December 2004 Chalmers I, Enkin M, Keirse MJN. 21. Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford University Press. Volume 2, 1991. ChoJH, Jun HS, Lee CN.22. Hemostatic suturing technique for uterine bleeding during cesarean delivery. Obstet Gynecol 2000;96:129 Chou YC, Wang PH, Yuan CC.23. Laparoscopic bipolar coagulation of uterine vessels to manage delayed pospartum hemorraghe. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002Nov;9(4):541-5. DeCherney.diagnóstico y Tratamiento Ginecobstétricos, Manual Moderno. 7 edición.24. Dildy GA, Scott JR, Saller CS.25. Pelvic presure pack for catastrophic pospartum hemorraghe. Obstet Gynecol 2000; 95-7. Ferguson JE, Bourgeois FJ, Underwood PB.26. Lynch suture for pospartum hemorraghe. Obstet Gynecol 2000; 95:1020-2. Fortuny A, Tejerizo L, Framiñan A, Paniagua J.27. Tratamiento quirúrgico de las hemorragias
- 200. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo obstétricas. En: Manual de asistencia al parto y puerperio patológicos.Zaragoza: ed. Fabre E, 1999; 565-88. Gabbe.28. Obstetric: normal and problem pregnancies;. (4th Edition). 5th Edition 2007 Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL.29. Obstetrics Normal and Problem Pregnancies. 5 Edición. Estados Unidos, 2007 Gary Cunningham,30. Williams Obstetricia. (21). Ginecología y obstetricia. Johns Hopkins.Post término31. Guidelines For The Management Of The Acute Painful Crisis In Sickle Cell Disease. British32. Journal of Haematology 120: 744–752. Gulmezoglin AM, Forna F, Villar J.33. Prostanglandis for prevention of pospartum haemorraghe. Cochrane Database Syst Rev 2002 ;(3):CD000494. Hankins GDV, Berryman GK, Scott RT, Hood D.34. Maternal desaturation with 15-methyl prostaglandin F2__for uterine atony. Obstet Gynecol 1988; 72:367-70. Hassell, Kathryn.35. Pregnancy and Sickle Cell DiseaseHematol Oncol Clin N Am 19 (2005) 903– 916 Hemoglobinopathies in Preganancy. Practice Bulletin. ACOG. Number 78, January 200736. Henson G, Gough JD, Gilmer MDG.37. Control of persistent primary postpartum hemorrhage due to uterine atony with intravenous prostaglandin E2. Br J Obstet Gynecol 1983; 90:280-2. HirschH,Kaser,IkléF.38. Manejoprequirúrgicoypostquirúrgico.Tratamientodelascomplicaciones agudas.En: Marban S.L. Madrid: eds. Atlas de cirugía Ginecológica, 2000;1-12. Hirsch H, Kaser, Iklé F.39. Operación cesárea y cesárea histerectomía. En: Marbán SL. Madrid: Eds. Atlas de cirugía ginecológica, 2000;165-80. Itzlar M Familla-López, V de la Fuente-Garcia V, Herrera-Bello H, González-Chon40. O,Tromboemblismo pulmonar en el embarazo: reporte de un caso. Fundación Clínica Médica Sur,México D.F.(13) 2006;167-172 IMPAC.41. manejo de las complicaciones del embarazo y del parto; (2002) (1) :C-1-C91. Johnson AB.42. A new concept in the replacement of the inverted uterus and a reporta nine cases. Am J Obstet Gynecol 1949; 57:557-67. J.T. Queenan, J.C. Hobbins, C.Y. Spong.43. Protocols for High Risk Pregnancies. Fourth Edition. 2005. Robert Resnik, MD44. Intrauterine Growth Restriction.Expert´s view2002.( 99), NO. 3 The American College of Obstetricians and Gynecologists. Kastner ES, Fuigueroa R, Garry D.45. Emergency peripartum hysterectomy: experience a to communiti teaching hospital. Obstet Gynecol 2002; 99(6):971-75. Khelili A, Amamou K, Salem.46. Therapeutic ligature of hypogastric arteries: color Doppler follow. J Radiol 2000 Jun; 81(6):607-10. Tratamiento médico y quirúrgico de las hemorragias postparto y del alumbramiento 79 Ginecología y Obstetricia Clínica 2003;4(2):70-79. Kupjerminc MJ, Gull I, Bar-Am A, Daniel Y, Jaffa A, Shenhav M, Lessing JB.47. Intaruterine irrigation with prostaglandin F2__for management of severe postpartum hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 77(5); 548-50. Libby: Braunwald´s48. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, (8) Obstetricia. Williams.editorial panamericana (20) (21)49. Linch C, Coker A, Lawal AH.50. The B-Lynch surgical technique for the control of masive postpartum hemorraghe: an alternative to histerectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:372-5. Li XF, Fortney JA, Kotelchnuch M, Glover LH.51. The postpartum period: the key to maternal mortality. Int J Gynecol Obstet 1996; 54: 1-10. Maior R.52. Control of postpartum hemorrhage with uterine packing. Am J Obstet Gynecol 1993; 169:317-23. Mc Cor Mick ML, Sangui HC, Kinzie B.53. Preventions pospartum hemorraghe in low resource settings. Int J Gyanecol Obstet 2002; Jun;77(3):267-75. Mc Cormick ML.54. Preventing postpartum hemorrhage in low-resource settings
- 201. ||| 201 Inter J.Gynecol Obstet 2002; 77: 267-275.55. Melton, Casey and et al.56. Sickle Acute Lung Injury: Role of Prevention and Early Aggressive Intervention Strategies on Outcome. Clin Chest Med 27 (2006) 487–502. MINSA , CSS.57. .Normas de atención de embarazo de alto riesgo; volumen I y 2 2000 Oleen MA, Mariano JP.58. Controlling refractary atonic postpartum hemorrhage with hemobate sterile solution.Am J Obstet Gynecol 1990; 162:205. O’Brien P, El-Rejaey H, Gordon A, Geary M, Rondeck C.59. Rectally administered misoprostol for the treatment of postpartum hemorrhage unresponsive to oxitocine and ergometrine: a descriptive study. Obstet Gynecol 1998; 92:212-4. Obstetrics Gynecology,60. Circulating Angiogenic Factors and Placental Abruption2006..;( 108, NO 2,) O’Leary JL, O’Leary JA.61. Uterine artery ligation for controlof postcesarean section hemorraghe. Obstet Gynecol 1974; 43:849-53. Oyelese Y, Smulian J.62. Placenta Previa , Placenta Acreta and Vasa Previa, Green Journal, Clinical Espert Series 107, NO 4, 2006. Pessonier A, Kokivok Y, Ynn P, Reme JM63. . Inversion utèrine. Rev Fr Gynecol Obstet 1995; 90:362-6. Peyser MR, Kupjerminc M64. . Management of severe postpartum hemorrhage by intrauterine irrigation with prostaglandin E2. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:694-6. Rappaport, Valerie and el al.65. Hemoglobinopathies in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am. 312004; 287– 317. Reyal F, Pelage JP, Rossignol M.66. Intervencional radiology in managing post partum hemorraghe. Presse Med 2002Jun8; 31(20):939-44. Salvat J, Schmidt MH, Guilbert M, MartinoA.67. Vascular ligation for severe obstetrical hemorraghe. J Gynecol Obstet Biol Reprod (París) 2002Nov; 31(7):629-39. Sakonbut E.68. pregnancy bleeding, AAFP, 2007 Shojai R, Piechon L, Boubli L, Ponties JF.69. Rectal administración of Misoprostol for delivery induced hemorraghe. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2001 Oct;30(6):572-5. sociedad nicaragüense de medicina perinatal.70. Medicina perinatal basada en evidencia Vigil –DeGracia P.71. Complicaciones en el Embarazo. 2007 Villar J, Gulmezaglu AM, Holfreyr GH, Forna F.72. Systematic review of randomized controlled trials of Misoprostol to prevent pospartum hemorraghe. Obstet Gynecol 2002Dec;100(6):1301- 12. Villers MS, Jamison MG, De Castro LM, James AH.73. Morbidity associated with sickle cell disease in pregnancy. Am J Obstet Gynecol,, 2008 World Health Organization.74. Global estimates of maternal mortality for 1995: results of an in- depth review, analysis and estimation strategy (Statement). Geneva: World Health Organization, 1995:2001 Wanko, Sam and Telen, Marilyn.75. Transfusion Management in Sickle Cell Disease. Hematol Oncol Clin N Am 19 (2005) 803–826.
- 202. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo
- 203. ||| 203
- 204. ||| Guias de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo