Guia clinica oncosur_cancerpulmon

GuíaClínica
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Cáncer de Pulmón

Dra. Ana Jiménez
Hospital Universitario de Getafe
Dra. M. Antonia Jurestche
Dr. Ángel López-Encuentra
Hospital Universitario 12 de Octubre
Dr. Fernando López-Ríos
Dra. Ana López
Hospital Severo Ochoa, Leganés
Dr. Luis Madrigal
Dr. José Luis Martín de Nicolás
Dra. Asunción Perpiñá
Hospital Severo Ochoa, Leganés
Dra. M. Paz Rodríguez
Hospital de Móstoles
COORDINADORES
Dr. José Ramón Donado
Hospital de Fuenlabrada
Dr. Luis Paz-Ares
PARTICIPANTES
Dra. Adela Bartolomé
Dra. Julia Calzas
Hospital de Fuenlabrada
Dr. Hernán Cortés-Funes
Dr. Vicente Díaz-Hellín
Dr. Jesús García-Donas
Hospital de Alcorcón
Dra. Mercedes Izquierdo
Hospital de Alcorcón

5
ÍNDICE
1. Introducción y epidemiología................................ 7
2. Diagnóstico .............................................................. 11
2.1. Sospecha clínica de cáncer de pulmón.
Circuito de entrada en la atención
especializada ................................................... 11
2.2. Estudios iniciales ............................................ 12
2.3. Diagnóstico de cáncer de pulmón............... 14
2.4. Estudios de operabilidad............................... 18
2.5. Estudios de resecabilidad.............................. 23
2.6. Estadificación ganglionar
del mediastino................................................. 27
3. Tratamiento ............................................................. 31
3.1. Tratamiento quirúrgico.................................. 32
3.2. Tratamiento sistémico
y radioterápico................................................. 37
© 2007 OncoSur: Grupo de trabajo oncológico de centros
hospitalarios del sur de Madrid
Edita: Fundación Médica Mutua Madrileña
Fortuny, 18. 28010 Madrid
e-mail: fmed@mutua-mad.es
Depósito Legal:
Imprime: Gráficas Mafra

6
1. Introducción y epidemiología
Según la clasificación de la OMS de 2004, el cán-
cer de pulmón (CP) agrupa a todos los tumores pri-
mitivos epiteliales malignos de pulmón excluyendo
tumores pleomórficos, sarcomatoides, carcinoides y
los derivados de glándula salivar (ver anexo 1). Es la
neoplasia más frecuente y con mayor mortalidad en
ambos sexos en los países desarrollados. Su pro-
nóstico global es malo con una supervivencia total a
los 5 años del 15%.
El carcinoma no de células pequeñas de pulmón
(CNCP) supone el 80-85% de los CP. Incluye funda-
mentalmente, los siguientes tipos histológicos: epi-
dermoide, adenocarcinoma y de células grandes. A
su presentación sólo el 25% son estadios localizados,
y un 35% son estadios localmente avanzados (estadio
3.2.1. Carcinoma No Microcítico
o No de Células Pequeñas (CNCP)........... 38
3.2.1.1. Tumores Localizados.................... 38
3.2.1.2. Tumores Localmente
Avanzados Resecables ................. 40
3.2.1.3. Tumores Localmente
Avanzados Irresecables................ 41
3.2.1.4. Enfermedad Metastásica ............. 42
3.2.2. Carcinoma Microcítico
o de Células Pequeñas (CCP) ................... 50
3.2.2.1. Enfermedad Localizada................ 50
3.2.2.2. Enfermedad Extendida................. 52
3.2.2.3. Recidiva......................................... 52
4. Seguimiento............................................................. 53
5. Bibliografía .............................................................. 87
7

HOSPITAL POBLACIÓN
Doce de Octubre 980.000
Móstoles 200.000
Severo Ochoa (Leganés) 178.630
Fuenlabrada 213.768
Getafe 311.043
Fundación Hospital Alcorcón 239.390
TOTAL 2.122.831
Por lo tanto la incidencia prevista de CP en esta
zona es de aproximadamente 1643 en varones y 171
en mujeres por año y por 100.000 habitantes.
III o IV). Aproximadamente el 80% de los pacientes
con CNCP presentan enfermedad metastásica en al-
guna de sus fases evolutivas: 30-40% al diagnóstico,
50% por recidiva de los estadios I-II y 80% por pro-
gresión o recaída de los estadios III, y su superviven-
cia es muy pobre.
El carcinoma de células pequeñas de pulmón (CCP)
constituye aproximadamente el 15-20% de las neo-
plasias pulmonares. Aproximadamente el 60-70% de
los pacientes tienen enfermedad diseminada en el
momento del diagnóstico.
El tabaco contribuye a la aparición del 80-90% de
los casos de cáncer de pulmón en hombre y del 55-
80% de los casos en mujeres. Otros factores de ries-
go implicados en su aparición son la exposición a
arsénico, asbesto, radón, hidrocarburos aromáticos
policíclicos.
En España la incidencia es de 77,40 casos /100.000
habitantes/año en varones y de 8,07 casos/100.000 ha-
bitantes/año en mujeres. La tasa de mortalidad es de
70,92 y 6,33 en varones y mujeres respectivamente.
Las áreas sanitarias del sur de la Comunidad Au-
tónoma de Madrid cuyos hospitales forman parte del
grupo Oncosur atienden a una población aproximada
de, repartida como sigue:
GuíaClínica
98
[ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón

2. Diagnóstico
2.1. Sospecha clínica de cáncer de pulmón.
Circuito de entrada en la atención
especializada
Todo paciente con sospecha clínica de cáncer de
pulmón debe ser remitido de forma preferente al ser-
vicio de Neumología correspondiente para estudio.
Cada Área de Salud debe establecer una estrate-
gia escrita, verificable y revisable para la rápida de-
rivación de estos pacientes. Se recomienda que la ci-
ta se produzca antes de 7 días.
En el servicio de Neumología el objetivo es confir-
mar el diagnóstico y realizar un estudio adecuado de
operabilidad y resecabilidad clasificando adecuadamente
al paciente y al tumor.
GuíaClínica
1110
(*) Estudios opcionales a realizar en función de hallazgos clínicos (ver texto)
• Sospecha clínica
• Derivación a neumología
1 Sospecha clínica
2 Estudios iniciales
3 Diagnóstico de CP
4 Operabilidad
5 Resecabilidad
6 Estudio mediastino
7 Tratamiento
• Broncoscopia
• PAAF
• Otros
• GAB (*)
• Espirometría y DLCO
• Estudios cardiovasculares
• Anamnesis y exploración
• Radiografía de tórax
• Hemograma, bioquímica y coagulación
• ECG
• TAC torácica y abdomen superior
• Gammagrafía ósea (*)
• TAC/RNM cerebral
• Eco/Tac hepático
• Estudio Masa suprarrenal
• PET, Otros
• Mediastinoscopia/tomía
• PAAF transbronquial
• PET
• Cirugía
PROTOCOLO
Inoperable
o irresecable
Inoperable
irresecable
irresecable
• Valorar Oncología

a) Anamnesis y exploración física
Se debe valorar edad, factores de riesgo (taba-
quismo, exposición a asbesto, neoplasias previas),
enfermedades asociadas, estado clínico del pa-
ciente (índice de Karnofsky –ver anexo 4-) y sínto-
mas y signos de enfermedad, especialmente aque-
llos que sugieran un estadio avanzado o enfermedad
metastásica.
b) Radiografía de tórax
Se realiza en los casos en los que no haya sido és-
ta la prueba que inició la sospecha.
c) Análisis
Que incluya hemograma, bioquímica general y es-
tudio de coagulación.
d) Electrocardiograma
e) TAC helicoidal con contraste de tórax
y abdomen superior
Puede prescindirse de esta prueba en los pacien-
tes que con los datos disponibles en este momen-
to del estudio no sean susceptibles de ningún tra-
tamiento.
a) Se define operabilidad como la capacidad del
paciente para tolerar una cirugía de resección
pulmonar sin excesivo riesgo para su vida ni de
secuelas invalidantes.
b) Se define resecabilidad como la cualidad que ex-
presa la posibilidad evaluada en el estudio pre-
quirúrgico de que el tejido tumoral pueda ser ex-
tirpado en su totalidad y con la obtención de un
beneficio pronóstico demostrado o muy probable.
c) El CP no de células pequeñas se estadifica si-
guiendo la clasificación TNM 1997 (AJCC-UICC-
SEPAR). Ver anexo 2.
d) Para el CP de células pequeñas se mantiene vi-
gente la clasificación VALG de 1973 que divide
a los pacientes en dos categorías en función de
que su tumor pueda ser incluido o no en un úni-
co campo de irradiación. Ver anexo 3.
2.2. Estudios iniciales
Inicialmente se recomienda realizar a todo pa-
ciente independientemente de su edad:
GuíaClínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
1312

número de pases precisos para obtener material
valorable y la coexistencia de enfermedad pulmo-
nar obstructiva crónica en el paciente. Necesitan
drenaje torácico entre un 3 y un 15% de los casos.
c) Citología de esputo
Es un método de diagnóstico sencillo y no invasivo
pero de rentabilidad muy variable. Reservado única-
menteparalospacientesquerechazanosonincapaces
de tolerar otros procedimientos más agresivos.
d) Otros
1. PAAF o BIOPSIA de lesiones metastásicas extrato-
rácicas cuando éstas sean más accesibles que el
tumor primario.
2. Toracocentesis y/o Biopsia pleural cuando exista de-
rrame pleural y el tumor no se pueda diagnosti-
car mediante las técnicas anteriores.
3. Biopsia quirúrgica (mediante mediastinoscopia,
mediastinotomía, toracoscopia o toracotomía)
cuando excepcionalmente no se alcance el diag-
nóstico por ninguno de los métodos anteriores.
El diagnóstico histológico debe seguir la clasifica-
ción de la OMS de 2004 (ver anexo 1). Sería recomen-
dable que el diagnóstico de CP de células pequeñas se
confirmara con técnicas inmunohistoquímicas.
2.3. Diagnóstico de cáncer de pulmón
Para confirmar el diagnóstico de sospecha y co-
nocer la estirpe tumoral disponemos de varias técnicas:
a) Broncoscopia
Es la técnica de elección, necesaria en la práctica
totalidad de los pacientes en los que se pretenda
un tratamiento quirúrgico, pues junto a un alto ren-
dimiento diagnóstico histológico proporciona in-
formación útil para el tratamiento (resecabilidad
quirúrgica), con un aceptable nivel de tolerancia y mor-
bimortalidad.
Su rentabilidad diagnóstica es superior en los tumores
centrales.
En los tumores endoscópicamente visibles, la ren-
tabilidad diagnostica supera el 90%.
En el resto la rentabilidad es menor y puede ser
necesario realizar otras técnicas diagnósticas.
b) Punción aspiración con aguda fina (PAAF) bajo
control de radioscopia o TAC
Puede ser la primera elección en los tumores pe-
riféricos en los que la rentabilidad alcanza el 90%.
La complicación más frecuente es el neumotórax,
que se produce en un 12-30% de los casos, por-
centaje que se relaciona fundamentalmente con el
1514

En esta fase el tumor se considera irresecable si se
cumple alguno de los siguientes criterios:
1. Derrame pleural tumoral, definido por la presen-
cia de citología del líquido pleural positiva para cé-
lulas tumorales y/o biopsia pleural con infiltración
tumoral efectuada con aguja transtorácica o por
toracoscopia; la observación de derrame pleural
mínimo en TAC, no visible en Rx simple, no preci-
sa del estudio mencionado.
2. Afectación neoplásica del nervio recurrente de-
mostrada por parálisis de cuerda vocal en bron-
coscopio.
3. Invasión extensa de pared torácica, de tráquea, de
carina traqueal o de los 2 cm. proximales del bron-
quio principal, cuando, tras su análisis con el equi-
po quirúrgico, se considera irresecable.
4.Invasiónextensadelcuerpovertebral,delforamenneu-
ral, de los vasos subclavios o síndrome de Horner.
5. Síndrome de vena cava superior.
Los criterios completos de operabilidad y reseca-
bilidad se reflejan en los anexos 5 y 6.
Los resultados de los estudios iniciales y de las
técnicas de diagnóstico de CP deben estar disponi-
bles antes de 15 días del comienzo del estudio.
En general, tras los estudios iniciales y la confir-
mación del diagnóstico en esta fase el paciente se
considera inoperable si se cumple alguno de los si-
guientes criterios. No obstante la decisión debe to-
marse de forma individualizada en cada caso. Son:
1. Edad superior a 80 años y estadio superior a I clí-
nico o si precisa resección mayor de lobectomía.
2. Edad superior a 70 y estadio clínico superior a II
clínico fundamentalmente, si el tumor es central
y precisa de neumonectomía.
3. Estado clínico general igual o inferior al 50% del
grado de actividad de la escala de Karnofsky, no
reversible.
4. Enfermedad asociada severa e incontrolable, tales
como enfermedad mental, o cualquier otra patología
o situación clínica que limite seriamente, y de for-
ma permanente o prolongada, las capacidades psi-
co-físicas más básicas del paciente, que limite la ci-
rugía o cuyo pronóstico intrínseco sea fatal a corto
plazo.
5. Rechazo del paciente a la terapia quirúrgica sola
o combinada.
1716

trucción a ese nivel detectado en broncoscopia
(en obstrucción menor del 50% de la luz, se
considera a su segmento como funcionante; si
la obstrucción está entre el 50 y el 75% de la
luz, su segmento funciona en un 50%; final-
mente, si la obstrucción es superior al 75%, el
segmento se considera no funcionante). El nú-
mero de segmentos por lóbulo se distribuye de
la forma siguiente: en el lóbulo superior dere-
cho, 3; en el medio, 2; en el inferior derecho, 5;
en el superior izquierdo, 3; en língula, 2; en el
inferior izquierdo, 4; en total, 19. De forma se-
mejante se calcula el DPP.
• Si se prevé neumonectomía se debe realizar una
gammagrafía de perfusión pulmonar cuantifica-
da, multiplicando el FEV1 real preoperatorio
por el porcentaje de perfusión que aporta el
pulmón que no se reseca. De forma semejan-
te se calcula el DPP.
Cuando el FPP esté por debajo de 800 ml (o del
30% del predicho) o el DPP esté por debajo del 30%
en general el paciente se considera inoperable. No
obstante en los casos límite deben considerarse in-
dividualmente además otros parámetros funciona-
les cuya presencia se considera desfavorable: DLCO
predicha disminuida menor del 40%, escasa distan-
2.4. Estudios de operabilidad
Para su evaluación se recomiendan las siguientes
exploraciones:
a) Gasometría arterial basal
b) Espirometría postbroncodilatadora y Estudio de di-
fusión pulmonar (DLCO)
1. En pacientes con FEV1 superior a 2 litros (o > 80%
del predicho) y DLCO superior al 60% el tumor se
considera operable y no son precisos otros es-
tudios funcionales pulmonares.
2. En presencia de FEV1 entre 1 y 2 litros (o entre
60% y 80% del predicho) o DLCO inferior al 60%
se deben calcular el FEV1 predicho postopera-
torio (FPP) y el DLCO predicho postoperatorio
(DPP):
• Si se prevé lobectomía o bilobectomía, el cálcu-
lo del FPP se efectuará conociendo el número
de bronquios segmentarios que se resecarán
y de su nivel de obstrucción, mediante la fór-
mula FPP = FRP - FRP (a/19), en donde FRP es
el FEV1 real preoperatorio postbroncodilatador
y “a” es el número de segmentos funcionales en
el tejido a resecar. La funcionalidad de los bron-
quios segmentarios se valora con el grado de obs-
1918

sencia de estenosis carotídea igual o superior
al 70% (o igual o superior al 50% en pacientes con
75 o más años) se debe solicitar además una
evaluación por Cirugía Vascular.
En general, en esta fase el paciente se considera
inoperable si se cumple alguno de los siguientes cri-
terios. No obstante la decisión debe tomarse de for-
ma individualizada en cada caso. Son:
a) Pulmonares
1. PaCO2 superior a 45 mmHg irreversible no se-
cundaria a alcalosis metabólica.
2. Capacidad vital menor del 45% irreversible ex-
cepto en presencia de atelectasia completa de
un pulmón.
3. FEV1 preoperatorio real postbroncodilatador me-
nor de 1 litro y del 30% del valor teórico, irrever-
sible, excepto en presencia de atelectasia completa
de un pulmón. En pacientes con FEV1 entre 1 y 2
litros, si el FEV1 predicho postoperatorio es me-
nor de 800 al y del 30%, considerando, también,
otros factores de riesgo funcionales (difusión pul-
monar predicha, test de marcha, perfusión con-
tralateral).
cia recorrida en el test de marcha de 6 minutos (me-
nos de 250 metros), imposibilidad se subir más de
dos pisos por disnea, desaturación en el test de mar-
cha de 6 minutos mayor del 4%, grado de perfusión pul-
monar contralateral inferior al 63%; bajo consumo
pico de oxígeno con el ejercicio (menor de 15
al/Kg/min), si disponible.
En los casos límite se debe reevaluar la operabili-
dad por función pulmonar tras optimizar el trata-
miento farmacológico y tras someter al paciente a
rehabilitación respiratoria intensiva.
c) Estudios cardiovasculares
1. Evaluación por Cardiología: indicada en presen-
cia de cardiopatía significativa, especialmente:
• Cardiopatía isquémica, especialmente en pre-
sencia de infarto agudo de miocardio (IAM) en
los 6 meses previos.
• Insuficiencia cardiaca.
• Arritmias significativas.
• Enfermedad valvular periférica severa.
2. Doppler carotídeo: indicado en presencia de an-
tecedentes de accidentes cerebrovasculares,
ataques isquémicos transitorios, soplo carotí-
deo, claudicación intermitente, aneurisma aór-
tico o enfermedad isquémica cardiaca. En pre-
2120

5. Pérdida de peso.
6. Hipoalbuminemia.
7. Bajo índice de peso corporal (menor de 19).
Los criterios completos de operabilidad se reflejan
en el anexo 5.
2.5. Estudios de resecabilidad
Para su estudio se recomienda realizar las si-
guientes exploraciones:
a) Carcinoma no de células pequeñas
1. Gammagrafía ósea isotópica: En pacientes que
presenten dolor óseo no directamente depen-
diente del tumor.
2. TAC cerebral con contraste y/o RNM cerebral: En pa-
cientes que presenten clínica neurológica.
3. RNM torácica: En pacientes en los que tras la re-
alización de TAC torácico existan dudas sobre la
infiltración de estructuras vasculo-nerviosas, es-
pecialmente en los tumores del sulcus superior
o de localización paravertebral.
4. Ecografía y/o TAC hepática: en pacientes con he-
patomegalia y/o alteración enzimática hepática
4. Difusión pulmonar (DLCO) preoperatorio menor
del 40%, irreversible, excepto en presencia de
atelectasia completa de un pulmón.
5. Difusión pulmonar (DLCO) predicho postoperatorio
menor del 30%.
b) Cardio-vasculares
1. Cardiopatía (enfermedad coronaria, insuficien-
cia cardiaca, arritmias o enfermedad valvular)
grave e incontrolable, tras evaluación conjunta
con cardiología para el establecimiento de la ino-
perabilidad.
2. Estenosis carotídea igual o mayor del 70%, o del
50% en pacientes mayores de 75 años, incontro-
lable, tras evaluación conjunta con Cirugía vas-
cular y Anestesia para el establecimiento de la
inoperabilidad.
En pacientes en donde el riesgo, por cualquiera
de los criterios previos, permanece en una zona de
incertidumbre deben considerarse los siguientes fac-
tores cuya presencia es desfavorable:
1. Edad mayor de 65 años.
2. Lateralidad derecha.
3. Resección superior a lobectomía.
4. Comorbilidad (EPOC, hipertensión arterial, en-
fermedad vascular arterial periférica, diabetes).
2322

de 4.5 Kg. de peso o fiebre de causa no infec-
ciosa) o elevación de la fosfatasa alcalina o del
calcio sérico o hematocrito bajo (inferior al 40%
en varones o al 35% en mujeres) se recomien-
da realizar de manera sistemática TAC cere-
bral con contraste y/o RNM cerebral, gamma-
grafía ósea isotópica y TAC toraco-abdominal
completo.
• Se recomienda que en todos los pacientes con
tumores operables y resecables en este esta-
dio antes de una toracotomía con intención
curativa se realice una Tomografía por emisión
de positrones (PET). Esta exploración es ex-
tremadamente útil para descartar metástasis
a distancia y realizar una valoración medias-
tínica en una única exploración, pudiendo evi-
tar la realización de gammagrafía osea, eco
y/o TAC hepática, estudios sobre otros nódu-
los pulmonares e incluso el estudio de derra-
me pleural.
b) Carcinoma de células pequeñas
1. En todos los casos en estadio localizado en los que
se considere la cirugía se precisa confirmar la au-
sencia de metástasis con TAC toracoabdominal,
TAC cerebral con contraste y/o RNM cerebral, biop-
sia de médula ósea, gammagrafía ósea y PET.
valorando en función de los hallazgos la necesi-
dad de punción-aspiración transparietal con agu-
ja fina.
5. Estudiodemasasuprarrenal: Toda masa suprarrenal
superior a 2 cm debe ser estudiada para des-
cartar metástasis mediante técnicas específicas
(TAC dinámica, RNM, PET y/o PAAF).
6. Estudio de otros nódulos pulmonares: En general
se debe hacer un estudio etiológico de todo nó-
dulo asociado al tumor. Si el estudio anatomopa-
tológico confirma que se trata de una metástasis
y el nódulo se encuentra en el mismo lóbulo que
el primario se clasifica como T4 y el tumor se si-
gue considerando resecable. Los nódulos en otras
localizaciones se valoraran individualmente.
7. Toracocentesis y/o Biopsia pleural: Indicado cuan-
do exista derrame pleural en tumor potencial-
mente resecable. La observación de derrame
pleural mínimo en TAC, no visible en Rx simple,
no precisa de estudio.
8. Estudios recomendados en otras situaciones:
• En pacientes con CP de estirpe adenocarcino-
ma o carcinoma de células grandes se reco-
mienda realizar de manera sistemática TAC ce-
rebral con contraste y/o RNM cerebral.
• En pacientes con estadio IIIA clínico o supe-
rior, síndrome constitucional (pérdida de más
2524

• Estudio del mediastino que descarte afecta-
ción tumoral mediastínica.
3. En otras localizaciones (principalmente supra-
rrenal o hepática): valorar cada caso indivi-
dualmente.
Los criterios completos de resecabilidad se refle-
jan en el anexo 6.
2.6. Estadificación ganglionar
del mediastino
Todos los casos de CP operables y resecables has-
ta esta fase del estudio deben ser sometidos a una
evaluación ganglionar mediastínica para descartar la
presencia de metástasis mediastínicas. Las adenopa-
tías se localizan en áreas o estaciones ganglionares
definidas en una clasificación internacional (Ver ane-
xo 7). Para ello disponemos de las siguientes técnicas:
a) Técnicas de imagen para cribado inicial
1. TAC helicoidal con contraste (si no se hubiera so-
licitado antes): Las adenopatías mayores de 1 cm
en su diámetro más corto en TAC son sospecho-
sas de infiltración neoplásica.
En esta fase el tumor se considera irresecable si
se cumple alguno de los siguientes criterios:
a) Carcinoma de células pequeñas con estadio su-
perior a I clínico.
b) Carcinoma de células no pequeñas con metástasis
a distancia ganglionares o viscerales. Las úni-
cas excepciones para no considerar irresecable
un caso son cuando la metástasis es única y ubi-
cada en una de estas localizaciones:
1. En el mismo lóbulo pulmonar.
2. En sistema nervioso central. En este caso se
deben cumplir las siguientes condiciones:
• CP no de células pequeñas, preferentemen-
te adenocarcinoma.
• Operable hasta esta fase del estudio.
• Lesión resecable, según la opinión neuro-
quirúrgica, sin producción previsible de se-
cuelas que imposibiliten la toracotomía.
• Estado clínico superior a 60 en la escala de Kar-
nofsky.
• CP con T igual o menor de 2 sin afectación
por TAC de diafragma, pleura visceral o peri-
cardio, menor de 5 cm de diámetro, y resecable
hasta esta fase del estudio, incluyendo sis-
temáticamente estudio de otras metástasis
con gammagrafía ósea, TAC abdominal y PET.
2726

2. Punción aspiración con aguja fina transbronquial,
transtorácica o transesofágica: En casos selec-
cionados en grupos con experiencia, aunque un
resultado negativo habitualmente exige una me-
diastinoscopia.
En el informe anatomopatológico debe constar si
la metástasis sobrepasa o no la cápsula ganglionar.
En general, en esta fase el tumor se considera irre-
secable si se cumple el siguiente criterio:
1. Metástasis en adenopatías mediastínicas ho-
molaterales (N2) o contralaterales (N3). No obs-
tante en los pacientes con CP potencialmente
resecable y N2 citohistológico (estadio IIIA) se
puede considerar la posibilidad de cirugía tras qui-
mioterapia neoadyuvante (ver más abajo).
2. Tomografía de emisión de positrones (PET): Las
adenopatías captantes son sospechosas de in-
filtración neoplásica.
b) Técnicas de confirmación citohistológica
Si por las técnicas de imagen para cribado inicial
se detectan, en cualquier área mediastínica, ade-
nopatías sospechosas de infiltración, se debe re-
alizar una confirmación citohistológica de las mis-
mas mediante:
1. Mediastinoscopia: es la técnica de elección. Se
realiza bajo anestesia general, mediante una in-
cisión cervical transversa por encima de la es-
cotadura esternal. Permite obtener muestras de
los ganglios linfáticos paratraqueales (área 2),
traqueobronquiales (áreas 4 y 10) y subcarinales
(área 7). Sin embargo, los situados en el espacio
subaórtico o de la ventana aortopulmonar (área
5), paraaórticos (área 6), paraesofágicos (área 8)
y del ligamento pulmonar (área 9) no son accesibles
mediante esta técnica.
En los pacientes con CP localizado en lóbulo su-
perior izquierdo se debe complementar con una
mediastinotomía anterior izquierda que permite
el acceso a los ganglios linfáticos mediastínicos
de los grupos de la ventana aortopulmonar (área
5) y mediastínicos anteriores (área 6).
2928

3. Tratamiento
En esta fase se debe contar con información sufi-
ciente para realizar una estadificación correcta del
tumor (ver anexos 2 y 3) para tomar la decisión tera-
péutica más adecuada que se recomienda sea toma-
da en sesión conjunta de Neumología, Cirugía Torá-
cica y Oncología.
a) En el CP no de células pequeñas, en general se con-
sidera que:
1. Los estadios IA, IB, IIA y IIB son susceptibles de
tratamiento quirúrgico.
2. Los estadios IIIA (N2T3), IIIB y IV no son quirúrgicos.
3. El estadio IIIA (excepto N2T3) puede ser tratado
quirúrgicamente en algunos casos tras quimio-
terapia neoadyuvante si se cumple que:
31

temente por el Comité de estadificación de la Inter-
national Association for the Study of Lung Cancer
(IASLC) reflejada en el anexo 8.
a) Preparación preoperatoria
Es necesario el abandono total del hábito tabáqui-
co (si es posible, desde más de 8 semanas previas),
el efectuar ejercicios de fisioterapia respiratoria y
rehabilitación, la administración de terapia bron-
codilatadora o cardíaca (si está indicada), y el es-
tablecimiento de anticoagulación profiláctica pre y
postoperatoriamente.
b) Vía de abordaje quirúrgico
Habitualmente, la vía de abordaje estándar es la
toracotomía posterolateral con sección del gran
dorsal y desinserción del serrato, accediendo a la ca-
vidad pleural por el 5º espacio intercostal. En oca-
siones se realiza una esternotomía media, cuando
el paciente presenta un funcionalismo respiratorio
limitado dado que la recuperación es mejor, o bien
cuando se trata de una lesión doble o está indica-
do explorar el mediastino contralateral y hay que
acceder a los dos hemitórax en el mismo acto qui-
rúrgico. Las resecciones por esternotomía están
limitadas a los lóbulos superiores y medio; no es
factible técnicamente la práctica de otro tipo de
• Se consigue una infraestadificación (N0cy) tras
la quimioterapia.
• El enfermo no precisa neumonectomía.
• No haya alteración de la difusión.
• El tumor sea resecable.
b) En general se considera que el CP de células pe-
queñas no es susceptible de tratamiento quirúrgi-
co excepto los pacientes con enfermedad limitada
en estadio I con estudio de extensión completo ne-
gativo.
En general y salvo negativa expresa del paciente,
los casos no susceptibles de tratamiento quirúrgico de-
ben ser derivados a Oncología. El resto serán asumi-
dos por el servicio de Cirugía Torácica.
3.1. Tratamiento quirúrgico
Menos del 20% de pacientes con CP no de célu-
las pequeñas y casi ninguno de los CP de células
pequeñas son candidatos a resección quirúrgica cu-
rativa.
El objetivo de la cirugía es conseguir la resección
tumoral completa tal y como se ha definido recien-
3332

de todas las estructuras afectas se practicará la
lobectomía superior.
d) Estadificación ganglionar intraoperatoria
En cualquier tipo de resección pulmonar comple-
ta se debe realizar una disección ganglionar siste-
mática que se define como la extirpación de todos
los ganglios en todas las estaciones ganglionares
del pulmón y del mediastino del lado operado que
en el pulmón derecho debe incluir el vaciamiento
ganglionar mediastínico paratraqueal derecho,
pretraqueal, subcarinal y del ligamento inferior y
en el lado izquierdo, además de los subcarinales
y de los del ligamento inferior, los preaórticos y
los de la ventana aortopulmonar a ser posible en
bloque con la grasa circundante. Recientemente,
el Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncogéni-
co de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía
Torácica ha publicado una normativa de la esta-
dificación ganglionar intraoperatoria en la cirugía
del carcinoma broncogénico (Arch Bronconeumol.
2001 Dec; 37(11):495-503). También la Internatio-
nal Association for the Study of Lung Cancer
(IASLC) ha propuesto una definición consensua-
da (ver anexo 8).
Sus indicaciones, cuando no se realiza en todos los
casos independientemente del estadio clínico, incluyen
exéresis más amplia por esta vía, deberíamos en-
tonces plantear la práctica de una toracotomía an-
terior transesternal.
c) Tipos de cirugía de exéresis
Las resecciones que cumplen criterios oncológicos
son la lobectomía o bilobectomía, o extirpación de
uno o dos lóbulos y la neumonectomía, o resección
de todo un pulmón. Ambas, pueden ampliarse a es-
tructuras o tejidos afectos por contigüidad como pa-
red torácica, diafragma o mediastino (resecciones
ampliadas). Otro tipo de resecciones, como la seg-
mentectomía (extirpación de un segmento) o las re-
secciones pulmonares atípicas (extirpación de cual-
quier fragmento pulmonar), están únicamente
indicadas en pacientes funcionalmente compro-
metidos con T1N0M0, en tumores sincrónicos o en
los del sulcus superior.
En los tumores de sulcus superior el abordaje qui-
rúrgico se hará de acuerdo con las características
del tumor, bien sólo por vía posterior mediante una
toracotomía ampliada hasta el cuello que permita
separar la escápula para trabajar sobre la pared a
nivel de la primera costilla, bien combinada con
una vía anterior por cervicotomía que nos permita
el abordaje de las estructuras nerviosas y vascu-
lares comprometidas, y además de la extirpación
3534

extirparán necesariamente ganglios en la estación
subcarínica; para tumores del LSI se extirparán ne-
cesariamente, además, ganglios de las estaciones
subaórtica y mediastínica anterior; para tumores
de los lóbulos inferiores se extirparán, además,
ganglios de las estaciones ganglionares paraeso-
fágicas y del ligamento pulmonar.
f) Terapia paliativa intervencionista
En los casos de tumor endobronquial irresecable
con atelectasia completa del pulmón y neumonía
obstructiva, disnea o hemoptisis podemos optar
por una alternativa paliativa mediante la recanali-
zación de la luz bronquial con broncoscopio rígido
y láser de Neodimio-Yag y/o la colocación de una
endoprótesis.
En pacientes con derrame pleural maligno, se pue-
de realizar una pleurodesis con talco mediante dre-
naje torácico o toracoscopia. Si no se dispone de tal-
co se puede realizar con bleomicina o tetraciclina.
3.2. Tratamiento sistémico y radioterápico
Los esquemas de quimioterapia más frecuentes
se reflejan en el anexo 9.
a todos los pacientes con tumores de más de 3 cm
de diámetro; pacientes con tumores de hasta 3 cm
en los que se comprueba intraoperatoriamente que
hay afección de las estaciones N1; pacientes con
tumores de hasta 3 cm sin afección N1 comproba-
da intraoperatoriamente, pero con afección en la
estación ganglionar centinela correspondiente a la
localización lobar del tumor comprobada intrao-
peratoriamente y pacientes en quienes el estudio in-
traoperatorio de los ganglios extirpados en un
muestreo ganglionar evidencia una afección N2.
e) Estadificación patológica
Tras la cirugía el tumor se reestadifica en función
de los hallazgos patológicos con una nueva clasifi-
cación denominada TNMp.
La definición de N0p exige el examen histológico
de una muestra procedente de una linfadenecto-
mía mediastiníca o hiliar debe contener ≥ 6 gan-
glios linfáticos. Para cualquier localización, es obli-
gatorio el estudio anatomopatológico de todas las
estaciones N1 (lobares, interlobares e hiliares). De-
pendiendo de la localización tumoral: para tumores
del pulmón derecho se extirparán necesariamen-
te ganglios de las estaciones paratraqueal dere-
cha superior, la paratraqueal derecha inferior y la
subcarínica; para tumores del pulmón izquierdo se
3736

enlostumorescontamaño≤4cm.Estos enfermos re-
ciben tratamiento con RT conformada tridimensio-
nal (3D), alcanzando dosis totales de 6600-7000 cGy.
Esta opción terapéutica está contraindicada si FEV1 <
800cc,PaO2<50mmHg,oPaCO2>45mmHg.Entu-
mores pequeños con afectación endobronquial se de-
be valorar la asociación con braquiterapia.
b) Tratamiento adyuvante
1. Quimioterapia (QT)
Al menos 4 estudios recientes han validado los
beneficios de la quimioterapia adyuvante tras la ci-
rugía basada en combinaciones que incluyan pla-
tinos, sugerido por el meta-análisis de 1995. Aun-
que los resultados de los estudios difieren en los
diferentes subgrupos de pacientes (p.e estadio IB,
estadio IIIA, etc.), globalmente sugieren un au-
mento absoluto de la supervivencia a 5 años del 4-
15%. De este modo, salvo que existan contraindi-
caciones para su indicación (complicaciones
postquirúrgicas, estado funcional, co-morbilidad),
se recomienda la prescripción de 4 ciclos de QT en
pacientes con estadio pII-pIIIA. La indicación en
pacientes con estadio pIB debe individualizarse. El
régimen a utilizar incluirá una combinación ba-
sada en cisplatino (p.e. cisplatino/vinorelbina).
Los dobletes con carboplatino (p.e. carboplati-
3.2.1. Carcinoma No Microcítico o No de Células
Pequeñas (CNCP)
En la planificación del tratamiento del CNCP se to-
ma en consideración un número de variables depen-
dientes del paciente, del tumor y sistema sanitario,
entre las que destaca el estadio de la enfermedad. De
acuerdo a ello, la mayoría de los autores coinciden en
lo que debería de ser el tratamiento estándar para
pacientes con tumores localizados, localmente avan-
zados resecables, con enfermedad locorregional irre-
secable y avanzados. En este apartado se analizará
algo más en profundidad el manejo de la enfermedad
avanzada (metastásica y localmente avanzada “mo-
jada”), es decir estadios IV y III-B con derrame.
3.2.1.1. Tumores Localizados
Como se ha comentado previamente, la cirugía
constituye la base del tratamiento de los pacientes
operables con tumores resecables.
a) Radioterapia (RT) radical
LospacientescontumoresestadiosI-IIresecablespe-
ro inoperables por función respiratoria, edad, cardio-
patía,orechazoacirugíatienenindicacióndeRTradical
con intención curativa. Existe posibilidad de curación
3938

páginas 31 y 32. Cualquier esquema de quimioterapia
estándar es valido en este contexto, si bien ha de
prestarse atención a los cambios en la difusión pul-
monar. Tras 2-3 ciclos se ha de evaluar la respuesta,
incluyendo la monitorización óptima (mediastinos-
copia) de la enfermedad mediastínica.
En el momento actual no existen datos concluyen-
tes acerca de la eficacia relativa de la QT-RT pre-ope-
ratoria, y dado el escaso número de pacientes
anualmente enmarcables en este subgrupo y la ex-
periencia previa en nuestro medio, no utilizamos
el tratamiento concurrente en nuestro área.
En los tumores del sulcus superior (Pancoast) ha-
bitualmente sí hay indicación de QT-RT preopera-
toria dadas las actuales evidencias del beneficio
obtenido con esta asociación.
3.2.1.3. Tumores Localmente Avanzados
Irresecables
En los pacientes con tumores localmente avanzados
nosubsidiariosdecirugíacurativa,eltratamientodeelec-
ción es la combinación de quimioterapia y radioterapia.
En el momento actual tanto los programas secuen-
ciales como los de aplicación concurrente se conside-
ran válidos, si bien la evidencia más reciente tiende a
refrendar el segundo tipo de planteamiento.
no/paclitaxel) pueden representar una alternati-
va para aquellos pacientes en los que el cisplati-
no está contraindicado.
2. Radioterapia (RT)
En pacientes tratados con cirugía debe asociarse
RT adyuvante si existen márgenes quirúrgicos po-
sitivos o afectación ganglionar mediastínica (pN2,
N3). Actualmente es controvertida su indicación en
pN1. Se utilizan dosis de 5000-7000 cGy. El trata-
miento se realiza con RT conformada 3D. Estos
enfermos reciben también QT adyuvante, combi-
nando ambos tratamientos (QT/RT) de forma se-
cuencial. No se suelen realizar tratamientos con-
comitantes por el posible incremento de toxicidad,
sobre todo en pacientes con neumectomía.
Si existe afectación del borde quirúrgico bronquial
hayquevalorarasociarbraquiterapiaendobronquial.
3.2.1.2. Tumores Localmente Avanzados
Resecables
a) Tratamiento neoadyuvante
Los pacientes con estadio IIIA (excepto N2T3) se
consideran subsidiarios de tratamiento multimo-
dal con QT de inducción seguido de cirugía si cum-
plen las condiciones indicadas previamente en las
4140

PET la estadificación TNM), así como discriminar con
mayor precisión el volumen tumoral (sobre todo en el
caso de atelectasias) y verificar la respuesta al tra-
tamiento como factor predictivo de supervivencia.
El tipo de QT óptimo en este contexto no ha sido
definido. Tampoco se conoce cual es la mejor estra-
tegia de combinación de QT/RT. Los regímenes de
cisplatino/etopósido, cisplatino/vinorelbina y carbo-
platino/paclitaxel han sido estudiados en estudios
aleatorizados y presentan potenciales ventajas de
consistencia o toxicidad. El empleo de quimioterapia
tras los programas de QT-RT no es una práctica es-
tablecida como estándar.
3.2.1.4. Enfermedad Metastásica
a) Quimioterapia de primera línea
La quimioterapia basada en cisplatino ha demos-
trado, en ensayos realizados generalmente antes de
1990, aumentar la supervivencia y mejorar la cali-
dad de vida de los pacientes con CNCP avanzado.
Estudios aleatorizados han reflejado que los costes
por año de vida ganado son equivalentes a los de
otras terapias médicas consideradas efectivas. Por
estas razones, el tratamiento estándar en este con-
texto, como reflejan las recomendaciones de múlti-
ples grupos y organizaciones incluida ASCO, incluye
A efectos prácticos, se utiliza quimioradioterapia con-
currente temprana, iniciando la RT con el 2º ciclo de
QT. Los pacientes candidatos para tratamientos con-
currentes son aquellos con buen estado general, PS
0-1, menores de 80 años, sin gran volumen tumoral
(V20 < 35%) y con pruebas funcionales adecuadas (se
recomienda tener una FEV1 > a 1 litro, PaO2 ≥ 60 mm
Hg y PaCO2 < 45 mm Hg). El tratamiento RT se rea-
liza mediante conformación 3D, recibiendo una do-
sis de 6000-6600 cGy. Los restantes pacientes con
estadio III no quirúrgico serán candidatos para RT se-
cuencial, tras la evaluación de la actividad antitumo-
ral con 2-4 ciclos de QT.
En la planificación del tratamiento RT existe un
parámetro que permite predecir el riesgo de inci-
dencia de neumonitis. Orienta de forma indirecta so-
bre el volumen tumoral y por tanto sobre la idoneidad
para realizar este tratamiento. Se denomina V20, y
se define como el porcentaje de volumen de ambos pul-
mones que va a recibir una dosis igual o superior a 2000
cGy. Cuando este porcentaje es igual o superior al
35% el riesgo de neumonitis es muy elevado, no de-
biéndose realizar tratamiento con RT.
La futura incorporación del PET a la planificación
del tratamiento RT permitirá seleccionar más ade-
cuadamente los pacientes que deben recibir trata-
miento radical (en un 30% de estos se modifica con el
4342

valencia en términos de eficacia para carboplati-
no/paclitaxel, cisplatino/vinorelbina, cisplatino/gem-
citabina, cisplatino/docetaxel, con tasas de respuesta
y supervivencia en el rango de 20%-35% y 7-11 me-
ses, respectivamente. Estos estudios revelaron un
diferente espectro de toxicidad para cada esquema,
incluyendo una mayor neurotoxicidad con los agen-
tes antimicrotúbulo (vinorelbina, taxanos), y mayor
toxicidad hematológica con cisplatino/gemcitabina
(particularmente con el esquema cada 4 semanas)
o cisplatino/vinorelbina. Los análisis de calidad de
vida y costes, frecuentemente no programados pros-
pectivamente, favorecen las combinaciones de pa-
clitaxel/carboplatino y de gemcitabina/cisplatino.
En conclusión, todas las combinaciones de última ge-
neración de cisplatino o carboplatino con gemcita-
bina, vinorelbina, paclitaxel o docetaxel pueden uti-
lizarse de modo estándar en pacientes con CNCP
avanzado, tal y como reconocen las agencias de
aprobación de medicamentos. El régimen de elec-
ción para un paciente individual ha de considerar el
perfil de toxicidad esperado, la comorbilidad del pa-
ciente (cardiaca, renal, alcoholismo, etc.) y sus pre-
ferencias (en hospital de día versus hospitalizado,
semanal versus trisemanal, etc.), sistema de salud,
implicaciones económicas para el paciente, siste-
ma sanitario y experiencia del médico responsable.
regímenes basados en platino para pacientes con
buen estado funcional y enfermedad avanzada.
Durante los últimos 15 años la gemcitabina, los ta-
xanos paclitaxel y docetaxel, y la vinorelbina han
mostrado actividad en monoterapia asociada a una
toxicidad aceptable. Todos estos compuestos han
sido comparados como agentes únicos con trata-
miento de soporte con resultados positivos. De mo-
do similar los cuatro compuestos han sido combinados
con cisplatino (y carboplatino) dando lugar a doble-
tes con perfiles de toxicidad predecibles y tasas de
respuesta superiores a las obtenidas con cisplatino
en monoterapia. Los dobletes de cisplatino con gem-
citabina, paclitaxel o vinorelbina, y carboplatino más
paclitaxel o gemcitabina también parecen ofrecer
ventajas en comparación con los regímenes clásicos
(cisplatino-etopósido = EP, mitomicina-ifosfamida-
cisplatino = MIC, mitomicina-vinblastina-cisplatino =
MVP) en términos de supervivencia, tasa de respuesta
y toxicidad. Otros estudios reflejan la superioridad de
las combinaciones de platinos con vinorelbina, pa-
clitaxel o gemcitabina sobre estos compuestos co-
mo agentes únicos.
Varios ensayos en los últimos cinco años han com-
parado entre sí diversos dobletes de cisplatino o
carboplatino con los nuevos fármacos menciona-
dos. Globalmente, los resultados sugieren una equi-
4544

d) Regímenes alternativos
En el momento actual no está indicado el empleo
de regímenes con tres o más fármacos, incluyen-
do o no inhibidores del receptor EGFR, en forma de
tripletes o de dobletes secuenciales o alternantes.
Existe más controversia acerca del uso de esque-
mas no basados en platinos. El análisis de los ensayos
realizados en este contexto, algunos de ellos con
diseño y desarrollo cuestionable, sugiere que tales
esquemas (p.e. gemcitabina/docetaxel, gemcitabi-
na/paclitaxel, etc.) son alternativas eficaces cuando
el uso de platinos no es recomendable. Sin embar-
go, estos ensayos de reducido número de pacien-
tes no permiten concluir con firmeza acerca de la
equivalencia de estos regímenes con los basados
en platino en los pacientes candidatos a estos.
e) Pacientes ancianos y con Performance Status (PS) = 2
En muchos países europeos se considera a la mo-
noterapia con vinorelbina o gemcitabina como el tra-
tamiento de elección para pacientes ≥ 70 años, ba-
sándose en los resultados de dos estudios en los que
estos compuestos como agentes únicos fueron más
efectivos que el tratamiento de soporte y equivalen-
tes a la combinación gemcitabina/vinorelbina. Estos
ensayos incluyeron, sin embargo, fundamentalmen-
te pacientes mayores con buen estado funcional, que
b) Nuevos agentes biológicos
Un estudio recientemente finalizado por el grupo
ECOG, en pacientes con CNCP no epidermoides,
ha comprobado la superioridad de la combinación
del anticuerpo monoclonal antiangiogénico contra
el factor de crecimiento endotelial (VEGF), bevaci-
zumab, asociado a la combinación de carboplati-
no-paclitaxel comparado con el mismo esquema
de quimioterapia solo, en términos de superviven-
cia, intervalo libre de progresión (ILP) y tasa de res-
puestas. Actualmente existe un estudio confirma-
torio en curso con similar diseño utilizando el
régimen cisplatino-gemcitabina.
c) Duración de la quimioterapia
Los resultados de dos estudios clínicos recientes
utilizando los esquemas MVP y carboplatino/pacli-
taxel avalan que la duración del tratamiento qui-
mioterápico de primera línea no debe de exceder
los 3-4 ciclos. En ambos estudios las tasas de res-
puesta y supervivencia fueron equivalentes en los bra-
zos de tratamiento corto en comparación con el de
larga duración (8 ciclos o hasta progresión), mien-
tras que la toxicidad fue proporcional al número de
ciclos y dio lugar a un deterioro en la calidad de vi-
da a partir del cuarto ciclo.
4746

contexto (segunda/tercera línea). Otros fármacos co-
mo gemcitabina y gefitinib, en estudios no aleatori-
zados, constituyen alternativas a considerar. La de-
cisión del tratamiento óptimo de segunda línea ha
de individualizarse para cada paciente en función de
su estado general, comorbilidad, respuesta y tole-
ranciaaltratamientodeprimeralínea,factoresclínicos
(histología, hábito tabáquico, raza, sexo) y molecula-
res (mutación, amplificación y expresión de EGFR).
En función de la alternativa elegida para la segunda
línea (erlotinib ó quimioterapia), la complementaria
sería la tercera línea a utilizar, si procediese.
g) Radioterapia
El tratamiento RT debe considerarse indicado para
la paliación de hemoptisis, disnea, dolor torácico,
atelectasias, síndrome de vena cava superior, me-
tástasis cerebrales y compresión medular. Es tam-
bién muy útil como tratamiento antialgico en me-
tástasis óseas, y como medida preventiva en lesiones
óseas con riesgo de fractura patológica. Se utilizan
distintos esquemas de hipofraccionamiento en fun-
ción de la expectativa de vida, localización tumoral
y asociación o no a QT. La dosis más frecuentemente
utilizada es 3000 cGy en 10 fracciones.
En pacientes con metástasis cerebrales hay que
realizar como primera medida RT craneal, y pos-
generalmente son, en nuestra opinión, candidatos a
dobletes estándar como paclitaxel/carboplatino.
La cuestión de cual es la mejor alternativa terapéu-
tica para los pacientes con PS 2 no ha sido adecua-
damente estudiada en ensayos aleatorizados. Evi-
dencia indirecta sugiere que estos pacientes se
benefician más de regímenes en combinación que
no incluyan cisplatino (p.e. carboplatino/paclitaxel) que
de monoterapias. Los pacientes con PS 3-4 han si-
do tradicionalmente considerados no subsidiarios
de tratamiento sistémico. En base a los datos dis-
ponibles con inhibidores de TK (erlotinib) en pacien-
tes no tratados, podría considerarse individualmen-
te un intento terapéutico con erlotinib en aquellos
pacientes más subsidiarios de beneficio (mutación de
EGFR, adenocarcinomas, no fumadores, etc.).
f) Segunda y posteriores líneas
El tratamiento con docetaxel ha constituido la se-
gunda línea estándar en pacientes con CNCP du-
rantelosúltimosaños.Dosestudiosrecienteshanmos-
trado que el antifolato pemetrexed y el paclitaxel
poliglutamado (no comercializado) son equivalentes
en eficacia y se asocian a un perfil de efectos se-
cundarios más favorable. Recientemente el erloti-
nib ha demostrado en un estudio aleatorizado su su-
perioridad frente al tratamiento de soporte en este
4948

de carboplatino-etoposido (EC), adriamicina-ciclo-
fosfamida-etoposido (ACE), adriamicina-vincristina-
ciclofosfamida (VAC), y otros son alternativas válidas.
No se conoce cual es el esquema óptimo de inte-
gración de ambos tratamientos, pero las evidencias ac-
tuales apoyan la utilización de pautas concurrentes. La
RT se utiliza de forma precoz, debiendo iniciarse con
el 1º-2º ciclo de QT. Los pacientes candidatos para tra-
tamientos concurrentes son aquellos con buen estado
general, PS 0-1, menores de 80 años, sin gran volu-
men tumoral (V20 < 35%) y con pruebas funcionales
adecuadas (se recomienda tener una FEV1 > a 1 litro,
PaO2 ≥ 60 mm Hg y PaCO2 < 45 mm Hg). El tratamiento
RT se realiza mediante conformación 3D, recibiendo
una dosis de 5400-6000 cGy. Los restantes pacientes
son candidatos para RT secuencial, tras la evaluación
de la actividad antitumoral con 4-6 ciclos de QT.
Los pacientes con remisión completa o muy bue-
na respuesta parcial tras tratamiento QT-RT son can-
didatos a RT craneal profiláctica (PCI). El metaanáli-
sis realizado en 1999 muestra que su asociación
permite una pequeña pero significativa ganancia del
5,4% en la supervivencia a 3 años. Las dosis emple-
adas varían entre 2500-3000 cGy en 10-15 fraccio-
nes. Utilizando PCI existen controversias sobre la po-
sibilidad de inducir significativos efectos deletéreos a
largo plazo sobre la función cognitiva, estos han sido
teriormente si no existe deterioro de la situación
basal se procede a valorar tratamiento sistémico
con QT. En enfermos con buen estado general y es-
casa sintomatología neurológica se pueden realizar
ambos tratamientos de forma concurrente.
En el supuesto de metástasis cerebrales en pa-
cientes con buen performance status, tumor extra-
craneal en situación de estabilización, menos de 3
metástasis, y tamaño tumoral de la lesión mayor
no superior a 3 cm, hay que considerar la indicación
de radiocirugía. Este tratamiento ofrece una alter-
nativa a la cirugía, con resultados equiparables en
supervivencia y fracaso local. En estos enfermos
inicialmente se realiza RT craneal externa y poste-
riormente se asocia radiocirugía a las 3-4 semanas.
3.2.2. Carcinoma Microcítico o de Células
Pequeñas (CCP)
3.2.2.1. Enfermedad Localizada
El tratamiento combinado con quimioterapia y ra-
dioterapia constituye el estándar en este contexto clí-
nico, siguiendo la clasificación de la Veterans Admi-
nistration. El régimen de cisplatino-etopósido (EP) es
el generalmente utilizado (4-6 ciclos). Si está con-
traindicada la utilización de cisplatino, los esquemas
5150

4. Seguimiento
En los pacientes operados con intención curativa se
recomienda una revisión clínica con radiografía de tó-
rax cada 3 meses los dos primeros años y cada 6 me-
ses hasta los 5 años. No hay ninguna evidencia de que
elseguimientomásalládel5ºañoaportealgúnbeneficio.
Se recomienda la realización de al menos una analíti-
ca anual. Otras exploraciones en el seguimiento, como
la TAC, en general sólo se consideran con indicación clí-
nica. Los enfermos podrán ser seguidos indistinta-
mente por Neumología o Cirugía Torácica.
En los pacientes tratados con radioterapia radical
con intención curativa, se deben realizar controles
radiológicos frecuentes durante los primeros nueve me-
ses para detectar complicaciones, especialmente la
neumonitis postradioterapia. Este seguimiento lo re-
descritos en series antiguas y en relación a su utili-
zación con QT concurrente o a dosis elevadas por
fracción. Actualmente se considera que la toxicidad gra-
ve a largo plazo es aceptable, describiéndose en un 3%
de pacientes. Nuestra recomendación es aconsejar-
la a los pacientes, informándoles sobre el riesgo/be-
neficio. Se contraindica cuando se pueda prever alto
riesgo de toxicidad en relación a patologías previas, vas-
culopatías o edad avanzada.
3.2.2.2. Enfermedad Extendida
La quimioterapia (4-6 ciclos) constituye el trata-
miento estándar en este contexto. Además del régi-
men clásico EP, existen otros alternativos como EC,
ACE, IP (irinotecan-cisplatino) y TP (topotecan-cis-
platino) aceptables con comparable eficacia y dife-
rente perfil de toxicidad.
3.2.2.3. Recidiva
Los pacientes con recidiva sensible (ILP > 4-6 me-
ses) son candidatos a regímenes similares a la primera
línea basados en platino-etóposido (p.e. EC). En caso
de recidiva refractaria, topotecan en monoterapia, y en
caso de contraindicación irinotecan o VAC, constitu-
yen los esquemas a utilizar.
GuíaClínica
5352

ANEXO 1
Clasificación de la Organización Mundial de la
Salud de los Tumores de Pulmón OMS-IASLC 2004
Tumores malignos epiteliales
Carcinoma epidermoide
Papilar
De células claras
De células pequeñas
Basaloide
Carcinoma de células pequeñas
Carcinoma de células pequeñas combinado
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma, subtipo mixto
Adenocarcinoma acinar
Adenocarcinoma papilar
Adenocarcinoma bronquioloalveolar
No mucinoso
Mucinoso
Mixto o indeterminado
Adenocarcinoma sólido con producción de mucina
Adenocarcinoma fetal
Carcinoma coloide
Cistoadenocarcinoma mucinoso
Adenocarcinoma de células “en anillo de sello”
Adenocarcinoma de células claras
alizará Oncología Radioterápica. Después el segui-
miento es superponible al de los enfermos operados.
Los pacientes tratados con quimioterapia y/o ra-
dioterapia paliativa serán seguidos por Oncología Mé-
dica. Tras finalizar el tratamiento se realizarán revisiones
cada 3 meses los dos primeros años (con análisis tri-
mestral y TAC torácico y de abdomen superior) y ca-
da 6 meses hasta los 5 años (con análisis semestral y
TAC torácico y de abdomen superior anual).
El seguimiento de los enfermos en tratamiento pa-
liativo lo realizará Oncología Médica y las visitas se
programarán en función de los síntomas que vaya
presentando el enfermo.
5554

Tumores mesenquimales
Hemangioendotelioma epitelioide
Angiosarcoma
Blastoma pleura-pulmonar
Condroma
Tumor miofibroblástico congénito peribronquial
Linfangiomatosis pulmonar difusa
Tumor miofibroblástico inflamatorio
Linfangioleiomiomatosis
Sarcoma sinovial
Monofásico
Bifásico
Sarcoma de la arteria pulmonar
Sarcoma de la vena pulmonar
Tumores epiteliales benignos
Papilomas
Papiloma de células escamosas (exofítico, invertido)
Papiloma glandular
Papiloma mixto escamoso y glandular
Adenomas
Adenoma alveolar
Adenoma papilar
Adenoma de tipo glándula salival
Adenoma de glándulas mucosas
Adenoma pleomórfico
Otros
Cistoadenoma mucinoso
Carcinoma de células grandes
Carcinoma de células grandes neuroendocrino
Carcinoma de células grandes neuroendocrino
combinado
Carcinoma basaloide
Carcinoma “linfoepitelioma-like”
Carcinoma de células claras
Carcinoma de células grandes con fenotipo rabdoide
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma sarcomatoide
Carcinoma pleomórfico
Carcinoma de células fusiformes
Carcinoma de células gigantes
Carcinosarcoma
Blastoma pulmonar
Tumor carcinoide
Carcinoide típico
Carcinoide atípico
Tumores de glándula salival
Carcinoma mucoepidermoide
Carcinoma adenoide quístico
Carcinoma epitelial-mioepitelial
Lesiones preinvasivas
Carcinoma epidermoide in situ
Hiperplasia adenomatosa atípica
Hiperplasia de células neuroendocrinas idiopática
difusa
5756

ANEXO 2
Estadificación del carcinoma broncogénico
Clasificación TNM 1997 (AJCC-UICC-SEPAR)
Categoría T (Tumor primario)
TX: No se puede valorar el tumor primario o hay tu-
mor demostrado por la presencia de células ma-
lignas en el esputo o lavados bronquiales, pero
no visualizado por técnicas de imagen o bron-
coscopia.
T0: Sin evidencia de tumor primario.
Tis: Carcinoma in situ.
T1: Tumor de 3 cm o menos en su diámetro mayor,
rodeado de pulmón o pleura visceral, y sin evi-
dencia broncoscópica de invasión más proximal
que el bronquio lobar (p.ej.: no en el bronquio
principal) (1).
T2: Tumor con cualquiera de los siguientes datos en
relación al tamaño o a la extensión:
- Más de 3 cm en su diámetro mayor.
- Afecta el bronquio principal a 2 cm o más de la
carina principal.
Tumores linfoproliferativos
Linfoma B marginal de tipo MALT
Linfoma B difuso de células grandes
Granulomatosis linfomatoide
Histiocitosis de células de Langerhans
Miscelánea
Hamartoma
Hemagioma esclerosante
Tumor de células claras
Tumores de células germinales
Teratoma maduro
Teratoma inmaduro
Otros tumores de células germinales
Timoma intrapulmonar
Melanoma
Tumores metastáticos
5958

N2: Metástasis en los ganglios mediastínicos ipsila-
terales y/o subcarina-les.
N3: Metástasis en los ganglios mediastínicos con-
tralaterales, hiliares contralaterales, escaléni-
cos o supraclaviculares (ipsi o contralaterales).
Categoría M (Metástasis a distancia)
MX: No se puede valorar la presencia de metástasis
a distancia.
M0: No metástasis a distancia.
M1: Metástasis a distancia que incluye nódulo/s tumoral
en otro diferente lóbulo ipsi- o contralateral.
Clasificación de estadios
• Oculto Tx N0 M0
• Estadio 0 Tis N0 M0
• Estadio IA T1 N0 M0
• Estadio IB T2 N0 M0
• Estadio IIA T1 N1 M0
• Estadio IIB T2 N1 M0 / T3 N0 M0
• Estadio IIIA T1-3 N2 M0 / T3 N1 M0
• Estadio IIIB T4 N0-3 M0 / T1-3 N3 M0
• Estadio IV T1-4 N0-3 M1
- Invade la pleura visceral.
- Asociado con atelectasia o neumonitis obs-
tructiva que se extiende a la región hiliar pero
no afecta a un pulmón entero.
T3: Tumor de cualquier tamaño que directamente in-
vade cualquiera de lo siguiente: pared torácica (in-
cluye tumores del surco superior), diafragma,
pleura mediastínica o pericardio parietal; o tumor
en el bronquio principal a menos de 2 cm de la
carina principal (1), pero sin afectación de la mis-
ma; o atelectasia o neumonitis obstructiva aso-
ciada del pulmón entero.
T4: Tumor de cualquier tamaño que invade cual-
quiera de lo siguiente: mediastino, corazón, gran-
des vasos, tráquea, esófago, cuerpo vertebral,
carina; nódulo/s tumoral separado del original
en el mismo lóbulo; tumor con derrame pleural
maligno (2).
Categoría N (Ganglios linfáticos regionales)
NX: No se pueden valorar los ganglios regionales.
N0: Sin metástasis ganglionares regionales.
N1: Metástasis en los ganglios peribronquiales y/o hi-
liares ipsilaterales, incluyendo la extensión directa.
6160

Comentarios adicionales a la clasificación
clínica (pre-toracotomía) (AJCC-UICC-1993;
SEPAR-1998)
• Para la clasificación de un derrame pleural se
ha añadido una nota al pie referente a las implica-
ciones del líquido pleural como una variable de cla-
sificación. Los pacientes con un derrame pleural ma-
ligno -es decir, con citología positiva para cáncer o
clínicamente relacionado con la neoplasia subyacen-
te- se codifican como T4.
• El derrame pericárdico se clasifica de la misma
manera que el derrame pleural.
• La afectación directa del pericardio parietal se
clasifica T3; la afectación del pericardio visceral, T4.
• La parálisis de cuerda vocal (resultante de la
afectación de la rama recurrencial del nervio vago), la
obstrucción de vena cava superior, o la compresión de
la tráquea o el esófago se pueden relacionar con ex-
tensión directa del tumor primario o con afectación gan-
glionar. Las opciones terapéuticas y el pronóstico aso-
ciado con estas manifestaciones de extensión de la
enfermedad entran en la categoría T4-estadio IIIb;
por tanto, se recomienda una clasificación T4. Si el
tumor primario es periférico y claramente no rela-
cionado con la parálisis de cuerda vocal, obstrucción
de vena cava superior, o compresión de la tráquea y
TUMOR
T1 T2 T3 T4
N0 IA IB IIB IIIB
Ganglios N1 IIA IIB IIIA IIIB
N2 IIIA IIIA IIIA IIIB
N3 IIIB IIIB IIIB IIIB
(1) El infrecuente tumor superficial de cualquier
tamaño con el componente invasivo limitado a la pa-
red bronquial, que se puede extender proximalmente
al bronquio principal, también se clasifica como T1.
(2) La mayoría de los derrames pleurales asocia-
dos con el cáncer de pulmón se deben al tumor. Sin
embargo, hay algunos pacientes en quienes múlti-
ples estudios citopatológicos del líquido pleural son
negativos para tumor. En estos casos, el líquido no
es hemático y no es un exudado. Cuando estos ele-
mentos y el juicio clínico indican que el derrame no se
relaciona con el tumor, se debería excluir el derrame
como elemento de clasificación, y el paciente debería
ser considerado como T1, T2 o T3.
• Los grandes vasos (T4) son: Aorta, vena cava su-
perior, vena cava inferior, tronco de la arteria pul-
monar, segmentos intrapericárdicos del tronco de la
arteria pulmonar derecha o izquierda, segmentos in-
trapericárdicos venas pulmonares superiores o infe-
riores, derechas o izquierdas.
6362

• El nombre de tumor de “Pancoast” se refiere a un
cortejo sintomático o a un síndrome causado por un
tumor que asienta en el sulcus superior del pulmón,
y que afecta a los troncos nerviosos simpáticos, in-
cluyendo el ganglio estrellado. La extensión de la en-
fermedad varía en estos tumores, y deben clasificar-
se según las reglas establecidas. Si hay evidencia de
invasión del cuerpo vertebral o extensión hacia el in-
terior de los orificios neurales, el tumor de “Panco-
ast” debería clasificarse como T4. Si no se cumplen
criterios de enfermedad T4, el tumor debe clasifi-
carse como T3.
Comentarios adicionales a la clasificación
quirúrgico-patológica
• Los tumores múltiples sincrónicos, de tipos his-
tológicos diferentes, deben ser considerados cánce-
res pulmonares primarios distintos, y cada uno de-
be ser estadificado por separado.
• Se debe recoger el mayor estadio de la enfer-
medad.
• La estadificación Np debe ser lo más exhaustiva
posible (disección ganglionar sistemática).
esófago, entonces es adecuada la clasificación gan-
glionar según las reglas establecidas.
• La invasión del nervio frénico, que invariable-
mente indica extensión directa del tumor primario,
se clasifica como T3.
• Los focos tumorales pleurales que no están en con-
tinuidad con el tumor primario deben ser considera-
dos como T4.
• Una lesión discontinua por fuera de la pleura pa-
rietal en la pared torácica o en diafragma debe ser
considerada como M1. Los tumores periféricos que in-
vaden directamente la pared torácica y las costillas se
clasifican como T3.
• La norma sobre los “nódulos pulmonares múlti-
ples”previaalaclasificaciónde1997era:“Lasmetástasis
intrapulmonares ipsilaterales en un lóbulo que no
contiene el tumor primario deben clasificarse como
T4; si son contralaterales, como M1. Múltiples masas
tumorales en el mismo lóbulo que cumplen criterios
de T1 deberían denominarse T2; un tumor primario
T2 con otra masa (no ganglionar en el mismo lóbulo)
debe ser considerado como T3, y todas las otras ma-
sas múltiples ipsilaterales como T4. Los focos tumo-
rales discontinuos detectables sólo histológicamen-
te no afectan a la clasificación TNM, pero deberían
reflejarse en la clasificación patológica”. En 1997 se ha
modificado según el texto referido en T4 y en M1.
6564

ANEXO 3
Clasificación VALG de 1973 para el carcinoma
de células pequeñas
Divide a los pacientes en dos categorías en fun-
ción de que su tumor pueda ser incluido o no en un úni-
co campo de irradiación:
• Enfermedad Limitada (EL)
Tumor confinado a un hemotórax y sus ganglios
linfáticos regionales (hiliares y mediastínicos
homo y contralaterales y supraclaviculares ip-
silaterales).
Corresponde a estadios I-III del TNM.
• Enfermedad Extendida (EE)
Todos los tumores que excedan de los límites an-
tes reseñados.
Corresponde a estadio IV y IIIB con derrame pleu-
ral del TNM.
En general se considera que el CP de células pe-
queñas no es susceptible de tratamiento quirúrgico ex-
cepto los pacientes en estadio I con estudio de ex-
tensión completo negativo (ver atrás).
Otros comentarios
• Para la nomenclatura de las áreas mediastíni-
cas adenopáticas debe utilizarse la nueva clasifica-
ción de 1997, adoptada por SEPAR.
• En el momento actual (2004) la Asociación In-
ternacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón
(IASLC) está analizando una base de datos mundial
de más de 100.000 casos en la que España participa
a través de sus cerca de 3.000 casos del GCCB-S. Pa-
ra 2009 se prevé una nueva clasificación TNM para
esta enfermedad, en base al análisis de la población
referida.
6766

ANEXO 5
Criterios de inoperabilidad
1. Edad superior a 80 años y estadio superior a I clí-
nico o si precisa resección mayor de lobectomía
2. Edad superior a 70 y estadio clínico superior a II
clínico fundamentalmente, si el tumor es central
y precisa de neumonectomía.
3. Estado clínico general igual o inferior al 50% del
grado de actividad de la escala de Karnofsky, no
reversible.
4. Enfermedad asociada severa e incontrolable, ta-
les como enfermedad mental, o cualquier otra
patología o situación clínica que limite seriamente,
y de forma permanente o prolongada, las capa-
cidades psico-físicas más básicas del paciente,
que limite la cirugía o cuyo pronóstico intrínseco
sea fatal a corto plazo.
5. Rechazo del paciente a la terapia quirúrgica so-
la o combinada.
6. PaCO2 superior a 45 mmHg irreversible no se-
cundaria a alcalosis metabólica.
ANEXO 4
Clasificación estado clínico general
(Escala de Karnofsky)
• Normal 100
• Capaz de efectuar las actividades normales 90
• Signos o síntomas menores 80
• Se cuida a sí mismo; incapaz para efectuar
una actividad normal total o para trabajar
activamente 70
• Requiere asistencia ocasional pero capaz
para cuidarse para la mayoría de las necesidades 60
• Requiere asistencia considerable y cuidado
médico frecuente 50
• Afectado; requiere cuidado y asistencia especial 40
• Afectado severamente; indicación de
hospitalización; muerte no inminente 30
• Muy enfermo; hospitalización necesaria;
tratamiento activo de soporte 20
• Moribundo 10
• Muerte 0
6968

12. Estenosis carotídea igual o mayor del 70%, o del
50% en pacientes mayores de 75 años, incontro-
lable, tras evaluación conjunta con Cirugía vas-
cular y Anestesia para el establecimiento de la
inoperabilidad.
13. En pacientes en donde el riesgo, por cualquiera
de los criterios previos, permanece en una zona
de incertidumbre deben considerarse los si-
guientes factores cuya presencia es desfavorable:
edad mayor de 65 años, lateralidad derecha, re-
sección superior a lobectomía, comorbilidad
(EPOC, hipertensión arterial, enfermedad vascu-
lar arterial periférica, diabetes), pérdida de peso,
hipoalbuminemia y bajo índice de peso corporal
(menor de 19).
Estos criterios no son absolutos y la decisión de-
be tomarse de forma individualizada en cada caso.
7. Capacidad vital menor del 45% irreversible ex-
cepto en presencia de atelectasia completa de un
pulmón.
8. FEV1 preoperatorio real postbroncodilatador me-
nor de 1 litro y del 30% del valor teórico, irrever-
sible, excepto en presencia de atelectasia com-
pleta de un pulmón. En pacientes con FEV1 entre
1 y 2 litros, si el FEV1 predicho postoperatorio es
menor de 800 ml y del 30%, considerando, tam-
bién, otros factores de riesgo funcionales (difu-
sión pulmonar predicha, test de marcha, perfusión
contralateral).
9. Difusión pulmonar (DLCO) preoperatorio menor del
40%, irreversible, excepto en presencia de ate-
lectasia completa de un pulmón.
10. Difusión pulmonar (DLCO) predicho postopera-
torio menor del 40%.
11. Cardiopatía grave e incontrolable (principalmen-
te cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, arrit-
mias o enfermedad valvular), tras evaluación con-
junta con cardiología para el establecimiento de la
inoperabilidad.
7170

7. Metástasis en adenopatías mediastínicas homo-
laterales (contraindicada la cirugía directa; ciru-
gía tras tratamiento de inducción con ciertas con-
diciones) y contralaterales.
8. Metástasis a distancia ganglionares (supraclavi-
culares, cervicales, etc), o viscerales (óseas, he-
páticas, etc), con la posible excepción de la me-
tástasis única sincrónica en el sistema nervioso
central, con ciertas condiciones.
ANEXO 6
Criterios de irresecabilidad
1. Derrame pleural tumoral, definido por la presencia
de citología del líquido pleural positiva para células
tumorales y/o biopsia pleural con infiltración tu-
moral efectuada con aguja transtorácica o por to-
racoscopia; la observación de derrame pleural mí-
nimo en TAC, no visible en Rx simple, no precisa
del estudio mencionado.
2. Afectación neoplásica del nervio recurrente de-
mostrada por parálisis de cuerda vocal en bron-
coscopia.
3. Invasión extensa de pared torácica, de tráquea, de
carina traqueal o de los 2 cm proximales del bron-
quio principal, cuando, tras su análisis con el equi-
po quirúrgico, se considera irresecable.
4. Invasión extensa del cuerpo vertebral, del fora-
men neural, de los vasos subclavios o síndrome
de Horner.
5. Síndrome de vena cava superior.
6. CB de células pequeñas con estadio mayor de Ic.
7372

ANEXO 7
Áreas ganglionares en la estadificación
del carcinoma broncogénico
Las estaciones, o áreas, ganglionares intratoráci-
cas han sido definidas en 1997 y sustentadas por la
AJCC, UICC, SEPAR, ATS y ERS. En la figura se deta-
llan las diferentes áreas (Mountain CF. Chest 1997).
7574
Regional Nodal Stations For Lung Cancer Staging
Superior Mediastinal Nodes
• 1 Highest Mediastinal
• 2 Uper Paratracheal
• 3 Pre-vascular and
Retrotracheal
• 4 Lower Paratracheal
(includig Azygos Nodes)
Aortic Nodes
• 5 Subaortic (AP window)
• 6 Para-aortic
(ascending aorta or phrenic)
Interior Mediastinal Nodes
• 7 Subcarinal
• 8 Paraesophageal
(below carina)
• 9 Pulmonary Ligament
N1 Nodes
• 10 Hiliar
• 11 Interlobar
• 12 Lobar
• 13 Segmental
• 11 Subsegmental

- para los lóbulos medio y superior derecho, debe-
rían incluir los ganglios subcarinales y dos de las
siguientes estaciones ganglionares: paratraque-
al superior, paratraqueal inferior y pretraqueal
- para el lóbulo inferior derecho, los ganglios pa-
raraqueales inferiores derechos y los subcarina-
les, y bien los paraesofágicos o los del ligamen-
to pulmonar
- para el lóbulo superior izquierdo, los ganglios me-
diastínicos anteriores, subaórticos y subcarinales
- para el lóbulo inferior izquierdo, los subcarina-
les, paraesofágicos y los del ligamento pulmonar
Las muestras deberían incluir, al menos, seis gan-
glios, tres de las estaciones intrapulmonares y/o
hiliares y tres de las mediastínicas, una de las cua-
les debe ser la subcarinal.
c) No debería haber extensión extracapsular del tu-
mor en los ganglios resecados de manera aislada
o en aquellos localizados en el margen del princi-
pal tumor pulmonar.
d) El más alto ganglio mediastínico extirpado debe
ser negativo.
ANEXO 8
Definición de resección tumoral completa
El International Association for the Study of Lung
Cancer (IASLC) Staging Committee ha propuesto re-
cientemente una nueva definición de resección tu-
moral completa (Lung Cancer. 2005 Jul;49(1):25-33.):
Para que una resección pulmonar sea definida co-
mo completa se debe cumplir todo lo siguiente:
a) Márgenes de resección libres demostrados mi-
croscópicamente: los márgenes de resección deberían
incluir los muñones de arterias, venas y bronquios,
los tejidos blandos peribronquiales y cualquier mar-
gen periférico cercano al tumor o al resto del teji-
do resecado.
b) Disección ganglionar sistemática en su forma más
amplia o, si no se ha realizado, disección ganglionar
sistemática lóbulo-específica. Esta última implica di-
sección y examen histológico de los ganglios hilia-
res e intrapulmonares (lobares, interlobares y seg-
mentarios) y, de al menos, tres de las siguientes
estaciones ganglionares mediastínicas dependien-
do de la localización lobar del tumor primario:
7776

ANEXO 9
Esquemas de quimioterapia
más frecuentes en cáncer de pulmón
7978
1.Cáncerdepulmónnomicrocítico
TAXOL-CARBOPLATINO
DosisTiempo
(mg/m2)DiluyenteinfusiónVíaDíasCiclos
PACLITAXEL175SF(500cc)3hiv1c/21días
CARBOPLATINOAUC6SG(500cc)1hiv1c/21días
GEMCITABINA-CISPLATINO
DosisTiempo
GEMCITABINA1000SF(250cc)30minviv1y8c/21días
CISPLATINO100SF(500cc)1hviv1c/21días
VINORELBINA-CISPLATINO
DosisTiempo
VINORELBINA25SF(100cc)15minviv1y8c/21días

8180
DOCETAXEL-CISPLATINO
DosisTiempo
DOCETAXEL75SF(250cc)1hviv1c/21días
GEMCITABINA-CARBOPLATINO
DosisTiempo
CARBOPLATINOAUC5SG(500cc)1hviv1c/21días
DOCETAXEL-CARBOPLATINO
DosisTiempo
CARBOPLATINOAUC6SG(500cc)1hviv1c/21días
1.Cáncerdepulmónnomicrocítico(Continuación)
DOCETAXEL-GEMCITABINA
DosisTiempo
DOCETAXEL75SF(250cc)1hviv1ó8c/21días
PACLITAXEL-GEMCITABINA
DosisTiempo
PACLITAXEL175SF(500cc)3hviv1c/21días
GEMCITABINA-VINORELBINA
DosisTiempo
VINORELBINA25-30SF(100cc)15minviv1y8c/21días

8382
DOCETAXEL
DosisTiempo
DOCETAXEL30-36SF(250cc)1/2hviv13semanas
y1semana
descanso
GEMCITABINA
DosisTiempo
1,8y15c/28días
VINORELBINA
DosisTiempo
VINORELBINA30SF(100cc)15minviv1y8c/21días
1,8y15c/28días
VINORELBINAORAL
Dosis
(mg/m2)CápsulasVíaDíasCiclos
VINORELBINA60ó8020mgDespuésdeVoralsemanal3ºprimeras:60
30mgdesayuno4ºysiguientes:80
enteras1ciclo=3semanas
conagua
ALIMTA(PEMETREMED)
DosisTiempo
ALIMTA500SF(100cc)10minviv1c/21días
TARCEVA(ERLOTINIB)
Dosis
(mg/m2)ComprimidosVíaDías
TARCEVA150150mgVoraldiario

8584
CONCOMITANTECONRADIOTERAPIA
DosisTiempo
PACLITAXEL60SF(250cc)3/4hviv1semanal
CARBOPLATINOAUC2SG(250cc)1/2hviv1semanal
2.Cáncerdepulmónmicrocítico
ETOPOSIDO-CISPLATINO
DosisTiempo
ETOPOSIDO100SF(500cc)1hviv1,2,3c/21días
ETOPOSIDO-CARBOPLATINO
DosisTiempo
ETOPOSIDO100SF(500cc)Ihviv1,2,3c/21-28días
CARBOPLATINOAUC5SG(500cc)1hviv1c/21-28días
CPT11-CISPLATINO
DosisTiempo
CPT1160SF(500cc)1hviv1,8y15c/28días
CAV
DosisTiempo
CICLOFOSFAMIDA1000SF(500cc)1hviv1c/21días
ADRIAMICINA50SG(100cc)15minviv1c/21días
VINCRISTINA1,4(max.2)boloviv1c/21días
TOPOTECAN
DosisTiempo
TOPOTECAN1,5SF(250cc)30minviv1,2,3,4,5c/21días

5. Bibliografía
1. Diagnóstico y Tratamiento Quirúrgico
Grupo Cooperativo Médico Quirúrgico del Carcinoma Bron-
cogénico del Hospital Universitario 12 de Octubre de Ma-
drid. Carcinoma Broncogénico.
http://www.mbeneumologia.org/pautaCB
NICE Clinical Guideline 24. Luna cancer: the diagnosis and
treatment of lung cancer.
http://www.nice.org.uk/CG024NICEGuideline
Rami-Porta R, Wittekind C, Goldstraw P; International As-
sociation for the Study of Lung Cancer (IASLC) Staging
Committee. Complete resection in lung cancer surgery:
proposed definition. Lung Cancer. 2005 Jul; 49(1): 25-33.
Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncogénico de la So-
ciedad Española de Neumologia y Cirugia Toracica. In-
traoperative lymph node staging in bronchogenic carcinoma
surgery. Consensus report. Arch Bronconeumol. 2001
Dec; 37 (11): 495-503.
87

Adyuvante
Winton T, Livingston R, Johnson D, et al. Vinorelbine plus
Cisplatin vs. Observation in resected Non-Small-Cell Lung
Cancer. N Engl J Med. 2005; 352 (25): 2589-2597.
Douillard J-Y, Rosell R, Delena M, Legroumellec A, Torres
A, Carpagnano F. ANITA: Phase III adjuvant vinorelbine
(N) and cisplatin (P) versus observation (OBS) in comple-
tely resected (stage I-III) non-small-cell lung cancer
(NSCLC) patients (pts): Final results after 70-month me-
dian follow-up. On behalf of the Adjuvant Navelbine In-
ternational Trialist Association. J Clin Oncol (Meeting Abs-
tracts). 2005; 23 (Suppl 16S): 7013.
Pisters K, Ginsberg R, Giroux D, Kris M, Putnam JB, Ro-
berts JR, Johnson D, Crowley J, Bunn PA, for the Bimo-
dality Lung Oncology Team. Bimodality lung oncology te-
am (BLOT) trial of induction paclitaxel/carboplatin in early
stage non-small cell lung cancer (NSCLC): Long term fo-
llow-up of a phase II trial. Proc Am Soc Clin Oncol 22.
2003: 633 (abstract 2544).
Strauss GM, Herndon J, Maddaus MA, et al. Randomized
Clinical Trial of adjuvant chemotherapy with paclitaxel
and carboplatin following resection in Stage IB Non-Small
Cell Lung Cancer (NSCLC): Report of Cancer and Leuke-
mia Group B (CALGB) Protocol 9633. Proc Am Soc of Clin
Oncol 2004; Abstract 7019.
Arriagada R, Bergman B, Dunant A,et al.; International Ad-
juvant Lung Cancer Trial Collaborative Group. Cisplatin-
based adjuvant chemotherapy in patients with comple-
tely resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2004;
350: 351-60.
2. Quimioterapia
Preoperatoria
Bonomi P, Faber L. Neoadjuvant chemoradiation therapy
in non-small cell lung cancer: The Rush University ex-
perience. Lung Cancer 1993; 9: 383-390.
Rusch VW, Albain KS, Crowley JJ et al. Surgical resection of
stage IIIA and stage IIIB non-small-cell lung cancer after
concurrent induction chemoradiotherapy. A Southwest On-
cology Group trial. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 105 (1):
97-104, discussion 104-106.
Rosell R, Gomez-Codina J, Camps C et al. A randomized
trial comparing preoperative chemotherapy plus surgery
with surgery alone in patients with non-small-cell lung can-
cer. N Engl J Med 1994; 330 (3): 153-158.
Roth JA, Fossella F, Komaki R et al. A randomized trial com-
paring perioperative chemotherapy and surgery with sur-
gery alone in resectable stage IIIA non-small-cell lung
cancer. J Natl Cancer Inst 1994; 86 (9): 673-680.
K. Pisters EV, P. Bunn, J. Crowley, R. Ginsberg, P. Ellis, B. Me-
yers, R. Marks, J. Treat, D. Gandara, Southwest Oncology
Group. S9900: A phase III trial of surgery alone or sur-
gery plus preoperative (preop) paclitaxel/carboplatin (PC)
chemotherapy in early stage non-small cell lung cancer
(NSCLC): Preliminary results. ASCO Annual Meeting.
2005; Abstract No: LBA7012.
8988

Rosell R. Managing poor performance non-small cell lung
cancer patients. Ann Oncol 2001; 12: 1659-61.
Fossella FV, DeVore R, Kerr RN, et al. Randomized Phase III
Trial of Docetaxel Versus Vinorelbine or Ifosfamide in Pa-
tients With Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer Pre-
viously Treated With Platinum-Containing Chemotherapy
Regimens. JClin Oncol. 2000; 18 (12): 2354-2362.
Shepherd FA, Dancey J, Ramlau R, et al. Prospective Ran-
domized Trial of Docetaxel Versus Best Supportive Care
in Patients With Non-Small-Cell Lung Cancer Previously
Treated With Platinum-Based Chemotherapy. J Clin On-
col. 2000; 18 (10): 2095-2103.
Hanna N, Shepherd FA, Fossella FV, et al. Randomized Pha-
se III Trial of Pemetrexed Versus Docetaxel in Patients
With Non-Small-Cell Lung Cancer Previously Treated
With Chemotherapy. J Clin Oncol. 2004; 22 (9): 1589-1597.
3. Radioterapia
Pre y postoperatoria
Postoperative radiotherapy in non-small- cell lung cancer:
systematic review and meta-analysis of individual patient
data from nine randomized controlled trials. PORT Meta-
analysis Trialists Group. Lancet 1998; 352 (9124): 257-63.
Detterbeck FC. Changes in the treatment of Pancoast tu-
mors. Ann Thorac Surg 2003; 75 (6): 1990-7.
Senan S, Lagerwaard FJ. The role of radiotherapy in non-
small-cell lung cancer. Ann Oncol. 2005; 16 Suppl 2: 223-8.
Watters JS, O´Brien MER. The case for the introduction of
new chamotherapy agents in the treatment of advanced
non-small cell lung cancer in the wake of the findings of
the National Institute of Clinical Excellence (NICE). Br J
Cancer 2002; 87: 481-489.
Enfermedad avanzada
Souquet PJ, Chauvin F, Boissel JP et al. Polychemotherapy
in advanced non small cell lung cancer: a meta-analysis.
Lancet 1993; 342 (8862): 19-21.
Spira A, Ettinger DS. Multidisciplinary management of lung
cancer. N Engl J Med 2004; 350: 379-92.
Pfister DG, Johnson DH, Azzoli CG, Sause W, Smith TJ, Ba-
ker S Jr, Olak J, Stover D, Strawn JR, Turrisi AT, Somer-
field MR; American Society of Clinical Oncology. American
Society of Clinical Oncology treatment of unresectable
non-small-cell lung cancer guideline: update 2003. J Clin
Oncol 2004; 22: 330-53.
Schiller JH, Harrington D, Belani CP,et al.; Eastern Coope-
rative Oncology Group. Comparison of four chemothe-
rapy regimens for advanced non-small-cell lung cancer.
N Engl J Med 2002; 346: 92-8.
Socinski MA, Schell MJ, Peterman A, Bakri K, Yates S, Git-
ten R, Unger P, Lee J, Lee JH, Tynan M, Moore M, Kies
MS. Phase III trial comparing a defined duration of therapy
versus continuous therapy followed by second-line therapy
in advanced-stage IIIB/IV non-small-cell lung cancer. J
Clin Oncol 2002; 20: 1335-43.
9190

Barnes JB, Johnson SB, Dahiya RS et al. Concomitant we-
ekly cisplatin and thoracic radiotherapy for Pancoast tu-
mors of the lung: pilot experience of the San Antonio Can-
cer Institute. Am J Clin Oncol 2002; 25 (1): 90-92.
Le Chevalier T, Arriagada R, Quoix E et al. Radiotherapy alo-
ne versus combined chemotherapy and radiotherapy in non-
resectable non-small-cell lung cancer: first analysis of
a randomized trial in 353 patients. J Natl Cancer Inst
1991; 83 (6): 417-423.
Schaake-Koning C, van den Bogaert W, Dalesio O et al. Ef-
fects of concomitant cisplatin and radiotherapy on ino-
perable non-smallcell lung cancer. N Engl J Med 1992;
326 (8): 524-530, comment 563-565.
Furuse K, Fukuoka M, Kawahara M et al. Phase III Study of
Concurrent Versus Sequential Thoracic Radiotherapy in
Combination With Mitomycin, Vindesine, and Cisplatin in
Unresectable Stage III NonSmall-Cell Lung Cancer. J Clin
Oncol 1999; 17: 2692-2699.
Curran WJ, Scott CB, Langer CJ et al. Long-term benefit is
observed in a phase III comparison of sequential vs con-
current chemo-radiation for patients with unresected sta-
ge III nsclc: RTOG 9410. Proc Am Soc Clin Oncol 2003; 22:
621 (abstr 2499).
Bradley J, Thorstad WL, Mutic S, Miller TR, Dehdashti F,
Siegel BA, Bosch W, Bertrand RJ. Impact of FDG-PET on
radiation therapy volume delineation in non-small-cell
lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004 May 1; 59 (1):
78-86.
Rosenzweig KE, Dladla N, Schindelheim R, Sim SE, Braban
LE, Venkataraman ES, Leibel SA. Three-dimensional con-
formal radiation therapy (3D-CRT) for early-stage non-
small-cell lung cancer. Clin Lung Cancer. 2001 Nov; 3 (2):
141-4.
Jeremic B, Classen J, Bamberg M. Radiotherapy alone in
technically operable, medically inoperable, early-stage
(I/II) non-small-cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2002 Sep 1; 54 (1): 119-130.
Penland SK, Socinski MA. Management of unresectable sta-
ge III non-small cell lung cancer: the role of combined
chemoradiation. Semin Radiat Oncol. 2004 Oct; 14 (4):
326-34.
4. Radioquimioterapia
V. W. Rusch DG, M. J. Kraut, J. Crowley, M. Hazuka, D. H.
Johnson, L. Shulman, F. Shepherd, C. Deschamps, D. R.
Gandara. Induction chemoradiotherapy and surgical re-
section for non-small cell lung carcinomas of the supe-
rior sulcus (pancoast tumors): Mature results of South-
west Oncology Group trial 9416 (Intergroup trial 0160).
Proc Am Soc Clin Oncol 22. 2003; 634.
9392

Johnson DH, Fehrenbacher L, Novotny WF, et al. Randomi-
zed Phase II Trial Comparing Bevacizumab Plus Carbo-
platin and Paclitaxel With Carboplatin and Paclitaxel Alo-
ne in Previously Untreated Locally Advanced or Metastatic
Non-Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol. 2004; 22 (11):
2184-2191.
6. Seguimiento
Saunders M, Sculier JP, Ball D, Capello M, Furuse K, Golds-
traw P et al. Consensus: the follow-up of the treated pa-
tient. Lung Cancer2003, 42 (Suppl 1): S17-S19.
5. Tratamientos Biológicos
Petty RD, Nicolson MC, Ker KM, et al. Gene expression pro-
filing in non-small cell lung cancer: from molecular me-
chanisms to clinical aplication. Clin Cancer Res 2004; 10:
3237-3248.
Beer DG, Kardia SL, Huang CC et al., Gene-expression pro-
files predict survival of patients with lung adenocarcino-
ma. Nat Med 2002; 8: 816-24.
Leslie WT, Bonomi PD. Novel treatments in non-small cell
lung cancer. Hematol Oncol Clin North Am 2004; 18: 245-67.
Sandler A, Gray R, Brahmer J et al. Randomized phase II/III
trial of paclitaxel (P) plus carboplatin (C) with or without
bevacizumab (NSC#704865) in patients with advanced
non-squamous non-small cell lung cancer (NSCLC): An
Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) Trial – E4599.
Proc Am Assoc Clin Oncol 2005; 23: 2S (Abstract LBA4).
Giaccone G. Epidermal Growth Factor Receptor Inhibitors
in the Treatment of Non-Small-Cell Lung Cancer. J Clin
Oncol. 2005; 23 (14): 3235-3242.
Lynch TJ, Bell DW, Sordella R, Gurubhagavatula S, Okimo-
to RA, Brannigan BW, Harris PL, Haserlat SM, Supko JG,
Haluska FG, Louis DN, Christiani DC, Settleman J, Haber
DA. Activating mutations in the epidermal growth factor
receptor underlying responsiveness of non-small-cell lung
cancer to gefitinib. N Engl J Med 2004; 350: 2129-39.
Shepherd FA, Rodrigues Pereira J, Ciuleanu T, et al. Erloti-
nib in Previously Treated Non-Small-Cell Lung Cancer.
N Engl J Med. 2005; 353 (2): 123-132.
9594

Guia clinica oncosur_cancerpulmon

Guia clinica oncosur_cancerpulmon

Más contenido relacionado

La actualidad más candente (18)

Destacado (13)

Similar a Guia clinica oncosur_cancerpulmon (20)

Último (20)

Guia clinica oncosur_cancerpulmon