Guia de fisiologia de la sangre 2010
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Este documento presenta información sobre la fisiología de la sangre. Contiene secciones sobre eritrocitos, hemostasia y grupos sanguíneos. Incluye detalles sobre la composición y función de los elementos de la sangre, los procesos de la coagulación y fibrinólisis, y los sistemas ABO y Rh. También presenta preguntas y actividades prácticas relacionadas con estos temas, como casos clínicos sobre compatibilidad transfusional y determinación de grupos sanguíneos.
Guia de fisiologia de la sangre 2010
- 1. INSTITUTO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD FUNDACION H.A. BARCELÓ. CARRERA DE MEDICINA ASIGNATURA: FISIOLOGÍA FISIOLOGÍA DE LA SANGRE CUADERNILLO DE ACTIVIDADES. NRO 1 AÑO 2010 1
- 2. FISIOLOGÍA DE LA SANGRE Contenidos Sangre: Generalidades. Composición química y propiedades físicas. Volumen sanguíneo total. Eritrosedimentación. Elementos figurados y su función. Eritrocitos: Eritropoyesis, factores reguladores. Eritropoyetina. Funciones de los eritrocitos. Destrucción fisiológica de los eritrocitos. Hemoglobina, estructura y funciones. Curva de disociación de la oxihemoglobina. Hematocrito: determinación, significado y alteraciones. Índices hematimétricos. Anemias, definición. Anemias regenerativas y arregenerativas. Clasificación según índices hematimetricos. Hemograma. Hemostasia: Concepto y procesos involucrados. Pared vascular. Fase plaquetaria. Formación del tapón hemostático. Coagulación: vías extrínseca e intrínseca. Factores que aceleran y retardan la coagulación. Factores vitamina K dependientes. Papel del calcio. Sistema fibrinolítico. Inhibidores fisiológicos de la coagulación. Anticoagulantes: mecanismos in vitro e in vivo. Pruebas del coagulograma básico. Grupos sanguíneos: Sistema ABO y factor Rh. Antigenos de grupo. Anticuerpos de grupo. Sensibilización por antígenos de grupo. Criterios transfusionales. Incompatibilidad materno-fetal. Pruebas de tipificación de la sangre. 2
- 3. CUESTIONARIO DE ORIENTACIÓN Cuestionario guía para el desarrollo de las actividades de la unidad. a) Generalidades y Serie Roja 1) ¿Cuál es el volumen total de sangre circulante? 2) ¿Cuál es la composición de los distintos compartimentos líquidos del organismo? 3) Describa la composición de la sangre y nombre las funciones de cada uno de sus elementos constitutivos: 4) ¿A qué se denomina eritropoyesis? Describa sus etapas: 5) ¿Cuáles son los factores que regulan la eritropoyesis? 6) ¿Cuál es el papel de la vitamina B12 y del ácido fólico en este proceso? 7) ¿Cuál es el papel del hierro (Fe)? 8) ¿Cuál es la función del bazo? 9) Describa la estructura y función de la hemoglobina 10)Esquematice la curva de disociación de la oxihemoglobina y nombre los factores que la modifican ¿Qué es el hematocrito?, ¿en qué condiciones filológicas se modifica? Explique las alteraciones absolutas y relativas del hematocrito: 11) ¿Cuáles son los índices hematimétricos y que utilidad tienen? 12) ¿Qué utilidad clínica tiene el recuento de reticulocitos? 13) Busque los valores normales del hemograma 14) ¿Qué es la anemia? Que parámetro la determina? Clasificaciones 15) Describa el fundamento de la eritrosedimentación. ¿Qué significado tiene su “aceleración”? B) Hemostasia 16)¿Qué es la hemostasia?, ¿qué sistemas fisiológicos intervienen en ella? 3
- 4. 17) Explique brevemente la función de la pared vascular en la hemostasia 18) Explique la función de las plaquetas en la hemostasia. 19) Explique el mecanismo o vía intrínseca de la coagulación. ¿Qué factores la desencadenan? 20) Explique el mecanismo o vía extrínseca de la coagulación. ¿Qué factores la desencadenan? 21) Describa el mecanismo de la fibrinolisis. ¿Cuál es el rol fisiológico de este proceso? 22) ¿Dónde se sintetizan los factores de la coagulación?, ¿cuál es el rol de la vitamina K en la coagulación?, ¿cuáles son los factores vitamina K dependientes y por qué? 23) ¿Qué es el tiempo de sangría?, ¿qué función del proceso de hemostasia permite evaluar? 24)¿Qué pruebas básicas de laboratorio evalúan las vías intrínsecas y extrínsecas? 25) ¿Qué son los inhibidores fisiológicos de la coagulación? 26)Explique los mecanismos de los siguientes anticoagulantes: Heparina, Dicumarol, EDTA, Citrato de sodio, Oxalato de potasio, Warfarinas, Antitrombina III C) Grupos sanguíneos 27) ¿Qué son los grupos sanguíneos? ¿Cuál es la importancia de su estudio? 28) Defina los conceptos de aglutininas y aglutinógenos. 29) ¿Cuáles son las características de los antígenos que conforman el sistema ABO? ¿Qué es el antígeno H? 30) ¿Cómo se heredan los genes de estos antígenos? ¿Qué significa que los alelos A y B se expresen en forma co-dominante? 31) ¿Cuáles son los principales antígenos que conforman el sistema Rh? ¿Cuál de ellos define si una persona es Rh positiva o negativa? ¿Por qué? 32) ¿Qué diferencias existen entre los anticuerpos del sistema ABO y los del sistema RH? 33)Realice un cuadro que incluya genotipo, fenotipo y aglutininas y aglutinógenos presentes en la sangre de los individuos pertenecientes a los distintos grupos ABO. 4
- 5. 34)¿Cuáles son los grupos clásicamente conocidos como dador y receptor universal? ¿A qué se debe esta denominación y por qué esto ya no es aceptado en forma absoluta? 35)¿Cuáles son los criterios de compatibilidad transfusional? 36)¿Qué es la enfermedad hemolítica del recién nacido? ¿Cuál es el motivo por el que usualmente está involucrado el factor Rh y no el ABO? ¿De qué manera puede prevenirse? ACTIVIDADES PRACTICAS EJERCICIOS – CASOS-PROBLEMAS GRUPOS SANGUÍNEOS 1) Complete el siguiente cuadro referido al sistema ABO: Genotipo Fenotipo Aglutinógenos Aglutininas AA A0 BB B0 AB 00 2) Resuelva el siguiente caso-problema Llegan al hospital dos personas accidentadas que requieren transfusión de urgencia. En el laboratorio de hemoterapia se tipifica el grupo sanguíneo de cada uno, obteniéndose los siguientes resultados: Reactivo antiA Reactivo antiB Reactivo antiD Paciente 1 Aglutina No aglutina Aglutina Paciente 2 No Aglutina No aglutina Aglutina A) ¿Con qué tipo de sangre debe transfundirse a estos pacientes? B1) Si el Banco de Sangre no cuenta con la sangre del grupo y factor que necesita el paciente 1 y 2, ¿existe la alternativa de que sea transfundido con sangre que no sea mismo isogrupo? En caso afirmativo indique por lo menos un tipo de sangre que se pueda utilizar. 5
- 6. B2) Indique también algún tipo que no se pueda utilizar bajo ningún concepto. Explique los motivos de sus elecciones. C) El paciente 2 pertenece al grupo clásicamente conocido como dador universal. ¿Por qué? ¿Cuál sería, según este criterio, el receptor universal? E) Teniendo en cuenta lo analizado en los puntos anteriores, defina incompatibilidad mayor y menor. F) Sobre la base del punto E) ¿cuál es su opinión respecto a los conceptos de dador y receptor universal? G) Una vez que decidió qué sangre administrar a cada paciente se tomará la misma del Banco de Sangre. ¿Se quedaría completamente tranquilo acerca de la compatibilidad entre esta sangre y la del paciente sólo con la pruebas de tipificación sanguínea? Existen otras pruebas pre-transfusionales? 3) Resuelva el siguiente caso problema Una mujer de 30 años sufrió una hemorragia severa durante el parto. Su grupo sanguíneo es 0 Rh - . Se dispone de sangre, hematíes y plasma fresco congelado de donantes de los siguientes grupos y factores: a) A - b) B- c) AB + d) O + e) O - 1) Si le transfundiera sangre entera, ¿Con cuál de las sangres disponibles trataría a esta paciente con mayor seguridad? Justifique. 2) Si le transfundiera hematíes, ¿Con cuál de los paquetes globulares disponibles trataría a esta paciente? Justifique. 3) Si le transfundiera plasma, ¿Con cuál/es de los plasmas disponibles trataría a esta paciente? Justifique. 4) Determinación de grupos sanguíneos Se utilizarán kits comerciales para la determinación del grupo sanguíneos AB0 y del factor Rh. Estos kits cuentan con reactivos anti-A (aglutininas anti-A), anti-B (aglutininas anti-B) y anti-D (aglutininas anti-D). Procedimiento: Se obtendrá sangre por punción digital y se colocarán en un portaobjetos limpio tres gotas separadas. Cuidando de no contaminar los reactivos, se colocará a cada gota de sangre una gota de cada reactivo. Mezclar utilizando un palillo distinto para cada gota y realizar con 6
- 7. el portaobjetos un ligero movimiento de rotación durante dos minutos. Observar la aparición o no de aglutinación e interpretar los resultados. HEMOSTASIA. 1) Luego de analizar el siguiente esquema responda: a) ¿Qué entiende por el término hemostasia? b) ¿Qué sistemas están involucrados?, ¿Cómo interviene cada uno de ellos? c) ¿Cómo se altera este equilibrio (temporalmente) frente a una lesión vascular? d) ¿Qué alteraciones en la fisiología producirá el déficit de: a) factores coagulación, b) inhibidores de la coagulación, c) plaquetas, d) factores del sistema fibrinolítico? De ejemplos de enfermedades relacionadas con el déficit de estos factores. TROMBOSIS HEMORRAGIA Equilibrio ACTIVIDAD PROCOAGULANTE ACTIVIDAD ANTICOAGULANTE SISTEMA COAGULACIÓN SISTEMA FIBRINOLÍTICO VASO SANGUÍNEO-PARED VASCULAR Endotelio Subendotelio Músculo liso Trombo resistencia Trombogenicidad Vasoespasmo PLAQUETAS Antiagregantes Tapón plaquetario (farmacológicos) s) SISTEMAS PLASMÁTICOS Inhibidores Fisiológicos Factores de Anticoagulantes de la coagulación Coagulación (AnticoagulanteS (farmacológicos Tapón Hemostático y fisiológicos) Fisiológicos) Sistema Fibrinolítico Lisis del coágulo 7
- 8. 2) El siguiente es un esquema simplificado del proceso de coagulación sanguínea. Analícelo y complete los sitios en blanco. Diferencie en el esquema las vías intrínseca, extrínseca y final común. Complejo: , Cininógeno de alto PM, XI XI XIII XIIIa ----- IX XIa IXa Monómero Complejo: VII, de fibrina , Ca2+. IIa o trombina I o fibrinógeno II o protrombina a) Explique a qué se debe que un paciente hemofílico (deficiencia de factor VIII o IX según sea hemofilia tipo A o B) tenga problemas de sangrado a pesar de que la vía extrínseca se encuentra normal. b) ¿Qué es y cuál es la función de la lipoproteína asociada a inhibición de la coagulación (LACI) o TFPI? c) Indique la función en el proceso hemostático de los siguientes elementos: Plaquetas, factor XII, factor VIII, factor V, factor tisular, factor VII, antitrombina III, proteína C/ proteina S, plasminógeno 3) Evaluación de la actividad de anticoagulantes con diferentes mecanismos de acción a- Dicumarol b- Heparina c- Fluoruro de sodio d- Oxalato de potasio e- Citrato de sodio 1) Discutir la forma en que cada uno de los anticoagulantes participan y/o afectan al proceso de coagulación. 8
- 9. 2) Señalar en la cascada de coagulación el/los pasos afectados por cada anticoagulante. 3) Indicar que anticoagulante tiene acción in vivo y cual in vitro. 4) CASO PROBLEMA Un niño de 7 años es llevado al pediatra por su madre. La señora relata las manifestaciones clínicas de niño: En el periodo neonatal, presento un sangrado excesivo luego de la circuncisión Al hacer erupción su primer diente, se mordió el labio y la herida sangro 2 días Múltiples moretones en brazos y piernas cuando comenzó a gatear y luego caminar. Hemoptisis sin injuria aparente ocasional A partir de los 3 años presento ocasionalmente inflamación dolorosa en articulaciones (rodillas, hombros, muñecas) Hematuria que duró 2 días en una oportunidad. Antecedentes familiares: la señora recuerda que un hermano de ella ya fallecido, tenía un cuadro similar en la infancia. Tanto ella como su marido no tienen enfermedades hematológicas. Un hermano menor del niño, de apenas 4 meses de edad, presento sangre en la materia fecal. Examen físico actual: presencia de equimosis (moretones) e incapacidad para flexionar y extender completamente los antebrazos. Laboratorio: el médico solicita un panel de 4 tests: a) tiempo de Quick, B) KPTT, c) tiempo de Sangría, d) recuento de plaquetas. El recuento de plaquetas fue de 260.000/mm3, lo cual descarta una plaquetopenia como causa de sangrado. Discusión: 1) ¿Cuál es el rol de las plaquetas en la hemostasia? 2) ¿Qué vía de la coagulación se evalúa con el tiempo de Quick? ¿Por qué? 3) ¿Qué alteraciones o deficiencias podrían prolongar el t. de Quick? 4) Si el tiempo de Quick es normal, ¿dónde podría encontrarse la anormalidad en la cascada de coagulación? 5) ¿Cómo se inicia la vía intrínseca de la cascada de coagulación? ¿Cómo se evalúa esta vía? 6) ¿Qué alteraciones o deficiencias podrían prolongar el KPTT? 9
- 10. 7) El déficit de los factores iniciales habitualmente no causa síntomas o se asocia con problemas de sangrado mas leves. Teniendo en cuenta esto, si el KPTT esta prolongado, ¿qué factores podrían estar en déficit? 8) En referencia a la historia familiar del paciente, ¿existe un patrón discernible en la forma de herencia de su patología? ¿Cuál es el déficit de factores más probable, asociado a este defecto? ROTACION DE LABORATORIO TRABAJO PRACTICO DE SANGRE 1. HEMOGRAMA-SERIE ROJA A) HEMOGRAMA Completar parámetros y valores normales B) HEMATOCRITO (Hto) 1) Definición 2) Variaciones según edad y sexo (Valores normales) 3) Causas absolutas y relativas de aumento y descenso 4) Determinación de hematocrito por punción digital . Procedimiento: Se efectúa en tubos capilares heparinizados, cargando con la sangre obtenida por punción del pulpejo del dedo. Se sella uno de los extremos con plastilina y se centrifuga en microcentrífuga durante 6 min., a alta velocidad. Se realiza la lectura sobre una regla milimetrada o un ábaco graduado. 5) Utilizando los hematocritos capilares, observar las características macroscópicas del plasma. 10
- 11. C) RECUENTO DE ERITROCITOS- VALORES NORMALES : D) HEMOGLOBINA- VALORES NORMALES E) RECUENTO DE RETICULOCITOS 1) Valores normales 2) Utilidad clínica: F) INDICES HEMATIMÉTRICOS (VCM - HCM – CHCM) 1) Definición, fórmula y valores normales 2) Utilidad clínica 3) Ejemplos G) ANEMIA 1) Definición 2) Clasificaciones 2. ERITROSEDIMENTACION (ESD o VSG) 1) Definición y fundamento: 2) Utilidad clínica y causas de su aceleración. 3) Determinación: Procedimiento: Se trabaja con muestra de sangre entera anticoagulada con citrato de Na al 3,8%. Previa agitación suave, la muestra se carga en una pipeta graduada en mm (pipeta de Westerngreen) hasta el enrase superior (cero de la escala). Se coloca la pipeta en su soporte que asegura una posición vertical y se deja reposar. Al cabo de una hora se determina la VSG por lectura directa sobre la escala de la pipeta 11
- 12. 3. HEMOSTASIA. TIEMPO DE SANGRIA (Método de Duke) 1) Utilidad Clínica 2) Valor normal 3) Procedimiento Desinfectar el lóbulo de la oreja con alcohol. Realizar una incisión con lanceta de manera de lesionar los pequeños vasos superficiales. Disparar el cronómetro. Secar la gota de sangre con papel de filtro sin arrastrar el tapón plaquetario, cada 30 segundos. Cuando cesa el sangrado se detiene el cronometro. 4) Causas de prolongación del tiempo de Sangría. 4. GRUPOS SANGUÍNEOS Determinación de grupos sanguíneos Se utilizarán kits comerciales para la determinación del grupo sanguíneos AB0 y del factor Rh. Estos kits cuentan con reactivos anti-A (aglutininas anti-A), anti-B (aglutininas anti-B) y anti-D (aglutininas anti-D). Procedimiento: Se obtendrá sangre por punción digital y se colocarán en un portaobjetos limpio tres gotas separadas. Cuidando de no contaminar los reactivos, se colocará a cada gota de sangre una gota de cada reactivo. Mezclar utilizando un palillo distinto para cada gota y realizar con el portaobjetos un ligero movimiento de rotación durante dos minutos. Observar la aparición o no de aglutinación e interpretar los resultados. 12