Guia de hta

~ SEGURO SOCIAL DE SALUD DEL PERU
GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD
GERENCIA DE PRESTACIONES PRIMARIAS DE SALUD
OFICINA DE PLANEAMIENTO y CALIDAD

GUIA DE PRÁCTICA CLíNICA DE
HIPERTENSiÓN ARTERIAL EN ADULTOS
PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCION

AGOSTO 2010

ING. PIO FERNANDO BARRIOS IPENZA
Presidente Ejecutivo de EsSalud

DR. JAVIER ROSAS SANTILLANA
Gerente General

DR. ALFREDO BARREDO MOYANO
Gerente Central de Prestaciones de Salud

DR. RONALD RODRIGUEZ AGUIRRE
Gerencia de Prestaciones Primarias de Salud

DR. TOMÁS PARRAGA ALIAGA
Oficina de Planeamiento y Calidad

LIC. GEORGINA BOTTGER BRAVO
Oficina de Gestión de la Calidad y Salud Ocupacional

Agosto 2010
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TITULO ORIGINAL: GUIA DE. PRÁCTICA CLíNICA DE HIPERTENSiÓN
ARTERIAL EN ADULTOS PARA EL PRIMER NIVEL DE
ATENCION

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD
GERENCIA DE PRESTACIONES PRIMARIAS DE SALUD
OFICINA DE PLANEAMIENTO y CALIDAD
Jr. Domingo Cueto N°120-8° piso - Lima 11 - Perú

DERECHOS DE AUTOR
Queda hecho el depósito que previene la Ley
Este documento no puede reproducirse total o parcialmente por ningún método gráfico, electrónico o
mecánico, incluso los sistemas de fotocopiado, registro magnetofónico o alimentación de datos, sin
permiso previo de la Gerencia de Prestaciones Primarias de Salud - Gerencia Central de Prestaciones de
Salud - EsSalud.

3

Comisión Técnica para la elaboración de la Guía de Práctica Clínica de
Hipertensión Arterial en Adultos para el Primer Nivel de Atención.

• Dra. Ada Cabrera Guerrero .

• Dr. Eduardo Pérez Tejada .

• Dra. Nyna Seraún Pérez .

• Lic. Rosa Alemán Chávez .

• Ora. Mariana Alva Huerto .

• Lic. Gloria Timoteo Jiménez .

• Dr. Juan Manuel Calipuy Gálvez .

• Lic. Luz Aurora Flores Toledo .

• Dr. Luis Chiroque Senites ..

• Dr. Alberto Coila De La Cruz .

• Dr. Luis Muro Guerrero .

4

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: Comisión para la Revisión y Validación de la Guía de Práctica Clínica de
Hipertensión Arterial en Adultos para el Primer Nivel de Atención.

• Dr, Jorge Villalta Malqui.

• Dra. Mariana Alva Huerto,

• Ora, Patricia Ríos Navarro .

• Dr. Juan Calipuy Gálvez .

• Dr. Leonardo Villa Medina.

• Dra. Virginia Pun Lay Vásquez .

• Dr. Saúl Garrido Rivadeneira .
• Dr. Luis Chiroque Benites,
• Dr. Abraham Ávalos Chumpitaz.
• Dr. Hugo Villa Becerra.

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Índice:

Introducción 7

Objetivos 7

Etología 8

Diagnóstico y Evaluación

Definición 8

Población Objetivo 8

Medida de Presión Arterial 8

Evaluación Clínica del Paciente Hipertenso 9

Historia Clínica 9

Exámenes Auxiliares 10

Riesgo Cardiovascular 11

Clasificación de la Hipertensión Arterial 12

Aproximación Terapéutica 12

Decisión de Inicio de Tratamiento 12

Tratamiento no Farmacológico y Promoción de la Salud 13

Tratamiento Farmacológico 13

Tratamiento en Grupos Especiales 16

Criterios de Referencia 18

Difusión y Actualización de la Guía 18

Bibliografía 19

Anexos N° 1 20

21

21

22

6

GUIA DE PRÁCTICA CLINICA DE HIPERTENSiÓN ARTERIAL EN
ADULTOS PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCION

1. INTRODUCCiÓN

Involucrados dentro del contexto de la Reforma de Salud y la Modernización del Sistema
. Sanitario, así como en el marco de la Globalización yel Derecho Universal a la Salud, somos
concientes de los importantes cambios que se están presentando como resultado de la evolución
del Sector y sobre todo en la Seguridad Social de Salud de nuestro país.
Por otro lado, la continua exigencia de esta modernidad del sistema, apertura la necesidad de
ser cada vez más competitivos, determinando que las acciones y procedimientos en salud
tengan niveles de estandarización a fin de hacerlos cuantificables con los procesos y la gestión
en salud en función a resultados esperados.
La Hipertensión Arterial es la más común de las condiciones que afectan la salud de los
individuos adultos a nivel mundial, con comportamiento pandémico, representa por sí misma una
enfermedad, así como también, un factor de riesgo importante e independiente para el desarrollo
de enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, enfermedad
cerebrovascular, insuficiencia renal, enfermedad vascular periférica y retinopatía) responsable de
alrededor del 30% de la mortalidad total.
De la misma forma, está bien definida la importancia de la estratificación del riesgo
cardiovascular en el paciente hipertenso y del control más estricto en pacientes de alto riesgo
como es el caso de diabéticos, enfermos renales y cardiovasculares que cursan con daño de
órgano blanco. La individualización del tratamiento, así como la identificación de determinadas
enfermedades asociadas son la base para la elección de los fármacos antihipertensivos.
La prevalencia global de hipertensión arterial fue estimada para el año 2000 en 972 millones
(25% de población mundial) con un incremento del 60% a un total de 1,56 billones para el 2025,
que representa, el 29% de la población mundial adulta.
En nuestro país, según el estudio TORNASOL la prevalencia global de hipertensión arterial
(>140/90 mmHg) es de 23.7%. La prevalencia varía de acuerdo al lugar donde se le analice, es
decir, varía dependiendo de la ciudad y no de la región o altitud, no habiendo diferencia de la
misma entre hipertensos urbanos y rurales. La mayor prevalencia se ubica en el Callao (34.5%),
mientras que la menor en Abancay (12.4%).
Esta Guía de Práctica Clínica se aplicará en el Primer Nivel de Atención y el uso de la Guía
estará a cargo de todos los médicos generales. La Guía no tiene, sin embargo, primacía sobre la
responsabilidad de los profesionales en las decisiones apropiadas a las circunstancias
individuales del paciente que consulta.

2. OBJETIVOS

2.1 ObjetivoGeneral:

Uniformizar criterios y procedimientos para la detección temprana y el manejo integral de la HTA,
en la población asegurada mayores de 18 años, para reducir la morbimortalidad cardiovascular.

7

2.2 Objetivos Específicos:

• Promover la Promoción de los Estilos de Vida Saludables y la Prevención de Factores
de Riesgo de la Hipertensión Arterial.
• Manejo integral de pacientes con Hipertensión Arterial hasta con Moderado Riesgo
Cardiovascular.
• Seguimiento de pacientes hipertensos controlados contra referidos del segundo nivel.
• Minimizarlas complicaciones de HTA.

3. ETIOLOGíA

La presión arterial resulta de la interacción de factores genéticos y ambientales. Estos últimos
modulan la predisposición debida a la herencia.
EL 95% de las hipertensiones que se observan en la clínica no tienen etiología definida,
constituyen la llamada hipertensíónarterial esencial, también denominada primaria o
idíopática, mientras que el 5% son secundarias; se debe sospechar hipertensión arterial
secundaria en los pacientes con hipertensión arterial de aparición precoz (antes de los 30 años)
o tardía (después de los 50 años), así como en hipertensión arterial severa o refractaria al
tratamiento o en algunas situaciones clínicas entre las que destacan las inducidas por drogas, la
enfermedad renovascular, el fallo renal, el feocromocitoma y el hiperaldosteronismo.

4. DIAGNÓSTICOY EVALUACiÓN:

4.1 Definición de Hipertensión Arterial:

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), el límite para definir a una persona
con Hipertensión Arterial, es ~ 140 mm Hg en la presión sistólica y/o una elevación ~ de 90
mmHg en la diastólica. Sin embargo es preciso confirmar que la elevación de la presión arterial
sea genuina, es decir, descartar que factores externos pudieran ocasionar la elevación transitoria
de la presión arterial en un momento dado, tales como esfuerzo físico o mental previo reciente,
ingesta de café, té, o cualquier otra sustancia estimulante en por lo menos una hora previa a la
toma de la presión arterial.

Tabla 1. Diagnóstico de Hipertensión Arterial con diferentes tipos de medidas.

PAS= PRESiÓN ARTERIAL SISTÓLICA Y PAD PRESiÓN ARTERIAL DIASTÓLICA

4.2 Población Objetivo:

Personas mayores de 18 años, de cualquier sexo, con o sin Factores de Riesgo Cardiovascular,
con sospecha o diagnóstico definitivo de HTA Y otras co-morbilidades.

4.3 Medida de Presión Arterial:

Se recomienda que los esfigmomanómetros aneroides deban ser calibrados contra el de
mercurio (Gold Standard) cada 6 meses en el uso hospitalario y 12 meses en el uso general. El
diagnóstico de la hipertensión arterial debe basarse en al menos 2 determinaciones de la presión

8

arterial por consulta médica (inicio y término de la consulta) y mediante control ambulatorio de
PA, realizado por enfermería, al menos por 10 registros en un periodo no mayor de 2 semanas.

Tabla 2. Consideraciones para la Medida de Presión Arterial en el Consultorio

• El paciente descansará 5 minutos antes de tomarte la presión arterial.
• No debe haber fumado o ingerido cafeína por lo.menos 30 minutos antes de tomar la presión
arterial.
• Debe estar en posición sentada y con el brazo apoyado ..En casos de sospecha de hipotensión
postural, ancianos y diabéticos, además tomar la PA entre 1-5 minutos en posición de pie.
• El manguito de goma del esfigmomanómetro debe cubrir por lo menos dos tercios de la
circunferencia del brazo (12-13 cm de longitud y 35 cm de ancho), el cual estará desnudo.
• Se insufla el manguito, se palpa la arteria radial y se sigue insuflando hasta 20 o 30 mmHg por
encima de la desaparición del pulso.
• Se coloca el diafragma del estetoscopio sobre la arteria humeral en la fosa ante cubital y se
desinfla el manguito, descendiendo la columna de mercurio o la aguja lentamente, a una velocidad
aproximada de 2 a 3 mmHg por segundos.
• El primer sonido (Korotkoff 1) se considera la PA sistólica y la PA diastólica la desaparición del
mismo (Korotkoff 5). Es importante señalar que la lectura de las cifras debe estar fijada en los 2
mmHg o divisiones más próximos a la aparición o desaparición de los ruidos.
• En la primera visita la presión arterial se tomará en 2 brazos para detectar diferencias posibles
debido a enfermedad vascular periférica. En este caso se tomará el valor más alto. El diagnóstico
se realizará en 2-3 visitas.
• Se deben efectuar dos lecturas separadas por 2 minutos como mínimo. Si la diferencia de las
mismas difiere en 5 mmH debe efectuarse una tercera medición romediar las mismas.

4.4 Evaluación Clínica del Paciente Hipertenso

4.4.1 Historia Clínica:

Anamnesis:
Historia familiar de PA elevada o de Enfermedades Cardiovasculares.
Historia del paciente sobre: Enfermedades Cardiovasculares, Renales,
Cerebrovasculares y Diabetes.
Tiempo de duración de la hipertensión y cifras que ha alcanzado.
Resultados y efectos secundarios de los medicamentos que utiliza y han sido utilizados.
Historia de cómo se ha comportado su peso corporal, si realiza ejercicios físicos.
cantidad de sal, grasa y alcohol que ingiere.
Síntomas que sugieren hipertensión secundaria.
Uso de drogas ilícitas.
Factores psicosociales y ambientales.
Otros factores de riesgo cardiovasculares: Dislipidemias, hábito de fumar, obesidad,
intolerancia a los carbohidratos.

Examen físico:
a) Tres mediciones de la PA en la forma ya señalada para diagnóstico.
b) Calcular el índice de masa corporal y c1asificarto en:
• Sobrepeso: Intervalo entre 25 y 29,9
• Obeso: Intervalo entre 30 y 39,9
• Obesidad mórbida: 40 o más

9

') c) Examen del fondo de ojo para buscar retinopatía
d) Examen del abdomen buscando soplos, aumento de los riñones, tumores,
dilatación de la aorta. Medida de perímetro abdominal.
e) Examen del aparato respiratorio buscando entre otros broncoespasmo
f) Examen del cuello buscando soplos carotideos, venas dilatadas y aumentó del
tiroides.
g) Examen del corazón precisando la frecuencia cardiaca, aumento del tamaño del
corazón, elevación del precordio, clies, soplos y arritmias.
h) Examen de las extremidades precisando disminución .o ausencia de pulsos
arteriales periféricos, soplos y edemas.
i) Examen neurológico completo.

4.4.2 Exámenes Auxiliares:

Al paciente se le deberá realizar los siguientes exámenes básicos que garanticen una adecuada
confirmación del diagnóstico, permita determinar la etiología (en caso de sospecha de HTA
secundaria), la presencia de factores de riesgos asociados, daño subclínico a órgano blanco y la
selección del tratamiento adecuado e individualizado.

Tabla 3. Exámenes Auxiliares en paciente con Hipertensión Arterial

• Hemoglobina, Hematocrito
• Glicemia en ayunas.
• Creatinina sérica (Ecuación MDRD-4)
• Urea.
• Tasa de Albumina/Creatinina en alicuata de
orina *
• Colesterol total, Colesterol LDL , Colesterol
HDL y Triglicéridos
• Electrocardiograma.
• Microalbuminuria por tira reactiva.

*: En los CAS donde se pueda realizar.

10

..,

4.4.3 Riesgo Cardiovascular:

Tabla 4. Factores a Evaluar para determinación de Riesgo Cardiovascular Total.
Factores a evaluar ara determinación de Ries o Cardiovascular Total

Niveles de Presión arterial sistólica y diastólica elevadas. Hipertrofia ventricular izquierda
Presión de pulso en ancianos (PA sistólica - PA diastólica >50 - ECG: Sokolw Lyon ( R en V5-V6 + S en V1-V2 »38mm
ó 55mmHg) Nivel elevado de Creatinina
Edad (Varones >55, mujeres>65 años) - Hombres: >1.3-1.5 mg/dl
Tabaquismo. - Mujeres: >1.2-1.4 mg/dl
Dislipidemias: Disminución de Tasa de Filtración Glomerular***
- Colesterol Total >190mg/dl Micro albuminuria (tira reactiva positiva)
- LDLc > 115mg/dl
- HDLc Hombres<40mg/dl y mujeres< 46mg/dl
- Triglicéridos >150mg/dl
Glucosa en ayunas >102-125
Test de tolerancia a glucosa anormal.
Obesidad abdominal (circunferencia abdominal >90 cm en
hombres y >80 cm en mujeres)
Enf. CV Prematura Familiar. hombres <55 mu'eres <65 años

• Enf. Cerebrovascular Isquémica, isquémica transitória o
hemorrágica.
• Enfermedad cardiaca: infarto de miocardio, angina,
revascularización miocárdica y falla cardíaca.
• Glucosa en ayunas ~126mg/dl en medidas repetidas. • Enfermedad renal: nefropatía, insuficiencia renal,
• Glucosa postprandial ~196mg/dl proteinuria (Tasa Proteína total/Creatinina:>300mg/dl en
varones y >200mg/dl en mujeres).
• Enfermedad arterial periférica.
• Retinopatía avanzada: hemorragias o exudados,
a ¡Iedema

Tres de cinco factores de riesgo hacen el diagnostico de Síndrome Metabólico:
• Obesidad abdominal
• Alteración de la glucemia en ayunas.
• PA ~ 130/85 mm Hg
• Colesterol-HDL bajo
• TG elevados
*'"': A todos los Grupos de Riesgo para Enfermedad Renal (Diabéticos, Hipertensos, >55años), se le realizará
anualmente las mediciones de la Tasa de Filtrado Glomerular(a través de las siguientes ecuaciones: Ecuación
MDRD-4). (Ver Anexo 3: Clasificación de la IRC en función del Filtrado Glomerular)

Otros FR, DO, o 120-129/ 130-139/ 140-159/ 160-1791.100- ~180/ ~110
enfermedad 80-84 85-90 90-99 109
No otro FR Riesgo Riesgo Moderado
Bajo Riesgo
Promedio Promedio Ries o
1..2 FR Moderado Moderado
Bajo Riesgo Bajo Riesgo
Ries o Ries o
~3 FR, SM, OM o Moderado
Alto Riesgo Alto Riesgo Alto Riesgo
DO Ries o
Enf.CV Muy Alto Muy Alto Muy Alto
Muy Alto Muy Alto
Establecida o Riesgo Riesgo Riesgo
Riesgo Riesgo
Enf. Renal
FR= factor de riesgo, 00= daño a organo (subclínico), DM= diabetes mellitus, SM= síndrome metabólico, Enf. CV=
enfermedad cardiovascular. PA5= presión arterial sistálica, PAD= presión arterial diastólica.
* será Referido si hay sospecha de compromiso de órgano blanco será referido o Si el paciente presenta Alto o Muy Alto
Riesgo cardiovascular será referido.

11

..

5. CLASIFICACiÓN DE LA HIPERTENSiÓNARTERIAL

Se recomienda utilizar la clasificación de la Sociedad Europea de Cardiología, porque nos
permite evaluar y estratificar al paciente en el conjunto de su riesgo cardiovascular global. (Ver
Anexo 8).
Tabla 6. Clasificación de Hipertensión Arterial.

< 120 < 80 O tima
120-129 80-84 Normal
130-139 85-89 Normal-alta
140-159 90-99 HTA estadio 1
160-179 100-109 HTA estadio 2
~180 ~110 HTA estadio 3
~140 <90 HTA sistólica aislada
Sociedad Europea de Cardiología (ESe) y Sociedad Europea de Hipertensión (ESH

6. APROXIMACiÓN TERAPÉUTICA

6.1 Decisión de Inicio de Tratamiento:

Corresponde a Nivel Primario el inicio del tratamiento antihipertensivo apenas hecho el
diagnóstico, de acuerdo a los criterios mencionados en el punto 4.3

La decisión del inicio dela terapia anti hipertensiva se basa en dos criterios:
o Las cifras de PA Sistólica y Diastólica.
o Grado de Riesgo C.v. total.

Tabla 7. Decisión de Inicio de Tratamiento

Mod. hábitos por Mod. hábitos por
varios meses, varios meses, Mod.
Sin intervención Sin intervención seguido de seguido de hábitos +
No otro FR farmacoterapia farmacoterapia farmacoterapia
sobre la PA sobre la PA
en caso de PA en caso de PA inmediata
no controlada no controlada
Mod. hábitos por Mod. hábitos
Modificaciones
varias semanas, durante varios
Modificaciones Modificaciones de los hábitos de
seguido de meses, seguido de
1.2 FR de los hábitos de los hábitos vida +
farmacoterapia farmacoterapia
de vida de vida farmacoterapia
en caso de PA en caso de PA
inmediata
no controlada no controlada
Mod. hábitos y Mod. hábitos +
~3FR, SM,DO Mod. hábitos de plantear Modificaciones Modificaciones farmacoterapia
oDM vida el uso de inmediata
farmacotera ia de los hábitos de de los hábitos de
vida + vida +
Mod. ha'bl'tos deMod. hábitos de f armaco t'erapla f armaco t'eraplaMod. hábitos +
Diabetes vida vida + farmacoterapi a
farmacotera ia inmediata
Enf. CV Mod. hábitos + Mod. hábitos + Mod, hábitos + Mod. hábitos + Mod. hábitos +
establecida o farmacoterapia farmacoterapia farmacoterapia farmacoterapia farmacoterapia
Enf. renal inmediata inmediata inmediata inmediata Inmediata
FR= factor de riesgo, DO= daño a organo (subclínico), DM= diabetes mellitus, SM= síndrome metabólico, Enf. CV=
enfermedad cardiovascular. PAS= presión arterial sistólica, PAD= presión arterial diastólica, Mod Hábitos=
modificación de hábitos de vida

12

7. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO y PROMOCION DE LA SALUD Y
MEDICINA COMPLEMENTARIA.

Los consejos sobre estilo de vida deberían ser ofertados inicial y periódicamente a los
hipertensos en la valoración ó tratamiento de la hipertensión; así como también se le ofertará el
manejo de la hipertensión arterial con Medicina Complementaria, como un coadyuvante en su
tratamiento, especialmente a los pacientes con presión arterial normal alta e hipertensión arterial
leve, así como también a los pacientes con síndrome metabólico.
Luego establecer las siguientes medidas:
• Preguntar al paciente sobre sus patrones dietéticos y de ejercicio, y proporcionarles guías ó
información escrita ó audiovisual.
• Preguntar sobre el consumo de alcohol y aconsejar reducir su consumo si es excesivo.
• Disuadir del consumo excesivo de café y otros productos ricos en cafeína.
• Estimular la reducción del consumo de sal ó usar sustitutos de ella. Se recomienda evaluar
la dieta DASH. (Consumo diario de dieta rica en frutas, vegetales frescos y alimentos bajos
grasas totales y saturadas)
• Consejos sobre abandono del tabaco.
• Informar a los pacientes sobre iniciativas locales (equipos de salud u organizaciones de
pacientes) que ayuden a proporcionar y promocionar estilos de vida saludables.
• No es recomendable aconsejar suplementos de calcio, magnesio ó potasio para reducir la
presión arterial.
• Control de Enfermería: verificación del cumplimiento del tratamiento, promocionar estilos de
vida saludable, control con tarjetas (hemoglucotest, toma de PA, IMC, perímetro abdominal).
• Mantener un peso corporal entre IMC 18.5 - 24.9
• Consumo diario de dieta rica en frutas, vegetales frescos y alimentos bajos grasas totales y
saturadas
• Reducir ingesta de sodio en la dieta a <100 mEq/1«2.4g de sodio 0<6 g de sal)
• Ejercicio aeróbico regular al menos 30 min casi todos los días de la semana
• Limitar el consumo de alcohol
• Abandono total del hábito de fumar.
• Los criterios para la interconsulta o referencia de los pacientes con diagnóstico de
hipertensión arterial, que requieran o soliciten* el manejo de la misma con medicina
complementaria deben cumplir lo siguiente: 1) presentar factores de riesgo (sobrepeso,
obesidad, sedentarismo, estrés, entre otros) y 2) presión arterial normal alta, hipertensión
arterial leve y pacientes con síndrome metabÉ>lico.
* Según lo establecido en la Ley General de la Salud N° 26842, Título 1 artículo 1: "Toda persona tiene el
derecho al libre acceso a prestaciones de Salud y a elegir el sistema previsional de su preferencia.

8. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• El tratamiento se mantendrá de forma indefinida. La buena relación entre médico y paciente, la
educación sanitaria, la simplificación del tratamiento y los controles médicos optimizan el
cumplimiento terapéutico.

Cada 4-6 meses
Cada 3-6 meses
Cada 2-3 meses
Cada 1-2 meses

• Meta de reducción a 140/90 mmHg ó menos, añadiendo más fármacos si es necesario, a menos
que el tratamiento posterior sea inapropiado ó rechazado.

13

• Cualquier fármaco de los Grupos Principales (Diuréticos, Calcio Antagonistas, Inhibidores
ECA, Betabloqueadores y ARAII) son válidos para el inicio de tratamiento.

Tabla 9: Fármacos Antihipertensivos.

12.5.50 24

40.240 8-12
otasio
25-100 12.24

25-100 12
40.320 8.12

2.5-10 24
30 24

120.360 8.24
120.480 12.24

25-150 8.12
5-40 12.24

25-100 12.24
80.320 12.24

Tabla 10. Indicaciones de Tratamientos Específicos: (Adaptación de la GPC de la Sociedad
Española 2007)

Lesiones de órganos Subclínicas
Microalbuminuria lECA, ARA
Disfunción renal lECA, ARA

Características clínicas
Hipertensión sistólica aislada (ancianos) Diuréticos, AC
Síndrome metabólico lECA, ARA, AC
Diabetes mellitus lECA, ARA
Embarazo AC, metildopa¡ BB
Raza negra Diuréticos, AC

ARA: antagonistas de los receptores de la angiotensina; BB: bloqueadores beta; AC: antagonistas del calcio;
ERFT: insuficiencia renal; HSA: hipertensión sistólica aislada; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; lECA:
inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; 1M:infarto de miocardio; PA: presión arterial.

• Planificar una reducción gradual de presión arterial (evitar descensos brusco de P.A.) .
• Comprobar la respuesta en el plazo de 4 semanas. Si la respuesta es favorable y la tolerancia
es buena, pero no se ha alcanzado el objetivo de bajar la presión arterial se podrá aumentar la
dosis del fármaco.
• En muchas ocasiones una adecuada combinación de fármacos a dosis bajas o medias es
más eficaz que la mono terapia a dosis altas.

14

• En caso de presentar micro albuminuna positiva se recomienda iniciar nefro protección con
IECAS a dosis bajas y en caso de no tolerancia usar ARAII (uso de formato de medicamentos
controlados) .
• Evaluar el uso de Ac. Acetil Salicílico 100 mg.ldía según evaluación de nesgo C.V.** (en caso de
DM, coronanopatías, insuficiencia venosa profunda, antecedentes de ACV, insuficiencia arterial)
• El tratamiento debe ser individualizado.

Tabla 11: Grupos Farmacológicos en Hipertensión Artenal. Indicaciones y Contraindicaciones.

Dislipidemia
Embarazo
Varón con actividad sexual
Tiazidas Falla cardiaca
HTA sistólica aislada en ancianos - Osteoporosis Gota Síndrome metabólico
HTA en raza negra Intolerancia a la glucosa
OC <30mllmin/m2 (preferir diurético
de ASA
Angina de pecho Arteriopatía periférica
Falla cardiaca -Hipertiroidismo Síndrome metabólico
Beta Disfunción del VI -FA Asma Intolerancia a la glucosa
Bloquea Taquiarrítmias -Migraña Bloqueo AV 11 111
ó Deportistas y pacientes físicamente
dores Glaucoma - Temblor esencial activos
Mujeres en edad reproductiva -Embarazo (11I EPOC
Tono sim ático aumentado trimestre
HTA sistólica aislada en anciano
Coronarios crónicos (llaB)
Coronarios agudos {lB)
-HTA por
Hipertrofia del VI ciclosporina
CAA(DHP)
Aterosclerosis carotideal -HT A por tacrolimus
coronaria
Embarazo
HTA en la raza n ra
CAA Angina de pecho (lB) Bloqueo AV 11 11I
ó Falla cardiaca
(no DHP) TSV
Falla cardiaca (lA)
Disfunción sistólica del VI (lA) Embarazo
Post 1M (IA)- Edema angioneurótico
Nefropatía diabética incipiente 1 Hiperpotasemia
2 (lA) Y no diabética Estenosis bilateral de la
Hipertrofia del VI (lA) rteria renal. OC <30mllmin/m2
lECA
Ateroesclerosis carótida Azoemia progresiva
Proteinuria y microalbuminuria aumento de K>6mEq/l Ó
Fibrilación auricular 50% creat basal ó
Síndrome metabólico 3mg/dl)
Diabetes lA
Nefropatía incipiente y Embarazo
establecida secundaria a -Falla cardíaca- Estenosis bilateral de
diabetes tipo 2 (lA) Post infarto- rteria renal Edema angioneurótico con lECA
ARA 11 -Insuficiencia renal
Hipertrofia VI H iperpotasemia
Intolerancia a lECA por tos -Proteinuria
Diabetes mellitus lA
Alfabloqueant
es H"Iperp l'aSla b'emgna d.' pros ta ta
e -O" l'Ipl'd emla
IS ' -H'IPOt enslon o rtos t't' Ica
.. a F a 1I car d'laca
a
DC= depuración de creatinina, Creat=Creatinina, bb=Betabloqueadores, CAA= calcioantagonista, ARA Il=antagonistas del
receptos angiotensina 11,1M infarto de miocardio,

15

Consideraciones Especiales en el tratamiento farmacológico:

• Beta Bloqueantes:
o Como combinación, añadir un calcioantagonista mejor que diurético para evitar el riesgo
de desarrollo de diabetes.
o Cuando se retira un B bloqueante, hacerlo gradual y escalonadamente.
o El B bloqueante no debería ser retirado si el paciente tiene una indicación para ellos,
como angina sintomática ó infarto de miocardio previo.
• Calcioantagonista y Tiazidas:
Probablemente los de mayores beneficios en tratamiento inicial en pacientes mayores de 55
años.
• Pacientes menores de 55 años:
Los estudios sugieren que la terapia inicial con lECA es mejor que con calcio antagonista ó
Tiazidas.
• Usando más de un fármaco:
Los ensayos sugieren que una combinación lógica es añadir a un lECA calcio antagonistas ó
Tiazidas.
• Los Antihipertensivos recomendados para disminuir el Riesgo de Enfermedad Renal
Crónica y el Control de la Proteinuria de la ERe son los Inhibidores de la Enzima
Convertidora de Angiotensina (lECA: Captopril y Enalapril) y los Bloqueadores del Receptor de
Angiotensina (BRA: Losartán y Valsartan).
• Consideraciones de una Monoterapia frente al Tratamiento Combinado:
o Sea cual sea el fármaco utilizado, la monoterapia permite alcanzar los objetivos de
presión arterial (PA) tan sólo en un número limitado de pacientes hipertensos.
o Es necesario el uso de más de un fármaco para alcanzar el objetivo de PA en la
mayoría de los pacientes. Existe una gran variedad de combinaciones efectivas y bien
toleradas.
o En el tratamiento inicial puede utilizarse una monoterapia o una combinación de 2
fármacos a dosis bajas, con un posterior aumento de las dosis o el número de
fármacos, en caso necesario.
o La monoterapia podría ser el tratamiento inicial para una elevación leve de la PA con un
riesgo cardiovascular total bajo o moderado.
o Debe preferirse una combinación de 2 fármacos a dosis bajas como primer paso del
tratamiento cuando la PA inicial sea de grados 2 o 3 ó cuando el riesgo cardiovascular
total es alto o muy alto.
o Las combinaciones en dosis fijas de 2 fármacos pueden simplificar la pauta de
tratamiento y favorecer un mejor cumplimiento.
o En la mayoría de pacientes no se logra controlar la PA con 2 fármacos y es necesaria la
combinación de 3 fármacos o más.
o En los individuos con una hipertensión no complicada y en los ancianos, el tratamiento
antihipertensivo debe iniciarse normalmente de forma gradual. En los hipertensos de
mayor riesgo, el objetivo de PA debe alcanzarse con mayor rapidez, y ello va a favor del
empleo inicial de un tratamiento combinado y un ajuste más rápido de las dosis.

9. TRATAMIENTO EN GRUPOS ESPECIALES

9.1 Ancianos
Cualquier tipo de fármaco antihipertensivo es útil, iniciando con dosis bajas y vigilando efectos
adversos:
o Vigilar efectos metabólicos, con diuréticos
o Precaución especial con betabloqueantes en pacientes> 75 años
o Control de creatinina y potasio a los 7-14 días de iniciar un tratamiento lECA o ARAI!.
Descartar hipotensión ortostática (sobre todo antes de utilizar un alfa bloqueante).

16

En los sujetos de ;:::80años, no hay motivo para interrumpir un tratamiento satisfactorio y bien
tolerado cuando un paciente alcanza los 80 años de edad.

9.2 Diabéticos
El objetivo de PA debe ser <130/80 mm Hg (lA) Y la terapia antihipertensiva podría iniciarse
cuando la PA se encuentra en el límite alto de la normalidad.
Con frecuencia se necesita terapia combinada. Un bloqueante del sistema renina-angiotensina
ha de ser un componente habitual del tratamiento combinado y el de elección cuando la
monoterapia resulta suficiente.
Las evidencias disponibles indican que la disminución de la PA también ejerce un efecto
protector sobre la aparición y progresión de la lesión renal.
Se puede conseguir cierta protección adicional mediante el uso de un bloqueante del sistema
renina-angiotensina (ARA II o lECA). (lA)
La micro albuminuria también debe conllevar el uso de farmacoterapia antihipertensiva cuando la
PA inicial se encuentra en el límite alto de la normalidad. (lA)
Los betabloqueantes y diuréticos tiazídicos no han de elegirse como fármacos de primera línea.

9.3 Enfermedad Cerebral Vascular (ECV)

9.3.1 Prevención en ECV:
En prevención primaria: hay evidencia que apoyaría que los calcioantagonistas y los ARA
11 son superiores a lECA y betabloquedores. Por otro lado, recientemente se ha demostrado
que el uso de algunos diuréticos sería beneficioso.

En prevención secundaria: El tratamiento antihipertensivo es también recomendado para
prevención recurrente de ACV y otros eventos vasculares.
Existe evidencia a favor de algunos fármacos como diuréticos tiazídicos, lECA, lECA con
tiazidas y ARA 11; sin embargo, eficacia comparativa de diferentes antihipertensivos en la
prevención de las recidivas de ictus precisa una mayor investigación.

9.4 En Enfermedad Coronaria Aguda
Se recomienda el uso de betabloquedores, calcio antagonistas, IECAS y los ARA.

9.5 Hipertensión en Mujeres
Los lECA y ARA deberían ser evitados en las gestantes y mujeres en edad fértil (su
embarazo debe de ser planificado) por sus potenciales efectos teratogénicos.

9.5.1 Terapia Anticonceptiva
Los anticonceptivos orales (ACO) combinados aumentan la PA 5/3 mmHg, este aumento
suele ser moderado, llegando después de 6 meses de descontinuarlo retornar a valores
normales.
Para mujeres hipertensas con PA ;:::160/100 mmHg y en aquellas con factores de riesgo
cardiovascular asociados se recomienda otras formas de contracepción no hormonal.

9.5.2 Terapia de Reemplazo Hormonal
En la menopausia la PA se incrementa levemente (3/3 mmHg) ajustado para edad e índice
de masa corporal.
La terapia de reemplazo hormonal no es recomendada para cardioprotección en mujeres
post-menopáusicas.

9.5.3 Hipertensión en Gestación
Debe de ser evaluado por Ginecología, quien hará el manejo correspondiente.

17

9.6 Urgencia Hipertensiva

Es un cuadro de HTA severa sin afectación de daño de órgano blanco, la presión arterial es
disminuida gradualmente en un periodo de 24 a 48 horas. Disminuir PA con drogas VO.
Captopril 25-50 mg y reevaluar en 30 mino No se debe administrar diuréticos EV ni VO,
asimismo no se debe administrar Nifedipino SL, de acción corta (10 mg) pasado el periodo de
reevaluación y no controlada la PA de acuerdo a la evaluación clínica, se referirá al paciente
a un centro asistencial de mayor nivel de resolución.
Optimizar tratamiento antihipertensivo actual.
Observación según criterio médico y evaluar posibilidad de referencia.

10. CRITERIOS DE REFERENCIA:
Los pacientes serán referidos a un nivelo un centro de mayor complejidad de la Red.

a) Paciente con Hipertensión Arterial no Controlada a pesar del tratamiento adecuado.
Código de Referencia:
• 115.9: Hipertensión Secundaria no Especificada
b) Paciente con Sospecha de Compromiso de Órgano Blanco.
Códigos de Referencia:
.• 111.0: Enfermedad cardiaca Hipertensiva con Insuficiencia Cardiaca
Congestiva.
• 112.0: Enfermedad Renal Hipertensiva con Insuficiencia Renal.
c) Otros Diagnósticos según Criterio Médico.

11. DIFUSION y ACTUALIZACiÓN DE LA GUIA
La Oficina de Apoyo a la Gestión e Información, de la Gerencia Central de Prestaciones de Salud,
a través de la Oficina de Gestión de Iniciativas e Información será la responsable de la difusión de
la Guía de Práctica Clínica de Guía de Práctica Clínica de Guía de Práctica Clínica de
Hipertensión Arterial en Adultos para el Primer Nivel de Atención elaborada en agosto del 2010, Y
la Oficina de Planeamiento y Calidad, a través de la Oficina de Gestión de la Calidad y Salud
Ocupacional, será la responsable de la actualización en un plazo de dos años o con anterioridad,
en función de las nuevas evidencias disponibles. Esta actualización se realizará a través de las
incorporaciones de búsquedas bibliográficas actualizadas y sobretodo centradas en aquellos
aspectos en los que las recomendaciones pudieran ser modificadas sustancialmente.

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~ Sull-GlIronle,:') ,
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18

,

12. BIBLlOGRAFIA

1. Williams, Bryan. The Year of Hypertension. Journal of the American College of Cardiology. 2006.
Vol. 48, 1698-1711.
2. ghghddd Pérez Manuel. Comisión Nacional Técnica Asesora del Programa de Hipertensión
Arterial del MINSAP, Cuba. Guía cubana para Prevención Diagnóstico y Tratamiento de la
Hipertensión Arterial 2006
3. Martín Rosas, Gustavo Pastelín, Comisión Nacional Técnica Asesora del programa. de
Hipertensión Arterial Mexico. Guías clínicas para la detección, prevención, diagnóstico y
tratamiento de hipertensión arterial sistémica en México (2008)
4. Dr. Rafael Molina. Grupos HTA semFYC y SAMFyC. Manejo de la Hipertensión del Adulto en
Atención Primaria. Granada. Julio 2006
5. Giuseppe Manciaa, Revisión de la guía Europea de manejo de hipertensión: documento de la
Sociedad europea de Hipertensión.Journal of Hypertension 2009,27:2121-2158
6. EsSalud. Gobierno del Perú. Guía de Práctica Clínica de Hipertensión Arterial 2008. WWW.
ESSALUD. COMo PE
7. EsSalud. Gobierno del Perú. Guía de Práctica Clínica del Manejo de la Enfermedad Renal
Crónica 2010. WWW.ESSALUD.COM.PE.
8. Ministerio de Salud. Gobierno de Chile. Desarrollo de la Atención Primaria de Salud en
Chile. 2007. www.minsal.c1
9. Mancia et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The task Force for
the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of
the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2007, vol 28: 1462-1536.
10. World Health Organization. 2003 World Health Organization (WHO)I International Society of
Hypertension (ISH) statement of managernent of Hypertension. Journal of hypertension. 2003;
21: 1983-1992.
11. Rosendorff et al. Treatment of Hypertension in the Prevention and Management of Ischemic
Heart Disease. A Scientific Statement From the American Heart Association Council for High
Blood Pressure Research and the Councils on Clinical Cardiology and Epidemiology and
Prevention. Circulation. 2007;115:2761-2788
12. Marin, Marco. Consenso de Hipertensión Arterial. Revista Argentina de Cardiología. Volumen 75,
suplemento 3. Setiembre- Octubre 2007.
13. Douglas, et al. ACCFI ASEI ACEPI ASNCI SCAII SCCTI SCMR 2007 Appropriateness Criteria
for Transthoracic and Transesophageal Echocardiography. JACC Vol. xx, No. x, 2007 Month
2007:000
14. Coca, Antonio. GUíA ESPAÑOLA DE HIPERTENSiÓN ARTERIAL 2007. Tratamiento no
farmacológico de la hipertensión arterial. Hipertensión. 200; 22 Supl 2.

19

Anexo 1:
Algoritmo de Manejo

Presión Arterial Normal Presión Arterial Normal Alta HTA Estadio 1,2 y 3

Más una de estas alternativas: Más una de estas Más una de estas
a) Sin FRC. alternativas: alternativas:
b) Con 1.2 FRC. a) Sin FRC. a) Sin FRC.
e) Con ~3 FR, SM o DM bl Con 1.2 FRC. b) Con 1.2 FRC

Sin Intervención sobre la PA +
Cambios de los Estilos de vida
Modificación de Hábitos de
. Vida más elección inicial de
Fármacos de acuerdo a la
valoración clínica

Pacientes en Estadio 2 .3 Y RCV
Monolerapia a dosis Bajas
alto: Modificación de Hábitos de
Vida Combinación de dos
Fármacos a Dosis Baias.

Si no se alcanza objetivo de
la P.A.

POSIBILIDADES: Incrementar Dosis Plena, de
1. Fármaco previo a dosis plenas. la Combinación de fármacos
2. Usar Terapia combinada a usados Anteriormente
dosis bajas

la P.A.

Combinación de 2 a 3 fármacos a dosis
plenas

la P.A.

Considerar Criterios de Referencia
del paciente con Hipertensión
Arterial.

Referencia: FRC: Factores de Riesgo Cardiovascular, DOB: Daño de Organo Blanco, 1: Entendemos por Respuesta al logro de la PA esperada.
En general la meta es lograr una PA menor de 140/90 mmHg (en Diabéticos, Nefropatias crónicos, la meta es una PA menor de 130/80).SM:
Síndrome Metabólico. DM: Diabetes Mellitus.

20

Anexo 2

Clasificación y Manejo de la IRC en' Función del Filtrado Glomerular

Daño Renal con TFG normal o alta ~90 Medidas de Nefroprotección

2 Daño Renal con disminución leve de 60.89 Medidas de Nefroprotección
laTFG
3a Disminución Moderada de la TFG, 45-59 Medidas de Nefroprotección
ba'o ries o
3b Disminución Moderada de la TFG, alto 30-44 Referencia a Nefrología
ries o
4 Disminución severa de la TFG 15.29 Referencia a Nefrología

5 Falla Renal <15 Referencia a Nefrología

Daño Renal: Para estadio 1 y 2 significa presencia de Micro Albuminuria

Ecuación para la Determinación de la Tasa de Filtración Glomerular Estimada UFGe):
(Ecuación MDR-4)

TFGe: 186 x (Creatinina sérica)o1.154x
(Edad enaños)-o.203x (0.742 si es mujer) x (1.210 si es
de raza negra).

TFGe : ml/min/1.73mts2
Creatinina Sérica: mg/dl
Revisar: Guíade Práctica Clínica Del Manejo de La Enfermedad Renal Crónica en EsSalud
2010.

Anexo 3:

Recomendaciones e Indicaciones para auto medida de Presión Arterial
(para control del Tratamiento)
J••• IJI'
Se recomienda Se desaconseja
- Utilizar dispositivos validados, preferiblemente - Cuando genera ansiedad en el
semiautomáticos. paciente.
- En posición sentada luego de 5 minutos de reposo - Cuando desencadene
preferentemente antes del almuerzo y cena. Evitando modificaciones del régimen de
excesivas medidas. tratamiento por el propio paciente.
- Realizada antes de la toma de medicamentos que
permita evaluar la duración de los efectos terapéuticos

Clase I,B Clase II,B
- Diagnostico de HTA bata blanca o con presión arterial - Determinar el pronóstico.
normal alta .- Evaluación la respuesta
- Mejorar la adherencia a la terapéutica. terapéutica.

21

••

..

Anexo 4:

Tensiómetros recomendados para autocontroles domiciliarios (*)

MODELOS
CDMPAÑ[A
BRAQUIALfS

OIIIron MIT,.MS-I; 705-~ HEM-705-cp, HfM-722-C~ HEM-7J5-C~ HEM-713, HEM-737,
HEM-907, HEM 706/711, HEM 713-C
A& o Irmrumems 0-767; 0-779, UA-767 plus, UA-787, UA 774, UA 631
Mlaollfe 38lO-A" 3ACl
AngeIInI UneaF
DE MUÑECA

Braun PreclslonSensor BP2550 (UG)

(j Autofinanciado

AnexoS:

Ficha de Control de Enfermería (*)
FECHA
PROFESIONAL
RESULTADO
PESO fKG)
IMC

PERiMETROABDOMINAL

PRESlON ARTERIAL
GLUCOSA
OXIMETRIA
FLUJOMETRIA

MEDICAMENTOS

•••• ERCONSULTAS
T
.

EXAMEN ES AUXILIARES

GLUCOSA
COLESTEROL
LDUHDL
TRIGL ICERIDOS
CREATtHNA
Hb GLICOSLADA
MICROALBUMINUREA
ORINA COMPLETA
.
FONDO DE OJO
EKG

FIRMA Y SELLO

(*) Adaptada de la ficha de Control de Adulto Mayor del Primer Nivel de Atención.

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