GUIA DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
- 1. GUIA DE PRACTICA CLINICA I. TÍTULO GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD II. FINALIDAD La finalidad de la elaboración de la guía de práctica clínica de la neumonía aspirativa es estandarizar los procedimientos para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la neumonía causada por la aspiración del contenido gástrico en los pacientes. III. OBJETIVOS Esta guía servirá para beneficiar la atención brindada a los pacientes hospitalizados en el servicio de hospitalización del Hospital Policial Geriátrico “San José”. IV. AMBITO DE APLICACIÓN Su ámbito de aplicación se ciñe a todos los pacientes adultos mayores de 65 años que presenten ulceras por presión y requieran de ingreso hospitalario. V. NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO A ESTANDARTZAR Y CÓDIGO CPMS: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD J18.9
- 2. VI. CONSIDERACIONES GENERALES A. DEFINICION La neumonía adquirida en la Comunidad (NAC) es la inflamación aguda del parénquima pulmonar producida por microorganismos y manifestada por signos de infección sistémica y cambios radiológicos en pacientes que no han sido hospitalizados durante las últimas 3 semanas. Epidemiológicamente no existen datos suficientes para definir el perfil microbiológico de los cuadros de NAC en nuestro medio. Sin embargo, el neumococo probablemente sea el germen más frecuente. B. ETIOLOGÍA . El agente causal más frecuente de NAC según múltiples estudios a nivel internacional y en el ámbito latinoamericano y local es el Streptococcus pneumoniae (neumococo). Muchas series extranjeras mencionan como organismos de creciente importancia al Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. El hallazgo de otras bacterias tales como Haemophilus influenzae y Moraxella catharralis es variable de acuerdo a las series. A pesar de que en otros países es un agente importante, en el Perú, hasta el momento no se han documentado casos de Legionella pneumophila. Por último, los agentes virales tienen asimismo una alta prevalencia entre lo casos de NACs, pero tampoco han sido estudiados en nuestro medio. A continuación, se presenta un resumen de los estudios al respecto.
- 3. C. FISIOPATOLOGÍA La mitad de todos los casos de neumonía se ven en los mayores de 65 años, y esto se explica, por qué tienen una menor reserva respiratoria, una mayor incidencia de enfermedades concomitantes (Como enfisema, diabetes y enfermedad coronaria) y una capacidad inmunológica disminuida. En estos pacientes, la función mucociliar de las vías aéreas superiores e inferiores está disminuida. Con la involución del timo, la función de los linfocitos disminuye (tienen una proliferación disminuida frente a mitógenos y antígenos), También presentan una disminución de la respuesta inmune especifica, especialmente las de la inmunidad celular: hay niveles reducidos de trombopoyetina, disminución de la hipersensibilidad retardada (menor proliferación de linfocitos T), pérdida de la memoria inmunológica de los linfocitos T menor número de linfocitos CD4, mayor número de linfocitos CD8 (supresores), disminución de la producción y de los receptores de interleuquina-2, y alteraciones de la función de los linfocitos citotóxicos. En lo que respecta a los neutrófilos, su quimiotaxis y ataque oxidativo también disminuyen, mientras que la función de los macrófagos no está afectada. Los niveles de inmunoglobulinas no cambian con la edad, pero se ha notado que la cantidad de respuesta contra ciertos patógenos específicos sí declinan. La mayoría de casos de neumonía bacteriana se debe a microaspiración de la flora bacteriana que coloniza la orofaringe, algo que se ve con mayor frecuencia en los ancianos. Estos pacientes presentan muchas condiciones neurológicas que pueden alterar el nivel de conciencia y causar asincronía orofaríngea o alteraciones en la deglución. Con el uso de marcadores radioactivos, se ha encontrado, que el 70% de ancianos con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) tienen evidencia de microaspiración silente. Los ancianos también tienen una mayor colonización orofaríngea causada por su alta frecuencia de enfermedades periodontales, uso de antiácidos, desnutrición y frecuentes hospitalizaciones o admisiones a instituciones geriátricas. D. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
- 4. La incidencia de neumonía en los ancianos es más elevada que en la población joven. En España se presentaron 18,2 casos por 1.000 habitantes por año en los pacientes de 65 a 69 años y de 52,3 casos en los de mayores de 85 años. Con respecto al porcentaje de los ingresos hospitalarios por neumonía, más de 2 terceras partes corresponden a pacientes con una edad mayor o igual a 65 años. En nuestro país en el año 2013, se presentaron 29 994 casos de neumonías, de los cuales un 10% del total de casos corresponden a los mayores de 65 años. La mortalidad de la neumonía neumocócica puede llegar hasta 80% en pacientes ancianos, inmunocomprometidos, y esplenectomizados. Las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC) que requieren tratamiento en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) representan entre el 10 y el 30% de los pacientes hospitalizados por NAC. E. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS En general, la presencia de factores que favorezcan la colonización bacteriana orofaríngea o la presencia de alteraciones que disminuyan los mecanismos de defensa pulmonares (ya sea las barreras anatómicas o los componentes del sistema inmune), aumentan la probabilidad de desarrollo de neumonía. Los principales factores de riesgo varían de acuerdo a las series pero en general incluyen enfermedad estructural bronquial y/o parenquimal (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bronquiectasias), inmunodeficiencia congénita o adquirida (diabetes mellitus), tabaquismo, alcoholismo, infecciones respiratorias virales recientes, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crónica, terapia inmunosupresora, hepatopatías crónicas, neoplasia (especialmente la metastásica), edad mayor a 65 años, postesplenectomizados, desnutridos y exposición a temperaturas bajas, particularmente en ancianos. La presencia de enfermedades basales tiene un papel importante en el desarrollo de NAC en los ancianos. Parece que estos 2 factores se complementan y además estas comorbilidades aumentan los trastornos inmunitarios. Más de las 2 terceras partes de los enfermos ancianos que ingresan por una NAC tienen al menos una comorbilidad. La malnutrición puede tener también un papel importante en el desarrollo de NAC en el anciano, y representa uno de los problemas más serios por su frecuencia y su participación en los déficits nutricionales de diferentes órganos y sistemas. Se
- 5. han encontrado déficits nutricionales en el 35 al 40% de la población anciana, llegando estas alteraciones hasta el 86% en un estudio de pacientes ancianos con NAC. Esta malnutrición sería la causante de la anergia relativa que aparece en estas edades, del aumento de la susceptibilidad a la infección, de la disminución de la funcionalidad de los linfocitos y, en definitiva, del aumento de la mortalidad. Sin embargo, también se presentan muchos cuadros de NAC sin factores predisponentes identificables. VII. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS A. CUADRO CLÍNICO 1. Signos y síntomas: Como sucede con otras condiciones médicas del anciano, la NAC puede presentarse de una manera atípica. En lugar de quejarse de síntomas respiratorios, ellos pueden presentarse con alteraciones cognitivas, con deterioro funcional, confusión, caídas, exacerbación de otras enfermedades de fondo (Como bronquitis crónica o angina) o con anormalidades metabólicas como hiponatremia o insuficiencia renal. En un estudio en pacientes ancianos (edad promedio 78 años), los síntomas más frecuentes encontrados fueron disnea (71 %), tos (67%) y fiebre (64%) pero en ellos se observó una mayor incidencia de confusión aguda que en los adultos más jóvenes (45% versus 29%). Sólo el dolor pleurítico se asoció a neumonía causada por un agente "típico". En otro estudio en ancianos con neumonía bacteriémica por neumococo, solamente el 48% tuvieron síntomas respiratorios al inicio. Cerca de un tercio de los pacientes tuvo un recuento normal de leucocitos y sin desviación izquierda. B. DIAGNÓSTICO 1. Criterios de Diagnóstico:
- 6. El diagnóstico clínico de NAC, se establece de acuerdo a los siguientes criterios: Enfermedad de inicio reciente (menos de 2 semanas) con presencia de: 1) Síntomas respiratorios (tos o dolor torácico o disnea) más 2) Síntomas sistémicos (fiebre o taquicardia o taquípnea), más 3) Hallazgos focales al examen físico de tórax 4) Debe de ser sustentado con una Radiografía de Tórax, definiendo diagnóstico radiológico de NAC: Cambios radiográficos recientes. 2. Diagnóstico Diferencial Entre las patologías a considerar se encuentran: Procesos infecciosos o alteraciones radiológicas similares a NAC: Infecciones respiratorias altas. Bronquiectasias infectadas Asma persistente moderado a severo Falla cardiaca congestiva Tuberculosis pulmonar. Exacerbación de una EPOC. Nódulo o Masa pulmonar. Otros cuadros que presenten imagen radiográfica de consolidación. C. EXAMENES AUXILIARES a. Laboratorio Clínico Hemograma. PCR. Glucosa, urea, creatinina. Perfil Hepático. Gasometría arterial. Electrolitos. Hemocultivo. b. Estudios Por Imágenes Radiografía de torax. TAC De tórax, ante imagen sospechosa de NM o Bronquiectasias
- 7. b) Otras Exploraciones Complementarias. Gram y Cultivo de Secreción bronquial. BK de esputo ,estudios adicionales como serología para gérmenes atípicos, antígenos urinarios se realizarán de acuerdo al criterio del médico tratante. D. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 1. Medidas generales Las medidas generales y de prevención para la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) incluyen: Lavado de manos: lavarse las manos con agua y jabón de manera frecuente para evitar la propagación de bacterias y virus. Mantener una buena higiene: mantener las áreas comunes y los objetos de uso compartido limpios y desinfectados. Evitar el contacto cercano con personas enfermas: evitar el contacto cercano con personas que tienen infecciones respiratorias. Vacunación: vacunarse contra las cepas comunes de la Neumonía, incluida la vacuna contra el neumococo. Fortalecimiento del sistema inmunológico: llevar un estilo de vida saludable que incluya el ejercicio regular, una dieta equilibrada y un buen descanso para fortalecer el sistema inmunológico. Evitar el consumo de tabaco: evitar el consumo de tabaco, ya que el tabaquismo puede aumentar el riesgo de desarrollar infecciones respiratorias. Seguir las recomendaciones médicas: seguir las recomendaciones médicas si se presentan síntomas de una infección respiratoria para prevenir que evolucione a una Neumonía. 2. Terapéutica: Según la Clasificación con base en las escalas de CURB-65 (más saturación de oxígeno) y criterios de la Sociedad Americana de Tórax (ATS), el
- 8. tratamiento se basaría a 3 grupos con o sin Factores de Riesgo antes señalados (comorbilidades).
- 9. Tratamiento Alternativo. No existe. Tratamiento Coadyuvante La indicación de tratamiento coadyuvante como oxigenoterapia, hidratación endovenosa, manejo hidroelectrolítico, etc, no varía con respecto a otras
- 10. patologías infecciosas. La terapia corticoidea no está indicada como parte del tratamiento coadyuvante, salvo en casos de broncoespasmo severo, puesto que no hay evidencia favorable al respecto Educación Sanitaria Se debe orientar a la familia para la vacunación contra Influenza, la cual está recomendada en pacientes con cardiopatía crónica, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática, diabetes mellitus, mayores de 60 años, trabajadores de la salud, otros pacientes inmunocomprometidos. La vacunación antineumocócica se recomienda en pacientes asplénicos, pacientes con enfermedad renal crónica incluyendo síndrome nefrótico, EPOC, cardiopatía crónica, diabetes mellitus, alcoholismo, enfermedad hepática crónica y personas viviendo con VIH/SIDA. Para las personas ancianas la movilización precoz (sentarlos desde el 1er día de ingreso fuera de la cama por 20 minutos y aumentar la movilización progresivamente). Detección precoz de las complicaciones cardiacas (se presentan en la 1ra semana tras el Dx de neumonía, aumentando el riesgo de mortalidad). Prevención de aspiraciones (elevando la cabecera de la cama y previniendo la Enfermedad por reflujo gastroesofágico). Correcta higiene oral (cepillado de dientes y encías durante 2 minutos, 2 veces al día, cepillado de lengua y enjuagues con clorhexidina al 0.12%) 3. Efectos colaterales: El tratamiento para la neumonía adquirida en la comunidad puede tener algunos efectos colaterales, dependiendo del tipo de medicamento prescrito y la respuesta individual del paciente. Entre los efectos secundarios más comunes se encuentran: 1. Náuseas y vómitos 2. Diarrea y dolor abdominal 3. Cambios en el gusto y pérdida del apetito 4. Reacciones alérgicas, como erupciones cutáneas y picazón 5. Dolor en las articulaciones y los músculos
- 11. 6. Cambios en la función hepática 7. Candidiasis oral (a menudo como resultado del uso prolongado de antibióticos) 4. Signos de alarma: Inestabilidad hemodinámica (TAS <90, TAD <60, pulso>125). Insuf. respiratoria (pO2<60 mmHg / pO2/FiO2<250 en EPOC Frec. respiratoria >30/min). Insuficiencia renal aguda. Alteración de conciencia. Bacteriemia y/o complicaciones sépticas. Otros datos: Tª >40 / <35 ºC / ó pH <7,35. Afección RX de más de un lóbulo, derrame o cavitación. Anemia, leucopenia, urea >60 / Na <130 / glucosa >250 / ó albúmina <3,1. 5. Criterios de alta: El paciente puede continuar su tratamiento por vía ambulatoria si se satisfacen los siguientes criterios: • Tolerancia oral adecuada • Defervescencia de fiebre por al menos 48 horas • Frecuencia cardiaca y respiratoria dentro de límites normales. • Saturación de Oxigeno superior a 90% • Soporte social /familiar apropiado • Estado de conciencia basal 6. Pronostico: El pronóstico de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) depende principalmente de la edad y del estado de salud del paciente, así como del tipo de microorganismo que está causando la infección y del momento en que se comienza el tratamiento. En general, el pronóstico es bueno para pacientes que son tratados de forma temprana y adecuada. La tasa de mortalidad en pacientes tratados en modo ambulatorio es inferior al 1%, mientras que en los pacientes hospitalizados la tasa de mortalidad es de alrededor del 12%. Sin embargo, en pacientes mayores de 65
- 12. años o aquellos con enfermedades crónicas o un sistema inmunitario debilitado, el pronóstico puede ser más grave. Es importante destacar que el pronóstico en la mayoría de los casos puede mejorar con un tratamiento oportuno y adecuado y que es fundamental seguir las recomendaciones y el tratamiento indicado. E. COMPLICACIONES Dentro de las complicaciones más importantes se encuentran: • Shock séptico • Insuficiencia Respiratoria • Derrame paraneumónico. • Empiema • Complicaciones cardiacas (angina, infarto) • Localización infecciosa a distancia Hidroneumotórax o Neumotórax espontáneo secundario F. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Referencia. En establecimientos de salud del II nivel de atención se referirá a un establecimiento de III nivel, si el paciente cumple con los CRITERIOS DE INGRESO A CUIDADOS INTENSIVOS (UCI), todos los pacientes que cumplan con alguno de los criterios mayores de NAC Severa : • Necesidad de ventilación mecánica • Shock séptico* • Insuficiencia renal aguda** * Definido como hipotensión sostenida en un paciente con NAC luego de la resucitación con fluidos endovenosos. ** Definida como creatinina >1.4 en hombres y 1.2 en mujeres sin antecedentes de enfermedad renal. Adicionalmente, los pacientes que tengan al menos 3 de los siguientes criterios menores también deberán ser hospitalizados en UCI • Frecuencia Respiratoria >30/minuto • PafiO2 <250 • Confusión
- 13. • Presión arterial <90/60 • Compromiso radiológico multilobar Contrareferencia. Del III nivel al II ó I nivel de atención, para continuar tratamiento, luego de estabilizado el paciente previamente referido G. FLUXOGRAMA VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Harrison BDW, Farr BM, Pugh S, Selkon JB. Community-acquired pneumonia in adults in British hospitals in 1982-1983: a survey of aetiology, mortality, prognostic factors and outcome. Q J Med 1987; 62: 195-220.
- 14. 2. Grupo de trabajo de la Asociación Latinoamericana de Tórax (ALAT) Actualizacion de las recomendaciones ALAT sobre la Neumonía adquirida en la comunidad. Arch Bronconeumol 2004: 40 (8): 364-74. 3. Charles PG, Whitby M, Fuller AJ, Stirling R, Wright AA. The etiology of community- acquired pneumonia in Australia: why penicillin plus doxycycline or a macrolide is the most appropriate therapy. Clin Infect Dis. 2008 May 15;46(10):1513-21. 4. Chedid MB, Chedid MF, Ilha DO, Bozzetti MC. Community–acquired pneumonia by Chlamydophila pneumoniae: a clinical and incidence study in Brazil. Braz J 5. Niederman M S, Bass J B, Campbell G D, Fein A M, Grossman R F, Mandell L A, et al. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993; 148:1418-26. 6. Neill AM, Martin IR, Weir R, Anderson R, Chereshsky A, Epton MJ et al. Community acquired pneumonia: aetiology and usefulness of severity criteria on admission. Thorax 1996; 51: 1010-6. Infect Dis. 2007 Feb;11(1):75-82. 7. Luna C, Calmaggi A, Caberloto O, Gentle J. Neumonía Adquirida en la Comunidad. Guía práctica elaborada por un Comité intersociedades. Medicina (Buenos Aires) 2003;63:319-343. 8. Marel M, Stastny B, Melínová L, Svandová E, Light RW. Diagnosis of pleural effusions. Experience with clinical studies, 1986 to 1990. Chest. 1995 Jun;107(6):1598-603 9. American Thoracic Society. Guidelines for the management of Adults with Community Acquired Pneumonia. Am J Res Crit Care Med 2011 163:1730-54. 10. Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias y Sociedad Chilena de Infectología. Manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Resumen del consenso nacional. Rev Méd Chile 2005; 133: 953-67. 11. Heckerling PS, Tape TG, Wigton RS, Hissong KK. Clinical prediction rule for pulmonary infiltrates. Ann Intern Med 1990;113: 664-70. 12. Khalil A, Kelen G, Rothman RE. A simple screening tool for identification of community-acquired pneumonia in an inner city emergency department. EmergMed J. 2007 May;24(5):336-8. 13. BTS guidelines on CAP. Community acquired pneumonia. Thorax. 2002 Jul;57(7):657