Guía sobre los métodos anticonceptivos en PDF
- 1. Dirección de Salud Sexual y Reproductiva Actualización 2019
- 2. 43 Capítulo 3 Anatomía y fisiología de los órganos genitales Puntos clave ü ü El ciclo menstrual es el proceso mediante el cual se desarrollan los óvulos u ovocitos y se producen una serie de cambios dirigidos a preparar al útero para un posible embarazo. ü ü Al momento del nacimiento, los ovarios cuentan con alrededor de 400.000 ovocitos de los cuales, en condiciones normales, se ovularán a lo largo de la vida alrededor de 420. ü ü El proceso de formación de espermatozoides tiene lugar en los testículos, comienza en la pubertad y dura toda la vida. ü ü La formación de los óvulos y el proceso de formación de los espermatozoides están regulados y controlados por hormonas. ü ü Los espermatozoides que se encuentran en el semen no son capaces de fertilizar los óvulos a menos que presenten una serie de transformaciones (capacitación espermática), que se produce en el pasaje por el cuello uterino y el útero, en donde los espermatozoides adquieren la capacidad de fecundar el óvulo. En la elaboración de este capítulo colaboró en la edición de 2014: Francisco Castro Montiel, médico cirujano, Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari. En la edición 2019 fue adaptado por Diego García (Área de Diversidad de la DSSyR)
- 3. 45 Anatomía y fisiología de los órganos genitales 3 Para conocer en detalle los métodos anticonceptivos que se describen en los capítulos siguientes, comprender su funcionamiento y que el equipo de salud pueda así recomendarlos de acuerdo a las necesidades, creencias, preferencias y posibilidades de las personas usuarias, resulta necesario primero revisar conceptos y términos básicos sobre anatomía y fisiología de los aparatos genitales. Considerando que la identidad de género no está determinada por la anatomía y la fisiología de las personas, se decidió reemplazar o acompañar las construcciones “aparato genital femenino” por sistema vulva-vagina-útero-ovarios y “aparato genital masculino” por sistema pene-conductos espermáticos-testículos. Asimismo resulta importante señalar que no en todos los cuerpos los órganos genitales se corresponden con alguno de estos dos sistemas, como es el caso de las personas intersex. 3.1. SISTEMA VULVA-VAGINA-ÚTERO-OVARIOS 3.1.1.Anatomía El sistema vulva-vagina-útero-ovarios se ubica en la cavidad pelviana y está compuesto por genitales externos e internos. Los externos (Figura 3.1) son la vulva, con los labios mayores y menores, el clítoris, el introito u orificio vaginal y el meato uretral. Los internos (Figura 3.2) son la vagina, el útero, las trompas uterinas y los ovarios.
- 4. 46 Métodos Anticonceptivos: Guía práctica para profesionales de la salud 3 3.1.2. Fisiología del ciclo menstrual El ciclo menstrual es el proceso mediante el cual se desarrollan los óvulos u ovocitos y se producen una serie de cambios dirigidos a preparar al útero para un posible embarazo. Si no se produce el embarazo, aparece una pérdida de sangre por vía vaginal, denominada menstruación o período. El ciclo menstrual es la consecuencia de la compleja interacción de procesos entre el hipotálamo, la hipófisis y el ovario. Este eje hipotálamo-hipófiso-gonadal debe encontrarse indemne, tanto funcional como anatómicamente en todos sus niveles, para que ocurra un ciclo menstrual normal. El hipotálamo, ante diferentes estímulos, sintetiza y secreta GnRH (factor liberador de gonadotrofinas) de manera pulsátil a partir de la pubertad. El GnRH actúa a nivel de la hipófisis, estimulando la secreción de gonadotrofinas, LH (hormona luteinizante) y FSH (hormona folículo estimulante). Estas hormonas, a su vez, estimulan al ovario, que sintetiza y secreta las hormonas esteroideas sexuales (estrógeno y progesterona), que actuarán sobre los órganos blanco. Las hormonas producidas por los ovarios producen modificaciones en los tejidos del útero, en el cuello del útero y en la vagina. Al momento del nacimiento, los ovarios cuentan con alrededor de 400.000 ovocitos. En cada ciclo menstrual, varios folículos son seleccionados (reclutamiento folicular), crecen y maduran, pero sólo uno de ellos llegará a la ovulación (folículo dominante), mientras que los otros sufren un proceso de atresia. En condiciones normales, se ovulan alrededor de 420 ovocitos en la vida. Figura 3.1. Genitales externos del sistema vulva-vagina-útero-ovarios Figura 3.2. Genitales internos del sistema vulva- vagina-útero-ovarios
- 5. 47 Anatomía y fisiología de los órganos genitales 3 A grandes rasgos, la secuencia de eventos que se presentan en el ciclo menstrual es la siguiente: 1. Pequeña elevación inicial de FSH. 2. Reclutamiento folicular. 3. Desarrollo del folículo dominante. 4. Aumento progresivo de los niveles de estradiol plasmático hasta alcanzar un nivel umbral, esto estimula el pico de LH, lo que provoca el estallido folicular con liberación del ovocito maduro (ovulación). 5. Formación de cuerpo amarillo en el ovario a partir del folículo remanente, que secreta progesterona. 6. Involución del cuerpo amarillo con descenso hormonal. 7 . Menstruación. El primer día del ciclo menstrual es el primer día de menstruación y el último de ese ciclo es el día anterior a la próxima menstruación. 3.1.3. Ovulación La Figura 3.3. resume las diferentes etapas o fases que se observan durante el ciclo menstrual a nivel ovárico y uterino, y cómo son los niveles hormonales para cada etapa. Al comienzo del ciclo, como consecuencia de los bajos niveles de estrógenos (que ejercen una retroalimentación negativa sobre el hipotálamo), el hipotálamo, a través de la hormona GnRH, estimula a la hipófisis para que libere las gonadotrofinas: FSH y LH. La FSH actúa sobre el ovario estimulando el reclutamiento, crecimiento y maduración de los folículos ováricos, que contienen Figura 3.3. Ciclo menstrual Flujo menstrual Ciclo uterino Fase proliferativa Fase secretora 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 días días fértiles Espesor tejido endometrial ENDOMETRIO 1 5 9 12 14 16 18 22 28 ovulación menstruación Días y fertilidad DIAS En ciclos regulares la ovulación y la fertilización son posibles tan temprano como el día 7 y tan tarde como el día 21 crecimiento folicular ovulación formación del cuerpo lúteo Ciclo ovárico OVARIO
- 6. 48 Métodos Anticonceptivos: Guía práctica para profesionales de la salud 3 los óvulos y que secretan estrógenos (estradiol). A su vez, por acción de la FSH y los estrógenos, entre los días 7 y 10 del ciclo se realiza un proceso de selección, ya que sólo uno alcanza la madurez. Se lo denomina folículo dominante y es el destinado a ovular. A nivel uterino, el aumento progresivo del nivel de estrógenos actúa estimulando la proliferación de la capa superficial o endometrio. Hacia la mitad del ciclo, el aumento de estrógenos estimula la secreción de LH por parte de la hipófisis. El pico de LH es responsable de la ovulación que se produce entre las 10 y 12 horas después del pico. La ovulación se produce aproximadamente a mitad de ciclo, pero no siempre es la misma fecha. Luego de la ovulación, el óvulo es conducido desde el ovario hasta el útero a través de la trompa uterina. En el ovario, después de la rotura y liberación el óvulo, se forma el “cuerpo lúteo” o “cuerpo amarillo” , que secreta progesterona. Esta fase se llama luteínica o progestacional. El aumento de la progesterona, secretada por el cuerpo lúteo, genera un aumento de la temperatura basal. A nivel uterino, el endometrio sufre una transformación y desarrollo vascular observándose la actividad secretora de las glándulas endometriales. Si se produce el embarazo, el “cuerpo lúteo” permanece en el ovario, continúa produciendo progesterona y mantiene el embarazo hasta que las hormonas placentarias comienzan a actuar. De no producirse el embarazo, el cuerpo lúteo deja de producir hormonas y el endometrio se desprende, eliminándose en forma de sangrado menstrual o menstruación. Cuando los ciclos son regulares la menstruación se presenta: • Frecuencia: cada 28 días +/- 7 días o entre 25 -35 días. • Duración de la hemorragia: 3 o 4 días, pudiendo ser de 2 a7 días. • Cantidad del sangrado: De difícil medición. Alrededor de 80 ml, siendo normal entre 50 y 150 ml o 120 g si se pesan los apósitos. • Características: sangre roja e incoagulable. 3.1.4.Algunos términos a tener en cuenta Menstruación: proceso fisiológico cíclico y regular que se caracteriza por la descamación hemorrágica de la capa funcional del endometrio, con su posterior expulsión al exterior a través del introito, como resultado de un ciclo hormonal que constó de una primera fase folicular, estrogénica, seguida de la ovulación, y luego una segunda fase luteína o progestacional dominada por el cuerpo amarillo. Menarca: primera menstruación. Se produce, normalmente, alrededor de los 12 años de edad. Si ocurre antes de los 9 años se conoce como menarca precoz, y a partir de los 16 como menarca tardía. Recién a partir de los tres años posteriores a la menarca es posible evaluar las características menstruales, ya que previo a ese lapso es normal que se presenten alteraciones. Menopausia: cese permanente de las menstruaciones, como resultado de la pérdida de la actividad folicular ovárica. Es la última menstruación. Ocurre alrededor de los 50 años. Se determina luego de 12 meses consecutivos de amenorrea, sin que exista otra etiología. Sangrado uterino anormal (FIGO, 2011): cualquier sangrado uterino diferente de la menstruación o de un ciclo menstrual normal, ya sea en volumen, regularidad, duración o los tres. Se considera crónico si ha estado presente durante la mayor parte de los últimos seis meses. El sangrado uterino anormal agudo es un episodio de sangrado abundante que, en opinión del/a médico/a, es de gravedad suficiente para requerir la intervención inmediata para prevenir una mayor pérdida de sangre. Puede ocurrir en el contexto del sangrado uterino anormal crónico o sin un antecedente. 3.1.4.1. Alteraciones en el sangrado uterino Las alteraciones del sangrado uterino pueden ser (FIGO, 2011): ALTERACIONES DE LA REGULARIDAD
- 7. 49 3 Anatomía y fisiología de los órganos genitales • Sangrado uterino irregular: variación mayor a 20 días en los ciclos durante un período de 1 año. • Ausencia de sangrado menstrual (amenorrea): ausencia de sangrado por un período de 90 días. ALTERACIONES DE LA CANTIDAD • Sangrado menstrual abundante: suele asociarse con alteración de la calidad de vida (física, emocional o social) de la persona. • Sangrado menstrual escaso: raramente se relaciona con alguna patología. ALTERACIONES DE LA DURACIÓN • Sangrado menstrual prolongado: mayor a 8 días. Suele asociarse con sangrado menstrual abundante. • Sangrado menstrual acortado: menor a 4,5 días. Raramente se asocia con alguna patología seria. SANGRADO IRREGULAR NO MENSTRUAL Puede presentarse como, por ejemplo, sangrado intermenstrual, postcoital o spotting pre o postmentrual. Puede presentarse de manera aleatoria, o predeciblemente al mismo tiempo en cada ciclo. SANGRADO FUERA DE LA EDAD REPRODUCTIVA • Menstruación precoz: previo a los 9 años. • Sangrado de la postmenopausia: aquel que ocurre luego de un año del cese de las menstruaciones. SANGRADO CAUSADO POR ANOVULACIÓN Cuando no se produce ovulación, suele persistir el estímulo estrogénico sobre el endometrio sin oposición del progestágeno lo que produce una hiperplasia del endometrio; luego se producen procesos regresivos con focos de necrobiosis parcial con la consecuente descamación que se manifiesta como sangrado uterino anormal que generalmente se manifiesta en una combinación impredecible de tiempo de sangrado y una cantidad variable de flujo.También se puede observar amenorrea. 3.1.4.2. Sangrado uterino con el uso de métodos anticonceptivos hormonales En el uso de métodos anticonceptivos hormonales, se recomienda el uso de los siguientes términos para describir los patrones de sangrado: Sangrado: sangrado vaginal que requiere el uso de protectores sanitarios. Spotting: sangrado vaginal escaso, que no suele requerir el uso de protectores sanitarios. Episodio de sangrado o spotting: uno o más días de sangrado o spotting consecutivos registrados. Intervalo libre de sangrado o spotting: uno o más días consecutivos en los que no se registra sangrado o spotting. Segmento de sangrado o spotting: episodio de sangrado o spotting más el intervalo libre de sangrado/spotting que le continúa. Período de referencia: número de días consecutivos en que se basa el análisis del patrón de sangrado (general de 90 días en mujeres usando métodos hormonales de larga duración y de 28- 30 días en las que usan métodos hormonales de toma o aplicación diaria o mensual).
- 8. 50 Métodos Anticonceptivos: Guía práctica para profesionales de la salud 3 3.2. SISTEMA PENE-CONDUCTOS ESPERMÁTICOS-TESTÍCULOS 3.2.1.Anatomía El sistema pene-conductos espermáticos-testículos está conformado por los testículos, el pene, los epidídimos, los conductos deferentes, las vesículas seminales, los conductos eyaculadores, la próstata, la uretra y las glándulas bulbouretrales o de Cowper. La mayoría de estos órganos se encuentran fuera de la cavidad abdominal, a diferencia del sistema vulva-vagina-útero-ovarios. (Figura 3.4). 3.2.2. Fisiología 3.2.2.1. Espermatogénesis El proceso de formación de los espermatozoides, denominado espermatogénesis, tiene lugar en los testículos y dura entre 64 y 90 días. Este proceso comienza en la pubertad y dura toda la vida. Los espermatozoides son células muy especializadas, de pequeño tamaño, que presentan una cabeza en donde se encuentra el material genético, un cuello que contiene mitocondrias encargadas de producir energía, y una larga cola denominada flagelo, que les permite movilidad. En el interior de cada testículo, en los túbulos seminíferos, se encuentran las células germinales o madre llamadas espermatogonias que por división celular (meiosis) producen los espermatozoides (espermatogénesis). La producción de espermatozoides se realiza a una temperatura algo inferior a la del organismo, por este motivo los testículos se encuentran en la bolsa escrotal o escroto, que se ubica fuera del abdomen. Al igual que con la formación de los óvulos, el proceso está regulado y controlado por hormonas. Cuando la persona alcanza la madurez sexual, la glándula hipófisis ubicada en la base del cráneo comienza a segregar las hormonas folículo estimulante (FSH) y luteinizante (LH), que actúan sobre los testículos. La FSH tiene acción sobre los testículos (túbulos seminíferos) estimulando a las células germinales a producir espermatozoides. A su vez, la LH activa la producción de testosterona, hormona que estimula la producción de espermatozoides y produce el crecimiento de los testículos, del pene y de la bolsa escrotal, un mayor desarrollo muscular, voz más grave y la aparición de barba y de vello corporal. La testosterona también es responsable del impulso sexual o libido. Figura 3.4. Sistema pene-conductos espermáticos-testículos
- 9. 51 Anatomía y fisiología de los órganos genitales 3 3.2.3. Conductos espermáticos y glándulas seminales Toda vez que los espermatozoides son eliminados del organismo mediante la eyaculación, deben atravesar el denominado conducto espermático, formado por el epidídimo, los conductos deferentes, los conductos eyaculadores y la uretra. Los testículos se alojan en el escroto, que sirve para protegerlos. En el interior de cada testículo se encuentran los túbulos seminíferos que se dirigen hacia el centro de la glándula testicular y confluyen en la red testicular (rete testis). A partir de esta red, emergen alrededor de 15-20 tubos eferentes por cada testículo que desembocan en el epidídimo, que es la primera porción del conducto espermático. El epidídimo es una estructura tubular muy enrollada, en donde los espermatozoides maduran adquiriendo la capacidad de traslación y sustancias que los protegerán del medio ácido de la vagina femenina. El epidídimo se continúa con el conducto deferente, que traslada los espermatozoides maduros hacia los conductos eyaculadores. Ascienden desde el escroto, atraviesan el canal inguinal e ingresan en la cavidad pelviana. En su trayecto final, al acercarse a la glándula prostática, ambos conductos deferentes se aproximan y se dilatan formando la ampolla deferencial o de Henle, que junto al conducto de cada glándula seminal dan origen a los conductos eyaculadores. Las vesículas o glándulas seminales producen un líquido viscoso rico en fructosa, que tiene alto valor nutritivo para los espermatozoides. Este fluido, además de nutrir, protege y estimula el desplazamiento de las células sexuales. A su vez, la glándula prostática segrega un líquido blanquecino denominado fluido prostático, cuya función es activar la movilidad de los espermatozoides. Debido a su pH alcalino, el fluido prostático, además, protege la vitalidad de los espermatozoides al neutralizar la acidez de la uretra y de la vagina. Los conductos eyaculadores se originan a continuación de los conductos deferentes de cada lado, y finalizan en la uretra prostática. Son pequeños tubos que pasan por el interior de la próstata, reciben las secreciones de las vesículas seminales y depositan todo el contenido en la uretra. La uretra es el último tramo del conducto espermático. Es un órgano impar que tiene una longitud de 18-20 centímetros: • En su porción proximal o prostática recibe el semen de los conductos prostáticos y de los conductos deferentes. • En su porción media o membranosa presenta un esfínter uretral externo formado por un músculo estriado que permite controlar el reflejo de la micción. Está ubicado en la base del pene, inmediatamente por debajo de la próstata. • La última porción, o uretra peneana, tiene una longitud de 15 centímetros y termina en el meato urinario externo, a nivel del glande, que es la porción más extrema del pene, de alta sensibilidad. La uretra cumple doble función, conducir la orina y el semen hacia el exterior, aunque nunca en forma simultánea. Esto se debe a la presencia de un sistema de esfínteres que actúan como válvulas ocluyendo la conexión conductos eyaculadores- uretra al producirse la micción y la conexión entre vejiga-uretra en la eyaculación. La válvula necesita de algunos instantes para recuperar su posición anterior, motivo por el cual se hace muy difícil orinar de inmediato tras una eyaculación. Las glándulas bulbouretrales o glándulas de Cowper segregan un líquido mucoso que drena dentro de la uretra antes de la eyaculación (fluido pre eyaculatorio) para limpiar y lubricar la uretra. El fluido de las glándulas bulbouretrales es alcalino como el líquido prostático.
- 10. 52 Métodos Anticonceptivos: Guía práctica para profesionales de la salud 3 3.2.4. Esperma y semen La producción espermática es un proceso continuo, así como la producción del líquido seminal en las vesículas seminales y en la próstata. Los espermatozoides, entre eyaculación y eyaculación se almacenan en el epidídimo y en la ampolla deferencial. Pueden permanecer almacenados por más de 40 días y mantener su fertilidad. En el momento de la eyaculación, se mezclan los espermatozoides con la secreción de las vesículas seminales y de la próstata, que forman el plasma seminal. Si no se eliminan al exterior, son reabsorbidos. El plasma seminal es un fluido formado por las secreciones de las glándulas seminales, prostáticas y bulbouretrales. Protege a los espermatozoides y los nutre. Además, favorece la movilidad de los espermatozoides y actúa como lubricante de la uretra. El plasma seminal y los espermatozoides constituyen el semen o esperma, que es un líquido viscoso de color blanco grisáceo. Posee un pH básico, ubicado entre 7 ,5 y 8. Está formado, aproximadamente, por más de un 90% de plasma seminal y algo menos del 10% de espermatozoides que han madurado durante su trayecto por el epidídimo. En general, cada mililitro de semen tiene entre 80 y 150 millones de espermatozoides. En condiciones fisiológicas está libre de microorganismos. 3.2.5. Fecundación El interior del pene está compuesto por tejido eréctil, dispuesto en dos cuerpos cavernosos y un cuerpo esponjoso, ocupando toda la longitud del órgano. La excitación provocada por diversos estímulos se transmite desde el cerebro, vía médula espinal, a los nervios del pene, ocasionando un aumento del flujo sanguíneo en los cuerpos cavernosos, aumento de las frecuencias cardíaca y respiratoria y ascenso de la presión arterial. Ese mayor suministro de sangre dilata las arterias, provoca expansión del tejido eréctil y agrandamiento progresivo del pene. La membrana que rodea a los cuerpos cavernosos (túnica albugínea) comprime el retorno venoso, con lo cual la entrada de sangre a los cuerpos cavernosos es mayor que la salida. El cuerpo esponjoso, más pequeño que los anteriores, rodea a la uretra y evita la compresión de la misma cuando el pene está erecto. La erección del pene permite la entrada en la vagina. La eyaculación es la eliminación espasmódica de semen a través del pene. Responde a diversos estímulos que son enviados a los centros cerebrales. Consta de dos fases: 1. Primera fase: las glándulas bulbouretrales o de Cowper vierten una pequeña secreción mucoide pre eyaculatoria en la uretra, que se desplaza hasta el meato urinario externo; es decir, hasta la punta del pene. Este fluido contiene algunos espermatozoides que se han desplazado desde los conductos eyaculadores, con lo cual son capaces de fertilizar a los óvulos a pesar de no haber eyaculación. A su vez, los fluidos provenientes de los conductos deferentes, de las vesículas seminales y de la próstata se mezclan entre sí y forman el semen. El esfínter uretral involuntario que comunica con la vejiga se cierra para evitar el eyaculado retrógrado. En la porción distal de dicho esfínter, a la altura de la base del pene, está el esfínter uretral externo, voluntario, que también permanece cerrado. Esto provoca un aumento de presión del semen sobre las paredes de la uretra prostática o proximal. 2. Segunda fase: se relaja el esfínter uretral externo y se desencadenan sensaciones muy placenteras denominadas orgasmo. El semen se expulsa con fuerza hacia el exterior a través de la uretra peneana, por contracciones rítmicas musculares. Con la primera contracción, la más extrema, se elimina un importante volumen de semen, pudiendo el eyaculado alcanzar mucha distancia. Esto aseguraría que los espermatozoides alcancen el fondo de la vagina. Las siguientes contracciones son de menor intensidad y con menor volumen de eyaculado. Según la capacidad
- 11. 53 3 Anatomía y fisiología de los órganos genitales de cada individuo, la segunda fase eyaculatoria puede ser regulada en forma voluntaria, pero una vez que se ha desencadenado es imposible de controlar. Los espermatozoides presentes en el semen no son capaces de fertilizar los óvulos, a menos que presenten una serie de transformaciones conocidas en conjunto como “capacitación espermática” , que se produce en el pasaje por el cuello uterino y el útero, en donde los espermatozoides adquieren la capacidad de fecundar el óvulo. La vida del espermatozoide es relativamente corta.Tras la eyaculación del semen en el interior de la vagina puede vivir varios días, se cree que hasta 5-7 días. Sin embargo, en el exterior, sobre la piel por ejemplo, la vida del espermatozoide no pasa de una o dos horas como máximo. Cuando el semen es eyaculado dentro de la vagina de una mujer en su período fértil, es posible que uno de los espermatozoides atraviese con su cabeza la capa más externa del óvulo, penetrando hacia el centro del mismo. Cuando esto ocurre, ningún otro espermatozoide puede penetrar en ese mismo óvulo. La fecundación tiene lugar, por lo general, en la trompa uterina y en las 24 horas que siguen a la ovulación.