Guias de dialisis peritoneal y la practica diaria
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Este documento define la diálisis adecuada y la importancia de los protocolos clínicos y guías para la diálisis peritoneal. Explica que las guías clínicas como DOQI establecen parámetros para medir la adecuación de la diálisis y mejorar los resultados. El objetivo de las guías es actualizar los criterios basados en evidencia científica para mejorar la calidad de la atención al paciente.
Guias de dialisis peritoneal y la practica diaria
- 1. 33 Guías de diálisis peritoneal y la práctica diaria T. Doñate Servicio de Nefrología. Fundació Puigvert. Barcelona. RESUMEN Se define como diálisis adecuada la cantidad y calidad de diálisis necesaria para que el paciente se encuentre bien, sin sintomatología urémica, con la mejor co- rrección posible de las alteraciones metabólicas y sistémicas relacionadas con la uremia, consiguiendo una larga supervivencia del paciente y de la técnica, con la menor morbilidad además de permitir una buena calidad de vida. Para el buen funcionamiento de un programa de diálisis peritoneal debe existir un conjunto de criterios y normas, protocolos clínicos asistenciales, con los que el equipo asistencial maneja la técnica de diálisis y sus complicaciones, homoge- neizando las conductas a seguir. Estos protocolos deben ser consensuados por todo el equipo que los aplica y deben someterse a un continuo proceso de ac- tualización en base a la propia experiencia y a la literatura científica. Los resulta- dos se valoran periódicamente Se precisan unos estándares de calidad útiles para la actuación clínica basados en la evidencia científica y en la opinión de nefrólogos expertos con la finalidad de profundizar en aspectos concretos de la actuación clínica diaria mediante un riguroso proceso de revisión sistemática de forma regular reflectando los nuevos avances y tecnología. La National Kidney Foundation (NKF) americana editó en 1997 la Dialysis Out- come Quality initiative (DOQI), las primeras guías clínicas de actuación, con el propósito de mejorar la calidad y los resultados de la diálisis. El objetivo de las guías clínicas es servir de método de actualización, unificar criterios aportando la evidencia científica. Palabras clave: Diálisis adecuada. Diálisis peritoneal. Guías clínicas. GUIDELINES ON PERITONEAL DIALYSIS AND DAILY PRACTICE SUMMARY Adequate dialysis is defined as the quantity and the quality of the dialysis that is necessary for the patient to remain in good state, with no uremic symptoms, obtaining a longer survival with the best possible corrections of his uremia-related metabolic and systemic changes, and with the minimum possible morbidity in ad- dition to a good quality of life. The good operation of a peritoneal dialysis schedule calls for a set of criteria and standards, as well as management clinical protocols according to which the Correspondencia: T. Doñate Servicio de Nefrología Fundació Puigvert Cartagena, 340-350 08025 Barcelona E-mail: [email protected] NEFROLOGÍA. Vol. 25. Suplemento 2. 2005 07. GUIAS DE DIALISIS 27/5/05 13:08 Página 33
- 2. T. DOÑATE 34 INTRODUCCIÓN Se define como diálisis adecuada la cantidad y ca- lidad de diálisis necesaria para que el paciente se encuentre bien, sin sintomatología urémica, con la mejor corrección posible de las alteraciones meta- bólicas y sistémicas relacionadas con la uremia, con- siguiendo una larga supervivencia del paciente y de la técnica con la menor morbilidad además de per- mitir una buena calidad de vida1-2 . La diálisis peritoneal ha demostrado, a pesar de su menor prevalencia en todo el mundo respecto a la hemodiálisis, ser eficaz en cuanto a los dos prin- cipales objetivos, la depuración de toxinas urémicas y el mantenimiento de un balance hidrosalino ade- cuado acompañado además de una mayor función renal residual, estabilidad hemodinámica, control tensional, dieta más liberal que permite un balance nitrogenado positivo y una ingesta calórica adecua- da, menor grado de anemia, prevención de la en- fermedad ósea renal a largo plazo, sin necesidad de acceso vascular con optimización de la calidad de vida al ser un tratamiento domiciliario con mayor independencia y menor coste social3 . Para el buen funcionamiento de un programa de diálisis peritoneal debe existir un conjunto de crite- rios y normas, protocolos clínicos asistenciales, con los que el equipo asistencial maneja la técnica de diálisis, su eficacia y sus complicaciones, homoge- neizando las conductas a seguir. Estos protocolos deben ser consensuados por todo el equipo que los aplica y deben someterse a un continuo proceso de actualización en base a la propia experiencia y a la literatura científica. Los resultados precisan valorar- se periódicamente4 . Pretender traducir estos criterios a parámetros mensurables de utilidad clínica, es mucho más difí- cil por lo que se precisa unos estándares de calidad útiles para la actuación clínica basados en la evi- dencia científica y en la opinión de nefrólogos ex- pertos con la finalidad de profundizar en aspectos concretos de la actuación clínica diaria mediante un riguroso proceso de revisión sistemática de forma re- gular reflectando los nuevos avances y tecnología4 . La National Kidney Foundation (NKF) americana editó en 1997 la Dialysis Outcome Quality initiati- ve (DOQI), las primeras guías clínicas de actuación, con el propósito de mejorar la calidad y los resul- tados de la diálisis. La última revisión es del año 2000 y se ha editado en el 20015-6 . Se ha ido ela- borando otras guías clínicas como las de Canadá en el año 19997 , Holanda (NECOSAD) en el 20028 . En el 2003 las europeas9 . En nuestro país, las diferen- tes sociedades, Sociedad Española de Nefrología (SEN), Sociedad Española de Diálisis y Trasplante (SEDYT), Sociedad Catalana de Nefrología (SCN) también están elaborando sus propias guías clínicas adaptadas a la realidad sanitaria y social del país y de cada comunidad autónoma a partir de las guías ya publicadas por entidades internacionales. Las guías de Diálisis Peritoneal abordan la ade- cuación y la dosis de diálisis con unas cifras obje- tivo basadas en un estudio multicéntrico americano y canadiense realizado en 1996 (CANUSA)10-11 . Las guías clínicas requieren una metodología: – Monitorización clínica: Signos y síntomas uré- micos, balance hídrico, estado nutricional, co- rrección de la anemia, comorbilidad, hospitali- zación y calidad de vida. healthcare team manages the dialysis technique and its complications, and uni- forms the steps to be taken. Such protocols should be agreed to by the whole of team that enforces them, and should be submitted to a continuous update pro- cess based on the team’s own experiences and also on the scientific literature. The results are periodically evaluated. Useful quality standards of clinical management, based on scientific evidence and on the opinions of expert nephrologists are needed with the aim to go in depth into specific aspects of the daily clinical action, by means of a rigorous and regular systematic review process that reflects all new advancements and techno- logies. The US National Kidney Foundation (NKF) published in 1997 the Dialysis Out- come Quality Initiative (DOQI) which were the first action guidelines, with the aim to improve dialysis’ quality and results. The objective of the clinical guidelines is to act as an updating method and to unify criteria by contributing scientific evidence. Key words: Adequate dialysis. Peritoneal dialysis. Clinical guidelines. 07. GUIAS DE DIALISIS 6/2/40 05:01 Página 34
- 3. – Monitorización bioquímica: urea, creatinina, sodio, potasio, metabolismo P/Ca, PTH, anemia y perfil férrico, equilibrio ácido-básico, pará- metros nutricionales, parámetros inflamatorios. Con ellos se calculan los estándares o parámetros para conseguir una diálisis adecuada12 . Todas las guías clínicas parten de cuando iniciar el TSR?: • Evidencia de clínica urémica o aparición de complicaciones urémicas como pericarditis, in- suficiencia cardíaca, HTA, encefalopatía, neu- ropatía. • FGR < 15 ml/min/1,73 m2 con signos urémicos, malnutrición o sobrecarga hídrica. • FGR 8-10 ml/min/1,73 m2 sin síntomas urémicos. • Signos de desnutrición o nPNA (equivalente proteico de aparición de nitrógeno < 0,8 g/kg/ día. • KT/V semanal 2,0. • En diabéticos se recomienda iniciar antes la diá- lisis. Recomendaciones específicas de Diálisis peritoneal 1. Prescripción y Modalidades de diálisis. • Selección de la modalidad (DPCA, DPA, DPCC, DPNI, DPM) según la preferencia del paciente o su situación familiar siempre y cuando se hagan las adaptaciones de la pres- cripción teniendo presente la superficie cor- poral, las características del transporte peri- toneal y la ultrafiltración de cada paciente (tabla I). • Número de intercambios, volumen de infu- sión, tiempo de permanencia, tipo de solu- ción, agente osmótico. La eficacia de la diálisis peritoneal depende fun- damentalmente de las características funcionales de la membrana peritoneal, de su permeabilidad y de su capacidad de transferencia de agua y solutos. El test de equilibrio peritoneal (TEP) descrito por Twar- dowski es el método más simple para medir el trans- porte peritoneal. Está basado en la relación de la concentración dializado/plasma (D/P) de creatinina y glucosa. Se pueden definir cuatro grupos de pa- cientes teniendo en cuenta el volumen de ultrafil- tración, la glucosa del dializado y el cociente D/P de creatinina (tabla II). Los pacientes de transporte alto deben realizar recambios de corta permanencia. 2. Dosis y adecuación: • El modelo cinético de la urea, basado en la suma de los aclaramientos peritoneales y re- nales de urea en 24 h, divididos por el volu- men de distribución de la misma (KT/V) es más sencillo de calcular en la DP que en la HD. El valor se multiplica por siete para ob- tener el valor semanal. Indica el aclaramien- to peritoneal de la molécula marcadora del metabolismo de las proteínas en un tiempo y lo relaciona con el agua corporal total. • El aclaramiento peritoneal semanal de crea- tinina (ClCr semanal) normalizado para 1,73 m2 de superficie corporal, sumado al aclara- miento renal, es el parámetro utilizado para valorar el aclaramiento de pequeños solutos en la diálisis peritoneal. El estudio CANUSA ha mostrado al ClCr semanal como índice asociado con la morbmortalidad. Por cada 5 l/semana que aumenta, el riesgo relativo de mortalidad aumenta un 7%. Y cada 0,1/sema de KT/V lo aumenta un 6%13-14 . Existe una buena correlación entre los parámetros de la cinética de la urea y los de la creatinina, es- pecialmente entre el KT/V y ClCr semanal (r = 0,71). • La Función Renal residual permanece mejor preservada en la DP y su contribución al aclaramiento de solutos es evidente. Una tasa de filtrado glomerular de 1 ml/min equi- vale a un aclaramiento semanal de 10 l y 0,25-0,30/sem de KT/V17 . Normas para la preservación de la FRR: IECA/ARA II, atorvastatina, bloqueantes del calcio, diuréticos si diuresis > 200 ml/día. GUÍAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y LA PRÁCTICA DIARIA 35 Tabla I. Prescripción de diálisis S. C. (m2 ) Vol. de infusión < 1,70 2,0 l 1,70-1,85 2,5 l > 1,85 3,0 l Tabla II. Clasificación basada en el test de equilibrio peritoneal (TEP) Transporte D/P creatinina (4 h) Volumen drenado Acl. solutos Alto 1,3-0,82 Bajo (1.580-2.084) Ideal Medio-Alto 0,81-0,65 Medio-Bajo (2.085-2.368) Elevado Medio-Bajo 0,64-0,50 Medio-Alto (2.369-2.650) Adecuado Bajo 0,49-0,34 Alto (2.651-3.326) Limitado 07. GUIAS DE DIALISIS 6/2/40 05:01 Página 35
- 4. Las guías DOQI abordan la adecuación de la DP como dosis de diálisis y toman, como norma básica los resultados del estudio CANUSA, unas cifras obje- tivo que en ocasiones son demasiado elevadas y di- fíciles de conseguir pero que las guías de Canadá y Australia han seguido con igual patrón mientras que las europeas remarcan la importancia de la clínica en síntomas urémicos, hidratación o nutrición y propo- nen un KT/V semanal mínimo de 1,7 (tabla III). La edición del estudio ADEMEX (Adequacy of Peri- toneal Diálisis in México) ha levantado diversas cues- tiones sobre la valoración de la adecuación de diáli- sis y la importancia del seguimiento de las guías clínicas. El ADEMEX es un estudio prospectivo, ran- domizado en el que se compara la mortalidad de un grupo de pacientes con KT/V < 1,62 y ClCr < 45 l/sem /1,73 m2 con otro de KT/V > 2 igual y ClCr mayor de 60 l/sem/1,73 m2 , sin encontrar diferencias entre ellos con lo que el impacto del aclaramiento de pequeños solutos se considera neutro. Diferentes autores cues- tionan si la población escogida es representativa o si se deben buscar otros parámetros de adecuación15-16 . La ultrafiltración peritoneal es de gran importan- cia para el balance de sodio, evitar la hiperhidrata- ción y la repercusión cardiovascular: • Ultrafiltración 1 l/día > 1 lit en pacientes anúricos. • Balance de sodio: relacionado con el balan- ce de liquidos. Uf de 1 lit, balance negati- vo de 130 mmol de sodio13 . 3. Nutrición: Para valorar la nutrición se cuenta con: • Encuesta dietética, para calcular la ingesta calórica diaria (IDPI). • Valoración subjetiva global (encuesta más exploración). • Medidas antropométricas (Peso, índice de masa corporal, pliegue, circunferencia del brazo, índice cintura-cadera). • Parámetros bioquímicos como albúmina, prealbumina (válida para medir el estado proteico-energético), transferrina, colesterol, bicarbonato, cálculo de la tasa de catabolis- mo proteico normalizada para el peso (NPCR) o nPNA (aparición del equivalente proteico de nitrógeno) que indica las proteí- nas perdidas o degradadas a partir de las de- terminaciones de urea en la orina y en el dializado, índice de creatinina (reflejo de metabolismo proteico muscular) que tiene relación directa con el nPNA. • Determinación de la composición corporal me- diante bioimpedancia eléctrica (BIA) o la ab- sometría de rayos X de doble energía (DEXA). Se ha encontrado una correlación directa entre dosis de diálisis medida por el KT/V y la ingesta pro- teica diaria medida por la PCR o tasa de catabolis- mo proteico (PNA) con lo cual5-9 : Mejor diálisis mayor ingesta proteica mejor estado nutricional menos frecuencia de compli- caciones menor morbi-mortalidad. DOQI nutrición: • IMC discutible por los resultados contradic- torios respecto a la población sana. • Ingesta calórica 35 kcal/kg/día. Hidratos de carbono 50-60% del total calórico, los lípi- dos 30% y las proteínas 10-15%. • Ingesta proteica diaria (IDPI) al menos debe ser de 0,8-1 g/kg/día ajustada a la edad y a la actividad física y aumentar 1,2-1,4 si en- fermedad inflamatoria aguda o caquexia. • nPNA > 1-1,2 g/kg/día. • Evitar acidosis, valores de bicarbonato nunca por debajo de 25 meq/l. • Niveles de albúmina normales (cifras de al- búmina menores de 32-35 g/l se han rela- cionado con supervivencias significativa- mente inferiores) y prealbúmina > 30 mg/dl • Vitaminas y suplementos. No deben administrarse vitaminas liposolubles, excepto la vitamina D, según requerimientos del me- tabolismo óseo. Se aconsejan suplementos de vita- minas B y folato. Hay algunos trabajos que abogan por la administración de suplementos de L-carnitina en dosis de 1-5 mg/kg/día. 4. Peritonitis: La peritonitis es la complicación más importante de la DP relacionada con la propia técnica y es la que más ha cuestionado su desarrollo. T. DOÑATE 36 Tabla III. Parámetros de Adecuación de la Diálisis Pe- ritoneal Dosis mínima: KT/V total sem. > 1,7 CICr semanal > 50/L/semana/1,73 m2 Dosis recomendada DOQI 2000: DPCA: T. Alto-medio alto KT/V total sem. > 2,0 CICr semanal > 60/L/semana/1,73m2 T. Bajo-medio bajo KT/V total sem. > 2,0 CICr semanal > 50/L/semana/1,73 m2 DPA: CCPD: KT/V total sem. > 2,1 CICr semanal > 63/L/semana/1,73 m2 NIPD: KT/V total sem. > 2,2 CICr semanal > 66/L/semana/1,73 m2 07. GUIAS DE DIALISIS 6/2/40 05:01 Página 36
- 5. • Prevención: se basa en usar material dise- ñado exclusivamente para DP según cada modalidad, manejarlo con asepsia, siguien- do estrictamente las recomendaciones: mas- carilla, lavado de manos, uso de desinfec- tantes, no tocar conexiones, administrar los menos medicamentos posibles en las bolsas peritoneales y mantener el circuito cerrado el mayor tiempo posible. • Diagnóstico: a) Presencia de 100 o más células/mm3 y con más de 50% de neutrófilos en un recambio de 3-4 horas. b) Cultivo microbiológico con antibiograma. c) Tinción de Gram del líquido sólo es orientati- va en un 20-30% de casos, pero es de gran ayuda para el diagnóstico de hongos. Casi todas las peritonitis son infecciosas, excepto las eosinófilas. un 10% de cultivos son negativos, un 20 % es índice de mala calidad. Para la obtención de mejores resultados se reco- mienda: 1) tomar muestras con suficiente perma- nencia intraperitoneal sin antibióticos; 2) usar doble cantidad de inóculo peritoneal en frascos de hemo- cultivo (10 ml), y 3) centrifugación de 50 ml del lí- quido de diálisis y resuspendido del sedimento o centrifugación-lisis antes del cultivo18 . GUÍAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y LA PRÁCTICA DIARIA 37 PERITONITIS DIAGNÓSTICO PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ORIFICIO SALIDA TOMA MUESTRAS LAVADOS, HEPARINA Signos y síntomas Liq. Turbio/dolor/Fiebre Leucocitos > 100 cel/mm3 PMN > 50% Bacterias Tinción de Gram y/o cultivo TRATAMIENTO EMPÍRICO Cefalosporina 1.º (cefalotina o cefazolina) + Ceftazidima si diuresis > 100 Cefalosporina 1.º (cefalotina o cefazolina) + Aminoglicosido si diuresis < 100 48 horas hasta conocer germen Continuar según antibiograma Gérmenes habituales / Cultivo negativo 14 días S. aureus, Pseudomona, Stenotrophomas 21 días Múltiples Gram 21 días Hongos 30 días 07. GUIAS DE DIALISIS 6/2/40 05:01 Página 37
- 6. Actitud a seguir: ver algoritmos. 5. Catéter: Tipos, Implantación, Profilaxis, Pre- vención y Curas, Infección. 6. Calidad de vida: Referida a las áreas o com- ponentes físicos, sociales y psicológicos con lo cual también es un parámetro considerado de evaluación de adecuación de la DP6 . Se mide mediante el Índice de Karnofsky (test genérico) y Kidney Disea- se Quality of Life-Short Form (KDQOL-SF) (test es- pecífico de enfermedad). Guías DOQI comunes a pacientes con HD y DP: anemia, metabolismo fos- focalcio/ osteodistrofia, dislipemia, inflamación, su- pervivencia del paciente y de la técnica, hospitali- zación... BIBLIOGRAFÍA 1. García M, Ponz E: Organización de un programa de Diálisis Peritoneal. La Diálisis Peritoneal, J. Montenegro. Dibe SL. pp. 13-27, 1999. 2. Ronco C, La Greca G: Integration of Peritoneal Diálisis in ac- tive uremia treatment. Perit Dial Int 17 (Supl. 2), s155-160, 1997. 3. Giangrande AC, Salomone M, Piccoli CB, Limido A: Perito- neal Diálisis is a real clinical option. Perit Dial Int 17 (Supl. 2): s155-160, 1997. 4. Sanbone G, Cirugeda A, Bajo MA, del Paso G, Sánchez To- mero JA, Alego L, Hevia C y Selgas R: Actualización de pro- tocolos en la práctica clínica de diálisis peritoneal, año 2004. Nefrología vol XXIV (5). p. 410-445, 2004. 5. NKF-K/ DOQI: Clinical Practice Guidelines for Hemodialysis and Dialysis Peritoneal Adequacy. National Kidney Founda- tion. Am J Kidney Disease 30 (Supl. 2), 1-136, 1997. 6. NKF-K/ DOQI: Clinical Practice Guidelines for Dialysis Peri- toneal Adequacy: Update 2000. Am J Kidney Disease 37, n.º 1 (Supl. 1), S65-136, 2001. 7. Churchill DN: Clinical Practice Guidelines of the Canadian Society of Nephrology for treatment of patients with chronic renal failure. Journal of the American Society of Nephrology, 10, S287-S321, 1999. 8. Korevaar J, Van Vanen JG, Boeschotem EW, Dekker FW, Kre- diet RT: Evaluation of Gudelines for Peritoneal Dialysis pa- tients: a review from the Netherlans Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis (NECOSAD). Contrib Nephrol, 140, 142-150, 2003. 9. Struijk DG, Krediet RT: European Best Practice Guidelines: Adequacy in Peritoneal Dialysis. Perit Dialysis Today. Contrib Nephrol 140, 170-175, 2000. 10. Churchill DN, Taylor DW, Keshaviah PR: For the Canada-USA (CANUSA) Peritoneal Dialysis Study Group: Adequacy of Dialysis and Nutrition in Continuous Peritoneal Dialysis: As- sociation with clinical outcomes J Am Soc Nephrol, 7, 198- 207, 1996. 11. Bagman JM y cols.: For the CANUSA peritoneal Dialysis Study Group: Relative Contribution of RRF and peritoneal clearan- ce to adequacy of dialysis: a Reanalysis of the CANUSA Study. J AM Soc Nephrol, 12, 2158-2162, 2001. 12. Taltersalls James: When to start Dialysis: theory, evidence and Gudelines. Peritoneal Dialysis Today. Contrib Nephrol, vol. 140, 176-186, 2003. 13. Mujais S, Nolph K, Gokal R y cols.: Evaluation and mana- gement of ultrafiltration problems in Perit Dialyisis. Perit Dial Int, 20 (Supl. 4), 5-21, 2000. 14. Levin NW, Willis K: Recent K/DOQI Guidelines: Aplications in Peritoneal Dialysis PATIENTS. Contrib Nephrol (140), 151- 162, 2003. 15. Paniagua R, Amato D, Vonesh E, Correa-Rotter R, Ramos A, Mujais S: Effects of increased peritoneal clearances on mor- tality rates in peritoneal dialysis: ADEMEX, a prospective ran- domized, controlled trial. J Am Soc Nephrol, 13, 1307-1320, 2002. 16. Page DE, Kroll G: A partial explanation for the surprising ADE- MEX Result. Adv Perit Dial, 19, 73-76, 2003. 17. Vigaya Venkataraman, KD Nolp: Preservation of residual renal function an important goal. PDI vol. 20 n.º 4, 392-395, 2000. 18. Keane WF y cols.: ISPD Guidelines/Recommendations. Adult Peritoneal Dialysis-Related Peritonitis Treatment Recommda- tions: 2000 UPDATE. PDI vol. 20 (4). p. 396-411, 2000. T. DOÑATE 38 07. GUIAS DE DIALISIS 6/2/40 05:01 Página 38