Guiasclinicas
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Este documento presenta guías clínicas para el tratamiento de la hipertensión en adultos mayores en el nivel primario de atención. Proporciona recomendaciones sobre la clasificación de la presión arterial, factores de riesgo cardiovascular, tratamiento no farmacológico y farmacológico según el riesgo del paciente. El objetivo es orientar al médico en la evaluación del riesgo y manejo de la hipertensión considerando otras enfermedades asociadas como la diabetes.
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- 1. Guias clinicas para el tratamiento del adulto mayor con hipertension en el nivel primario de atencion - 1999 1 GUIAS CLINICAS PARA EL TRATAMIENTO DEL ADULTO MAYOR CON HIPERTENSION EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCION - 1999 Dres. Oscar Román, Miriam Alvo, Hernán Prat y Oscar Fasce Editora: Dra. María Cristina Escobar Estas Guías Clínicas fueron elaboradas por la Sociedad Chilena de Hipertensión a petición del Programa de Salud del Adulto Mayor del Ministerio de Salud. Las presentes recomendaciones están dirigidas al médico u equipo de salud del nivel primario de atención con el propósito de orientar el tratamiento del AM hipertenson. Mayor información sobre el tratamiento y otros aspectos relacionados con el manejo del AM hipertenso se pueden obtener en la citas bibliográficas citadas en las Referencias. CONSIDERACIONES GENERALES ·Las indicaciones son válidas tanto para el AM hipertenso sistólico aislado como para el sistodiastólico. ·Se ha fijado la presión arterial (PA) límite normal en 140/90 mmHg, según el criterio prevalenciente internacionalmente. Sin embargo, de acuerdo a las orientaciones del Joint National Committee on Hypertension u la Organización Mundial de la Salud, se considera como PA óptima niveles bajo 120/80 mmHg. ·Por la alta frecuencia de asociación de hipertensión arterial (HTA) y diabetes mellitus (DM) también se entregan indicaciones para el AM con ambas patologías. TRATAMIENTO Las recomendaciones actuales de manejo de la hipertensión establecen decisiones de acuerdo al riesgo cardiovascular, Tabla 3, de cada paciente y el riesgo CV se mide en función de: · La magnitud de las cifras tensionales (tabla 1) · Los factores de riesgo · Efectos de la hipertension en órganos blanco y · Cardiopatía asociada (tabla 2) Tabla 1 Clasificación de la Presión Arterial en el Adulto de 18 y más años ♣ Categoria Sistólica (mm Hg) Diastólica (mmHg) Optima < 120 y < 80 Normal < 130 y < 85 Normal - alta 130 - 139 o 85 - 89 Hipertensión Etapa 1 140 - 159 o 90 - 99 Etapa 2 160 - 179 o 100 - 109 Etapa 3 > 180 o > 110 ♣ Sin tratamiento farmacológico para la hipertensión ni enfermedad aguda concomitante. Cuando la PA sistólica y diastólica caen en diferentes categorías, la categoría más alta debe ser seleccionada para clasificar el nivel de PA del sujeto. Por ejemplo, 160/92 mm Hg debe ser clasificado como hipertensión etapa 2, 174/120 mm Hg como hipertensión etapa 3. La hipertensión sistólica aislada se define como una PA sistólica de 140 mm Hg o superior y una diastólica bajo 90 mm Hg, asimilada a la etapa que corresponda (ej. 170/83 mm Hg se define como hipertensión sistólica aislada etapa 2). Adicionalmente a la clasificación de la hipertensión en etapa 1-2 o 3, sobre la base de los niveles promedio de PA, los clínicos deben especificar la presencia o ausencia de daño orgánico y otros factores de riesgo adicionales. Esta especifidad es importante para la clasificación según riesgo y tratamiento.
- 2. Guias clinicas para el tratamiento del adulto mayor con hipertension en el nivel primario de atencion - 1999 2 Tabla 2 Componentes de la estratificación del riesgo en pacientes con hipertensión Factor de riesgo mayores ▪ Tabaquismo ▪ Dislipidemia ▪ Diabetes Mellitus ▪ Edad mayor de 60 años ▪ Sexo (varones y mujeres postmenopaúsicas) ▪ Historia familiar de enfermedad cardiovascular: menores de 65 años en mujeres y menores de 55 años en varones. . Daño orgánico /Manifestaciones Clínicas de Enfermedad Cardiovascular Enfermedad del Corazón ▪ Hipertrofía ventricular izquierda. ▪ Antecedente de angina y/o infarto al miocardio. ▪ Antecedente de revascularización coronaria. ▪ Insuficiencia cardíaca. Accidente cerebrovascular o crisis isquémica transitoria. Nefropatía Enfermedad arterial periférica Retinopatía Tabla 3 Estratificación del Riesgo Cardiovascular y Tratamiento Grupos de Riesgo A B C Etapas de Presión Arterial (mm Hg) (sinFR, sin daño orgánico, sin enfermedad CV) (Al menos 1FR, que no sea diabetes; sin daño orgánico y sin enfermedad CV) (daño orgánico y/o diabetes, con o sin otros FR) Normal - alta Tratamiento no farmacológico Tratamiento no farmacológico Tratamiento farmacológico Etapa 1 Tratamiento no farmacológico (hasta 12 meses) Tratamiento no farmacológico (hasta 6 meses) Tratamiento farmacológico Etapa 2 y 3 Tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico A modo de ejemplo, un paciente con diabetes y PA de 142/94 mm Hg más hipertrofia ventricular izquierda debe clasificarse en hipertensión etapa 1 con daño orgánico (hipertrofia ventricular izquierda) y con otro factor de riesgo mayor (diabetes). Este paciente debe ser categorizada como Etapa 1, Grupo de Riesgo C, y recomendarse para iniciar en forma inmediata farmacológico.
- 3. Guias clinicas para el tratamiento del adulto mayor con hipertension en el nivel primario de atencion - 1999 3 Tabla 4 Modificaciones en el estilo de vida/medidas no farmacológicas ▪ Suspención del habito de fumar ▪ Reducción de peso, particularmente si hay obesidad centrípeta. ▪ Reducción de la ingesta de sodio a 6 grams de NaCI. ▪ Consumo moderado de alcohol a no más de 2 unidades de alcohol por día (≈ 2 tragos) ▪ Actividad física aeróbica idealmente todos o casi todos lo días (marcha, trote, natación, bicicleta) ▪ Aumento del consumo de frutas y verduras para incrementar la ingesta de potasio. ▪ Mantener una ingesta adecuada de calcio y magnesio. Todo AM con cifras de PA sobre niveles considerados normales, > 135/85 mm Hg debe hacer modificaciones en el estilo de vida o recibir tratamiento no farmacológico (tabla 4) Estas modificaciones pueden ser suficientes en AM con PA normal-alta o en hipertensoso de bajo riesgo, etapa 1, sin factores de riesgo asociados, sin daño sobre órganos blanco y sin patología cardiovascular concomitante. Cabe destacar, sin embargo, que un alto número de hipertensos de más edad presentan patologías asociadas a factores de riesgo concomitantes, restringendo el universo de tributarios de medidas no farmacológicas como única medida de tratamiento. Adicionalmente al tratamiento específico de la HTA, cuando corresponda, deberá indicarse tratamiento para otros factores de riesgo asociados: dislipidemia, sustitución hormonal, etc. En los pacientes con HTA y DM se debe extremar el control de la PA hasta lograr cifras de PA óptimas, < 120/80 mm Hg. Adicionalmente alcanzar y mantener niveles de glicemia dentro de rangos de normalidad y el control de otros factores de riesgo asociados (obesidad, dislipidemia, etc). Además del tratamiento farmacológico para la HTA, se deberá indicar tratamiento con dieta y en muchos casos hipoglicemiantes orales o insulina. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Factores farmacológicos y fisiopatológicos que influencian la elección del fármaco en el AM 1.- Dependientes del paciente · Sensiblidad disminuida de baroceptores. Deben usarse dosis más bajas para evitar la hipotensión postural. · Menor número de glomérulos e insuficiencia renal relativa inicial. Preferir fármacos con vía de eleminación hepática o enteral. Los fármacos de eliminación exclusiva o predominantemente renal deben usarse con precaución y en dosis más bajas (1/3 of 1/2 de la dosis habitual recomendada). 2.- Dependientes del fármaco ·Preferir vía de eliminación hepática o enteral. ·Preferir fármacos con acción hipotensora peak de lenta instalación o progresión (sin caídas abruptas), y con relación valle/peak adecuada (superior 0,5). ·Preferir fármacos con vida media larga o unión a receptores más fuertes y prolongada, de modo de utilizar más bajas y una sola toma diaria (mondosis). ·Utilizar fármacos con efectos adversos muy poco frecuentes y menos severos, de modo de asegurar adhesividad. ·Evitar, en lo posible, la asociación de más de 2 a 3 fármacos que compliquen la seguridad, aceptación y adhesividad al tratamiento. En la Tabla 5 se dan indicaciones para el tratamiento del AM según su nivel de PA, asociación con otros factores de riesgo (R de R) y/o complicaciones (daño orgánico y/o manifestaciones clínicas de enfermedad cardiovascular. Por su alta frecuencia, la indicación terapéutica para el AM con HTA y DIA es señalada en una columna separada.
- 4. Guias clinicas para el tratamiento del adulto mayor con hipertension en el nivel primario de atencion - 1999 4 Tabla 5 Categoria de PA Hipertensión Hipertensión + Diabetes 1. PA normal - alta 135 - 139/85 - 89 mm Hg a) Sin FR asociados y sin complicaciones Tto. no farmacológico Tto. no farmacológico* + Enalapril 5 - 10 mg. b) Con 1 FR y sin complicaciones Tto. no farmacológico* Idem pto. a), más corrección de otros FR. c) Con 2 FR y/o complicaciones - HCT 12,5 - 25 mg ó - Enalapril 5 - 10 mg. - Nifedipino R 10 - 20 mg x 2 v. - Enalapril 5 - 10 mg ó - Nifedipino R 10 - 20 mg x 2 v. - Atenolol 25 mg. ó - HCT 12,5 - 25 mg. ó - Atenolol + HCT 2. PA etapa 1 140 - 159/90 - 99 mm Hg a) Sin FR asociados y sin complicaciones Tto. no farmacológico** Idem punto 1a) b) Con 1 FR y sin complicaciones Tto. no farmacológico** Idem a punto 1a) c) Con complicaciones y FR - HCT 12,5 - 25 mg - Enalapril 5 - 10 mg. - Nifedipino R 10 - 20 mg x 2 v. - Atenolol 25 - 40 mg. - Enalapril de elección Si no se puede dar: - Nifedipino R, 10 - 20 mg x 2 v. - Atenolol 25 - 50 mg ó - Diuréticos sólos o combinados, según respuesta. 3. PA etapa 2 - 3 > 160/110 mm Hg a) Sin FR ni complicaciones Idem a punto 2c), agregar otro fármaco cuando la PA sigue alta*** Idem a punto 2c) b) 1 ó más FR sin complicaciones Idem a punto 3a) Idem a punto 3a) c) Con complicaciones y FR Idem a punto 3a) Idem a punto 3a) * Ver tabla 4, Tratamiento no farmacológico ** Tratamiento no farmacológico hasta 6 meses, si no se observa reducción de la PA, acortar el periodo de observación e iniciar farmacológico. *** Ver Asociación recomendadas de fármacos. Notas aclaratorias Cuando se indique un tratamiento farmacológico se debe titular la dosis hasta llegar a la dosis óptima, cada 15 a 30 días. Ejemplo: Iniciar con enalapril 5 mg x 2 veces, luego 10 mg x 2 veces hasta llegar a 20 mg x 2 veces. Si no hay respuesta adecuada, cambiar por un fármaco de otra familia y repetir el proceso, esta vez abreviado porque se conoce ya cierta resistencia o refractariedad. Si persiste la reducción insuficiente, agregar un fármaco de otra familia, a dosis promedio útiles y verificar el efecto. Se puede sumar un tercer fármaco y aún un cuarto. En pacientes con isuficiencia renal se debe tener precaución con el uso de enalapril. No debe indicarse este fármaco si hay hiperpotasemia y/o creatinina es superior a los 2 mg/dl. En estos casos preferir furosemida. Derivaciones al nivel secundario · Refractariedad al tratamiento. · No responde a la asociación con 2 fármacos · Sospecha de HT secundaria, especialmente renovascular. Asociaciones de fármacos recomendable · Hidroclorotiazida más atenolol. · Hidroclorotiazida más enelapril. · Atenolol más hidroclorotiazida. · Atenolol más enalapril. · Enalapril más diurético. · Nifedipino retard más enalapril. Preferencias o precauciones para iniciar tratamiento farmacológico Preferir Evitar/Precaución Hidroclorotiazida Obesos Insuficiencia renal, Gota Atenolol AM Coronaria Bradicardia Sospecha bloqueo AV Dislipidemia Enalapril Nifedipino #R De la creatinina y/o K # Nunca usar nifedipino de acción rápida para el tratamiento de la hipertensión
- 5. Guias clinicas para el tratamiento del adulto mayor con hipertension en el nivel primario de atencion - 1999 5 REFERENCIAS 1. Boletín Oficial Sociedad Chilena de Hipertensión. Hipertension, Vol 7, N° 2, 1998. 2. Ministerio de Salud. Normas de Hipertensión Arterial, 1995. 3. National High Blood Pressure Education Program. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Institutes of Health, NIH Publication No. 98- 4080, November 1997. 4. World Health Organization-International Society of Hypertension (WHO-ISH). 1999 Guidelines for the Management of Hypertension.