Guillermo Alonso Deniz - Técnicas de revasculariazación en el Pie Diabético
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El documento describe diferentes técnicas de revascularización para el pie diabético, incluyendo bypass, endarterectomía, cirugía endovascular y simpatectomía. Explica estas técnicas para los sectores aorto-ilíaco y fémoro-poplíteo, señalando que este último sector es el más afectado en pacientes diabéticos. También discute factores como la morbilidad, mortalidad y resultados de permeabilidad asociados con cada técnica y cómo estas pueden verse afectadas por características de la enfermed
Guillermo Alonso Deniz - Técnicas de revasculariazación en el Pie Diabético
- 1. Guillermo Alonso Déniz Técnicas de Revascularización en el Pie Diabético
- 2. Técnicas de Revascularización en el Pie Diabético P.I.R. ÍNDICE 1.- Introducción Pág. 3 2.- Revascularización Pág.4 2.1.- Sector aorto-ilíaco Pág.5 2.2.- Sector fémoro-poplíteo Pág.9 3.- Simpatectomía Pág.13 4.- Bibliografía Pág.14 2
- 3. Técnicas de Revascularización en el Pie Diabético P.I.R. 1.- INTRODUCCIÓN El pie diabético, según el Consenso Internacional sobre Pie Diabético es una infección, ulceración o destrucción de los tejidos profundos relacionados con alteraciones neurológicas y distintos grados de enfermedad vascular periférica en las extremidades inferiores que afecta a pacientes con diabetes mellitus. Es importante remarcar que no debe confundirse "pie diabético" con el pie de una persona diabética, ya que no todos los diabéticos desarrollan esta complicación que depende en gran medida del control que se tenga de la enfermedad, de los factores intrínsecos y ambientales asociados al paciente y en definitiva del estado evolutivo de la patología de base. Cuando se dice que el pie diabético tiene una "base etiopatogénica neuropática" se hace referencia a que la causa primaria que hace que se llegue a padecer un pie diabético está en el daño progresivo que la diabetes produce sobre los nervios, lo que se conoce como neuropatía. Los nervios están encargados de informar sobre los diferentes estímulos (nervios sensitivos) y de controlar a los músculos (nervios efectores). En los diabéticos, la afectación de los nervios hace que se pierda la sensibilidad, especialmente la sensibilidad dolorosa y térmica, y que los músculos se atrofien, favoreciendo la aparición de deformidades en el pie, ya que los músculos se insertan en los huesos, los movilizan y dan estabilidad a la estructura ósea. El hecho de que una persona pierda la sensibilidad en el pie implica que si se produce una herida, un roce excesivo, una hiperpresión de un punto determinado o una exposición excesiva a fuentes de calor o frío no se sientan. Ya que el dolor es un mecanismo defensivo del organismo que incita a tomar medidas que protejan de factores agresivos, los diabéticos pueden sufrir heridas y no darse cuenta. Además, la pérdida de control muscular favorece la aparición de deformidades y éstas pueden al mismo tiempo favorecer roces, cambios en la distribución de los apoyos del pie durante la marcha y predisponer a determinados puntos del pie a agresiones que, de no ser atajadas a tiempo, pueden resultar fatales. La isquemia, o sufrimiento tisular derivado de la insuficiencia arterial, es frecuente en los diabéticos, como consecuencia del daño que sufren los vasos sanguíneos de éstos a causa de la enfermedad. Las arterias tienen la función de aportar nutrientes y oxígeno a las células para 3
- 4. Técnicas de Revascularización en el Pie Diabético P.I.R. que éstas funcionen correctamente. El pie es una zona de riego comprometido por su distancia al corazón y si a esto sumamos el daño que sufren los vasos sanguíneos podemos imaginar que la circulación arterial del pie se vea ampliamente disminuida. Con ello se producen importantes trastornos tróficos, es decir, de la "alimentación de los tejidos", incluyendo debilidad de la piel, sequedad y otras alteraciones de las uñas, el vello. Además la insuficiencia arterial no solo provoca un sufrimiento de las células, y por ende de los tejidos que éstas componen, sino que además implica que la respuesta inflamatoria, que también depende del flujo circulatorio, se vea disminuida. Además, las arterias también son responsables de llevar los materiales necesarios para que un tejido se regenere, de modo que si se forma una herida, ésta difícilmente cicatrizará. A través de las arterias es como los medicamentos alcanzan las distintas partes del organismo. Si un paciente diabético sufre una infección en el pie y el riego circulatorio está disminuido, el éxito del tratamiento farmacológico sistémico (por vía oral principalmente) se reduce potencialmente porque el medicamento llega con mucha dificultad a la zona en la que tiene que actuar, si bien debe instaurarse aún asumiendo el riesgo de que no sea eficaz. Por otro lado, el tratamiento local, es decir, sobre la misma herida, resulta fundamental aunque por desgracia, dadas las dificultades añadidas, no siempre sea suficiente. Las opciones terapéuticas médicas consiguen revertir situaciones de isquemia crítica a isquemia estable o no crítica, sobre todo en aquellas situaciones en que la macroangiopatía tiene un papel decisivo; la revascularización constituye la terapéutica más estable a corto y medio plazos. Al margen de estas situaciones, la revascularización es absolutamente precisa para garantizar la cicatrización en aquel PD en el que, a causa de un proceso infeccioso, se ha realizado una exéresis quirúrgica más o menos extensa y que inicialmente no presentaba una buena perfusión. En el mayor porcentaje de estas situaciones, si la revascularización no es viable o fracasa, la amputación es la única alternativa. 2.- TÉCNICAS DE REVASCULARIZACIÓN: GENERALIDADES En la patología isquémica de las extremidades inferiores disponemos de las siguientes cuatro opciones técnicas de revascularización: 4
- 5. Técnicas de Revascularización en el Pie Diabético P.I.R. By-pass. Endarteriectomía. Cirugía endovascular. Simpatectomía. Obviamente, no difieren en su aplicación con respecto a las realizadas en el enfermo isquémico no diabético, pero determinadas características morfológicas de la arterioesclerosis en el enfermo diabético, como la plurisegmentariedad lesional, la afectación prevalente de los troncos tibiales y la calcificación, introducen importantes y valorables elementos diferenciales tanto en la estrategia quirúrgica como en los resultados de permeabilidad, inmediata y tardía (Tabla I). Tabla 1 Resultados de permeabilidad a 12 meses de la revascularización (by-pass) en enfermos diabéticos y no diabéticos La patología asociada, habitualmente más compleja en la DM, constituye asimismo un elemento diferencial con referencia al manejo peroperatorio y postoperatorio en el enfermo diabético, con una evidente repercusión en la morbi-mortalidad de estas técnicas quirúrgicas. En los siguientes apartados se indican y comentan tanto los aspectos más relevantes de cada una de estas técnicas como sus peculiaridades en los diferentes sectores arteriales a revascularizar. a) Sector aorto-ilíaco Las opciones de revascularización en este sector incluyen: El by-pass aorto-femoral (bi o uni). 5
- 6. Técnicas de Revascularización en el Pie Diabético P.I.R. El by-pass extra-anatómico (axilo-femoral, fémoro-femoral). La endarteriectomía. La cirugía endovascular en el sector ilíaco. El by-pass aorto-femoral es una técnica que aporta resultados satisfactorios con probado nivel de evidencia, en cuanto que su tasa de permeabilidad a los cinco años se sitúa en el 85%-90%, con una morbilidad del 8% y una mortalidad inferior al 5%. La morfología lesional de la arterioesclerosis obliterante en este sector, como ya se ha comentado, no presenta aspectos diferenciales en el enfermo diabético con respecto al no diabético. Al margen de lesiones hemodinámicamente significativas causadas por estenosis u obstrucciones únicas y segmentariamente cortas que pueden ser tributarias de otras opciones de revascularización, la situación más prevalente en el enfermo diabético es la que viene significada por estenosis difusas, extensas y que afectan a ambos ejes ilíacos, sobre las que existe un consenso absoluto en cuanto a que la técnica de revascularización debe ser el by- pass aorto-bifemoral, mediante prótesis bifurcadas de Dacron, Velour o PTFE (Figura 1). La aceptable baja tasa de morbi-mortalidad descrita está en relación directa con una valoración per-operatoria exhaustiva de determinados factores generales del enfermo. Se consideran criterios de primer orden y directamente implicados en la mortalidad post- operatoria, la cardiopatía isquémica, la enfermedad obstructiva respiratoria crónica, el nivel de creatinina en plasma y, en menor medida, la edad. Otros criterios, como el "abdomen hostil" por radiación previa, las adherencias de asas intestinales secundarias a intervenciones abdominales previas, la obesidad extrema, la enfermedad inflamatoria intestinal, y la 6
- 7. Técnicas de Revascularización en el Pie Diabético P.I.R. colostomía, iliostomía o ureterostomía, se consideran criterios de segundo orden y más relacionados con la morbilidad que con la propia mortalidad post-operatoria. Si de la valoración per-operatoria se deriva la conclusión de que la morbi-mortalidad esperada será elevada, la revascularización se realiza mediante un by-pass en situación extra-anatómica, que será en posición axilo bi-femoral si ambos ejes ilíacos están hemodinámicamente afectados, o en posición fémoro-femoral si uno de ellos se halla suficientemente indemne (Figura 2). Tanto en el by-pass aorto-bifemoral como en el extra-anatómico, deben asegurarse flujos superiores a los 240 ml/min, ya que con débitos inferiores, las posibilidades de su oclusión precoz por trombosis en un injerto con un diámetro igual o superior a 8 milímetros son elevadas. Este caudal es el que se observa en el by-pass axilo-uni-femoral, mientras que es sensiblemente más elevado en el axilo-bifemoral. Las principales variables identificadas como causa tardía de obliteración en el by-pass son la hiperplasia intimal en la zona anastomótica femoral y la propia progresión de la enfermedad en los segmentos distales a la misma, que se comportan comprometiendo el flujo de salida — out-flow—. No obstante, esta última es también causa de su obliteración precoz y, por tanto, la valoración peroperatoria del sector distal —arteria femoral profunda, sector fémoro- poplíteo— es fundamental y condicona la estrategia quirúrgica de la revascularización. 7
- 8. Técnicas de Revascularización en el Pie Diabético P.I.R. En el enfermo diabético, este planteamiento estratégico reviste especial complejidad con respecto al no diabético, en función de la mayor prevalencia con la que está comprometida la circulación distal y, en este sentido, los diversos protocolos de exploración hemodinámica y angiográfica permiten adoptar la estrategia más adecuada. La endarterectomía fue una técnica muy utilizada hasta la década de los años 1980, pero actualmente tiene escasas indicaciones. En este cambio de actitud han ponderado de forma fundamental los resultados y, en menor medida, la simplicidad de la técnica del by-pass y de la cirugía endovascular, siendo factores adicionales en el enfermo diabético, la polisegmentariedad lesional y la calcificación. Algunos grupos mantienen su indicación en enfermos de edad inferior a los sesenta años y para lesiones que afectan de forma puntual a la bifurcación ilíaca o segmentos cortos de un eje ilíaco. La cirugía endovascular, realizada mediante angioplastia con balón de dilatación y asociada o no a stent, tiene la mismas connotaciones estratégicas que en la arterioesclerosis obliterante en el enfermo no diabético. En estenosis concéntricas u obstrucciones inferiores a los cuatro centímetros de longitud y preferentemente de la arteria ilíaca común, los resultados de la angioplastia ilíaca presentan una permeabilidad inicial del 75%-100%, que decrece en lesiones más extensas, excéntricas y calcificadas, siendo la tasa de permeabilidad a corto y medio plazos semejante tanto en enfermos diabéticos como en no diabéticos (Figura 3). 8
- 9. Técnicas de Revascularización en el Pie Diabético P.I.R. A largo plazo los resultados siguen siendo excelentes, consiguiendo cifras próximas al 80% de permeabilidad a los siete años, o incluso del 90% cuando la variable considerada en el análisis de regresión logística es únicamente la estenosis de la arteria ilíaca común. Difícilmente, por las características morfológicas descritas, las lesiones del sector que pueden resolverse mediante cirugía endovascular tienen incidencia hemodinámica en la situación de isquemia crítica en el PD. Por tanto, sus indicaciones se realizan en situaciones de claudicación intermitente a corta distancia —incapacitante—, o bien cuando debe revascularizarse el sector fémoro-poplíteo y existe una lesión hemodinámicamente significativa en el eje ilíaco ipsilateral. Finalmente, existe un criterio unívoco respecto a la indicación de la cirugía endovascular en el sector aorto-ilíaco, y que corresponde a enfermos seleccionados para una revascularización fémoropoplítea y en los que en la angiografía se objetiva una lesión estenótica en el sector aorto-ilíaco, responsable de un gradiente de presión de 5 mm Hg con la extremidad en reposo o de 15 mm Hg después de provocar una hiperemia física o farmacológica de la extremidad. b) Sector Fémoro-Poplíteo-Tibial Como ya se ha mencionado, es el sector más afectado en la DM y su prevalencia en los trastornos isquémicos oscila entre el 47% y el 65% según los autores. En los enfermos diabéticos, las lesiones en el sector fémoro-poplíteo-tibial son las determinantes en el 75% de los casos de las manifestaciones clínicas de isquemia, y únicamente en el 25% de éstas, las lesiones en el sector aorto-ilíaco, únicas o asociadas a las del sector fémoro-poplíteo-tibial, son determinantes de las mismas. En los enfermos no diabéticos, en el 75% de los casos, el sector dominante es el aorto-ilíaco. Un aspecto diferencial entre ambos es que las lesiones en el enfermo no diabético se localizan en la arteria femoral superficial y primer segmento de la arteria poplítea —canal de Hunter— y es poco frecuente que se extienda a la totalidad de esta última, mientras que en el enfermo diabético la lesión se extiende también a la arteria poplítea y los vasos distales. La técnica revascularizadora de elección en este sector es el by-pass, interpuesto entre la arteria femoral común y el primer o tercer segmento de la arteria poplítea —supragenicular o infragenicular— o los troncos tibio-peroneos. 9
- 10. Técnicas de Revascularización en el Pie Diabético P.I.R. Existen dos aspectos básicos para que dicha técnica tenga viabilidad: que exista un sector distal permeable que presente suficiente flujo de salida —out-flow— y que se disponga de un segmento de vena morfológicamente correcta, con un calibre adecuado para utilizar como injerto cuando la anastomosis distal se realiza en el tercer segmento de la arteria poplitea o en los troncos distales tibioperoneos. Las características lesionales de la arterioesclerosis en el enfermo diabético hacen especialmente conflictivo el primer aspecto, y con mucha más frecuencia se impone realizar anastomosis distales a troncos tibio-peroneos a nivel maleolar, como única opción de asegurar un buen flujo de salida. El material idóneo es, sin ningún género de dudas, la vena safena interna, que además debe presentar unas características determinadas para su utilización, como son un diámetro no inferior a tres milímetros, una longitud adecuada y ausencia de dilataciones y esclerosis parietales. La incuestionable ventaja de su utilización en este sector frente al material protésico implica que en aquellos casos en que la vena safena interna no es adecuada, deban agotarse otras posibilidades alternativas, como la utilización de la vena safena interna contralateral, la vena safena externa, segmentos venosos superficiales de la extremidad superior, e incluso, en caso extremo, la vena femoral superficial o profunda. Cuando se utiliza la vena safena interna, existen dos alternativas de tipo técnico: su implante en posición invertida, previa su extracción y ligadura de colaterales, o bien en posición in situ. Ambas variantes acreditan tasas de permeabilidad similares (Figura 4). 10
- 11. Técnicas de Revascularización en el Pie Diabético P.I.R. Si no existe ninguna posibilidad de utilizar vena, la alternativa es el material protésico — Dacron, Velour, PTFE— que implica, respecto a la vena, un mayor potencial de desarrollar reacción de hiperplasia intimal a nivel de las anastomosis. A pesar de ello, los resultados de permeabilidad inmediata y a los tres años no difieren con respecto a cuando se utiliza vena, siempre y cuando la anastomosis distal se realice a nivel del primer segmento de la arteria poplítea, como acreditan diversos estudios. En este sentido, Abbott et al, y en una serie de by-pass fémoro-poplíteo al primer segmento de arteria poplítea, publican una permeabilidad a los doce meses del 76% para el PTFE y del 75% para el Dacron, similares a los de la vena, y del 58% y 62% a los tres años, algo inferiores estos últimos con respecto a la misma. Veith et al, en un estudio prospectivo, multicéntrico y randomizado, llegan a conclusiones similares. Por las razones antes comentadas, en los enfermos diabéticos, la indicación de prolongar el by- pass hasta los troncos tibio-peroneos a nivel maleolar no constituye una excepción, y la imposibilidad de realizarla supone, como única alternativa y en un porcentaje muy elevado de enfermos, la amputación de la extremidad. Esta mayor prevalencia y los discretos resultados que ha aportado esta revascularización a troncos distales en las dos últimas décadas cuando no se dispone de vena, ha motivado el estudio y desarrollo de alternativas quirúrgicas con la intencionalidad de mejorar la compliance del injerto, disminuir el desarrollo de la hiperplasia intimal y, en definitiva, de mejorar la tasa de permeabilidad. Las más desarrolladas son: - El by-pass secuencial. - El parche venoso (Linton y Taylor). - El cuff venoso (Miller). Cuando se utiliza la vena safena, la permeabilidad a los cinco años del by-pass fémoro-tibial se sitúa sobre el 67%; desciende al 50% cuando se emplea una vena alternativa, pero no sobrepasa el 12% cuando debe utilizarse material protésico o heterólogo. Sin embargo, autores como F.Veith et al cifran la esperanza de salvar la extremidad a los tres años en el 38%, lo cual anima a seguir realizando este tipo de cirugía, aun en ausencia de una vena adecuada. Diversos trabajos, como el de Matas et al, presentan idénticas tasas de 11
- 12. Técnicas de Revascularización en el Pie Diabético P.I.R. permeabilidad inmediata y a largo plazo cuando el by-pass se realiza en idénticas condiciones clínicas y técnicas en enfermos diabéticos y en los no diabéticos. En este sector, la tromboendarteriectomía es una técnica que presenta resultados muy inferiores con respecto al by-pass. En el enfermo diabético, en razón a la plurisegmentariedad de las lesiones y a la existencia de calcificaciones, es una técnica absolutamente cuestionable. Constituyen una excepción las lesiones ostiales únicas o que se extienden hasta la segunda rama perforante en la arteria femoral profunda, en enfermos en situación clínica de isquemia crítica y en los que la revascularización fémoro-poplítea es inviable. Adicionalmente, esta técnica de profundoplastia se realiza en aquellos casos en que debe procederse a una revascularización del sector aorto-ilíaco mediante by-pass, y con la finalidad de mejorar el flujo de salida de su rama femoral. Se considera como un correcto criterio predictivo pre-operatorio de la efectividad de la profundoplastia la valoración angiográfica de la colateralidad de la arteria femoral profunda, que constituye el referente del eje de revascularización anatómico al tercer segmento de la arteria femoral superficial, al primero de la arteria poplítea y a las ramas colaterales distales. La cirugía endovascular en este sector tiene indicaciones más restrictivas con respecto al aortoilíaco, y las peculiaridades ya mencionadas de lesiones extensas y a menudo calcificadas hacen que esta técnica sea, a criterio de muchos autores, aún si cabe más cuestionable en el enfermo diabético. No obstante, existe cierta disparidad de criterios en las publicaciones, como lo indica la diversidad en los resultados de la permeabilidad inmediata y a los cinco años, con porcentajes que oscilan entre el 47% y el 70% (Tabla II y Figura 5). 12
- 13. Técnicas de Revascularización en el Pie Diabético P.I.R. Los resultados de la cirugía endovascular en los enfermos diabéticos con lesiones únicas de la arteria femoral superficial y clínica de claudicación intermitente son comparables a los obtenidos en enfermos claudicantes no diabéticos. En nuestra experiencia, la angioplastia del sector fémoro-polplíteo en situación de isquemia crítica, y en enfermos con un riesgo quirúrgico elevado o con escasas posibilidades de revascularización, puede aportar incrementos en la presión de perfusión, que aun no solucionando el problema isquémico de forma definitiva, permiten, coyunturalmente, la cicatrización de las heridas y el tratamiento de la infección. 3.- SIMPATECTOMíA La indicación de la simpatectomía lumbar en la isquemia crítica se basa en su capacidad para conseguir el incremento de flujo sanguíneo total de la extremidad, en función de la abolición de la vasoconstricción basal de las arteriolas y de los esfínteres precapilares, con el resultado de una vasodilatación pasiva, que se logra a expensas básicamente del territorio cutáneo. Se han observado incrementos de flujo que oscilan entre el 10% y el 200%, en función de determinadas variables, entre las que cabe destacar el grado de afectación neuropática y el de 13
- 14. Técnicas de Revascularización en el Pie Diabético P.I.R. la enfermedad obstructiva arterial con los que curse la extremidad previamente a la intervención. En enfermos en los que la situación clínica de isquemia se corresponde a obstrucciones multisegmentarias, la simpatectomía puede no ser efectiva, ya que su sistema arteriolar se encuentra en una situación de vasodilatación máxima ya en situación basal. La simpatectomía lumbar puede suponer un cierto grado de mejora del dolor en reposo cuando el índice tensional maléolo/brazo es superior a 0,3; el gradiente de presión en el pie no es inferior a 30 milímetros de Hg; no se objetiva neuropatía autonómica en grado avanzado o el test de hiperemia reactiva es positivo. El hecho de que los resultados obtenidos en enfermos diabéticos a los que se les realizó la simpatectomía lumbar sean de eficacia inferior con respecto a los enfermos no diabéticos, puede ser debido a su denervación vasomotora autonómica. En este sentido se ha sugerido que la "autosimpatectomía" de los vasos sanguíneos es consecuencia directa de la neuropatía diabética. No obstante, histológicamente las piezas de amputación no muestran cambios en el patrón de la inervación vasomotora en los enfermos diabéticos a los que se ha realizado una simpatectomía previa. 104 4.- BIBLIOGRAFÍA. Tratado del Pie Diabético, J.Marinel.lo Roura et al, Jarpyo Editores 2002 Harrison Principios de Medicina Interna, Dennis L. Kasper et al, MacGraw-Hill,16ª edición, 2008 Pie Diabético, wikipedia, http://es.wikipedia.org/wiki/Pie_diab%C3%A9tico 14