Hemorragia de primera mitad del embarazo
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La hemorragia genital durante el primer trimestre del embarazo puede deberse a causas obstétricas como el aborto o el embarazo ectópico, o a causas no obstétricas como la enfermedad trofoblástica. El aborto espontáneo se define como la terminación del embarazo antes de las 20 semanas o con un feto de menos de 500 gramos. El embarazo ectópico implica la implantación del huevo fuera de la cavidad uterina, generalmente en las trompas de Falopio.
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- 1. J o s é M a n u e l Y é p i z C a r r i l l o U n i v e r s i d a d d e S o n o r a H o s p i t a l I n t e g r a l d e l a M u j e r d e l E s t a d o d e S o n o r a H e r m o s i l l o S o n o r a a 1 5 d e S e p t i e m b r e d e 2 0 1 6
- 2. • La hemorragia genital durante la gestación es frecuente en el primer trimestre • Causa alarma por sus posibles implicaciones patológicas • En gran mayoría son autolimitados y benignos • Las causas patológicas se dividen en: • Obstétricas (Aborto y embarazo ectopico) • No obstétricas (Enfermedad trofoblastica)
- 3. • Según la OMS se define como la terminación del embarazo antes de la semana 20 de la gestación o con un feto que pesa menos de 500 gramos; es decir, la interrupción del embarazo antes de la viabilidad fetal. • 80% de los abortos se producen durante las primeras 12 semanas de gestación. • Cuando menos el 50% se debe a una anomalía cromosómica. • Los abortos del primer trimestre suelen acompañarse de hemorragia en la decidua basal y necrosis del tejido adyacente
- 4. Aborto temprano Factores fetales Factores maternos - Desarrollo anormal del Cigoto/Embrion - Edad avanzada - Anormalidades genéticas - Infección (trisomías autosómicas 13, 16,18, 21 y 22) ) - Enfermedades crónicas - Trastornos endocrinos - Malformaciones uterinas - Inmunológicos Aborto tardío Causa idiopatica Separaciones corioamnioticas Factores maternos (alteraciones inmunologías, infecciones, cuello incompetente, diabetes mellitus, hipertensión arterial, tabaquismo, alcoholismo)
- 5. • Hemorragia de cantidad variable continua o intermitente rojo brillante al principio oscureciendo a su paso por el canal vaginal • Dolor en hipogastrio leve o moderado de tipo colico con irradiación lumbosacra • Cervix cerrado al tacto • Frecuentemente se desconoce condición de embarazo pero manifiesta antecedente de amenorrea y los síntomas precoces de embarazo. • Su manejo puede ser ambulatorio • Ecografía transvaginal para confirmar la viabilidad de la gestación. • Reposo en cama y evaluar causas (como IVU) • El embarazo ectópico se considera un diagnóstico diferencial.
- 6. • Aumento progresivo del dolor, de las contracciones o de la hemorragia. • Salida de liquido amniotico • Cuello uterino dilatado y membranas amnióticas rotas. • Pude iniciar con contracciones uterinas • Requiere hospitalización y, valorar iniciar la evacuación uterina. • Presenta riesgo de infeccion
- 7. • Sangrado profuso, con dilatación de ambos orificios cervicales y expulsión de tejidos fetales, placentarios o líquido amniótico. • Su manejo consiste en la evacuación uterina: • Aspiración manual endouterina, antes de las 12 semanas • Legrado uterino para abortos mayores de 12 semanas. • En el primer caso, puede realizarse el manejo ambulatorio, según las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud.
- 8. • Cursa con la expulsión completa del feto, placenta y membranas, con disminución posterior de la hemorragia y el dolor. • Al examen físico pélvico el útero es de tamaño correspondiente al estado no grávido, • Es poco frecuente el manejo puede ser ambulatorio si no hay sangrado posterior y la ecografía se muestra utero involucionado
- 9. • Caracterizado por la retención, en la cavidad uterina, de un embrión o feto muerto durante días, semanas o meses dentro del útero debido al cierre del cuello uterino. • El diagnóstico se hace con la ecosonografía (permite observar un embrión o feto con ausencia de latido cardíaco y de un tamaño menor al que corresponde para la fecha de amenorrea).
- 11. • Administración de líquidos cristaloides (mantener la diuresis en .5 a 1 ml/kg/h) • Vigilancia hemodinámica: PVC, Diuresis, gaseas arteriales • Asistencia ventilatoria precoz si hay signos de SDRA • Esquemas antibióticos que cubran un amplio espectro
- 12. • Es aquel en el que la anidación y el desarrollo del huevo se producen fuera de la cavidad uterina • 95% en los distintos segmentos de las trompas de Falopio • 5% en ovario, cavidad peritoneal y cuello uterino.
- 13. a) Bloqueo del tránsito del cigoto • Procesos infecciosos tubarios • Adherencias posquirúrgicas • Antecedentes de esterilidad • Tumoraciones de órganos vecinos • Defectos del peristaltismo tubario • Alteraciones anatómicas de las trompas • Endometriosis b) Maduración precoz del trofoblasto (que alcanza a fijarse antes de llegar a la cavidad uterina)
- 14. a) Implantación del trofoblasto en la pared tubarica produce erosión y sangrado hacia cavidad abdominal (produciendo irritación peritoneal) o cavidad uterina (metrorragia) b) La trompa se rompe al crecer el cigoto, tanto por la distensión que produce como por la penetración de las vellosidades coriales. c) Se produce el aborto si se desprende el cigoto de su sitio de implantación.
- 15. • Amenorrea • Dolor abdominal intermitente y de intensidad variable. • Pruebas de embarazo positivas • Síntomas de embarazo • Sangrado transvaginal escaso y obscuro • Endometrio con reacción decidual • Mamas con cambios por el estado grávido • Tumoración palpable y muy dolorosa RUPTURA TUBARIA Manifestaciones de choque Náuseas y vómito Lipotimia Hiperbaralgesia Signos de irritación peritoneal Fiebre
- 16. • Cuadro clínico sugestivo • Niveles de progesterona sérica un valor mayor de 25 ng/ml se excluye la posibilidad de un embarazo ectópico con una sensibilidad del 92%. Concentración menor a 5 ng/ml sugiere un aborto retenido o un embarazo ectópico. • Ecografía transvaginal: es un estudio fundamental y confirmatorio debido a que orienta el tamaño y localización del embrión.
- 17. • Valorar el estado general del paciente (descartar datos ce choque • Mantener una vena permeable y con solución glucosada al 5 % • Vigilar signos vitales y balance hídrico • Manejo del dolor con analgesia • Asistencia ventilatoria precoz
- 18. • Se maneja como urgencia quirúrgica: SALPINGOSTOMIA • En caso de no haber rotura con embarazo menor a 2 cm de longitud. • Se realiza una incisión lineal de 10 a 15 mm y se extrae el feto. SALPINGUECTOMÍA Se trata de una escisión quirúrgica total de la trompa uterina con fines terapéuticos LAPAROTOMIA En caso de paciente complicado e inestable
- 19. • El tratamiento médico consiste en metrotexate con o sin ácido folínico a dosis de 1mg/kg (monodosis, doble dosis y multidosis) • Estabilidad hemodinámica • Embarazo tubario no roto • Ausencia de sangrado intraabdominal, • Niveles séricos de B-hCG menores de 2000 mUI/ml • Tamaño del saco gestacional menor a 3.5 cm y ausencia de latido cardiaco embrionario.
- 20. referencias • 1. Félix Baez A. Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Editorial McGraw- Hill interamericana. 2006. • 2. Guía de Práctica Clínica: Diagnostico y tratamiento del aborto espontaneo y manejo inicial del aborto recurrente. 2009. • 3. Cunningham.Williams obstetricia. 2010. Editorial Mc Graw Hill. 23va edición. Pág. 214 – 256. • 4. Mondragón H. Obstetricia Básica Ilustrada. 2012, 6ta edición. Editorial trillas. Pág. 272 – 305 • 5. AMHGO3. Fundamentos en Ginecología y obstetricia. 2004. Méndez editores. Cap. 10 , 11. • 6. Guía de Referencia Rápida: Diagnostico y tratamiento del embarazo tubario. 2009. • 7. Keckstein J. Cirugía laparoscópica en ginecología. Editorial Panamericana 2003.
Notas del editor
- #3: En algunos casos, la implantación del embrión en el endometrio puede producir un pequeño sangrado, que suele ser confundido con la menstruación sin que esto tenga ninguna repercusión sobre la madre o el feto. También las modificaciones propias del cuello uterino, al exponer la mucosa endocervical al ambiente vaginal pueden producir un escaso sangrado; sin embargo, la cantidad y duración del sangrado, el tiempo de ameno-rrea y los síntomas concomitantes, como dolor, mareos, náuseas, vómitos, etc. permiten realizar el diagnóstico diferencial.
- #5: Los factores involucrados en la patogénesis de esta entidad varían si el aborto se produce antes de la semana 12, lo que se conoce como aborto temprano o después de esta semana, lo que se conoce como aborto tardío
- #12: • Penicilina cristalina 5 millones IV c/4 horas + metronidazol 500 mg VO/IV cada 8 horas • Clindamicina 600 mg IV C/6 horas + aminoglucósido, gentamicina240 mg IV c/día o amikacina 1 g IV c/día
- #15: Evoluciona hacia el embarazo abdominal si el cigoto desprendido conserva actividad trofoblástica y se implanta en las vísceras próximas dando lugar a un embarazo abdominal es menos comun
- #20: Metotreate: Este medicamento es un metabolito, cuyo principal mecanismo de acción es inhibir la enzima hidrofolatorreductasa impidiendo que el ácido fólico sea reducido a ácido tetrahidrofólico; mecanismo esencial para la síntesis del DNA y la multiplicación celular de tejidos de gran proliferación como: célula fetales, médula ósea, células malignas, epidermis, mucosas intestinal, bucal,