Hemorragia digestiva alta
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Este documento resume las causas, factores de riesgo, signos y síntomas, y manejo de la hemorragia digestiva alta. Define la hemorragia digestiva alta y sus tasas de incidencia y mortalidad. Las causas más frecuentes son la úlcera péptica y la hemorragia varicosa. Se describen escalas de estratificación de riesgo como Rockall para predecir resultados. El manejo depende de la estabilidad del paciente y puede incluir endoscopia, cirugía u otras intervenciones como embolización.
Hemorragia digestiva alta
- 1. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Hector Nuñez MIR IV - Cirugía General y Digestiva Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela
- 2. DEFINICION Se define como aquella que se origina en algún punto entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz. Incidencia: 30-100 pacientes por 100.000 hab al año. Mortalidad hospitalaria por HDA aguda : 4- 8 % en la HDA no varicosa
- 3. 80% de los sangrados digestivos Ulcera péptica y hemorragia varicosa como causas más frecuentes. 5 – 15 % requerirán cirugía.
- 4. Factores de riesgo Ulcera gastroduodenal. Fármacos (AINES, GC, Alcohol, ACO ) Lesiones neurológicas agudas. Quemaduras extensas. Coagulopatías. Insuficiencia respiratoria. Cirrosis. Sepsis. Sme urémico- Insuficiencia renal. Colonización por H. Pylori. Internación en unidades criticas ( UCO, UTI ) Episodios previos de hemorragia digestiva (80 % de las digestivas que ceden espontáneamente recurren ) (Intramed.net)
- 6. SIGNOS Y SINTOMAS Hematemesis Melena Hematoquecia Vómitos: Mallory – Weiss Adelgazamiento: Malignidad AINES, anticoagulación
- 7. HDA – MANEJO INICIAL (Sabiston 18ºed.)
- 8. HDA - Algoritmo Diagnóstico (Sabiston, 18º Ed.)
- 9. ESTRATIFICACION DE RIESGO
- 12. Score 3 o menor: Riesgo menor de 6 % de requerir cirugía. Score 6 o mayor: Riesgo mayor del 50 % de requerir intervención Qx
- 14. Score Rockall de 3 o menor tiene un riesgo de resangrado de 11 % y una mortalidad menor de 5 %. Score Rockall igual o mayor a 5 tiene una tasa de resangrado de 25 % y de mortalidad mayor del 10 %. El score de Rockall es mejor para predecir mortalidad que resangrado. (Surgical Clinic of North Am. 91 – 2011)
- 15. INDICACIONES DE CIRUGIA Inestabilidad hemodinámica a pesar de adecuada resucitación (más de 6 u. transfundidas; 8-10 en pacientes jóvenes) Fracaso de técnicas endoscópicas en cohibir hemorragia Hemorragia recurrente tras estabilización inicial (con más de 2 intentos endoscópicos) Shock asociado a hemorragia recurrente Sangrado continuo no masivo que requiera transfusión de 3 u/ día. (Sabiston 18 ed)
- 16. TRATAMIENTO
- 17. ULCERA GASTRICA Exéresis de la úlcera y reparación del defecto gástrico resultante ( 4-5 % de malignidad). Antrectomía + Billroth I o II En úlceras altas: biopsia y sutura (Lee Constance, Sarosi, George: Emergency ulcer surgery; Surg Clin Am 91 – 2011)
- 18. ULCERA DUODENAL El manejo estándar para la úlcera duodenal sangrante es una duodenotomía longitudinal a través del píloro y el estómago distal con pilororplastia tipo Heineke – Mikulicz. El rol de la vagotomía es poco claro en la actualidad. (Surgical Clinic of North Am. 91 – 2011) Resangrado en 6 – 17 % de casos: Reoperación o embolización trans catéter (75 % éxito). (Surgical Clinic of North Am. 91 – 2011)
- 19. Ulcera duodenal sangrante (Maingot s Abdominal Operations, 11 Ed: Michael J Zinner)
- 21. Vagotomía El índice de recidiva de las complicaciones de la enfermedad ulcerosa en el paciente de edad avanzada es bajo (inferior al 14 %) y no justifica el tratamiento quirúrgico. En la actualidad, no está indicado realizar un tratamiento quirúrgico radical de urgencia para la enfermedad ulcerosa perforada. El mismo razonamiento se aplica al accidente hemorrágico. (D. Mutter, J. Marescaux: Tto qx de las complicaciones de la úlcera gastroduodenal; Enciclopedia medico quirúrgica: )
- 22. Riesgo aumentado de resangrado La clasificación de Forrest es el indicador más importante de resangrado. Ulceras mayores de 2 cm Localización posterior Ulceras gástricas
- 24. HDA - Algoritmo Diagnóstico y Manejo (Sabiston, 18º Ed.)
- 25. OTRAS CAUSAS
- 26. Mallory – Weiss: 5-10 %, alcohólicos,90% autolimitada, curvatura menor, endoscopia, embolización. Gastritis de stress: Supresión ácida. Vagotomía, piloroplastía, mortalidad del 60 %. Esofagitis: Asociada a infección en inmunodeprimidos.
- 27. Lesión de Dieulafoy. Malformación vascular submucosa en curvatura menor a 6 cm de UGE. Endoscopia efectiva en 80-100% de casos, si no, angiografía. Ectasia vascular antral: “Watermelon stomach”. La hemorragia masiva es rara. Endoscopia: Argón. Antrectomía
- 28. Fístula aortoentérica: 1% de injertos; relacionado a aortitis, la media de intervalo es de 3 años. Sangrado centinela: EGD, TC. Ligadura de aorta proximal, retirada de prótesis y bypass extra anatómico; reparación primaria de duodeno.
- 29. Hemobilia:Trauma, instrumentación, neoplasia. Hemorragia, dolor en HCD e ictericia. Embolización angiográfica. Hemosuccus pancreaticus: Erosión de un pseudoquiste pancreático en la a. esplénica. Dolor abdominal y hematoquecia. Angiografía y/o pancreatectomía distal.
- 30. Iatrogénica: esfinterotomía, gastrostomía endoscópica, procedimientos percutáneos transhepáticos.
- 31. VARICES ESOFÁGICAS Aparecen varices esofágicas en 30% de pacientes con cirrosis e hipertensión portal 30% de pacientes con várices sangran Habitualmente masiva: hematemesis e inestabilidad hemodinámica. Mortalidad del 20 % a 6 sem
- 32. Hemorragia por várices esofágicas (Maingot s Abdominal Operations, 11 Ed: Michael J Zinner)
- 34. “El genio es un 1 % de inspiración y un 99 % de sudor”. Thomas Edison