Hemorragia digestiva alta
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La hemorragia digestiva alta (HDA) se origina entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz, con una incidencia de 30-100 casos por 100,000 habitantes al año y una mortalidad del 4-8% en casos no varicosos. Las causas más frecuentes incluyen úlceras pépticas y hemorragias varicosas, requiriendo entre el 5% y el 15% intervención quirúrgica. Los scores de riesgo, como Rockall y Forrest, son esenciales para predecir complicaciones y determinar la necesidad de cirugía en pacientes con HDA.
Hemorragia digestiva alta
- 1. HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAALTA Hector NuñezHector Nuñez MIR IV - Cirugía General y DigestivaMIR IV - Cirugía General y Digestiva Hospital Clínico Universitario de Santiago de CompostelaHospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela
- 2. DEFINICIONDEFINICION Se define como aquella que se origina enSe define como aquella que se origina en algún punto entre el esfínter esofágicoalgún punto entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz.superior y el ángulo de Treitz. Incidencia:Incidencia: 30-100 pacientes por 100.00030-100 pacientes por 100.000 hab al año.hab al año. Mortalidad hospitalaria por HDA agudaMortalidad hospitalaria por HDA aguda: 4-: 4- 8 % en la HDA no varicosa8 % en la HDA no varicosa
- 3. 80% de los sangrados digestivos80% de los sangrados digestivos Ulcera péptica y hemorragia varicosaUlcera péptica y hemorragia varicosa como causas más frecuentes.como causas más frecuentes. 5 – 15 % requerirán cirugía.5 – 15 % requerirán cirugía.
- 4. Factores de riesgoFactores de riesgo Ulcera gastroduodenal. Fármacos (AINES, GC, Alcohol, ACO ) Lesiones neurológicas agudas. Quemaduras extensas. Coagulopatías. Insuficiencia respiratoria. Cirrosis. Sepsis. Sme urémico- Insuficiencia renal. Colonización por H. Pylori. Internación en unidades criticas ( UCO, UTI ) Episodios previos de hemorragia digestiva (80 % de las digestivas que ceden espontáneamente recurren ) (Intramed.net)
- 6. SIGNOS Y SINTOMASSIGNOS Y SINTOMAS HematemesisHematemesis MelenaMelena HematoqueciaHematoquecia Vómitos: Mallory – WeissVómitos: Mallory – Weiss Adelgazamiento: MalignidadAdelgazamiento: Malignidad AINES, anticoagulaciónAINES, anticoagulación
- 7. HDA – MANEJO INICIALHDA – MANEJO INICIAL ((Sabiston 18ºedSabiston 18ºed.).)
- 8. HDA - Algoritmo DiagnósticoHDA - Algoritmo Diagnóstico (Sabiston, 18º Ed.)(Sabiston, 18º Ed.)
- 12. Score 3 o menor: Riesgo menor de 6 %Score 3 o menor: Riesgo menor de 6 % de requerir cirugía.de requerir cirugía. Score 6 o mayor: Riesgo mayor del 50 %Score 6 o mayor: Riesgo mayor del 50 % de requerir intervención Qxde requerir intervención Qx
- 14. Score Rockall de 3 o menor tiene unScore Rockall de 3 o menor tiene un riesgo de resangrado de 11 % y unariesgo de resangrado de 11 % y una mortalidad menor de 5 %.mortalidad menor de 5 %. Score Rockall igual o mayor a 5 tiene unaScore Rockall igual o mayor a 5 tiene una tasa de resangrado de 25 % y detasa de resangrado de 25 % y de mortalidad mayor del 10 %.mortalidad mayor del 10 %. El score de Rockall es mejor paraEl score de Rockall es mejor para predecir mortalidad que resangrado.predecir mortalidad que resangrado. ((SurgicalSurgical Clinic of North Am. 91 – 2011)Clinic of North Am. 91 – 2011)
- 15. INDICACIONES DE CIRUGIAINDICACIONES DE CIRUGIA Inestabilidad hemodinámica a pesar deInestabilidad hemodinámica a pesar de adecuada resucitación (más de 6 u.adecuada resucitación (más de 6 u. transfundidas; 8-10 en pacientes jóvenes)transfundidas; 8-10 en pacientes jóvenes) Fracaso de técnicas endoscópicas en cohibirFracaso de técnicas endoscópicas en cohibir hemorragiahemorragia Hemorragia recurrente tras estabilización inicialHemorragia recurrente tras estabilización inicial (con más de 2 intentos endoscópicos)(con más de 2 intentos endoscópicos) Shock asociado a hemorragia recurrenteShock asociado a hemorragia recurrente Sangrado continuo no masivo que requieraSangrado continuo no masivo que requiera transfusión de 3 u/ día.transfusión de 3 u/ día. (Sabiston 18 ed)(Sabiston 18 ed)
- 17. ULCERA GASTRICAULCERA GASTRICA Exéresis de la úlcera y reparación delExéresis de la úlcera y reparación del defecto gástrico resultante ( 4-5 % dedefecto gástrico resultante ( 4-5 % de malignidad).malignidad). Antrectomía + Billroth I o IIAntrectomía + Billroth I o II En úlceras altas: biopsia y suturaEn úlceras altas: biopsia y sutura (Lee Constance, Sarosi, George: Emergency ulcer surgery; Surg Clin Am 91 – 2011)(Lee Constance, Sarosi, George: Emergency ulcer surgery; Surg Clin Am 91 – 2011)
- 18. ULCERA DUODENALULCERA DUODENAL El manejo estándar para la úlcera duodenalEl manejo estándar para la úlcera duodenal sangrante es una duodenotomía longitudinal asangrante es una duodenotomía longitudinal a través del píloro y el estómago distal contravés del píloro y el estómago distal con pilororplastia tipo Heineke – Mikulicz. El rol de lapilororplastia tipo Heineke – Mikulicz. El rol de la vagotomía es poco claro en la actualidad.vagotomía es poco claro en la actualidad. (Surgical Clinic(Surgical Clinic of North Am. 91 – 2011)of North Am. 91 – 2011) Resangrado en 6 – 17 % de casos: ReoperaciónResangrado en 6 – 17 % de casos: Reoperación o embolización trans catéter (75 % éxito).o embolización trans catéter (75 % éxito). (Surgical Clinic(Surgical Clinic of North Am. 91 – 2011)of North Am. 91 – 2011)
- 19. Ulcera duodenal sangranteUlcera duodenal sangrante (Maingot s Abdominal Operations, 11 Ed: Michael J Zinner)(Maingot s Abdominal Operations, 11 Ed: Michael J Zinner)
- 21. VagotomíaVagotomía El índice de recidiva de las complicaciones de la enfermedad ulcerosa en el paciente de edad avanzada es bajo (inferior al 14 %) y no justifica el tratamiento quirúrgico. En la actualidad, no está indicado realizar un tratamiento quirúrgico radical de urgencia para la enfermedad ulcerosa perforada. El mismo razonamiento se aplica al accidente hemorrágico. (D. Mutter, J. Marescaux: Tto qx de las complicaciones de la úlcera gastroduodenal; Enciclopedia medico quirúrgica: )
- 22. Riesgo aumentado de resangradoRiesgo aumentado de resangrado La clasificación de Forrest es el indicadorLa clasificación de Forrest es el indicador más importante de resangrado.más importante de resangrado. Ulceras mayores de 2 cmUlceras mayores de 2 cm Localización posteriorLocalización posterior Ulceras gástricasUlceras gástricas
- 24. HDA - Algoritmo Diagnóstico y ManejoHDA - Algoritmo Diagnóstico y Manejo (Sabiston, 18º Ed.)(Sabiston, 18º Ed.)
- 26. Mallory – Weiss: 5-10 %, alcohólicos,90%Mallory – Weiss: 5-10 %, alcohólicos,90% autolimitada, curvatura menor,autolimitada, curvatura menor, endoscopia, embolización.endoscopia, embolización. Gastritis de stress: Supresión ácida.Gastritis de stress: Supresión ácida. Vagotomía, piloroplastía, mortalidad delVagotomía, piloroplastía, mortalidad del 60 %.60 %. Esofagitis: Asociada a infección enEsofagitis: Asociada a infección en inmunodeprimidos.inmunodeprimidos.
- 27. Lesión de Dieulafoy. MalformaciónLesión de Dieulafoy. Malformación vascular submucosa en curvatura menorvascular submucosa en curvatura menor a 6 cm de UGE. Endoscopia efectiva ena 6 cm de UGE. Endoscopia efectiva en 80-100% de casos, si no, angiografía.80-100% de casos, si no, angiografía. Ectasia vascular antral: “WatermelonEctasia vascular antral: “Watermelon stomach”. La hemorragia masiva es rara.stomach”. La hemorragia masiva es rara. Endoscopia: Argón. AntrectomíaEndoscopia: Argón. Antrectomía
- 28. Fístula aortoentérica: 1% de injertos;Fístula aortoentérica: 1% de injertos; relacionado a aortitis, la media derelacionado a aortitis, la media de intervalo es de 3 años. Sangradointervalo es de 3 años. Sangrado centinela: EGD, TC. Ligadura de aortacentinela: EGD, TC. Ligadura de aorta proximal, retirada de prótesis y bypassproximal, retirada de prótesis y bypass extra anatómico; reparación primaria deextra anatómico; reparación primaria de duodeno.duodeno.
- 29. Hemobilia:Trauma, instrumentación,Hemobilia:Trauma, instrumentación, neoplasia. Hemorragia, dolor en HCD eneoplasia. Hemorragia, dolor en HCD e ictericia. Embolización angiográfica.ictericia. Embolización angiográfica. Hemosuccus pancreaticus: Erosión de unHemosuccus pancreaticus: Erosión de un pseudoquiste pancreático en la a.pseudoquiste pancreático en la a. esplénica. Dolor abdominal yesplénica. Dolor abdominal y hematoquecia. Angiografía y/ohematoquecia. Angiografía y/o pancreatectomía distal.pancreatectomía distal.
- 30. Iatrogénica: esfinterotomía, gastrostomíaIatrogénica: esfinterotomía, gastrostomía endoscópica, procedimientos percutáneosendoscópica, procedimientos percutáneos transhepáticos.transhepáticos.
- 31. VARICES ESOFÁGICASVARICES ESOFÁGICAS Aparecen varices esofágicas en 30% deAparecen varices esofágicas en 30% de pacientes con cirrosis e hipertensiónpacientes con cirrosis e hipertensión portalportal 30% de pacientes con várices sangran30% de pacientes con várices sangran Habitualmente masiva: hematemesis eHabitualmente masiva: hematemesis e inestabilidad hemodinámica.inestabilidad hemodinámica. Mortalidad del 20 % a 6 semMortalidad del 20 % a 6 sem
- 32. Hemorragia por várices esofágicasHemorragia por várices esofágicas (Maingot s Abdominal Operations, 11 Ed: Michael J Zinner)(Maingot s Abdominal Operations, 11 Ed: Michael J Zinner)
- 34. ““El genio es un 1 %El genio es un 1 % de inspiración y unde inspiración y un 99 % de sudor”.99 % de sudor”. Thomas EdisonThomas Edison