Hemorragia digestiva alta
- 1. UNIVERSIDAD DE PANAMÁ FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Epifania Zambrano
- 2. HAMORRAGIA DIGESTIVA ALTA DEFINICIÓN: Pérdida sanguínea procedente del tubo digestivo proximal al ángulo de Treitz (esófago, estómago y duodeno). HDA
- 3. CONCEPTOS HEMATEMESIS: vómito de sangre roja lo que indica sangrado activo en esófago, estómago o duodeno. Aparece mezclado con los alimentos o el jugo gástrico. HEMOPTISIS: sangre procedente del aparato respiratorio de aspecto espumoso que se elimina tosiendo. MELENA: heces negras, brillantes, pastosas, pegajosas, malolientes. Sugiere HDA o HDB con tránsito lento, pues para que se produzcan la sangre debe haber permanecido al menos 8 horas en el tubo digestivo. HEMATOQUEZIA: sangrado rojo oscuro que mancha el contorno de las heces, cuya procedencia es del colon o lesiones más altas del ID.
- 4. HAMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Epidemiología • Responsable de 50 – 150 hospitalizaciones / 100 000 adultos en EU • Edad: 60 – 70 años • Hombres mujeres 2:1 • Mortalidad: 5 – 10 % pacientes no hospitalizados 25% en pacientes con comorbilidades
- 5. HAMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Factores de Riesgo: Consumo de AINES Consumo de corticoides Estrés Falla orgánica múltiple, etc. Factores agravantes mortalidad al 25% Episodios de hemorragia grave Comorbilidades Edad Sangrado intrahospitalario Guía de diagnóstico y tratamiento de la Hemorragia no variceal del tubo digestivo proximal. Asociación Mexicana de gastroenterología: Dr. José Guillermo de La Mora - Levy
- 6. HAMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ETIOLOGÍA Frecuentes: 1. Úlcera péptica 2. Gastritis erosiva 3. Varices esofágicas 4. Síndrome de Mallory-Weiss 5. RGE Raras: Tumores del tubo digestivo Trastornos de la hemostasia Excepcionales: Divertículos duodenales Anomalías vasculares Fístulas vasculoentéricas Traumatismo hepático Enf. Pancreáticas Vasculitis sitémicas Conectivopatías Amiloidosis Etc.
- 7. ETIOLOGÍA ESOFÁGICO INFLAMATORIO *Dolor en epigastrio *Pirosis *Regurgitación *Disfagia *sangrado leveNEOPLASICO *disfagia progresiva *Odinfoagia *perdida de peso *sangrado leve *Antecedente de neoplasia o predisposición genética. GASTRO-DUONENAL INFLAMATORIO *Dolor en epigastrio *Nauseas, Vomito *sangrado moderado *Melenas NEOPLASICO *Anorexia, perdida de peso, saciedad temprana, vómitos. *Sangrado eleve n la fase avanzada TRAUMATIICO *Sangrado leve agudo *Nauseas y vomito. LESIÓN VASCULAR *Sangrado leve recurrente *Asintomático. Enfermedad de reflujo gastro- esofagico Esofagitis Esófago de Barret Cáncer de esófago Cáncer gástrico Gastritis Ulcera péptica Desgarro de Mallory-Weiss Angiodisplasia Lesión de Dieulafoy
- 8. Clasificación de la HDA Evolución Volumen de la hemorragia Real Ficticia AGUDA CRÓNICA LEVE MODERADA SEVERA EVIDENTE OCULTA VARICEAL NO VARICEAL
- 9. SEGÚN EVOLUCIÓN AGUDO Pérdida Hemática Súbita Cuadro clínico refleja cambios hemodinámicos CRÓNICO Pérdida de sangre que se produce de manera intermitente y lenta Síntomas insidiosos (meses) produciendo: Síndrome anémico Melena GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA Remes-Trocher, Ramos de la Medina, Roesch Dietien; 2ª Ed.
- 10. Según la cantidad de sangrado
- 11. CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A SU MANIFESTACIÓN REAL (evidente) FICTICIA Manifestacionesclínicas •HEMATEMESIS: vómitos con sangre y que dependiendo del tiempo transcurrido entre el sangrado y el vomito puede cambiar de aspecto, desde ser sangre fresca hasta “posos de café” debido a la interacción del acido clorhídrico con la sangre. •MELENAS: es la salida de sangre por el ano en forma de una deposición de color negro brillante, pastosa y maloliente. •HEMATOQUECIA: expulsión de excremento con sangre roja cuando existe peristaltismo elevado. •HOMOPTISIS: se puede presentar cuando existe alguna lesión en la boca o se han ingerido bebidas de cola. •MELENAS: se pueden presentar melenas en casos de administración de hierro, ingesta de sales de bismuto y al ingerir espinacas o betabel. •HEMATOQUECIA: se puede presentar después de comer remolacha. El SDA real oculto suele manifestarse como anemia por déficit de hierro.
- 12. Una vez que se ha identificado el SDA real •El sangrado es de inicio súbito. •Hematemesis: color rojo brillante acompañado de melena y hematoquezia. •Sin dolor. •Hemorragia severa. •Antecedente de enfermedad hepática crónica. VARICEAL (varices esofágicas) •Inicio súbito o paulatino. •Hematemesis, posos de café y se acompaña de melenas. •Presentan dolor esofágico o gástrico. •Hemorragia de leve a moderada. NO VARICEAL
- 13. Sangrado no varisceral SDA no varisceral Esófago Puede existir hematemesis de escurrimiento lento, disfagia, odinofagia, pirosis y regurgitación Estómago Duodeno Puede haber náuseas, vómitos, dolor en epigastrio, hematemesis, melena, saciedad, distención abdominal, sensibilidad a la palpación
- 14. Diagnóstico Interrogatorio ANTECEDENTES Episodios anteriores de SDA Enfermedades hepáticas crónicas Antecedente familiar de cáncer Consumo de AINEs Episodios de vómitos persistentes HÁBITOS ALIMENTICIOS PADECIMIENTO ACTUAL Indagar en la forma de inicio, cantidad, aspecto, contenido de la hemorragia Asegurarse de que la hemorragia sea verdadera.
- 15. Historia clínica Exploración física Mucosa oral íntegra Palidez cutánea Estigmas cutáneos Dolor a la palpación abdominal Presión arterial y frecuencia cardiaca Ascitis Masas abdominales
- 16. Pruebas de laboratorio CONCENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA Y VOLUMEN DE HEMATOCRITO Demuestran la magnitud de la pérdida de sangre De 24 a 72 horas después del inicio de la hemorragia la sangre revela eritrocitos microcíticos – hipocrómicos que sugieren la pérdida de sangre crónica
- 17. Pruebas de laboratorio PERFIL HEPÁTICO Se utiliza para valorar alteraciones secundarias a hepatopatía crónica subyacente
- 18. Pruebas de laboratorio PRUEBAS CRUZADAS SANGUÍNEAS Es útil si se llega a necesitar una transfusión sanguínea
- 19. Pruebas de laboratorio RELACIÓN BUN Resultado de la depleción del volumen y la degradación de proteínas por bacterias intestinales Los valores reportados son: 36:1 SDA 20:1 SDB
- 20. Métodos diagnósticos ENDOSCOPÍA. es el procedimiento más útil para el diagnóstico de SDA y debe realizarse en cuanto el paciente se encuentre estable • ayuda a conocer el porqué del sangrado y establecer medidas terapéuticas • si se realiza en las primeras 24hrs indica con exactitud el origen del sangrado • permite clasificar el sangrado y conocer el porcentaje de recidiva SIGNOS ENDOSCÓPICOS INCIDENCIA RECIDIVA I. Hemorragia activa Ia. Con chorro arterial Ib. En capa o por escurrimiento 10% 10% 80% 80% II. Estigmas de hemorragia reciente IIa.. Vaso visible IIb. Coágulo adherente IIc. Fondo necrótico en la úlcera 25% 10% 15% 50% 20% <10% III. Sin estigmas de hemorragia 40% <5%
- 21. Otras pruebas Tiene un valor diagnóstico mayor del 90% ENDOSCOPÍA • Se debe realizar dentro de las primeras 24 horas; Es de utilidad diagnóstica y terapéutica; Ayuda a calcular el porcentaje de recidiva en caso de úlcera péptica mediante la clasificación de Forret Preferible cuando la hemorragia es tan severa que es casi imposible realizar una endoscopía; localiza el origen de la hemorragia un 75% ANGIOGRAFÍA •Puede ayudar un poco con la terapia, actuando sobre la lesión sangrante; la hemorragia debe ser activa (>5ml/min) GAMMAGRAFÍA •Localiza el sitio de lesión en pacientes con una lesión activa <3ml/min; capta los episodios de reflujo, cuantifica el volumen de reflujo, aclaramiento y motilidad esofágica
- 22. Otras pruebas Sensibilidad de 96% y especificidad de 90% para detectar reflujo gastroesfofágico PHMETRÍA • Se indica cuando el paciente tiene mucha acidez y los síntomas hallados en endoscopía difieren con los sugeridos por el paciente Es poco común por un sinnúmero de falsos positivos y falsos negativos SERIE GASTRODUODENAL • Se administra bario en un volumen aproximado al de una comida normal
- 23. SOPORTE GENERAL Oxigeno por Cánula Nasal Nada VO 2 Vías Venosas con catéteres largo calibre Línea Venosa Central y Catéter en Vena Pulmonar (IH ) Intubación Endotraqueal Electiva (En casos necesarios)
- 24. Sonda Nasogástrica Uso Controversial Puede ayudar a precisar el DX Sangre Roja o “pozos” de café (+) Líquido bilioso sin sangre (-) Cuando Usar? Remover material (Sangre fresca/Coágulos) para facilitar Endoscopia Vómitos persistente y/o Distensión Abdominal significativa Gastrointest Endosc. 2011 Nov;74(5):971-80. Epub 2011 Jul 7.Gastrointest Endosc. 2004;59(2) 172.Gastroenterology. 1988;95(6):1569.
- 25. RESUSITACIÓN CON LÍQUIDOS CRISTALOIDES Estabilización adecuada antes de la Endoscopia 500 a 1000 ml de SS 0,9% o Lactato de Ringer, mientras se tipifica y cruza para la transfusión.1 Objetivo : PAS > 100mmHg. PVC > 5cmH2O.
- 26. RESUSITACIÓN CON EXPANSORES PLASMÁTICOS Utilizar coloides artificiales (hidroxietilalmidón al 6%) ⇢ Aumentan la expansión de plasma con poco líquido y disminuyen el riesgo de sobrecarga hídrica. Los coloides naturales (plasma fresco y seroalbúmina) ⇢NO son recomendados como expansores plasmáticos en la HDA. Una solución de 1 litro de hidroxietilalmidón al 6% en solución salina normal, con una presión oncótica de aproximadamente 30 mOsm/L, expande el volumen vascular entre 700 a 1000ml, persistiendo hasta el 40% de esta expansión vascular por 24 horas
- 27. TRANSFUSIÓN INDICACIÓN DE TRANSFUSIÓN La decisión debe ser individualizada: Indicarla cuando Hgb < 7 g/dl ⇢ En la mayoría de los pacientes (Meta: mantener Hgb ≥7 ) Mantener Hgb > 9g/dl ⇢ En pacientes con alto riesgo de eventos por anemia significativa : Enfermedad Coronaria/ Angina inestable
- 28. MANEJO HEMATOLÓGICO En sangrado Activo y Coagulopatía (TP con INR > 1,5 o Plaquetas < 50,000mm ) Plasma Fresco Congelado (PFC) Plaquetas En Pacientes Inestables Hemodinámicamente Apoyo Hematológico + Procedimiento endoscópico (NO Postponer Procedimiento Endoscópico si INR < 3 ) Aplicar Una Unidad de PFC por cada 4 Unidades de GR aplicadas
- 29. MANEJO HEMATOLÓGICO Considerar transfundir PLAQUETAS, en sangrado masivo, en quienes estén recibiendo Antiagregantes Plaquetarios (ASA, Clopidogler, Prasugrel Ticagleror ) Valorar ( Consultar ) suspender antiagregantes o aplicar transfusión de plaquetas a pacientes con implantes de Stents ( < de 1 año ) o a los que cursan con Angina Inestable
- 30. SUPRESION DEL ACIDO Omeprazol ⇢Bolo inicial de 80 mg ⇢seguido de una perfusión de 8 mg/hora ( 72 horas ) ⇢Otra opción: 40 mg IV c/12 horas Pantoprazol ⇢5 amp. en 500 cc de SSF 0,9% cada 24 horas (bomba infusión).
- 31. PROQUINÉTICOS La Eritromicina debe ser considerada en pacientes con probabilidad de contener una gran cantidad de sangre o residuos alimentarios en el estómago o en aquellos con sangrado severo. Dosis : 3 mg/kg IV ( pasar en 20 a 30 minutes ), dar 30 a 90 minutos antes de la Endoscopia
- 32. SOMASTATINA Y ANALOGOS (OCTREOCTIDE) Usados en el tratamiento del sangrado varicial y puede también reducir el riesgo de sangrado de causa no varicial. En pacientes con sangrado variceal el octreotide se indica como un bolo IV de 20 a 50 mcg, seguidos de una infusión a razón de 25 a 50 mcg por hora. NO se indicada de rutina en sangrado no varicial⇢ puede ser útil como adyuvante en el tto (Endoscopia no disponible /estabilizacion )
- 33. ACIDO TRANEXÁMICO Agente antifibrinolítico estudiado en pacientes con hemorragia digestiva alta. Un meta-análisis (ocho ensayos aleatorios) ,encontró beneficio en cuanto a la mortalidad , pero no con respecto a la hemorragia , cirugía o la necesidad de transfusión. NO recomendado de rutina en HDA
- 34. BIBLIOGRAFÍA Manual Washington de Terapéutica médica. Hemant Godara. Edición 34, Editor: Lippicont Williams & wikins, 2014. pág. 620. Sung JJ, Tsoi KK, Ma TK, et al. Causes of mortality in patients with peptic ulcer bleeding: a prospective cohort study of 10,428 cases. Am J Gastroenterol 2010;105(1):84–9. Pilotto A, Maggi S, Noale M, et al. Development and validation of a new questionnaire for the evaluation of upper gastrointestinal symptoms in the elderly population: a multicenter study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2010;65(2):174–8. Gastroenterología clínica Remes – Trocher, Ramos de la medicina, Roesch dietien; 2ª Ed.