HEMORRAGIA INTESTINAL BAJA EN PEDIATRIA
- 1. HEMORRAGIA DIGESTIVA INFERIOR Universidad de San Carlos de Guatemala 5to año Pediatria IGSS Z.9 Estudiantes: Lucia Donis, Tomas Bolaños
- 2. DEFINICIÓN Todo aquel sangrado que provenga de un sitio distal al ángulo de Treitz; habitualmente se manifiesta como rectorragia o hematoquecia, aunque puede presentarse como melena o como sangrado digestivo oculto.
- 3. • MELENA: Deposiciones de sangre expulsada por el recto negruzca, untuosas alquitranadas y malolientes que suelen provenir de tramos altos del tubo digestivo, siendo más negra cuanto más tiempo permanezca en el mismo.
- 4. • HEMATOQUECIA: Deposiciones de sangre rutilante, roja, fresca. En general su origen obedece a lesiones localizadas por debajo del ángulo de Treitz, aunque a veces proviene de sangrados altos abundantes que provocarían aceleración del tránsito intestinal y por tanto mínimo contacto con los fermentos digestivos, apareciendo por el recto como sangre no modificada
- 5. • RECTORRAGIA: Emisión de sangre por vía rectal, cualquiera que sea su origen digestivo. El color de la sangre puede variar desde rojo brillante hasta granate, dependiendo de la localización del sangrado y del tiempo transcurrido hasta su emisión al exterior.
- 6. • SANGRE OCULTA: La sospecha de pequeñas pérdidas de sangre en el material fecal por el recto, que no son objetivables macroscópicamente, podremos diagnosticarlas mediante la positividad de los test de laboratorio (Guayaco) o análisis microscópicos de las heces.
- 8. EPIDEMIOLOGÍA • Más frecuente que la HGIS • Tanto la frecuencia como el número de causas de la hemorragia digestiva baja, van a estar condicionadas en gran medida por la edad de presentación que tenga el paciente pediátrico, lo que facilitará el estudio etiológico.
- 9. FISIOPATOLOGÍA MECANISMOS • Erosión de la mucosa normal o ectópica. • Malformaciones vasculares. • Hipertensión porta. • Alteraciones en la coagulación. • AINES alteran los mecanismos de defensa de la mucosa del tubo digestivo.
- 10. CAUSAS SEGÚN LA EDAD
- 11. RECIEN NACIDOS
- 12. DEGLUCIÓN DE SANGRE MATERNA • Procedente del canal del parto o de fisuras de los pezones de la madre, ambas cosas producen no solo vómitos de sangre digerida, sino más frecuentemente melenas.
- 13. ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE • Afecta sobre todo a niños prematuros que han sufrido estrés perinatal presentando un cuadro clínico característico con distensión abdominal, vómitos biliosos, sangre en heces y mal estado general, síntomas y hallazgos exploratorios que suelen preceder a los signos de aire en la pared intestinal y a veces a la perforación.
- 14. LACTANTES
- 15. FISURA ANAL • Lesiones producidas por heces duras que rasgan la mucosa y condicionan evacuaciones con estrías sanguinolentas. • en la mayoría de los casos las favorecen el estreñimiento, cursan con dolor rectal y a veces rectorragia entremezclada, ocasionando a la larga un círculo vicioso el cual consistente en que a mayor estreñimiento, mayor dolor rectal con la consiguiente inhibición del reflejo para defecar.
- 16. ALERGIA A LA PRTEÍNA DE LA LLECHE DE VACA • Provocan enterocolitis que pueden cursar con diarrea con sangre (hematoquecia), vómitos, dolor abdominal y retraso pondoestatural, evidenciando al practicar colonoscopias una mucosa colónica friable y eritematosa.
- 17. PREESCOLARES
- 18. POLIPOS INTESTINALES • Producen rectorragia o hematoquezia, de intensidad variable. 90% son benignos únicos y miden menos de 1cm. • En su mayoría se localizan en recto o sigmoides; cuando se localizan en colon descendente o transverso pueden relacionarse con cuadros de intususcepción intestinal.
- 19. ESCOLARES
- 20. • La aparición de melena en un niño escolar o adolescente, orienta inicialmente a una hemorragia digestiva alta, causada por una esofagitis péptica o enfermedad ulcerosa especialmente cuando se asocia a dolor epigástrico. • La presencia de dolor abdominal y diarrea sanguinolenta en un niño que recibe o acaba de recibir antibióticos, sugiere una colitis asociada a antibióticos
- 21. • Aproximadamente en el 10% de las hemorragias digestivas bajas, con emisión de sangre roja abundante por el ano, mezclada ó no con heces más o menos melénicas, ocurren por encima del ángulo de Treitz
- 22. Diagnostico 1º.Valoración de la situación clínica del paciente 2º.Confirmación de la hemorragia digestiva 3º.Determinación del nivel intestinal donde se produce el sangrado 4º.Establecimiento de la causa
- 23. 1º.VALORACIÓN DE LA SITUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE. • Presencia de signos de shock o anemia • Signos vitales (taquicardia es el indicador más sensible de hemorragia aguda y grave, la hipotensión y el relleno capilar lento son signos de hipovolemia y shock)
- 24. 2º. CONFIRMACIÓN DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA Descartar procesos extradigestivos • Hemoptisis o epistaxis • Deglución de sangre materna en niños alimentados al pecho • Extracciones dentarias • Adenoamigdalectomía reciente • Faringitis o hematuria. Ingesta de sustancias colorantes alimentarios, gelatinas, remolacha. Otras sustancias pueden simular heces melénicas: fármacos ampicilina, fenobarbital, pre-parados de hierro y bismuto, espinacas, arándanos, regaliz y cerezas.
- 25. 3º. Determinación del nivel intestinal donde se produce el sangrado. • La hematoquecia se produce por sangrados que se originan en el trayecto que va desde el colon izquierdo hasta la región ano-rectal. *También las hemorragias digestivas altas masivas, con transito intestinal muy acelerado, pueden presentarse como hematoquecia
- 26. 4º. Establecimiento de la causa Anamnesis Exploración Física •Antecedentes Médicos •Antecedentes familiares •Habito intestinal •Características del sangrado •Inspección de región perianal •Buscar signos hipertensión portal •Palpación y percusión
- 27. Sonda Nasogastrica • Hemorragia activa determinar localización Endoscopia Alta/Baja • Sangrado abundante Escintigrafía/Arteriografia • Pequeños sangrados Capsula endoscopica • Hemorragia de origen desconocido
- 28. Sonda Nasogástrica Cuando el origen del sangrado no está identificado. La ausencia de sangre y presencia de bilis en el aspirado descartan una hemorragia anterior al ligamento de Treitz. Utilidades: • Aspiración del contenido gástrico generalmente confirma la localización (el aspirado claro o bilioso, descarta la existencia de un sangrado activo en nasofaringe, esófago, estómago, teniendo en cuenta que no descarta un sangrado post-pilórico) • Previene la dilatación gástrica en las hemorragias masivas • Contribuye a la preparación para la endoscopia
- 29. Métodos radiológicos • Rx simple abdomen: útil caso ingesta de cuerpo extraño y sospecha de perforación u obstruccion intestinal • Transito digestivo superior: estudio de los sangrado crónicos, útil en el diagnóstico de la enfermedad inflamatoria intestinal y de los tumores. • El enema de aire: se utiliza para la confirmación diagnóstica y el tratamiento de la invaginación intestinal • Ecografía: diagnóstico muy útil en caso de sospecha invaginación intestinal, diagnóstico de las anomalías vasculares de la hipertensión portal. • TAC y RMN: utilidad en el caso de sospecha de lesiones sólidas o malformaciones vasculares.
- 30. Métodos endoscópicos • Termocoagulacion • Coagulacion con argón plasma • Polipectomia
- 31. Tratamiento • Valoración clínica del paciente y estabilización hemodinámica • Inestabilidad hemodinámica pérdida de entre el 10-20% de la volemia) o shock, será preciso el tratamiento inicial en una Unidad de Cuidados Intensivos. Atencion inmediata • Oxigenacion • Canalizacion 2 vias periféricas o via central • Extraccion sanguínea para pruebas de laboratorio • Volemia con liquidos isotónicos hasta disponer de hemoderivados (plasma, plaquetas en caso de alteraciones en la coagulación) • Correccion electrolítica y metabolica *La administración profiláctica de vit k previene la enfermedad hemorrágica del recién nacido 1mg vit k IV junto transfusión de plasma fresco congelado
- 32. Consideraciones especiales por edad Lactante • Alimentado con pecho o con formula: moco sanguinolento en heces D/C patógenos comunes UROCULTIVO: • HIDROLIZADO DE CASEÍNA: ante sospecha colitis por proteína de leche de vaca con respuesta 10-15 dias siguientes, si continua realizar SIGMOIDOCOLONOSCÓPICA • Lactancia materna exclusión de proteínas de leche por parte de la madre Niño mayor sano proctorragia leve sin anemia • D/C enfermedad anal, fisuras, diarreas infecciosas, oxiuros, y constipación • Tx: pomadas y baños de asiento mejoran dichos cuadros,empleo de antibióticos tópico en patología anal estafilococica.Si persiste o recurre valorar sigmoidoscopia • Emisión de sangre por daño mucoso inducido por un prolapso rectal recidivante se debera instruir a los padres en el procedimiento de reducción manual del mismo “lubricación” e higiene del area afectada.
- 33. Consideraciones especiales por patología • Gastroenteritis infecciosa Rehidratacion oral o IV antibioticos (inmunocomprometidos, <3meses, infección nosocomial, prematuras, infección por shigella , C.difficile, giardais, amebiasis cólera, Sepsis grave) • Enterocolitis necrosante Sonda nasogastrica, antibióticos y exploración quirurgica • Colitis de tipo eosinofílica Responden bien a la supresión de los diversos antígenos agresores • Enfermedad inflamatoria intestinal Acorde a su etilologia y grado de afectación. Valoracion de intervención quirurgica
- 34. Algoritmo
- 37. Bibliografía • 1. Hemorragia digestiva baja, José Manuel Ramos Espada, Alfonso Rodríguez Herrera, Complexo Hospitalario Universitario Xeral-Cíes. Vigo, Instituto Hispalense de Pediatría. Sevilla. https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/hdb.pdf • 2. Hemorragia gastrointestinal, Andrés González, Nelida García, Susana Esteban, Urgencias de Pediatría. Hospital de Basurto. Bilbao. https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/hemorragia_gastrointe stinal.pdf • 3. HEMORRAGIA DIGESTIVA EN EL NIÑOConcepción Míguez Navarro, María del Mar Guerrero SolerServicio de Urgencias de PediatríaHospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hinmaculada/web/s ervicios/pediatria/documentacion/Formaci%C3%B3n/Formaci%C3%B3n%20p ediatras%20AP/Curso%20Urgencias%20PediatricasAP/Hemorragia%20digestiv a.pdf