Hemorragias del tercer trimestre del embarazo

HEMORRAGIAS DE TERCER TRIMESTRE
 Se les engloba como hemorragias del 2º y 3º
trimestre
 Lo más adecuado sería denominarlas “hemorragias
de la 2ª mitad del embarazo” o “hemorragias
anteparto”
 Incluyendo sólo aquellas producidas en periodo de
viabilidad fetal (≥ 24 sem)
 4-5% del total de embarazos.
 En el 3º trimestre afecta al 3-5% de los embarazos
 Más del 20% de los partos pretérmino tienen una
hemorragia como causa

GENERALIDADES.
 Una vez que se establece a partir de las 20-22
semanas (en teoría un feto viable), se debe
precisar:
 Estado materno
 Estado Fetal
 Precisar etiología
 Definir el tratamiento

ETIOLOGÍA.
Placenta previa
Abruptio
Ruptura de vasa previa
Ruptura de cicatriz uterina
Hemorragia severa
Cervicitis
Pólipo cervical
Cáncer cervical
Ectropión cervical
Trauma vaginal
Otras causas

ETIOLOGÍA.
ANTES DEL TRABAJO DE
PARTO
DURANTE EL TRABAJO DE
PARTO
 Desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta (DPPNI).
 Placenta previa
 Rotura prematura de
membranas
 DPPNI
 Placenta previa
 Rotura uterina
 Vasa previa

EVALUACIÓN INICIAL.
 Está centrado en analizar cuatro puntos que son de
vital importancia:
 Evaluar el estado general de la paciente y la edad
gestacional del feto.
 Una completa anamnesis dirigida para precisar la causa
del sangrado
 Ecografía precoz
 Manejo inicial y estudio de laboratorio.

 Definir edad gestacional:
 FUR segura
 Ecografías previas o ecografía actual.

 Evaluación Ultrasonografica:
 Vitalidad fetal.
 Localización placentaria y localización del cordón umbilical
 Perfil biofísico (PBF) y evaluación de líquido amniótico.
 Estimación de peso fetal (EPF), anatomía fetal y de la edad
gestacional si no se dispone de información previa.

 En caso de una hemorragia con signos de shock
hipovolémico se debe iniciar la reposición en forma
agresiva de volumen y/o hemoderivados en caso
que los requiera.

DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA
NORMOINSERTA

DEFINICIÓN
 También conocida como “abruptio Placentae”
 Separación completa o parcial de la placenta de la
decidua basal antes del nacimiento del feto
 Corresponde aproximadamente a un tercio de los
sangrados ante natales.
 afecta al 1% de los partos

Hemorragias del tercer trimestre del embarazo

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO.
 Etiología desconocida
 Hipertensión Arterial
 Preeclampsia
 Edad Materna y Paridad
 Asociación Familiar
 Raza
 RPM y Parto Prematuro
 Tabaquismo
 DPPNI Previo

COMPLICACIONES
Fetales
 Muerte fetal 10- 30% de
los casos, prematuridad.
 Hemorragia fetomaterna.
 Restricción del
crecimiento (con
desprendimiento
crónico)
 Hipoxemia fetal o asfixia
Materna
 Hipovolemia
 Necesidad de
transfusión
 CID 10 %
 Insuficiencia renal
 Falla multisistémica
 Útero de “Couvelaire”
 Muerte

DIAGNÓSTICO.
 Genitorragia de inicio agudo asociado a dolor
abdominal.
 75%, Es sangre oscura, de inicio súbito. La cantidad no tiene
una buena correlación con la gravedad del cuadro.
 Dolor abdominal se produce por la presencia de sangre
en la decidua basal estimula contracciones uterinas.
 Monitoria:
 Hipertonía y polisistolía uterina hasta en un 20%
 Estado fetal no satisfactorio en un 60%.
 Bradicardia, Desacelerciones tardias, perdia variabilidada
 Altura uterina: Aumentada.

DIAGNÓSTICO.
 Ecografía
 Es poco sensible, 24%
 Es útil para descartar
una placenta previa
 Puede ser un hallazgo
posterior al
alumbramiento.

CLASIFICACIÓN
•Grado I: Leve , < 30%, posparto.
• Grado II: Moderado , 30 a 50 %.
• Grado III: > 50 %,

MANEJO
 Acceso venoso, catéter buen calibre
 Hematocrito, Tiempos coagulación
 Cruce
 Oxigeno
 Decúbito Lateral

MANEJO
Ab.P leve
Feto pretermino
Manejo conservador
Ab. P II con feto vivo
Ab. P III
Parto
CesáreaEvidencia de estrés fetal
No progresión rápida del parto
Hemorragia severa

DEFINICIÓN
 Es la implantación y desarrollo de la placenta en el
segmento inferior del útero, donde la placenta se
encuentra cerca o incluso cubriendo el orificio
cervical interno (OCI).

PLACENTA PREVIA
 Definición: Implantación de la placenta sobre el
orificio cervical interno
 Parcial Total

 Marginal: Implantación placentaria a
 máximo 3 cm del oci, sin cubrirlo.

EPIDEMIOLOGIA.
 La incidencia es de 0,4% (1:250) a 0,6 (1:167).
 Cesárea previa.
 Edad materna sobre 40 años
 Tabaquismo
 Embarazos multiples
 5% de los US realizados entre las 16 a 20
semanas, 90 % a las 30 semanas no tendrán
implantación anormal.

CLÍNICA.
 El signo cardinal es la hemorragia que usualmente
es indolora, roja, de comienzo agudo, de magnitud
variable y repetitiva.
 El sangrado genital está presente en el 80% de los
casos
 Un tercio de las pacientes sangra antes de las 31
semanas de gestación, otro tercio entre las 32 y 36
semanas y el tercio restante lo hace después de
las 36 semanas.
 Cuanto más precoz es el inicio del sangrado, mayor es
el riesgo perinatal.

CLINICA
 Generalmente no hay sufrimiento fetal a menos
que la magnitud de la hemorragia comprometa
hemodinámicamente a la madre.

DIAGNÓSTICO.
 Ecografía:
 La ecografía
transabdominal es
certera en el
diagnóstico en un 93-
95% de los casos.
 La ecografía
transvaginal es el gold-
standard para el
diagnóstico de placenta
previa.

MANEJO.
 Hemorragia severa: 30% o más de su volemia, es
(hipotensión, shock y sangrado vaginal profuso).
 Soporte vital e interrupción inmediata por cesárea,
independientemente de la edad gestacional, de la
condición fetal o del tipo de placenta previa.

MANEJO.
 Hemorragia moderada: Entre15 y 30% de la
volemia (hipotensión ortostática, y sangrado genital
moderado).
 Depende de la edad gestacional y de la evaluación de
madurez pulmonar fetal:
 Gestación de más de 36 semanas: Interrupción por cesárea.
 Bajo las 34 semanas: Inducción de madurez pulmonar con
corticoides (betametasona 12 mg im cada 24 horas por 2
veces).
 Entre las 34 y 36 semanas de gestación: veriﬁcar madurez
pulmonar fetal.
 Con feto maduro está indicada la interrupción del embarazo
por cesárea (si el líquido es inmaduro, considerar el uso de
corticoides).

MANEJO.
 Hemorragia leve: Consiste en un sangrado escaso,
sin repercusión hemodinámica.
 La conducta es expectante en gestaciones de menos
de 36 semanas.

MANEJO.
 Placenta previa asintomática: La conducta depende
del tipo de placenta previa.
 Con placenta previa oclusiva (total o parcial) efectuar
cesárea electiva a las 37 semanas, previa veriﬁcación
de madurez pulmonar.
 En casos de placenta previa no oclusiva esperar inicio
espontáneo de trabajo de parto; la vía de parto se
evalúa durante el trabajo de parto inicial.

DEFINICIÓN.
 Cuando los vasos fetales o placentarios cruzan el
segmento uterino por debajo de la presentación.
 Están desprotegidos de cordón umbilical o de tejido
placentario
 Ruptura en el momento del parto.

EPIDEMIOLOGIA.
 Es una condición poco frecuente.
 La incidencia varía entre 0.1% y 1.8% de los
embarazos. 1:2500 partos
 La mortalidad fetal hasta en un 60% con membranas
íntegras y del 75% con membranas rotas.
 El riesgo materno es bajo

CLÍNICA.
 Sospechar ante un sangrado genital de inicio
agudo que ocurre inmediatamente después de que
se rompen las membranas.
 La ruptura de las membranas puede terminar en la
exsanguinación fetal
 Clásicamente: taquicardia fetal seguida de
bradicardia, con aceleraciones intermitentes.

DIAGNÓSTICO.
 Diagnóstico: La ecografía transvaginal y el doppler
son las herramientas más efectivas para el
diagnóstico antenatal.
 Hallazgo incidental en ecografías control

DIAGNÓSTICO.
 Sobrevida del 97% en casos de diagnóstico
antenatal
 Si se hace el diagnóstico antenatal se debe
planificar una cesárea electiva entre las 36 -38
semanas para reducir la mortalidad fetal, o antes
en caso de madurez pulmonar comprobada.

ROTURA UTERINA
 Solución de continuidad no quirúrgica del útero que
ocurre antes o durante el trabajo de parto.
 Incidencia muy baja.
 FR: Cicatriz de cesárea anterior previa.

EPIDEMIOLOGIA
 Espontánea: 0.03 a 0.08 %
 Previa cicatriz uterina: 0.3 a 1.7%
 Mayor en incisiones de cesárea clásica o extensa.
 Factores de riesgo:
 Legrados,
 uso inadecuado de oxitocina
 anomalías congénitas uterinas, mola ,
 placenta acreta y dificultad en la extracción.

CUADRO CLÍNICO.
 Sangrado vaginal, hipotensión, cese actividad uterina,
compromiso fetal
 Palpación de partes fetales

MANEJO.
 Cesárea de Urgencia: Laparotomía
 Intentar reparar cuando se pueda
 Histerectomía.

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