2. La hepatitis aguda vírica es una enfermedad sistémica que
afecta, de forma preferente, al hígado y que está causada por
varios virus que tienen un especial tropismo hepático.
Hepatitis aguda vírica
La infección por estos virus
tiene muchos rasgos comunes
en cuanto a las manifestaciones
clínicas a las que dan lugar,
hallazgos histológicos y
tratamiento.
3. 1. Fase prodrómica: ocurre después de un periodo de incubación variable para
cada uno de ellos. Consiste en un cuadro con síntomas inespecíficos de 1-2
semanas de duración: anorexia, náuseas, vómitos, astenia, artralgias,
mialgias, dolor de cabeza, febrícula.
2. Fase de estado: dura entre 2-6 semanas. En ésta puede producirse ictericia
evidente acompañada de hepatomegalia, y en 10-25% de los casos,
esplenomegalia y adenopatías.
3. Fase de recuperación: en ésta van desapareciendo todos los síntomas y
signos. En general, en 2-12 semanas se ha resuelto en todos los casos que
evolucionan a la curación.
Cuadro clínico
4. Las alteraciones mas constantes son:
1. La elevación de la bilirrubinemia, con incremento de ambas fracciones
2. El aumento de la actividad de las transaminasas (aminotransferasas séricas)
Estas se hallan habitualmente 20-40 veces por encima de los valores normales,
con mayor actividad de alanino aminotransferasa (ALT) que de la aspartato
aminotransferasara (AST).
La actividad de la fosfatasa alcalina es normal o esta moderadamente aumenta,
así como la y-glutamil-trans-peptidasa.
La VSG y proteinograma son habitualmente normales, al igual que el
hemograma y las pruebas de coagulación.
Puede observarse neutropenia, linfopenia o linfocitosis, incluso con linfocitos
atípicos.
Alteraciones bioquímicas
5. Las lesiones morfológicas típicas de todos los tipos de
hepatitis viral son similares y consisten en infiltrado
panlobulillar de células mononucleares, necrosis de
hepatocitos, hiperplasia de las células de Kupffer y grados
variables de colestasis (obstrucción del flujo de la bilis).
Hay regeneración de hepatocitos.
El infiltrado de mononuclear esta constituido sobre todo por
linfocitos, aunque en ocasiones se observan células
plasmáticas y eosinofilos.
La lesión celular hepática consiste en degeneración y
necrosis de los hepatocitos.
Anatomía Patológica
6. TIPOS
Virus de la hepatitis A
VHA
Virus de la hepatitis B
VHB
Virus de la hepatitis C
VHC
Virus de la hepatitis D
VHD
Virus de la hepatitis E
VHE
Todos estos virus de hepatitis humana son virus con ARN, salvo el de hepatitis B, que tiene ADN.
9. El virus de la hepatitis A (VHA) es un virus ARN con un periodo de
incubación de unos 28 días.
Se excreta en heces desde antes del inicio de la clinica (y, por tanto,
siendo ya contagioso) hasta unos 5-10 días del inicio de los síntomas.
Los anticuerpos frente a VHA aparecen precozmente.
Al principio es una respuesta predominantemente de tipo IgM, que
suele permanecer positiva durante unos 4 meses.
La respuesta de tipo IgG anti-VHA aparece también precozmente,
aunque en títulos más bajos al inicio, pero persiste indefinidamente,
confiriendo al individuo una inmunidad frente a la reinfección de por
vida.
Infección por el VHA
10. Se considera la causa más
frecuente de hepatitis viral.
La transmisión de la infección
es por vía fecal-oral.
El contagio ocurre de persona
a persona, por ingesta de agua
o de alimentos como verduras
o mariscos contaminados, y
excepcionalmente por vía
percutánea por la breve
duración del periodo de
viremia. Su curación supone el
desarrollo de inmunidad
permanente.
11. Signos y sintomas:
• Nauseas y vomitos
• Dolor abdominal
• Perdida de apetito
• Coluria
• Ictericia
• Fiebre baja
Cuadro clínica VHA
- Es muy frecuente la diarrea al final
del periodo de incubación.
- Sintomatica en adultos, asintomatica
en niños
- De forma ocasional, puede dar lugar
a cuadros de colestasis intensas y
prolongadas, pero que al final acaban
resolviéndose.
- La infección no evoluciona a la
cronificación.
Es similar con la clínica
de los demás virus.
Pero tiene algunas
particularidades:
12. Se hace mediante la detección en suero de la IgM anti-VHA.
La detección de IgG anti-VHA es indicativa de infección pasada e
inmunidad permanente.
Diagnostico
Profilaxis
14. La hepatitis B es una infección
hepática grave causada por el
virus de la hepatitis B (VHB).
El VHB contiene en su
nucleocápside una molécula
de ADN como material
genético.
Infección por el VHB
15. El VHB está constituido por múltiples proteínas que conforman la envoltura y la
nucleocápside. Entre éstas cabe destacar las siguientes:
I. AgHBs (antígeno de superficie). Es la proteína principal e indicativa de
la presencia del virus.
II. AgHBe. Se puede encontrar en el suero de los pacientes infectados
de forma aislada, es un marcador cualitativo de replicación viral.
III. AgHBc. Se puede encontrar de forma aislada en el núcleo de los
hepatocitos, pero nunca de forma aislada en el suero de los pacien- tes
infectados; en el suero sólo se puede hallar formando parte de la
partícula completa.
IV. ADN polimerasa (ADNp). Es la enzima encargada de la replicación y
reparación del ADN-VHB.
16. En la infección aguda por el VHB, el primer marcador que aparece
es el AgHBs, que lo hace antes de que se eleven las transaminasas
y permanece elevado durante toda la fase de sintomatología
clínica. Tras la infección, puede evolucionar de dos formas:
a) Curación desaparecerá el AgHBs. Una vez que se negativiza
el AgHBs, aparecen los anticuerpos anti-HBs, que permanecen
de forma indefinida y que son los anticuerpos protectores que
evitan que el paciente se pueda reinfectar de nuevo.
Ocasionalmente, algunos pacientes (5%) que se curan de una
hepatitis B aguda no desa- rrollan anti-HBs.
b) Cronificación si el AgHBs permanece en suero más allá de 6
meses tras la infección, se considera infección crónica.
Infección aguda por VHB
17. Independientemente de que la
infección evolucione a la curación o a
una infección crónica:
1-2 semanas después de la aparición
del AgHBs, se muestran los
anticuerpos anti-HBc (que indican que ha
habido contacto con el virus). Durante los
primeros 6 meses después de la
infección aguda, estos anticuerpos son
del tipo IgM, y posteriormente son de
tipo IgG.
Cuando una hepatitis aguda (indicada
por la presencia de IgM anti-HBc) evoluciona
hacia la curación, el primer marcador
en desaparecer es el AgHBs.
La IgM anti-HBc (AcHbc)
es un indicador
imprescindible para hacer
el diagnóstico de
infección aguda por VHB.
La detección del antígeno e
(AgHBe) es un indicador
de infección activa y de
replicación viral.
La persistencia del AgHBe
más de 8-10 semanas debe
hacer sospechar también
que la infección se va a
cronificar.
18. 1. Percutánea o parenteral.
Puede ser a través de transfusiones de
sangre, derivados sanguíneos o contacto
con material contaminad
2. Sexual.
Mediante relaciones sexuales sin
protección.
Mecanismo de transmisión
3. Perinatal.
Principalmente durante el parto. Este
riesgo ocurre en mujeres que se infectan
de hepatitis B en el último trimestre y en
los hijos de mujeres con infección crónica
por VHB (con mayor riesgo si están
replicando, es decir, con AgHBe positivo y
carga viral alta). Es muy importante este
mecanismo de transmisión, pues el riesgo
de cronificación de la infección cuando se
adquiere en este periodo neonatal es muy
alto (90%).
19. Las manifestaciones clínicas de la hepatitis B no difieren de las que se
observan en las hepatitis causadas por otros agentes etiológicos,
aunque la frecuencia de manifestaciones extrahepáticas es mayor
(poliartritis asimétrica, rash).
Aproximadamente el 1% de las hepatitis agudas ictéricas acaban
desarrollando una hepatitis fulminante.
Su histología se caracteriza por hepatocitos en vidrio esmerilado e
inmunotinción positiva para AgHBc
Cuadro clínico VHB
20. Los marcadores serológicos de la infección por VHB son:
a) AgHBs: Antígeno de superficie del VHB. Su persistencia más allá de 6 meses sugiere
cronificación de la infección. Indica presencia actual del virus.
b) Anti-HBs: Anticuerpos frente al antígeno de superficie del VHB. Indican infección pasada
con desarrollo de inmunidad.
c) AgHBc :Antígeno Care del VHB. Solamente detectable en los hepatocitos.
d) Anti-HBc: Anticuerpos frente al antígeno Care del VHB. Su positividad indica contacto con
el virus. IgM anti-HBc: indica infección aguda;
IgG anti-HBc: sugiere infección pasada o presente desde hace tiempo.
e) AgHBe: Antígeno "e" del VHB. Su presencia, si persiste más allá de la fase aguda, es
sugestiva de cronicidad con capacidad replicativa del VHB.
f) Anti-Hbe: Anticuerpo frente al antígeno "e" del VHB. Marcador de seroconversión y
disminución de la infectividad en portadores.
Diagnostico VHB
22. Medidas higiénicas generales.
Tales como no compartir con un individuo infectado útiles de aseo
personal; usar preservativos en relaciones sexuales.
Inmunoprofilaxis pasiva.
Se realiza con inmunoglobulina específica anti-VHB (lgHB), que se
debe administrar intramuscularmente en individuos susceptibles
tras una exposición al VHB; también a los recién nacidos de madres
portadoras en las primeras 12 horas tras el nacimiento.
Inmunoprofilaxis activa.
Se realiza actualmente con vacunas recombinantes que se
administran en 3 dosis a los O, 1 Y 6 meses por vía intramuscular.
Tras ésta, se detectan niveles protectores de anticuerpos en más del
90% de los adultos y del 95% de niños y adolescentes.
La inmunogenicidad es menor en inmunodeprimidos (40-60%).
Profilaxis VHB
23. Si el médico determina que tu infección
de hepatitis B es aguda
(es decir que no se prolongará y
desaparecerá por su cuenta), es posible
que no necesites tratamiento.
Se debe recomendar descanso, una
nutrición adecuada y mucho líquido
mientras el cuerpo combate la infección.
En casos graves, se necesita administrar
medicamentos antivirales o una estancia
hospitalaria para prevenir
complicaciones.
Tratamiento infección aguda de
Hepatitis B
24. La infección crónica por VHB se diagnostica cuando el antígeno
de superficie (AgHBs) permanece en suero por más de 6 meses
con anti-HBc IgG.
La infección por el VHB es dinámica con fases replicativas y no
replicativas basadas en la interacción entre el virus y el
huésped.
Determinar la fase en que se encuentra un paciente es
fundamental para la toma de decisiones terapéuticas, pues,
salvo en situaciones particulares, sólo se plantea el tratamiento
en el caso de encontrarse con una hepatitis crónica replicativa.
Infección crónica por el VHB
25. a) Infección crónica por el VHB: Se refiere a aquellas fases en las
que el VHB, a pesar de estar presente, no está produciendo daño
hepático (es decir, no hay necroinflamación, por lo que las
transaminasas están normales, ni fibrosis). Infección = no daño
hepático transaminasas normales.
b) Hepatitis crónica por el VHB: Fases en las que el virus está
replicando y produciendo a su vez daño hepático (transaminasas
elevadas, con necroinflamación en las biopsias y progresión de la
fibrosis).
Hepatitis crónica = necroinflamación transaminasas altas.
Fases de la hepatitis crónica:
26. Se trata de pacientes que han adquirido la infección
en el periodo perinatal.
Se caracterizan por una viremia muy elevada, a
pesar de lo cual tienen escasa o nula
necroinflamación en la biopsia hepática y, por
tanto, transaminasas normales.
Se da cuando se inicia la respuesta inmunológica en un
intento de control de la infección.
La viremia sigue siendo elevada, pero también se elevan las
transaminasas (denotando presencia de necroinflamación),
por el ataque inmunológico, en el intento de eliminar la
infección. En este intento puede lograrse la negativización de
AgHBe y aparición de anti-HBe, conocido como
seroconversión anti-e. De este fenómeno pueden surgir
cualquiera de las dos siguientes situaciones:
- Infección crónica AgHBe negativo (portador inactivo). En
la que se ha logrado inhibir la replicación viral. Se define
por tener AgHBs positivo, AgHBe negativo con AcHBe
positivo; la viremia no es detectable o lo es en pequeña
cantidad « 2.000 UI/ml) y tienen transaminasas normales.
No presentan necroinflamación.
- Hepatitis crónica AgHBe negativo (mutación a la variante
precore). Se diagnostica si persiste la viremia elevada (ADN
positivo) a pesar de tener AgHBe negativo. En este caso se
mantiene el daño hepático con riesgo de progresión a
cirrosis.
Después de una infección aguda que se resuelve, o
más raramente en la evolución a largo plazo de un
portador inactivo del VHB, los pacientes pierden el
AgHBs y desarrollan AcHBs que confiere la
inmunidad (además mostraría : AcHBc positivo,
DNA indetectable y ALT normal)
1. Infección crónica AgHBe positivo
(fase de inmunotolerancia).
3. Infección por el VHB resuelta
(curación funcional).
A su vez, cada una de éstas se diferencian según el estado del AgHBe.
Durante la evolución, se pueden desarrollar diferentes fases de la hepatitis,
aunque no necesariamente consecutivas:
2. Hepatitis crónica AgHBe positivo
(por la cepa salvaje).
27. El tratamiento está indicado si:
la carga viral está elevada (ADN-
VHB superior a 2.000 UI/ ml)
ésta se acompaña de valores
elevados de ALT (superiores al
límite alto de la normalidad)
y/o existe al menos actividad
necroinflamatoria y/o fibrosis
moderada (por biopsia o
elastografía)
Tratamiento Hepatitis crónica B
28. Existen dos tipos de fármacos aprobados para
el tratamiento de la hepatitis crónica B:
• Inyección de interferón:
interferón pegilado alfa-2a
o el interferón pegilado alfa-2b
• Antivirales:
los análogos de nucleósidos (Iamivudina,
telbivudina y entecavir)
y los análogos de nucleótidos (adefovir y
tenofovir).
Tratamiento Hepatitis crónica B
Actualmente se recomienda la administración de análogos de nucleóstidos de
manera prolongada como la mejor opción terapéutica.
30. Es una enfermedad infectocontagiosa que afecta al hígado, producida
por infección con el virus de la hepatitis C (VHC).
El virus de la hepatitis C (VHC) es un virus ARN con 6 genotipos
principales.
Mecanismos de transmision:
Parenteral: principal vía de transmision.
Materno-fetal: menor al 5%.
Relaciones sexuales: menor al 3%.
Infección por el VHC
31. Las manifestaciones clínicas de la hepatitis aguda por VHC suelen ser
más leves que las producidas por otros virus hepatotropos.
La mayoría de los casos son asintomáticos.
El aspecto más alarmante de la infección por VHC
es su alta tendencia a la cronificación.
Cuadro clínico VHC
32. El diagnóstico de la infección por el VHC suele hacerse en fase crónica.
Se basa en la determinación de los anticuerpos contra el VHC mediante técnica
ELlSA y su posterior confirmación con la determinación del ARN del VHC sérico
por técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), en al menos 2
ocasiones separadas por al menos 6 meses.
El ARN del VHC sérico indetectable, determinado en 2 ocasiones consecutivas, en
pacientes con serología positiva, descarta la existencia de una infección activa.
Diagnostico
34. La infección por VHC se cronifica en el 80% de los casos y un 20-35%
desarrollarán cirrosis.
Existe una fuerte asociación entre el hepatocarcinoma y el VHC.
Cuando aparece un hepatocarcinoma en una infección crónica por VHC,
habitualmente lo hace sobre un hígado cirrótico, aunque puede hacerlo
antes.
El riesgo de cáncer es mayor si el paciente es AgHBs positivo y si consume
alcohol.
Evolución y pronóstico
35. No se recomienda hacer profilaxis postexposición con inmunoglobulinas
(lg) tras una exposición accidental, ni existe vacuna frente al VHC.
Se deben recomendar medidas para evitar la transmisión parenteral.
Profilaxis
36. Ocasionalmente, el nivel de transaminasas puede ser normal
durante periodos prolongados de tiempo y el paciente puede
tener viremia e inflamación activa en la biopsia.
Lo más frecuente es que estos pacientes tengan un curso
insidiosamente progresivo, permaneciendo clínicamente
asintomáticos muchos años o incluso décadas, a pesar del
daño hepático avanzado.
Infección crónica por el VHC
37. Recientemente han aparecido nuevos fármacos activos frente al VHC, los
antivirales de acción directa (AAD)
o Para pacientes infectados por VHC sin cirrosis o con cirrosis compensada: se
prefieren los regimenes pangenotípicos (Sofosbuvir/Velpatasvir o
Glecaprevir/Pibrentasvir) debido a su eficacia, fácil uso, seguridad y
tolerabilidad, durante 8-12 semanas, libres de interferón y de ribavirina.
o Para pacientes con cirrosis descompensada:
se podría asociar ribavirina si la toleran o prolongar el tratamiento
antiviral hasta 24 semanas.
Tratamiento
38. Se dispone de distintas opciones terapeuticas según el tipo de
genotipo:
40. El VHD es un virus ARN defectivo que necesita de la colaboración
del VHB para ser infectante y patógeno.
El VHD puede aparecer simultáneamente con el VHB
(coinfección) o infectar a una persona con una infección crónica
por VHB (sobreinfección)
Infección por el VHD
41. Mecanismo de Transmisión VHD
Fundamental es por via
parenteral al igual que la VHB.
El VHD infecta únicamente a
los pacientes con Ag-HBs
positivo.
Es endémica en paises
mediterraneos como España.
42. Los marcadores de los que se dispone para el
estudio de la infección por VHD son:
Diagnostico VHD
- En la coinfección se encontrará
la IgM anti-HBc.
- En la sobreinfección la IgG anti-HBc.
En la infección por VHD, a diferencia de la
infección por VHB, la presencia de
IgM anti-VHD no implica necesariamente
infección aguda.
a) HD-antigeno: en la infección aguda se puede
encontrar durante un breve periodo de tiempo
en el suero de los pacientes infectados, pero
nunca en la infección crónica.
b) ARN-VHD: se puede encontrar en el suero de
los pacientes infectados, siempre que haya
replicación tanto en infección aguda como en la
crónica.
c) Anticuerpos anti-HD: se observan
tanto en la infección aguda como en la
crónica; en la infección aguda son
predominantemente de tipo IgM. En la
infección crónica son tanto de tipo IgM
(siempre que haya replicación) como de
tipo IgG.
43. 1. En la coinfección por VHB y VHD parece que existe un
discreto aumento del riesgo de hepatitis fulminante. En
cambio, la evolución a la cronicidad es la misma que para la
B sola, curándose la mayor parte de los casos tras la
infección aguda.
2. En la sobreinfección por VHD la probabilidad de fallo
hepático grave aumenta hasta un 20%, con alta mortalidad
acompañante. La cronificación en la sobreinfección es
prácticamente del 100%.
Cuadro clínico
44. Se describe a la insuficiencia/falla hepática aguda grave como hepatitis
fulminante debido a su condición de rápido deterioro multiorgánico.
La hepatitis fulminante es un síndrome raro que se caracteriza por necrosis
masiva rápida (en general, en días o semanas) del parénquima hepático y una
disminución del tamaño del hígado (atrofia amarilla aguda); por lo general, se
produce después de la infección por ciertos virus de hepatitis, hepatitis
alcohólica o lesión hepática inducida por fármacos.
En ocasiones, el virus de la hepatitis B es responsable de hepatitis fulminante y
hasta el 50% de los casos de hepatitis B fulminante se debe a una coinfección
por el virus de hepatitis D.
La hepatitis fulminante por el virus de la hepatitis A es inusual, pero podría ser
más probable en individuos con hepatopatía preexistente. Ocasionalmente, el
virus de la hepatitis E causa hepatitis fulminante.
El papel del virus de la hepatitis C sigue siendo controvertido.
Hepatitis fulminante
45. La infección crónica por VHD es más grave que la infección crónica sólo
por VHB, evolucionando a cirrosis hasta un 50% en 5-7 años.
Tratamiento
En cuanto al tratamiento, el objetivo es la erradicación tanto del VHD
como del VHB. El único medicamento recomendado para el
tratamiento de la infección por VHD es el interferón, con baja tasa de
respuesta. Una vez conseguida la erradicación del virus D, debería
tratarse el VHB.
Infección crónica por el VHD
47. El virus de la hepatitis E (VHE) es un virus ARN similar al VHA.
Se pueden observar tanto anticuerpos de tipo IgM como de tipo IgG
anti-VHE.
Los anticuerpos IgM caen rápidamente después de la infección aguda,
desapareciendo en pocas semanas.
Infeccion por el VHE
48. El mecanismo de transmisión es variable según el genotipo:
I. La transmisión fecal-oral es la principal:
- Tipico de los genotipos 1 y 2, que suele cursar en forma de brotes
epidémicos debidos a aguas contaminadas.
- Sobre todo aparecen en países poco desarrollados.
II. La transmisión por ingesta de carnes poco cocinadas (zoonosis)
- Debido a los genotipos 3 y 4.
- Se dan cada vez mas casos en paises desarrollados.
Mecanismo de Transmisión
49. o La infección por VHE ocurre sobre todo en jóvenes-adultos, dando
lugar a un cuadro de hepatitis colestásica.
o Quizás lo más llamativo es el riesgo de hepatitis fulminante en un 1-
2% de los casos, en general, pero que puede subir hasta el 20% en
el caso de infección en mujeres embarazadas, sobre todo si están
en el tercer trimestre del embarazo, con una alta mortalidad.
o No evoluciona a la cronicidad en inmunocompetentes. Pero si se ha
descrito algun caso de cronicidad en inmunodeprimidos.
Cuadro clínico
50. Al ser una de las causas más frecuentes de hepatitis en la actualidad,
debe ser siempre descartada en todo paciente con alteración de las
transaminasas.
El diagnóstico de la enfermedad aguda se realiza mediante la
detección en suero de la IgM anti-VHE.
Se debe solicitar también el ARN-VHE, aunque éste puede ser ya
negativo al inicio de los síntomas.
La detección de IgG anti-VHE es indicativo de infección pasada e
inmunidad permanente.
Diagnostico
51. En inmunocompetentes la
evolución suele ser favorable sin
necesidad de tratamiento.
En caso de hepatitis agudas graves,
enfermedad hepática de base o en
inmunodeprimidos, puede
utilizarse ribavirina.
No se disponen de datos suficientes
para el uso de la ribavirina en
embarazadas dada su potencial
teratogenicidad.
Tratamiento
La prevención de la infección por
VHE va encaminada al control
sanitario de agua y alimentos,
tal y como ocurre en el VHA.
Los pacientes
inmunocomprometidos o con
otra enfermedad hepática
crónica, deberían evitar el
consumo de carnes poco
cocinadas.
Profilaxis
