heridas - suturas colgajos en cara y craneo

CIRUGIA DE CARA Y PARTES
BLANDAS
HERIDAS – SUTURAS-COLGAJOS
DR. MANUEL EDUARDO CAMACHO
QUIROGA
CIRUJANO GENERAL
2007

ÁREA CUTÁNEA MOVILIDAD
ELASTICID
AD
GROSOR LÍNEAS DE INCISIÓN
Cuero cabelludo + + +++++ Dirección de los folículos pilosos
Región frontal ++ ++ ++++ Transversales
Temporal +++ +++ ++ Reir y elevar las cejas
Orbicular o
palpebral
+++++ +++++ + Reir y cerrar los ojos
Malar y geniana +++ +++ +++ Reir y abrir la boca
Mandíbula +++ +++ +++ Pellizcar y arrastrar la piel
Mentón + ++ +++++ Líneas de meridianos
Surco nasogeniano ++ + ++++ En la misma línea o paralelas
Labial cutáneo ++ ++ +++ Radialmente
Labial mucosa ++++ +++ ++ Seguir los pliegues
Nariz: glabela +++ +++ ++++ Seguir los pliegues
Nariz: dorso +++ +++ +++ Transversal al dorso
Nariz: lóbulo + + ++++ Líneas de meridianos
Nariz: alas + + ++++ Radialmente a orificios
Cuello ++++ ++++ +++ Seguir los pliegues
+: mínimo ++: leve +++: medio ++++: alto +++++: máximo
CARACTERÍSTICAS DE LA PIEL SEGÚN LAS ZONAS DE LA CARA

EN 1861 DESCRIBIÓ LAS LÍNEAS
LANGER

ZONAS DE PELIGRO FACIAL
ZONA NERVIO AFECTADO LESIÓN ÁREA AFECTADA
Zona 1 Auricular mayor
Anestesia o
hipoestesia
2/3 inferiores de la oreja
Zona 2 Facial: rama temporal Parálisis o paresia Frente
Zona 3
Facial: rama mandibular
marginal
Parálisis o paresia
Labio inferior
Zona 4
Facial: rama cigomática y
bucal
Parálisis o paresia
Labio superior y boca
Zona 5
Supraorbitario y
supratroclear
Anestesia o
hipoestesia
Frontal, párpado superior,
dorso nasal y cuero
cabelludo
Zona 6 Infraorbitario
Anestesia o
hipoestesia
Parte superior y lateral de
nariz, boca, labio superior
y párpado inferior
Zona 7 Mentoniano
Anestesia o
hipoestesia
Mitad del labio inferior

PRINCIPIOS DE HALSTED
 MANIPULACIÓN CUIDADOSA DE LOS TEJIDOS
 REALIZAR UNA HEMOSTASIA MINUCIOSA
 PRESERVAR UNA BUENA VASCULARIZACIÓN DE
LOS TEJIDOS
 EVITAR CUERPOS EXTRAÑOS
 ESTRICTA ASEPSIA
 OBLITERACIÓN DE LOS ESPACIOS MUERTOS
 APROXIMACIÓN DE LOS BORDES DE LA HERIDA
MEDIANTE UNA SUTURA SIN TENSIÓN.

TIPOS DE HERIDA
SIMPLE
 BORDES NETOS, LIMPIOS,SIN
LESIONES DE VECINDAD
COMPUESTA
 BORDES IRREGULARES,
LESIONES AGREGADAS,EN
PLANOS PROFUNDOS
COMPLICADA
 OCASIONA FENOMENOS
GENERALES POR SU
EXTENSION, POR LOS
ORGANOS QUE AFECTA O POR
INFECCION
 PUNZANTE
 INCISA O CORTANTE
 CONTUSA
 DESGARRANTE
 CONTUSOCORTANTES
 CONTUSODESGARRANTE
 POR ARMA DE FUEGO
 POR MORDEDURA
(CONTUSODESGARRANTE)
MICHALS,CIRUGIA 5TA ED. 2002.PAG146

TIPOS DE HERIDA Y MANEJO
LIMPIAS
 Con menos de 6 horas de
evolución.
 No penetrante (<1 cm).
 Sin tejidos desvitalizados,
no necrosis.
 Sin contaminantes:
suciedad, saliva, cuerpos
extraños, signos de
infección, mordeduras,
etc.

TIPOS DE HERIDA Y MANEJO
SUCIAS
 Con mas de 6 horas de
evolución.
 Penetrante (>1 cm).
 Con tejidos desvitalizados
y necrosis.
 Con contaminantes:
suciedad, saliva, cuerpos
extraños, signos de
infección, mordeduras,
etc.

Vacunación antitetánica
ESTADO DE
VACUNACIÓN
HERIDA BAJO RIESGO ,
LIMPIA
HERIDA DE
ALTO RIESGO,
SUCIA
No vacunado, o
vacunación incompleta o
desconocida
1 dosis de Td 1 dosis de Td +
Gamma-
Globulina
Completa >10 años 1 dosis de Td Recuerdo a
los 10 años
1 dosis de Td
Completa > 5 y <10
años
Nada 1 dosis de Td
Completa < 5 Años Nada Nada

SUTURAS DE EMERGENCIA Y
PROGRAMADAS

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
 HISTORIA CLINICA
 AL ALIVIO DEL
DOLOR
 CURACIÓN
 MEJORAR LA
CALIDAD DE VIDA
DEL PACIENTE


REQUISITOS PARA REALIZAR UNA OPERACIÓN EN
LA REGIÓN FACIAL
 Pruebas preoperatorias normales
 No tomar medicamentos que
contengan ácido acetil salicílico, ni Vit.
E
 Ayuno en las 12h previas a la
operación
 Quirófano equipado
 Control adecuado de infecciones y
esterilización
 Medicación de Urgencia y Reanimación
 Posición correcta del paciente Decúbito
supino y Cabeza elevada

LA REGIÓN FACIAL
 Desfibrilador
Tomas de O2 / N2
 Aspiración
 Iluminación adecuada
 Mesa quirúrgica
 Monitorización del
paciente
 Vía venosa
 ECG
 T. A.
 P 02

LA ANESTESIA
 Incluso en las pequeñas
intervenciones
quirúrgicas es
importante canalizar
una vía venosa
 administrar medicación
 tratamiento urgente
 anestésicos
administrados.
 TIPOS DE ANESTESIA
 LOCAL = XILOCAINA
 LA ANESTESIA LOCAL
REGIONAL

ANESTESIA
 NO SE DEBE USAR VASOCONSTRICTOR
NUNCA PARA LAS ZONAS ACRAS DE LA
PIEL, COMO LOS PULPEJOS DE LOS
DEDOS, LA NARIZ, PUES PUEDE
PROVOCAR NECROSIS

LA REGIÓN FACIAL
 LAVADO DE MANOS Y
GUANTES ESTÉRILES
 ANTISEPCIA DE LA
REGION OPERATORIA
 DG-6
 AGUA OXIGENADA
 POVIDONA YODADA?
 AISLAMIENTO CON
CAMPOS ESTERILES
 ANESTESIA

MATERIALES PARA LA SUTURA
DE TIPO ABSORVIBLE
SURURAS COMPOSICION FUERZA EFECTIVA O
VIDA MEDIA
SEDA MULTIFILAMENTO APROX 20 AÑOS
POLIPROPILENO (PROLENE) MONOFILAMENTO PERMANENTE
NYLON (ETHILON) MONOFILAMENTO O
MULTIFILAMENTO
PERMANENTE

CARACTERISTICAS DE LOS MATERIALES DE
SUTURA ABSORVIBLES

SUTURA COMPOSICION FUERZA EFECTIVA
O VIDA MEDIA
CATGUT CROMADO MONOFILAMENTO 10 -14 DÍAS
ACIDO POLIGLICOLICO
(DEXON)
MULTIFILAMENTO 14 -21 DÍAS
POLIGALACTINA 910 (VICRYL) MULTIFILAMENTO 20-30 DÍAS
POLIDOXANONA (PDS II) MONOFILAMENTO 40 -60 DÍAS
POLIGLECAPRONA (MONOCRYL) MONOFILAMENTO 10 -14 DÍAS
POLIGLICONATO (MAXON) MONOFILAMENTO 40 -60 DIAS

MARCACIÓN
 MARCAR SOBRE LA PIEL
LA PLANIFICACIÓN
QUIRÚRGICA
 LÍNEA DE INCISIÓN
 ZONA DE
DESPEGAMIENTO
 ÁREA DEL TUMOR
 MARGEN DE SEGURIDAD,

FORMA DE REALIZAR UNA SUTURA CORRECTA DE MANERA QUE
PRODUZCA EVERSIÓN DE LOS BORDES DE LA HERIDA
(A)La aguja se introduce con un
ángulo de 90º con la mano en
pronación, con salida en la
dermis, realizando un giro de
muñeca.
(B) La aguja se introduce en el otro
borde de la herida en la dermis,
con salida en la piel con un
movimiento de supinación de la
muñeca.
(C) Anudado de la sutura
(D) Obsérvese tras la sutura el
resultado de ligera eversión de
los bordes de la herida y la
equidistancia entre la entrada y
salida de la sutura en la piel.

NUDO SIMPLE DE CIRUJANO
 Para realizar el nudo se enrolla
el extremo largo de la sutura
(unido a la aguja) alrededor
del portaagujas con dos
vueltas (doble lazada sobre
porta, con hilo proximal).
 Con la punta del porta se
sujeta el cabo suelto, y se
estiran los extremos para
tensar el nudo.
 Se repite la operación en el
sentido contrario, para fijar el
nudo.
 Se estiran ambos cabos para
cortar el hilo y dejar dos
extremos cortos.

SUTURA DISCONTINUA
Indicaciones:
 Laceraciones, para
reaproximación de
bordes.
 En zonas de tensión,
supraarticulares.
Contraindicaciones:
 heridas sucias, con signos
de infección, necrosis,
mala vascularización.

SUTURA CONTINUA
Indicaciones
 Heridas largas,
rectilíneas.
 En zonas que no están
sometidas a tensión.
 Zonas donde la estética
es primordial (la forma
continua intradérmica).
Contraindicaciones:
heridas sucias, con signos
de infección, necrosis,
mala vascularización

PUNTO DE COLCHONERO
 Indicaciones:
 Piel laxa, donde los bordes tienden a invaginar. De este
modo se dispersa la tensión de los mismos.
 Zonas de mucha tensión.
 La subvariante vertical permite, en la misma operación,
suturar varios planos de la herida con el mismo material.
 La variante horizontal, esta indicada en pieles gruesas,
sometidas a tensión, como palmas o plantas.
 Contraindicaciones:
 Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala
vascularización

PUNTO DE COLCHONERO
VERTICAL:
 Se pasa la aguja por la herida,
de un extremo al otro a unos
0,5 cm del borde. A otros 0,5
cm del punto de salida, se
vuelve a introducir la aguja
para pasar de nuevo a través
de toda la herida hasta el
punto origen, pero de forma
mas profunda, saliendo a
unos 0,5 cm del primero. Se
mantiene la misma dirección
en los cuatro puntos. Se anuda
el hilo , con ambos cabos
saliendo del mismo lado, con el
nudo habitual.

PUNTO DE COLCHONERO
HORIZONTAL
 De igual modo, se pasa la
aguja de un extremo al
otro, pero se aproxima
trasladando el punto a
0,5 cm al lateral del
origen, quedando en la
misma línea paralela a la
herida.
Se reintroduce a la misma
profundidad.

SUTURA INTRADÉRMICA
Indicaciones:
 Heridas profundas donde tanto la
dermis como la hipodermis deben
ser unidas.
 Aproxima los márgenes
reduciendo la tensión en la herida.
 Evita los espacios muertos donde
se pueden formar hematomas,
seromas.
Contraindicaciones:
 Heridas sucias, con signos de
infección, necrosis, mala
vascularización.
 No se debe usar para heridas
sometidas a tensión, ya que se
produciría isquemia de los
márgenes y una antiestética
cicatriz

LACERACIÓN EN CUERO CABELLUDO
 Indicaciones:
 Se recomienda el uso de grapas,
para las laceraciones lineales
simples.
 Para las complicadas, melladas, se
puede requerir el uso de cierre
tipo colchonero, continua, etc.
vascularización.
 Las grapas pueden actuar como
artefacto para la realización de un
TC o una RNM.

SUTURA DE ESQUINA (COLCHONERO
HORIZONTAL PARCIALMENTE ENTERRADA)
 Indicaciones:
 Heridas con formaciones
triangulares, melladas,
con esquinas débiles
difíciles de reparar.
 Escasez de tejido bajo la
dermis en esquina.
 Heridas sucias, con
signos de infección,
necrosis, mala
vascularización

REPARACIÓN DE LAS "OREJAS DE PERRO“
 Indicaciones:
 Cuando, tras la sutura, uno de
los bordes queda mas largo
que el otro, dejando una
deformidad en forma de
mamelón terminal.
 En las laceraciones curvilíneas.
vascularización

Cierre en V-Y
 Indicaciones:
 Cierre de una herida en forma de V
(triangular) con perdida de tejido o
márgenes no viables, en el colgajo.
vascularización
 Técnica:
 Cortar y desbridar el tejido que no es
viable usando el bisturí y
traccionando con una pinza el
extremo del colgajo.
 Se colocan puntos simples en el
extremo de la Y formada, creando de
este modo una nueva esquina pero
ya de tejido viable. En esta zona se
coloca un punto de esquina (ya
comentado).

Complicaciones de la sutura
 Hemorragia intra-
postoperatoria
 Hematoma-seroma
 Infección
 Dehiscencia
 Granuloma
 Necrosis.
 Hiperpigmentación
 Cicatriz hipertrófica
 Cicatriz queloidea

ERRORES MÁS FRECUENTES
 INCORRECTA
ASEPSIA DURANTE EL
PROCESO.
 PINCHAZOS
ACCIDENTALES POR
NO MANTENER
CONTROLADA LA
AGUJA.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL
ESPECIALISTA
 Cuando exista necrosis
importante, con afectación de
planos profundos, como
miositis, osteomielitis, etc.
 Cuando la herida esta situada
en una zona de riesgo, como
es el surco retroauricular, el
ángulo submandibular,
próximo a arterias
importantes, etc.

RETIRO DE PUNTOS
 Cuero cabelludo:
 grapas. 8-10 días.
 Cuello-cara
 hilo fino de 4:0 - 4-6 días.
 Tronco, extremidades:
 Hilo de 3:0 a 4:0 - 8-10
días.
 Se usa para retirar puntos
una pinza y una hoja de
bisturí.

NERVIO LOCALIZACIÓN
ANESTESIA
 N. Supraorbitario Escotadura supraorbitaria
Párpado superior, seno frontal y parte frente
 N. Infraorbitario Agujero infraorbitario
Párpado inferior, alas nasales y labio inferior
 N. Mentoniano Orificio mentoniano
Labio inferior y mentón
 N. Lingual, Dentario inferior y Bucal Espina de Spix
(cara lingual de la rama mandibular)
Suelo bucal, 2/3 anteriores de la lengua, mucosa
yugal y labio inferior
 N.Auricular Mayor Borde posterior
esternocleidomastoideo
Pabellón auricular

TÉCNICA DE LOS COLGAJOS
 Un colgajo es un tejido vivo, que se separa de manera incompleta
de su lecho y se transplanta de un lugar a otro en el mismo
individuo.
 Es decir, después del transplante el tejido despegado o lengüeta
continúa recibiendo aporte sanguíneo de la zona donante a través
del pedículo.
 Los colgajos se clasifican según los tejidos que los componen y su
vascularización.
Cutáneos
Musculares
Musculocutáneos
Fasciocutáneos
Compuestos.

COLGAJOS CUTÁNEOS
 Un colgajo cutáneo consistirá
en el trasplante de piel y tejido
celular subcutáneo.
 COLGAJOS CUTÁNEOS
AXIALES
 El pedículo puede poseer una
vascularización basada en una
arteria principal
 COLGAJOS CUTÁNEOS
RANDOMIZADOS O AL AZAR
 poseer un patrón vascular
aleatorio
Colgajos cutáneos axiales de la cara y su vascularización arterial. 1:
Rama parietal de la arteria temporal; 2: Rama frontal de la arteria
temporal superficial; 3: Arteria temporal superficial; 4: Arteria frontal;
5: Arteria occipital; 6: Arteria cigomática orbitaria; 7: Arteria
transversal de la cara; 8: Rama angular de la arteria facial; 9: Arteria
auricular posterior; 10: Arteria facial; 11: Arteria submentoniana.

TIPOS DE COLGAJOS CUTÁNEOS
VASCULARI
ZACIÓN
MOVILIZACIÓ
N
ORIGEN COMPOSICIÓN
COLGAJOS
CUTÁNEOS
AXIALES
ALEATORIOS
ROTACIÓN
TRASPOSICIÓN
AVANCE
INTERPOLACIÓ
N
LOCALES O
DE
VECINDAD
A
DISTANCIA
SIMPLE
CONDRIO-
CUTÁNEO
PERICONDRIO-
CUTÁNEO
MÚSCULO-
CUTÁNEO
FASCIO-CUTÁNEO

COLGAJO DE ROTACIÓN:
 Son colgajos semicirculares
que rotan lateralmente. Se
utilizan para cubrir los defectos
triangulares
 En algunas ocasiones puede
ser necesario realizar una
pequeña incisión o la resección
de un triángulo cutáneo
próximo al pedículo (triángulo
de Bürow) para aliviar la
tensión provocada por el cierre
de la herida.

COLGAJO DE TRANSPOSICIÓN
 Son colgajos de forma
rectangular o triangular que
después de la rotación dejan
un área cruenta en la zona
donante la cual podrá cerrarse
por aproximación de los bordes
o mediante la colocación de un
injerto. La transposición puede
alcanzar los 90º como máximo
y ha de tenerse cuidado con la
tensión en la línea diagonal.
Pertenece a este tipo de
colgajos la Z-plastia que es un
ingenioso colgajo de doble
transposición

COLGAJO DE AVANCE
 Pueden ser de forma
rectangular o triangular y
se movilizan en dirección
al borde libre.
 A este tipo pertenece el
colgajo en V-Y, en el que
la incisión cutánea se
realiza en forma de V, el
colgajo se moviliza hacia
el pedículo y se avanzan
los bordes cruentos
externos en dirección
medial para su sutura en
forma de Y

PLANIFICACIÓN DEL COLGAJO
 LA LOCALIZACIÓN
 EL TAMAÑO DE LA LESIÓN
 SEGUNDO LUGAR
 REPERCUSIONES SOBRE LA ZONA DONANTE
 ESTAR BIEN LIBERADO
 SER LO SUFICIENTEMENTE GRANDE
 SIN TENSIÓN.
 EL PEDÍCULO DEBE POSEER UNA BUENA
VASCULARIZACIÓN,

DESCRIPCIÓN DE LA CIRUGÍA
 LAVADO DE LA CARA CON AGUA Y JABÓN
 ANTISEPSIA SOLUCIÓN YODADA QUE VOLVEREMOS A LAVAR CON
SUERO FISIOLÓGICO Y SECAREMOS.
 DELIMITACION DIBUJAMOS CON AZUL DE METILENO O VIOLETA
GENCIANA EL COLGAJO A REALIZAR,
 COMPROBAR, VALIÉNDONOS DE UNA REGLA, DE UNA GASA O DE
UN HILO DE SUTURA, QUE LAS MEDIDAS SON ADECUADAS Y QUE
LA MOVILIZACIÓN DEL COLGAJO SERÁ CORRECTA.
 INCISION PERPENDICULARMENTE A LA PIEL HASTA TRASPASAR LA
DERMIS Y OBLICUAMENTE HACIA AFUERA EN EL PLANO
SUBCUTÁNEO DE MANERA QUE AUMENTE EL GROSOR DEL
COLGAJO EN LA PARTE INTERNA Y, POR TANTO, SU SEGURIDAD.
 DESPEGAMIENTO SUBCUTÁNEO DEL COLGAJO CON TIJERAS O
BISTURÍ, HASTA ALCANZAR EL PEDÍCULO
 LA CAUTERIZACIÓN CON BISTURÍ ELÉCTRICO ES SUFICIENTE
PARA UNA CORRECTA HEMOSTASIA Y HA DE SER MINUCIOSA.
 DESPLAZADO Y SUTURADO EN SU NUEVA LOCALIZACIÓN Y LA
ZONA DONANTE, CERRADA MEDIANTE SUTURA DIRECTA O
COLOCACIÓN DE UN INJERTO.

DESCRIPCIÓN DE LA CIRUGÍA
APÓSITO SERÁ OCLUSIVO
 EN LOS GRANDES COLGAJOS =
COLOCACIÓN DE UN DRENAJE
POST-OPERATORIO INMEDIATO
 INSPECCIÓN FRECUENTE
 ÁREAS ISQUÉMICAS
 CONGESTIVAS
 HEMATOMAS

Z-PLASTIA PARA TRATAMIENTO DE
LAS CICATRICES RETRÁCTILES.
 CONSISTE EN LA REALIZACIÓN
DE UN DOBLE COLGAJO
TRIANGULAR DE TRASPOSICIÓN
QUE, MEDIANTE SU
ENTRECRUZADO, CAMBIA LA
DIRECCIÓN DE LA CICATRIZ Y
PROVOCA SU ELONGACIÓN
 RESECAR LA CICATRIZ
RETRÁCTIL Y ENTRECRUZAR LOS
DOS O MÁS COLGAJOS
TRIANGULARES HACEMOS QUE
LA LONGITUD DE LA LÍNEA
CENTRAL AUMENTE Y DISMINUYA
LA TENSIÓN. ESTE AUMENTO DE
LONGITUD SERÁ MAYOR O
MENOR DEPENDIENDO DEL
ÁNGULO DE LOS BRAZOS


Rp/ MARIA LOPEZ QUISPE
-XILOCAINA 2% 10 Ml
-1 frasco
-Jeringa 5 cc
-1 pza
-Jeringa 1cc
-1 pza
-Hilo catgut cromado No 3-0
-1 pza
-Hilo Naylon No 5-0
-2 pzas
-Hilo vicryl No 1
-1 pza
-Tela adhesiva antialergica color carne de 3 cm
-1 pza
-Amoxicilina 500 mg
-20 capsulas
-Diclofenaco Na 50 mg
-15 comp.
Dr. Oscar Rodrigo
- Mat. Prof. R.007
Oruro 25 de diciembre del 2007

LESIONES NECROTICAS Y
CELULITIS

DEBRIDACION QUIRURGICA Y
LIMPIEZA

HERIDAS EN CARA MAL
SUTURADAS
 PACIENTE DE 16 AÑOS QUE SUFRIO
CAIDA Y MULTIPLES HERIDAS EN CARA
QUE FUERON SUTURADAS.
 EVOLUCION DE 48 HORAS
 PERSISTE EDEMA EN REGION
PERIORBICULAR

TEC - FALLECIDOS
 A E C DE 44 AÑOS QUE SUFRE ACCIDENTE AL
CAMBIAR LLANTA DE FLOTA
 PRESENTA HERIDA DE 10 CENTIMETROS
APROXIMADAMENTE OBSERVANDOSE
FRACTURA CRANEAL CON HUNDIMIENTO OSEO
Y EXPOSISCION DE MASA ENCEFALICA
 FALLECE A LOS DOS MINUTOS DE INGRESO A
SALA DE EMERGENCIAS

HERIDA EN CRANEO POR OBJETO
CONTUNDENTE
 BEATRIS DE 41 AÑOS QUE DURANTE UNA
PELEA RECIBE CONTUSION CON PIEDRA
EN LA CABEZA QUE LE PRODUCE
SOLUCION DE CONTINUIDAD .
 EVOLUCION DE 2 HORAS

CASO CLINICO
 PACIENTE CON PATOLOGIA DE CUELLO
TRAS LOS CONFLICTOS DE HUANUNI
OCTUBRE DEL 2006
 LESION POR VALIN EN REGION CERVICAL

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