Hernias diafragmaticas

CÁTEDRADECIRUGÍADETÓRAX,MAMASY
VASCULARPERIFÉRICO
HERNIASDIAFRAGMÁTICAS:ASPECTOS
CLÍNICOSYTÉCNICASQUIRÚRGICAS
CONVENCIONALESYLAPAROSCÓPICAS
Dr: Americo Morales Alfaro
Alumno: Luz Verónica Taipe Morveli
UNIVERSIDAD NACIONAL DE
SAN ANTONIO ABAD DEL
CUSCO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Introducción
• Las hernias diafragmáticas pueden clasificarse, según su
origen, en hernias diafragmáticas congénitas o en hernias
diafragmáticas adquiridas
• La hernia diafragmática siempre va a producir alteraciones
pulmonares restrictivas.

Embriología y anatomía del
diafragma
Su desarrollo embriológico está íntimamente relacionado con el
desarrollo embriológico del pulmón.
El diafragma se origina de:
• 1) el septum transversum,
• 2) las membranas pleuro-peritoneales,
• 3) el mediastino (mesenterio dorsal del esófago)
• 4) los músculos de la pared

El septum transversum es una lámina de tejido mesodérmico que ocupa el espacio
entre la cavidad torácica y el pedículo del saco vitelino; no separa completamente la
cavidad torácica de la abdominal, sino que deja una amplia comunicación, los
canales pericardioperitoneales, a cada lado del intestino anterior. Encontramos que
las futuras cavidades pericárdicas, pleurales y peritoneales están comunicadas entre
sí. 7 semana: los pliegues pleuro-peritoneales cierran y separan completamente la
cavidad torácica de la cavidad peritoneal extiendiendose en dirección medial y
ventral, y terminan fusionándose con el mesenterio del esófago y con el septum
transversum.

De igual manera, por la expansión adicional de las cavidades pleurales, estos
pliegues pleuro-peritoneales se introducen dentro de la pared corporal y
adquieren un reborde de mioblastos que terminan formando la parte
muscular del diafragma ( 3 mes de gestacion). Esto explica por qué la parte
periférica del diafragma recibe inervación motora de los últimos seis nervios
intercostales.

La parte muscular del diafragma se origina de toda la circunferencia de la parte más inferior del
tórax, esto es, columna lumbar, costillas y esternón: la pars lumbalis, pars costales y pars
esternalis, están separados por brechas sin fibras musculares y terminan insertándose en el
tendón central, considerado como la aponeurosis central

La porción lumbar, parte más fuerte del diafragma y se localiza a cada lado de
la columna lumbar para formar los pilares diafragmáticos derecho e izquierdo.
La parte muscular posterior del diafragma se origina de estos pilares y en los
arcos lumbocostales (ligamento arcuato medial y lateral). Los pilares
diafragmáticos se pueden subdividir en segmentos medial, intermedio y
lateral, y participan en la formación de los hiatos esofágico y aórtico

La parte costal se origina de los seis últimos arcos costales, incluidos sus
cartílagos, y se irradia al tendón central del diafragma. El triángulo
lumbocostal de Bochdalek se localiza entre la parte lumbar y la costal del
diafragma,siendomáscomúnenelladoizquierdo

Orificiosdiafragmáticoscongénitos.1.
OrificiodeBochdalek;2.aorta;3.orificio
deMorgagni;4.venacava;5.esófago
La parte esternal del diafragma se
origina de pequeñas indentaciones de
la parte posterior del músculo recto
anterior y del apéndice xifoides, para
dirigirse e insertarse en el tendón
central. Entre la porción muscular
esternal y la porción costal existe una
brecha cubierta con tejido conjuntivo.
Esta brecha se conoce como :
D: triángulo de Morgagni y,
I: fisura de Larrey

En reposo, la cúpula
diafragmática D está a nivel del 4
espacio intercostal (en la LMC ) y,
la I, uno o dos centímetros más
baja. En inspiración forzada la
cúpula D llega al nivel de la
transición óseo-cartilaginosa del
sexto arco costal; la I llega un
espacio intercostal más abajo

IRRIGACION:
El diafragma se encuentra irrigado por diferentes ramas arteriales.
• Las arterias pericardiofrénicas, musculofrénicas y frénica superior se
extienden a la parte craneal;
• las ramas directas de la aorta nutren la parte dorsal, y
• la frénica inferior irriga la parte caudal (AFI).
La AFI nace en el hiato aórtico, ya sea de la aorta o del tronco celiaco, y
es de mayor calibre que la frénica superior y, por lo tanto, la principal
fuente de irrigación del diafragma.

Elnerviofrénicoseoriginaenelplexocervicalydesciendejuntoconelcorazón
y el diafragma (originado del 3º al 5º segmento del cuello). El nervio frénico D,
(motora),entradirectamentealtendóncentral,lateralalorificiodelavenacava.
El nervio frénico I entra lateral al borde izquierdo del corazón a la parte
muscular del diafragma y se extiende por el hiato esofágico hasta el peritoneo.
INERVACION

Hernias
diafragmáticas
congénitas
El primer médico en describir una hernia diafragmática
congénita fue Lazarus Riverius. La describió en un examen post
mortem de un hombre de 24 años; el caso sólo fue publicado
después de su muerte en 1679.

• Posteriormente, en
1769, Giovanni Battista
Morgagni describió el
defecto congénito de la
parte ventral y lateral
derecha del diafragma,
el cual lleva su nombre.
En 1848, el anatomista
checoslovaco, Vincent
Alexander Bochdalek
describió la hernia de
contenido intestinal a
través del espacio
lumbo-dorsal del
diafragma.

• La causa de las hernias diafragmáticas
congénitas no se conoce. Al parecer,
existen algunos factores genéticos. Se
han encontrado alteraciones
cromosómicas estructurales en 10% a
34% de los diagnósticos prenatales de
hernia diafragmática congénita. Éstas se
han asociado más frecuentemente con
duplicaciones y supresiones
cromosómicas, como el síndrome de
Turner, el síndrome de Down, la
trisomía 18, la trisomía 13 y la
tetrasomía 12p ( Sd de Pallister-Killian)

• Sin embargo, la mayoría de las hernias diafragmáticas
congénitas ocurren de manera aislada sin síndromes
asociados. La prevalencia de este tipo de hernia va de 1 en
5.000 nacimientos a 1 en 2.100. La relación de hombre a
mujer es de 1:1,8. La mayoría de estos casos pueden
diagnosticarse con ecografía antes de la semana 25 de
gestación.

• Las anomalías asociadas se presentan en un alto porcentaje de los
fetos (40%). La mayoría de estas, como las CIA, las malas
rotaciones, el divertículo de Meckel y el riñón único, tienen poco
efecto en la supervivencia.
• Las anomalías cromosómicas y las malformaciones cardiacas
complejas, aunque poco frecuentes, afectan negativamente la
supervivencia.
• Otros factores de riesgo prenatal que predicen mal pronóstico son
el polihidramnios y los defectos del lado derecho del diafragma

Hernias anteriores (o
subcostales)
Sinonimia. Hernia de Morgagni; hernia por el hiato de
Morgagni; hernia de la hendidura de Larrey; hernia
retrocostoxifoidea; hernia retroxifoidea.

Patogenia. Más frecuente en los
adultos y excepcional en los
niños, la migración se efectúa por
una brecha ubicada entre los
fascículos musculares de las
inserciones del diafragma
(costoesternales). Su topografía
anatómica corresponde al tercio
inferior del mediastino anterior,
entre el pericardio y la cara
posterior del esternón, pudiendo
esta formación ser central o
lateralizada.

• Posee un saco peritoneal, cuyo tamaño varía desde 5 a 6 cm
de dm hasta 10 y aun 20 cm. La magnitud de este tamaño
depende de su contenido.
• Por la acción combinada de la P+ del abdomen y la P- de la
cavidad pleural, el saco constituya una verdadera evaginación
peritoneal que puede estar deshabitada o contener visceras
macizas (epiplón) o huecas (colon, estómago, intestino
delgado, etc).

Diagnóstico
• La sintomatología depende de las manifestaciones clínicas
originadas en el contenido. A veces los pacientes
manifiestan dolores retroesternales transitorios, a la manera
de un Sd seudoestenocárdico. En otras ocasiones eructos,
dispepsia, vómitos o constipación, si el contenido del saco es
colon o yeyunoíleon. El contenido visceral puede ocluirse,
atascarse o volvularse, originando los síntomas y signos de
gravedad que caracterizan a estas complicaciones.

• La semiología clásica
aporta pocos datos, salvo
que se puedan auscultar
RHA en la parte anterior del
tórax.
• La radiología convencional,
en cambio, es el mejor
método para su
diagnóstico.
radiografía de tórax, que muestra condensación en base
derecha con límites imprecisos (masa toraco-abdominal)

Si el contenido fuera una
viscera hueca, aparecen la
clásica imagen hidroaérea o
las haustraciones colónicas.
Esto se confirma mediante el
examen contrastado, que
demuestra el contenido
visceral del saco. Para ello se
recurre a enemas baritadas
(colon) o a la ingesta de
contraste, la cual permitirá,
por ejemplo, constatar un
vólvulo del estómago
Radiografía de tórax con
contraste: muestra paso del medio de
contraste a masa en tórax

• La TAC: aclarar estas imágenes
y medir la densidad de los
tejidos, revelando si se trata
de líquido, tejido adiposo u
otros sólidos (neumonitis,
tumores, etc.)
TAC de tórax, que informa herniación anterior
del diafragma a derecha
Debe recordarse que estas imágenes se proyectan en las
radiografías frontales y en el perfil torácico por delante de la
sombra cardíaca y en la base del mediastino anterior

Tratamiento
Es quirúrgico: no puede diferenciarse de un tumor ó porque la
hernia es sintomática. La operación tendrá como objetivo
identificar el saco, seccionar su cuello, reintegrar el contenido al
abdomen y cerrar la brecha mediante puntos separados
irreabsorbibles, suturando los fascículos musculares o llevando
el anillo fibroso a la pared esternocostal. Puede hacerse:
• Por vía abdominal (laparotomía mediana
supraumbilical) o
• Toráxica (toracotomía anterior o anterolateral). Esta
última permite desprender el saco de sus adherencias
al pericardio, cuando existen, con menor riesgo.

Hernias
posterolaterales
Sinonimia. Hernias de Bochdalek; hernias por el foramen de
Bochdalek.

• Patogenia. La imperfección del
cierre del hiato pleuroperitoneal,
ubicado en la región posterolateral,
antes del 2 mes de vida
intrauterina, puede originar desde
una obliteración parcial del orificio
hasta la agenesia total de un
hemidiafragma. Esta malformación
es más frecuente a la izquierda por
dos motivos:
• el hiato D completa su desarrollo
antes que el I;
• porque la presencia del hígado a la
D obra como valla de contención
entre los órganos abdominales y el
diafragma.

• El 90 % no tienen saco. Por eso se las llama hernias
posterolaterales congénitas sin saco, o también hernias
embrionarias
• Otras veces, obliterado el hiato, puede haber una falla en la
evolución muscular del diafragma, dejando una debilidad que
permita ascender al tórax a los órganos abdominales.
• Ambas serosas constituirán un saco (10 %), se la denomina
hernia fetal, o hernia posterolateral congénita con saco.
• Si la hernia tiene saco, éste se proyecta hacia el tórax,
fuertemente traccionado por la presión negativa del mismo.
En ausencia de saco, las vísceras estarán en contacto con las
torácicas, casi siempre sin adherirse a ellas.

Diagnóstico
• La hernia comprime al pulmón y
desplaza al mediastino hacia el lado
opuesto: serios desequilibrios
hemodinámicos y respiratorios,
agravados, por una cierta hipoplasia
pulmonar, sobre todo en el sector de
los pequeños bronquios y alvéolos.
• Cortocircuitos circulatorios de D a I,
con pasaje de sangre no oxigenada a
la circulación general: muerte en los
primeros instantes de vida mediante
hipoxemia con cianosis paroxística,
vómitos con insuficiencia
respiratoria y arritmia severa.
El RN muestra un abdomen casi vacío y un tórax que
a veces protruye por efecto de su ocupación

• Si la muerte no se presentara en estos primeros instantes, la
hernia puede manifestarse más adelante.
• El Dx de la hernia diafragmática congénita empieza desde la
etapa prenatal. En el 1 trimestre de embarazo, el aumento del
translucimiento de la nuca puede ser sugestivo de hernia
diafragmática. En cerca de 90% de los casos, el estómago o
parte del intestino se introducen dentro del tórax.
• La ECO durante la etapa intrauterina, detecta la hernia de
estos órganos. El rechazo del mediastino hacia el lado sano es
un signo indirecto de hernia diafragmática congénita.

La RX de tórax se usa en el
diagnóstico posnatal. La Rx
que abarque el tórax y el
abdomen mostrará al 1
ocupado por imágenes
hidroaéreas con fuerte
desplazamiento del corazón y
del pulmón, y al abdomen casi
deshabitado. Sin embargo, la
supervivencia no es diferente
si se hace diagnóstico prenatal
o posnatal.

Tratamiento
• El problema fundamental de los niños que nacen con hernia
diafragmática congénita, es fisiológico, secundario a la
hipoplasia pulmonar y a la hipertensión pulmonar. Los
esfuerzos terapéuticos están orientados básicamente hacia
estos dos aspectos.
• En la década del 70 del siglo pasado, la hernia diafragmática
congénita era una indicación de cirugía de urgencia. A partir
de los 80, la conducta cambió.
• Actualmente, solamente se corrigen las hernias diafragmáticas
congénitas una vez el recién nacido se ha estabilizado

• Al igual que con la cirugía prenatal, hubo grandes esperanzas
con el uso de la oxigenación de membrana extracorpórea, con
la cirugía tardía, con el uso del surfactante pulmonar con el
uso del óxido nítrico e, incluso, con el uso del sildenafil, pero
los reportes posteriores no han logrado demostrar de manera
clara y contundente los beneficios de estos tratamientos en el
manejo de este tipo de hernia.

Una vez decidida la
intervención quirúrgica, se
accede al diafragma a través de
una laparotomía y se procede a
cerrar el defecto. Los órganos
intraabdominales herniados al
tórax se colocan nuevamente
en su sitio; el saco herniario,
presente hasta en 20% de los
casos, se reseca para evitar la
formación de cavidades en el
tórax. Después de haber
disecado los bordes,
generalmente se suturan por
separado con material no
absorbible

En cerca de la mitad de los casos,
el cierre primario no es posible
debido al tamaño del defecto del
diafragma. En estas
circunstancias, se debe utilizar
material protésico en forma de
mallas. Las mallas de
politetrafluroetileno, de
polipropileno y las combinaciones
de polipropileno con ácido
poliglicólico, son las más
utilizadas. La reexpansión
pulmonar, en estos casos, es
siempre lenta y nunca debe
descuidarse la presencia de una
hipertensión pulmonar que
requiera tratamiento adecuado.

Pronóstico
• Los niños tratados por hernia diafragmática congénita sufren
posteriormente de problemas pulmonares, nutricionales y del
desarrollo neurológico, por lo que se les debe garantizar un
seguimiento estricto.

Hernia diafragmática
traumática
• La primera descripción de hernia diafragmática traumática se
atribuye a Sennertus, en 1541. Sin embargo, fue Ambroise
Paré quien reportó el primer caso en 1579. Riolfi tiene el
crédito de ser el primero en reparar con éxito una hernia
diafragmática traumática en un paciente con hernia del
epiplón.
• Carter en 1951, Maurice Hood en 1971 y otros más
recientemente, han publicado revisiones completas sobre la
hernia diafragmática traumática en la literatura médica
• El trauma cerrado y el trauma penetrante constituyen los
principales factores etiológicos de las lesiones diafragmáticas.
También se han descrito rupturas espontáneas durante el
embarazo

Clasificación de las hernias diafragmáticas
traumáticas (Harrington, 1948)
I. Por traumatismos directos (mecanismo = herida)
• Arma blanca
• Arma de fuego
• Costilla fracturada
II. Por traumatismo indirecto (mecanismo = estallido)
• Golpe
• Caída
• Compresión
III. Por otras causas
• Necrosis inflamatoria (absceso subfrénico, colecciones
intra o perihepáticas)
• Necrosis por tubos de avenamiento pleural
• Posquirúrgicas

• Aproximadamente, 68,5% de las rupturas diafragmáticas
ocurren en el lado izquierdo, 24,2% en el lado derecho y 1,5%
en forma bilateral; cerca de 0,9% de las rupturas son
pericárdicas. Las explicaciones a estas diferencias son:
la protección que le da el hígado al hemidiafragma D
el subregistro por falta de diagnóstico en el lado derecho y
la debilidad del hemidiafragma I en los puntos de fusión
embriológica, como son los canales pleuro-peritoneales.

El comité de la Organ InjuryScaling(OIS),
dela AmericanAssociationof Surgery,
clasificólas heridas del diafragmaen
• grado I, contusión
• grado II, laceración < 2 cm
• grado III, laceración de 2 a 10 cm
• grado IV, laceración >10 cm con pérdida de tejido < 25 cm2; y
• grado V, laceración con pérdida de tejido >25 cm2

Normalmente, existe un gradiente de presión de 7 a 20 cm H2O entre la
cavidad abdominal y el espacio pleural. El trauma cerrado aumenta este
gradiente de presión que actúa sobre el diafragma contraído de manera
involuntaria; al exceder la elasticidad del diafragma, se produce su
ruptura.

• Por cálculos se ha concluido que se requiere un aumento
súbito de por lo menos, 100 mm Hg para romper el diafragma.
Estas lesiones se localizan con mayor frecuencia en la parte
tendinosa central o en los límites entre la parte tendinosa y la
parte muscular del diafragma

Estas hernias se ubican de
preferencia en la cúpula y
región posterolateral del
diafragma, son más
frecuentes a la izquierda y, en
general, no tienen saco.
Puede, a veces, comprobarse
un deslizamiento peritoneal
(casi siempre es el epiplón
que inicialmente las
acompaña), y en su recorrido
transorificial, pueden generar
adherencias y futuras
complicaciones
(atascamiento,
estrangulación). Radiografía de tórax: Hemitórax izquierdo con gran
imagen aérea, seudo ascenso del diafragma, colapso
pulmonar y desviación del mediastino a derecha.

fisiopatología
• Incluye tanto la depresión respiratoria como la circulatoria
secundaria a la disminución de la excursión diafragmática, la
compresión pulmonar, el aumento de la Presión en el
hemitórax comprometido y la desviación del mediastino hacia
el lado contralateral. Si la lesión lleva cierto tiempo de
evolución, el cuadro de obstrucción intestinal por compromiso
visceral es el predominante.

• El cuadro clínico puede incluir: dificultad respiratoria de
moderada a grave, disminución de los ruidos respiratorios del
lado afectado, auscultación de RHA en el tórax, movimiento
paradójico del abdomen con el ciclo respiratorio e, incluso,
palpación de los órganos abdominales en el tórax cuando se
va a colocar un tubo de tórax.

Diagnóstico
La Rx tórax es el método
diagnóstico más frecuentemente
utilizado. Existen algunos
criterios radiológicos que
confirman y otros que sugieren
la lesión del diafragma. Entre los
criterios confirmatorios están
• la sonda nasogástrica dentro del
tórax y
• los estudios positivos de
gastrografina.

Entre los criterios sugestivos
están:
Rx de tórax PA. Una imagen radiotransparente
en tercio medio del hemitórax izquierdo con
desviación del mediastino al lado derecho
• Las burbujas de aire en el
tórax,
• La irregularidad del reborde
diafragmático,
• La elevación del
hemidiafragma,
• El desplazamiento del
mediastino sin causa
pulmonar o intrapleural y
• Las atelectasias por
compresión del lóbulo
inferior.

En caso de sospecha la ECO es el método de referencia en el
diagnóstico de ruptura diafragmática en pacientes
politraumatizados. Criterios ecográficos que sugieren lesión
diafragmática:
La ECO tiene una sensibilidad de 82% para el dx de lesión
diafragmática. La efectividad de la ecografía se afecta
negativamente por la presencia de enfisema subcutáneo,
neumotórax y fracturas costales.
• Falta de continuidad del contorno del
diafragma;
• Hernia de órganos intraabdominales, como
el hígado o el bazo, dentro del tórax; y
• Hernia de órganos llenos de gas o líquido,
como el estómago o el intestino, con
presencia, en algunos casos, de ondas
peristálticas propias.

La TC su sensibilidad en
casos agudos va de 33%
a 83% y su especificidad
oscila entre 76% y
100%. Su efectividad
está entre 50% y 98%.
En el diagnóstico de
lesiones diafragmáticas
de larga evolución, la TC
debe ser el método de
referencia Imagen axial que muestra asa de colon de paredes
engrosadas en hemitórax inferior izquierdo asociado
a aumento de densidad del tejido adiposo adyacente.
Atelectasia basal izquierda.

• La RM no se prefiere para la evaluación del diafragma. Sin
embargo su uso parece limitarse a los casos de hernias
diafragmáticas traumáticas crónicas de difícil diagnóstico o
complicadas.

La videotoracoscopia se debe reservar para los casos en que no hay trauma
abdominal asociado. La toracoscopia tiene ventaja sobre la laparoscopia,
por el hecho de no necesitar insuflar gas y porque se evita la posible
formación de adherencias peritoneales. Desventaja: sólo se puede visualizar
un hemidiafragma y, además, se recomienda utilizarla únicamente en
pacientes estables hemodinámicamente. Se ha reportado hasta 100% de
sensibilidad y especificidad

La videolaparoscopia; según Smith y colaboradores la laparoscopia es un
método seguro para la evaluación de pacientes seleccionados con
trauma abdominal y reduce el número de laparotomías en blanco o no
terapéuticas. Varios reportes concluyen que la estabilidad
hemodinámica debe ser una condición sine qua non para su realización y
que los pacientes con traumas complejos deben excluirse de este
método diagnóstico.

• Desventajas de la laparoscopia para el diagnóstico de las
lesiones diafragmáticas:
• Siempre se necesita anestesia general
• Puede ocurrir embolización de gas
• El riesgo de neumotórax a tensión por el
neumoperitoneo es alto cuando realmente
existe una lesión diafragmática
• Existen otros riesgos intrínsecos al
procedimiento, como las lesiones de asas o de
vasos abdominales.

• Si hay evidencia de lesiones abdominales, el abordaje debe ser
por la vía abdominal, mientras que los pacientes estables o
con hallazgos torácicos se abordan por el tórax.
• Lo anterior aplica para el hemidiafragma I, ya que las heridas
por arma blanca en el lado D no representan mayor problema,
pues la interposición del hígado evita la herniación de vísceras
huecas y la herniación del hígado es poco probable a través de
defectos pequeños

• La sensibilidad y la especificidad del lavado peritoneal en el
diagnóstico de trauma del diafragma varían de 80% a 90%.
Muchos investigadores lo consideran adecuado para el dX,
solamente cuando se acompaña de trauma abdominal,
porque la tasa de falsos negativos alcanza hasta el 36%.

TRATAMIENTO
• La confirmación de lesión diafragmática, es indicación de
corrección quirúrgica. El abordaje depende de si la lesión es
aguda o de vieja data. La laparotomía es el abordaje de
elección en los casos agudos, porque en un alto porcentaje se
acompañan de lesiones de órganos de la cavidad abdominal.
Las lesiones simples sobre el tendón central son reparadas con
una sutura 0 no absorbible. Se prefiere una sutura continua
horizontal en punto de colchonero que everta las bordes, los
cuales se suturan de vuelta de manera continua utilizando la
misma sutura

En los defectos en la región muscular del diafragma, se prefieren puntos
separados de colchonero, con sutura 0 no absorbible en lesiones muy
pequeñas, se pueden realizar puntos simples separados. Cuando el
diafragma está desgarrado o muy delgado, se utilizan suturas protegidas con
almohadillas de politetrafluoroetileno.
Cierre del defecto con puntos de Malla de Lembert con
seda 2/0 poliprolpileno de 20 x 10 cm (izqda.); Malla de
Lembert con seda 2/0

Fijacióndemalladepoliprolpilenocubriendolasutura(izqda.);segmentodeepiplónque
seutilizaparacubrirlamalla
En general, los defectos diafragmáticos secundarios a trauma se pueden
corregir afrontando directamente los bordes lesionados. Sin embargo,
cuando esto no es posible porque hay pérdida de un área considerable del
diafragma, se pueden utilizar materiales protésicos, como mallas de
polipropileno, politetrafluoroetileno, mersileno, etc.

El material se sutura a la
parte muscular del
diafragma utilizando puntos
de colchonero separados y
puede utilizarse una sutura
continua para su unión al
tendón central. Cuando las
lesiones diafragmáticas no
son agudas, especialmente si
son del lado D, se prefiere la
toracotomía para su
abordaje. Se abordan
utilizando una incisión baja
(VIII o IX espacios
intercostales), que permite
una adecuada exposición de
la zona afectada.
Incisión subcostal izquierda que se prolonga
más allá de la línea media

• Existen varios reportes, con series pequeñas, de corrección de
lesiones del diafragma por laparoscopia, con resultados
satisfactorios y porcentajes pequeños de conversión a
laparotomía.

EVENTRACIÓN DIAFRAGMÁTICA
• Es una elevación anormal permanente de un diafragma sin
solución de continuidad y cuyas inserciones son normales.
• Sinonimia. enfermedad de Petit; hernia por debilidad.

Patogenia.
Puede ser idiopática o secundaria. A su vez. la idiopática
presenta:
• una forma congénita, que se diagnostica en recién nacidos o
niños de corta edad, y
• una adquirida, que es propia del adulto.
La eventración diafragmática secundaria resulta de
enfermedades que comprometen el nervio frénico (tumores del
pulmón o del timo, secciones quirúrgicas o traumáticas).

Fisiopatología
• La eventración diafragmática se caracteriza por una atrofia del
músculo. Aunque sus relaciones con la pleura y el peritoneo
son normales, la pérdida de tonicidad del diafragma hace que
la presión intraabdominal empuje hacia el tórax el contenido
intraperitoneal, merced también a la complacencia otorgada
por la presión negativa pleural

Diagnóstico
Puede ocasionar una severa sintomatología en el recién nacido,
y en el adulto puede pasar totalmente asintomática.
Aparte de los signos cardiovasculares (arritmias, taquicardia,
episodios de cianosis), se manifiesta por padecimientos
gastrointestinales como constipación, eructos, anorexia, dolores
retroesternales y episodios nauseosos. En algunos casos disnea
por insuficiencia respiratoria. El examen físico aporta pocos
datos.

Diagnóstico
• La Rx permite comprobar la topografía y extensión de la
enfermedad. También es útil la observación radioscópica, que
demuestra la disminución o ausencia de movimiento o su
carácter paradójico.

Tratamiento
El niño requiere a menudo tratamiento Qx urgente, mientras
que en el adulto asintomático se lo debe mantener bajo control,
a no ser que presente manifestaciones clínicas muy severa.
Este consiste en rehabilitar la tensión y posición del diafragma
mediante procedimientos de imbricación ("plicatura") del
mismo en varios planos con material irreabsorbible. Con ello se
logra un descenso del nivel diafragmático que normaliza la
relación entre ambas cavidades. A veces hace falta reinsertar el
diafragma o colocar una malla protésica.
La vía de elección es la torácica (toracotomía
por el VII espacio intercostal), que brinda un
excelente margen de maniobra sobre las
visceras y permite plegar el diafragma

Definición.
• Son hernias adquiridas que se producen por el pasaje de las
visceras abdominales hacia el tórax a través del hiato
esofágico.

Anatomía.
• Parte de las fibras musculares del diafragma nacen de los cuerpos y
apófisis transversas de las vértebras lumbares superiores. Éstas fibras
forman dos fascículos, los pilares diafragmáticos, situados a ambos
lados de la aorta.
• Ambos pilares y más frecuentemente el derecho aportan fibras que
rodean al esófago para insertarse en el tendón central del diafragma y
constituir el hiato esofágico

Anatomía.
• La cara inferior del músculo diafragmático se encuentra revestida por la
fascia endoabdominal, mientras que la fascia endotorácíca recubre la
superficie superior. A partir de la fusión de ambas láminas se constituye
la membrana frenoesofágica, la cual se inserta en la capa muscular de la
porción hiatal del esófago permitiendo la fijación de éste al hiato y
asegurando el esófago distal (aproximadamente en 3 cm) en el interior
del abdomen

Clasificación.
Hay tres tipos de hernias hiatales:
• hernia por deslizamiento
• hernia paraesofágica o por rodamiento, y
• hernia mixta.
La HH paraesofágica compleja o tipo IV, presente sólo en algunas clasificaciones,
supone la herniación intratorácica de estómago y, al menos, de una pequeña
porción de intestino delgado (y frecuentemente de otros órganos
intraabdominales).

Hernia por deslizamiento
• Definición. Se caracteriza por el pasaje del esófago a través
del hiato esofágico al mediastino posterior. Por lo general no
existe saco peritoneal, y en el caso de que exista, el esófago
forma parte de él (deslizamiento).
• Etiopatogenia. Está vinculada con el deterioro estructural de
la membrana frenoesofágica, fenómeno que suele producirse
por la edad y el estiramiento al cual se ve sometido el esófago
por los movimientos deglutorios y la diferencia de presión
toracoabdominal

Epidemiología.
• En una revisión efectuada por Postlehwait, de 1310 casos de
hernia hiatal, el 85 % correspondían al tipo I. Sin embargo, su
incidencia exacta es difícil de determinar ya que el diagnóstico
depende de la calidad del estudio radiológico. En cuanto a su
incidencia, presenta su pico máximo a partir de los 50 años

Diagnóstico.
• Presentación clínica.
Sólo el 5 % de los
sujetos con hernia
hiatal por
deslizamiento
presentan síntomas
atribuibles a ésta. La
hernia sintomática
produce pirosis, dolor
retroesternal, disfagia,
tos nocturna y melena,
síntomas atribuibles a
esofagitis por reflujo

• Radiología. La seriada esofagogástrica es el método
diagnóstico más apropiado.
• La endoscopia puede demostrar una zona de separación entre
el cambio mucoso esofagogástrico y los límites del hiato
esofágico. Los estudios de manometría esofágica pondrán de
manifiesto la incompetencia del esfínter esofágico inferior,
responsable del reflujo gastroesofágico.
• Tratamiento. La hernia hiatal por deslizamiento, sin reflujo
gastroesofágico, no se debe considerar una enfermedad y por
lo tanto no debe ser tratada

Hernia paraesofágica
• Definición. Se caracteriza por el pasaje a través del hiato
esofágico de una porción o la totalidad del estómago, que se
extiende en forma paralela al esófago y se sitúa por encima
del esfínter gastroesofágico, el cual conserva su posición
normal.

• Etiopatogenia. La hernia paraesofágica se produce a partir de
la existencia de un defecto o zona de debilidad en la región
anterior del hiato. El segmento abdominal del esófago
permanece en su posición infradiafragmática normal, por
acción del ligamento frenoesofágico.

• La herniación del estómago a través del hiato se halla cubierta
por saco peritoneal, y debido a las diferencias de presión
entre el tórax y el abdomen, este tipo de hernia crece con el
tiempo.

• A medida que se torna más
voluminosa, se ensancha el
diámetro del hiato y puede
ocurrir una rotación del
estómago que mantiene
puntos fijos en el cardias y
en el píloro, situación que
se conoce como vólvulo
gástrico intratorácico
• Epidemiología. representa
el 3,5 % de las hernias
hiatales y su mayor
incidencia es a partir de la
sexta década de la vida.

Diagnóstico.
• Presentación clínica. Existe una alta incidencia de disfagia y
plenitud posprandial, que se explican por la compresión del
esófago adyacente y por el estómago herniado, y que se
acentúan por la torsión de éste en algunos casos. Otros
síntomas son la hematemesis, causada por ulceración en la
mucosa gástrica debido a la isquemia, y la neumonitis
aspirativa. En otros casos pueden ocurrir complicaciones
graves que requieren un tratamiento Qx de urgencia, como el
infarto gástrico agudo y la perforación ocasionados por la
isquemia secundaria a la torsión de los vasos gástricos. Esto se
observa en casos de vólvulo del estómago

La Rx simple de tórax
permite sospechar la hernia
parahiatal cuando existen
uno o más niveles
hidroaéreos en el área
cardíaca. La mayor exactitud
diagnóstica es aportada por
la seriada esofagogástrica,
que permite diferenciarla
de las hernias por
deslizamiento y de las
mixtas. La endoscopia
resulta útil como elemento
complementario, y la
manometría y pHmetría
esofágica son importantes
para la investigación de
RGE.
Radiología baritada. "Hernia hiatal gigante"

Tratamiento quirúrgico
TABLA1
• Esofagitis erosiva grave
• Síntomas de RGE rebeldes al tratamiento médico con recidivas
frecuentes o con necesidad de dosis crecientes de IBP para lograr alivio
sintomático, con alto riesgo de progresión de la enfermedad
• Otros síntomas “de alarma”: dolor torácico asociado a HH gigante
(sospecha de vólvulo, e incluso isquemia gástrica), disfagia (por
esofagitis o por trastorno mecánico del esófago), etc.
• Necesidad de tratamiento médico a largo plazo, sobre todo en pacientes
menores de 50-55 años que precisan medicación de por vida por
recidiva de la sintomatología tras retirar el tratamiento
• Pacientes incumplidores del tratamiento
• HH de gran tamaño “de forma preventiva”
• Presencia de anemia ferropénica grave por la presencia de erosiones o
ulceraciones
• Presencia de complicaciones graves (HH incarcerada con disfagia;
vólvulo gástrico; complicaciones pulmonares)
Si presenta alguno de los siguientes:

• La mayoría de los autores indican la necesidad de tratamiento
quirúrgico para toda HH tipo II, incluso las asintomáticas, por
su curso impredecible, para evitar complicaciones que se
pueden presentar hasta en el 25-50% de los casos
• Los objetivos del tratamiento Qx son: reducir la HH, cerrar el
hiato esofágico, restablecer la función del EEI (aumentar su
presión) y reposicionar el esófago intraabdominal

• Dentro de las cirugías abiertas clásicas antiRGE están las
funduplicaturas. La funduplicatura total (de 360º) o de Nissen
realiza la envoltura del fundus por detrás del esófago, a modo
de manguito, y tiende a mantener el esófago distal en
posición intraabdominal

• Es el procedimiento antirreflujo más utilizado, con buenos
resultados y control de los síntomas en un 88-90% de las
ocasiones, baja mortalidad (0,3%), baja morbilidad (10-14%,
por esofagitis recurrente, disfagia, abscesos) y una tasa de
reintervenciones del 2-12% a 10 años

• En un intento por disminuir los efectos secundarios de las
funduplicaturas totales (atrapamiento de gas, estenosis
luminal), se ha reducido la presión de la envoltura (Nissen
floppy “con menor tensión”) y se ha reducido la longitud de la
circunferencia aplicada (técnica de Belsey-Mark IV, 270º).

• Los estudios clásicos de comparación de funduplicaturas
muestran cierta superioridad de la técnica de Nissen, con
menor mortalidad, presión del EEI más normalizada, a costa
de mayor retención de gases, dificultad para vomitar y disfagia

• La cirugía laparoscópica, con las mismas técnicas descritas que
en la cirugía abierta, es la alternativa mayoritaria mente
aceptada en la actualidad. Supone una menor duración de la
intervención (1-3 h), menor dolor posquirúrgico, menor
estancia hospitalaria (mediana de 3 días) y menor incapacidad
laboral, con una tasa baja de reintervención (3%), mínima
mortalidad (< 0,5% hasta el 2%) y una tasa de complicaciones
posoperatorias similar a la cirugía abierta. No hay consenso
sobre la mejor técnica quirúrgica. Parece que los resultados de
la cirugía abierta y laparoscópica son superponibles, sobre
todo en manos de cirujanos expertos.

BIBLIOGRAFIA
1.- María Ángeles Rosero Arenas, Miguel Ángel García García,
Esteban Rosero Arenas y María Sanchís Plasencia. Centro de
Salud de Cheste. Valencia. España. Unidad de Cuidados
Intensivos. Hospital de Sagunto. Sagunto. Valencia. España
2.- Pedro Ferraina - Alejandro Oria. CIRUGÍA DE MICHANS. 5ta
Edicion
3.- rev. colomb. cir. vol.24 no.2 Bogotá Apr./June 2009. Hernias
diafragmáticas: desafío clínico y quirúrgico
4.- Schwartz. Principios de Cirugia. Novena edicion

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