Higado graso
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Este documento resume la enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD), que incluye una amplia gama de condiciones desde la simple esteatosis hepática hasta la esteatohepatitis y la cirrosis. Explica que la NAFLD se debe principalmente a la resistencia a la insulina y el estrés oxidativo crónico, y que su prevalencia es alta, especialmente entre personas con obesidad, diabetes o dislipidemia. Además, proporciona recomendaciones sobre el diagnóstico, evaluación, tratamiento y
Higado graso
- 1. HIGADO GRASO MR2 Isabel Pinedo Torres
- 2. ENFERMEDAD DE HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) Abarca todo el espectro de la enfermedad del hígado graso en individuos sin importante consumo de alcohol, que van desde el hígado graso a esteatohepatitis y cirrosis. HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO Nonalcoholic Fatty Liver (NAFL) La presencia de esteatosis hepática sin evidencia de lesión hepatocelular en forma de balonamiento de los hepatocitos o ninguna evidencia de fibrosis. El riesgo de progresión a cirrosis y falla hepática es mínima. HEPATOLOGY, June 2012
- 3. ESTEATO HEPATITIS NO ALCOHOLICA Nonalcoholic steatohepatitis (NASH) La presencia de esteatosis hepática y la inflamación con la lesión de los hepatocitos (globo) con o sin fibrosis. Esto puede progresar a cirrosis, insuficiencia hepática y raramente cáncer de hígado. NASH Cirrosis La presencia de cirrosis con evidencia histológica actual o anterior de la esteatosis o esteatohepatitis Cirrosis criptogénica Presencia de la cirrosis sin etiología obvia. Los pacientes con cirrosis criptogénica están muy enriquecidos con factores de riesgo metabólicos tales como la obesidad y el síndrome metabólico. HEPATOLOGY, June 2012
- 4. ENFERMEDAD DE HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO (NAFD) • La definición de NAFD requiere: – Evidencia de la esteatosis hepática, ya sea mediante imágenes o por histología. – No hay causas para la acumulación de grasa hepática secundaria, tales como el consumo significativo de alcohol, el uso de medicamentos esteatogenicos o trastornos hereditarios. HEPATOLOGY, June 2012
- 6. EPIDEMIOLOGIA • La prevalencia de NAFLD varia ampliamente dependiendo de la población estudiada y los criterios diagnósticos. • La prevalencia mundial es de 6,3 – 33% con un promedio de 20% en la población general. • La prevalencia de NASH es de 3 a 5 % y la prevalencia de NASH cirrosis es desconocida. HEPATOLOGY, June 2012
- 7. PREVALENCIA EN GRUPOS DE RIESGO • En los pacientes con obesidad severa sometidos a cirugía bariátrica, la prevalencia de hígado graso no alcohólico puede superar el 90% y hasta un 5% de los pacientes pueden tener cirrosis insospechada. • Un estudio ecográfico de pacientes con DM2 mostró una prevalencia de 69% de NAFLD. • La prevalencia de NAFLD en personas con dislipidemia se estimó en 50%. HEPATOLOGY, June 2012
- 9. HISTORIA NATURAL • En general se considera que los pacientes con esteatosis simple tienen una progresión histológica muy lenta, mientras que los pacientes con NASH (esteatohepatitis) pueden presentar progresión histológica a enfermedad cirrótica. HEPATOLOGY, June 2012
- 10. Esteatosis Esteatohepatitis Cirrosis Riesgo de progresión de EHNA a cirrosis 5 – 10%
- 11. 11 ESTEATOSIS RESISTENCIA A LA INSULINA ESTRÉS OXIDATIVO CRÓNICO HIPOTESIS DEL DOBLE GOLPE
- 12. RESISTENCIA A LA INSULINA: es el hallazgo bioquímico más consistente Hiperinsulinemia Ac. Grasos dentro hepatocito Ac. Grasos libres circulantes Glicólisis Acetil-CoA Síntesis TG en el hepatocito Síntesis Apo B 100 Esteatosis macrovesicular Acúmulo de vacuolas de TG dentro hepatocito
- 13. 13 RESISTENCIA A LA INSULINA: es el hallazgo bioquímico más consistente Hiperinsulinemia Inducción péptido IKKβAc. Grasos libres circulantes Activa NF-kβ TNFα Inhibe fosforilación IRS-1 Inhibe expresión GLUT4 RESISTENCIA A LA INSULINA
- 14. 14 ESTRÉS OXIDATIVO: “El segundo golpe” Intracelular de ác. grasos en hígado Inducción citocromo P-450 •Atraen PMN • Estimulan TGF-β •Transformación de cél estrelladas •Colagenosis – fibrosis •Daño al citoesqueleto del hepat. •Balonamiento – C. de Mallory EROS con potencial citotóxico 4 HNE (4hidroxinonenal) MDA (malondialdehido) + IL-8 •Bloqueo cadena respiratoria •Desviación flujo de electrones •Mayor formación de EROS •Superóxido (O2-) + H2O = OH •Toxicidad intracelular Los productos de la peroxidación lipídica y del estrés oxidativo inducen disminución factores protectores intracelulares GLUTATION Mayor daño del hepatocito
- 16. CONSUMO SIGNIFICATIVO DE ALCOHOL Consumo en curso o reciente de alcohol mayor a 21 bebidas en promedio por semana en hombres y mayor a 14 bebidas en promedio por semana en las mujeres. (2C) EVALUACION DEL HALLAZGO INCIDENTAL DE ESTEATOSIS POR IMÁGENES • Si además tiene síntomas o signos atribuibles a la enfermedad hepática o tiene bioquímicas hepáticas anormales se debe seguir el protocolo de hígado graso. (1A) • Sin sintomatología y bioquímica anormal, evaluar el riesgo metabólico y buscar otras causas de esteatosis como OH o medicamentos. No se recomienda biopsia. (1B)
- 17. SCREENING EN ATENCION PRIMARIA • La detección de NAFLD en los adultos que asisten a clínicas de atención primaria o los grupos de alto riesgo que asisten a las clínicas de la diabetes o la obesidad no se recomienda (1B) • No se recomienda el cribado de los familiares de los pacientes con el diagnostico de NAFLD. (1B) EVALUACION INICIAL • Es esencial excluir etiologías que compiten por la esteatosis y la enfermedad hepática crónica común coexistente. (1A) • La ferritina serica alta persistente y el aumento de la saturación de hierro, especialmente en el contexto de las mutaciones HFE C282Y homocigotos o heterocigotos pueden justificar una biopsia del hígado. (1B) • Los títulos séricos elevados de autoanticuerpos en asociación con otras características sugestivas de enfermedad hepática autoinmune (muy alto aminotransferasas, alta globulina) debe impulsar una visión más completa de trabajo para la enfermedad hepática autoinmune. (1B)
- 18. VALORACION NO INVASIVA DE NASH Y FIBROSIS • Dado que el síndrome metabólico predice la presencia de la esteatohepatitis en pacientes con hígado graso no alcohólico, su presencia puede ser utilizada como criterio para una biopsia de hígado.(1B) • NAFLD Fibrosis Score es una herramienta clínicamente útil para identificar pacientes con NAFLD con una mayor probabilidad de tener fibrosis y / o cirrosis .(1B) • Aunque CK18 suero / plasma es un biomarcador prometedor para la identificación de la esteatohepatitis, es prematuro recomendar en la práctica clínica habitual.(1B)
- 19. Formula : -1.675 + 0.037 × age (years) + 0.094 × BMI (kg/m2) + 1.13 × IFG/diabetes (yes = 1, no = 0) + 0.99 × AST/ALT ratio – 0.013 × platelet (×109/l) – 0.66 × albumin (g/dl) Interpretacion: NAFLD Score < -1.455 = se excluye probabilidad NAFLD Score -1.455 – 0.675 = score indeterminado NAFLD Score > 0.675 = Alta probabilidad de fibrosis La puntuación de la fibrosis NAFLD es un sistema de puntuación no invasivo basado en varias pruebas de laboratorio que ayudan a estimar la cantidad de cicatrices en el hígado. Esta puntuación se ha estudiado sólo en NAFLD
- 20. CUANDO REALIZAR LA BIOPSIA HEPATICA • La biopsia hepática debe considerarse en pacientes con hígado graso no alcohólico que están en mayor riesgo de tener esteatohepatitis y fibrosis avanzada. (1B) La puntuación de la fibrosis NAFLD puede ser usada para la identificación de pacientes que están en riesgo (1B) • La biopsia hepática debe considerarse en pacientes con sospecha de NAFLD en quien etiologías que compiten por la esteatosis hepática y enfermedades hepáticas crónicas coexistentes no pueden ser excluidos sin una biopsia de hígado. (1B)
- 21. MANEJO DE NAFLD • La pérdida de peso generalmente reduce la esteatosis hepática, realizada mediante dieta hipocalórica sola o en conjunto con un aumento de la actividad física. (1A) • La pérdida de por lo menos 3-5% del peso corporal mejora la esteatosis, pero una pérdida de peso mayor (hasta 10%) puede ser necesaria para mejorar necroinflamación. (1B) AGENTES SENSIBILIZANTES A LA INSULINA • Metformina no tiene efecto significativo sobre la histología hepática y no se recomienda como tratamiento específico NAFLD.(1A) • La pioglitazona se puede utilizar para tratar la esteatohepatitis en pacientes con biopsia probada NAFLD. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la mayoría de los pacientes que participaron en los ensayos clínicos que investigaban pioglitazona para NASH eran no- diabética y que la seguridad a largo plazo y la eficacia de pioglitazona en pacientes con NASH no se ha establecido. (1B)
- 22. VITAMINA E • La vitamina E (a-tocoferol) se administra a dosis diaria de 800 UI / día mejora la histología hepática en adultos no diabéticos con demostrada por biopsia NAFLD y por lo tanto se debe considerar como un tratamiento farmacológico de primera línea para esta población de pacientes. (1B) • No se recomienda para el tratamiento en pacientes diabéticos, hígado graso no alcohólico y sin biopsia hepática, cirrosis EHNA o cirrosis criptogénica (1C)
- 23. LA CIRUGIA BARIATRICA • La cirugía bariátrica no está contraindicada en personas obesas lo contrario elegibles con NAFLD o NASH (pero sin cirrosis establecida). (1A) • Es prematuro considerar la cirugía bariátrica como una opción establecida para tratar específicamente el NAFLD (1B) MANEJO DE LA DISLIPIDEMIA • Dada la falta de pruebas que demuestran que los pacientes con hígado graso no alcohólico y la EHNA se en mayor riesgo de grave lesión hepática inducida por fármacos de estatinas, las estatinas pueden ser utilizados para tratar la dislipemia en pacientes con hígado graso no alcohólico y la EHNA. (1B)
- 24. MISCELANEA • Los pacientes con NASH cirrosis deberían ser evaluados para descartar varices gastroesofágicas. • No hay evidencia para sugerir la repetición de rutina de la biopsia hepática en NASH y NAFLD. NADLH EN NIÑOS • La definición de NAFLD en niños es igual que en adultos. • Niños muy delgados o que no tengan sobrepeso deberían ser estudiados para causas monogénicas de enfermedad hepática como defectos de la oxidación de ácidos grasos, enfermedades de deposito lisosomal y peroxisomal. • No se recomienda de rutina hacer el descarte de NAFLD en niños obesos o con sobrepeso. (1B)
- 25. Muchas gracias