HIGADO Y TRAUMA HEPATICO UDABOL 2024 (3).pdf
- 1. ANATOMIA QUIRURGICA DEL HIGADO,PATOLOGIAS HEPATICAS Y TRAUMA HEPATICO DRA. LENNY GUZMAN MEJIA
- 2. ANATOMIA TOPOGRAFICA DEL HIGADO ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE HÍGADO. Cara Diafragmática Cara Visceral Guías Clínicas de la Asociación Española de Cirujanos
- 3. ANATOMIA TOPOGRAFICA DEL HIGADO ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE HÍGADO. LIGAMENTO TRIANGULAR IZQUIERDO LIGAMENTO TRIANGULAR DERECHO LIGAMENTO FALCIFORME LIGAMENTO REDONDO LÓBULO IZQUIERDO LÓBULO DERECHO LIGAMENTO CORONARIO Guías Clínicas de la Asociación Española de Cirujanos
- 4. ANATOMIA TOPOGRAFICA DEL HIGADO ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE HÍGADO. SURCO DEL LIGAMENTO VENOSO FOSA VESICULAR SURCO DE LA VENA CAVA INFERIOR ESCOTADURA DEL LIGAMENTO REDONDO
- 5. CARAS DEL HIGADO Cara diafragmática: cubierta por peritoneo visceral (salvo la posterior – zona desnuda del hígado) Cara visceral: cubierta por peritoneo salvo en el lecho de la vesícula biliar y en el hilio hepático
- 6. ANATOMIA TOPOGRAFICA DEL HIGADO ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE HÍGADO. Cara Diafragmática
- 7. REFLEXIONES PERITONEALES Y LIGAMENTOS DEL HIGADO. Guías Clínicas de la Asociación Española de Cirujanos
- 9. PEDICULO HEPATICO VENA PORTA Y SUS RAMAS ( 70%) ARTERIAS HEPATICAS( 30%) VIA BILIAR.
- 10. HILIO HEPATICO Vena porta Arteria hepática Tríada portal Conductos hepáticos Plexo nervioso hepático Vasos linfáticos
- 11. VASOS Y NERVIOS HEPATICOS El hígado recibe sangre de dos fuentes: La vena porta (70%) La arteria hepática (30%) VENAS HEPATICAS PLEXO NERVIOSO HEPATICO
- 13. Las venas suprahepaticas media e izquierda forman un tronco común (60%) VSD • Drena la región superior e inferior del segmento posterior derecho • Drena la región superior del segmento anterior • Longitud 11 a 12 mm VSM • Se sitúa en la fisura media • Drena la región anterior e inferior del lóbulo derecho • Región medial e inferior del lóbulo izquierdo VSI • Drena segmento lateral izquierdo • Región superior del segmento medial • Un numero variable de pequeñas venas drenan la vena cava directamente desde: • El lóbulo caudado • Segmento posterior del lóbulo derecho (inconstante) • 1 a 2 cms de trayecto
- 14. ANATOMIA TOPOGRAFICA DEL HIGADO 14
- 15. ANATOMIA DE LOS SEGMENTOS NORMALES DEL HIGADO 15
- 16. SEGMENTACIO HEPATICA DE COUINAUD .
- 17. ANATOMIA DE LOS SEGMENTOS NORMALES DEL HIGADO 17 .
- 20. TRAUMA HEPATICO
- 21. Traumatismos hepáticos El hígado es el órgano solido más comúnmente lesionado en casos de trauma abdominal. 80% tiene manejo conservador Más frecuente en hombres de 40 años Principal causa de muerte entre 15 y 40 años Las lesiones hepaticas aisladas son raras y en el 77 a 90% se compañan de daño a otro órgano asociado : pulmón, riñon, sr, pancreas, duodeno Moore E, Feliciano et al. Trauma, Octava edición, Mc GrawHill, California, 2017, pág 551-570
- 22. ETIOLOGÍA 1.- PENETRANTES >50% (62%) - Proyectiles 89% - Arma blanca 11% 2.- CONTUSOS - Golpe directo a la porción superior del abdomen o la parte inferior derecha de la parrilla costal - Desaceleración brusca (caídas de gran altura) - Accidentes automovilísticos Provocan heridas explosivas o de estallido, o bien, laceraciones lineales en la superficie hepática Lesiones tipo estallido: afectan las caras posterior y superior del hemihígado derecho (segmentos VI, VII y VIII) Las lesiones son más frecuentes en el lóbulo derecho que en el lóbulo izquierdo Moore E, Feliciano et al. Trauma, Octava edición, Mc GrawHill, California, 2017, pág
- 23. Mas relacionado con el eje vascular hepático Lesión penetrante a ese nivel compromete el eje vascular 22% Segmentos hepáticos más lesionados por trauma penetrante Lesiones en la periferia del parénquima hepático 50-60%
- 24. LESIONES -TRAUMA HEPATICO Entre las lesiones que se pueden producir encontramos: 1. desgarros de la cápsula de Glisson 2. fractura del parénquima hepático 3. hematomas subcapsulares 4. hematomas intraparenquimatosos 5. lesión de vía biliar y lesión de grandes vasos.
- 25. 86% de los pacientes con trauma penetrante a hígado presentan heridas de otros órganos intra- abdominales concomitantes: colon (34%) Estómago y duodeno (30%) Mortalidad global 22-66%
- 26. Las heridas penetrantes de hígado pueden ocasionar hemorragias severas que desencadenan el rombo de la muerte Moore E, Feliciano et al. Trauma, Octava edición, Mc GrawHill, California, 2017, pág 551-570 DIAMANTE LETAL O ROMO DE LA MUERTE
- 29. ABORDAJE INICIAL Y DIAGNOSTICO No quirúrgico: Técnica estándar en pacientes con trauma hepático penetrante y estabilidad hemodinámica. Alcanza más del 33% de evolución clínica satisfactoria Inestabilidad hemodinámica: (PAS <90 mmHg) + Signos de irritación peritoneal
- 30. ESTUDIOS DE IMAGEN Paciente estable TAC Paciente inestable Primera elección: FAST Tratamiento no quirúrgico: - Hematoma subcapsular - Hematoma intrahepático restringido - Fractura de un solo lóbulo - Inexistencia de lesiones en otros órganos intraabdominales La disponibilidad inmediata de la tomografía computarizada permite estadificar el grado de la lesión e incrementar la posibilidad de un manejo conservador en pacientes hemodinámicamente estables con trauma hepático.
- 32. CRITERIOS IMPRESCINDIBLES PARA MANEJO NO OPERATORIO 1. ESTABILIDAD HEMODINAMICA 2. AUSENCIA DE IRRITACION PERITONEAL 3. INTEGRIDAD NEUROLOGICA 4. OBJETIVAR EL GRADO DE LESION POR TC 5. MONITORIZACION EN UTI Y TENER DISPONIBILIDAD DE QUIROFANO EN CASO DE NECESITARLO DE URGENCIA 6. CANTIDAD DE TRANSFUSIONES 7. AUSENCIA DE LESIONES ASOCIADAS 8. AUSENCIA DE HEMORRAGIA ACTIVA 9. EDAD 10. AUSENCIA DE TTO ACO 11. ETIOLOGIA DEL TRAUMA
- 33. OBJETIVOS QUIRURGICOS 1.- Detener la hemorragia 2.- Desbridar el tejido hepático desvitalizado Tipo de lesión.- SIMPLE GRADO I-II AAST COMPLEJA No hay sangrado activo: compresión directa, agentes hemostáticos directamente en la lesión y se realiza reparo primario de la herida con sutura simple (hepatorrafia). Ligadura selectiva de los vasos intrahepáticos o de los conductos biliares periféricos. Sangrado activo: empaquetamiento perihepático y directo de la lesión. - Cuando el sangrado se detenga se debe completar la cirugía de control de daños. - Angiografía con el fin de identificar cualquier fuente de sangrado activo para hacer una embolización endovascular selectiva en el mismo procedimiento. GRADO III-V AAST UTI Mortalidad 50%
- 35. TRATAMIENTO Compresión directa de la herida con empaquetamiento Maniobra de Pringle Hepatorrafía Ligadura selectiva de vasos intrahepáticos, Abdomen abierto Resucitación de control de daños en la unidad de cuidados intensivos. El empaquetamiento abdominal debe permanecer durante por lo menos 24 horas después de la primera intervención quirúrgica, de lo contrario puede aumentar hasta tres veces el riesgo del resangrado.
- 36. MANIOBRAS HEMOSTATICAS PARA LESIONES SEVERAS DEL PARENQUIMA HEPÁTICO . • Empaquetamiento • Sutura directa (hepatorrfia) • Fractura digital (Tecnica de Lin) • Empaquetamiento con epiplón • Oclusion del trayecto lesionado (cateter de Robinson) • Selladores de Fibrina y dispositivos hemostáticos • Reseccion hepatica • Ligadura de la arteria hepatica
- 37. INDICACIONES: LESIONES HEPATICAS EXTENSAS, LESIONES IRREPARABLES, COAGULOPATIAS - es necesario en el 4-8% de los traumatismos (control del sangrado en el 80% de los casos) - se ha ha convertido en el manejo mas utilizado y exitoso para el manejo de lesiones hepaticas severas • Control de daños • Supervivencia del 86% , se recomienda mantener por 24 a 48 horas para evitar el resangrado pero no debe mantenerse por más de 72 horas ( riesgo de infección) ENPAQUETAMIENTO
- 39. DESEMPAQUETAR La corrección de la coagulopatía, la acidosis y la hipotermia casi siempre se puede lograr dentro de las 24-48 horas. Sepsis intraabdominal riesgo de empaquetamiento prolongado. Empaquetamiento por más de 3 días incidencia del 83% de desarrollar sepsis perihepático Menos de 3 días 27% (Krige et al. ) 24-48h 10.2%
- 40. MANIOBRA DE PRINGLE TIEMPO IDEAL?? • 20 min periodos de 5 min de reperfusion • 30-60min (1000 pacientes, no aumenta morbimortalidad)* • 75 min (411 pacientes no aumenta morbimortalidad)** • Maximo 1 hora - 2 horas (intermitente)
- 41. RAFIA HEPATICA RAFIA HEPÁTICA Lesiones menores que no responden a compresion directa (G-III, G-IV) Laceraciones de menos de 3cm de profundidad Catgut 0, aguja larga, punta roma Puntos de colchonero “U”
- 42. FRACTURA DIGITAL (TECNICA DE LIN) Usada en casos en los que la hepatorrafia no funcione Fractura de parenquima hepatico hasta localizar el vaso sangrante y canaliculos biliares lesionados. Ligarlos
- 43. EMPAQUETAMIENTO CON EPIPLON Eficacia del 95% para detener la hemorragia Superior a hepatorrafia y tecnica de Lin Se puede usar despues de realizar fractura digital (menor riesgo de resangrado)
- 44. EMPAQUETAMIENTO DEL TRAYECTO EMPAQUETAR EL TRAYECTO LESIONADO Usada en lesiones con trayectoria intraparenquimatosa extensaa Proyectil de arma de fuego
- 45. RESECCIONES HEPATICAS RESECCION HEPATICA Supervivencia 80% Puede ser necesaria hasta en un 10% de lesiones hepáticas INDICACIONES Pacientes con hemorragia masiva relacionada con una lesión venosa hepática que debe ser reparada directamente Destrucción masiva de tejido hepático Pacientes con una importante fuga de bilis de un conducto biliar principal intrahepático proximal.
- 46. PINZAS HEMOSTATICAS Las pinzas hemostáticas se colocan en el lugar a resecar y 36 horas más tarde, el paciente es llevado de nuevo a la sala de operaciones donde se elimina fácilmente el segmento ahora necrótico y el borde hepático se sutura.
- 47. El REBOA ha surgido como una técnica útil que permite temporalmente el control proximal de la hemorragia y simultáneamente promueve la perfusión de órganos vitales como corazón y cerebro. El uso concomitante del REBOA, el REBOVC y la maniobra de Pringle ya ha sido descrito en el manejo de pacientes con lesiones complejas del hígado y sangrado quirúrgico activo logrando un aislamiento hepático endovascular y abierto.
- 48. COMPLICACIONES Hemorragia recurrente (2-7%). • Absceso intraabdominal (2-9%). • Fístulas biliares (1-5). • Biloma (1%). bilemia
- 49. LESIONES QUISTICAS HEPÁTICAS BENIGNAS Los tumores quísticos hepáticos son un grupo heterogéneo de enfermedades con distinta etiología e incidencia, y con manifestaciones clínicas similares. Se clasifican en quistes congénitos, traumáticos, parasitarios o neoplásicos. Quistes congénitos: • Quistes simples • Enfermedad Poliquistica Hepática
- 50. Quistes Hepáticos Simples • Frecuentes, entre 1 a 7%. Mas en mujeres. • Lleno de líquido seroso, sin comunicación biliar (Probablemente se producen porque un conducto biliar aberrante pierde la comunicación con el árbol biliar) • Generalmente asintomático, a veces produce dolor. • Complicaciones 5% • Infección • Hemorragia – Rotura traumática • Raramente se malignizan
- 51. Quistes Hepáticos Simples • Diagnóstico • Ecografía • Tomografía Diagnóstico diferencial • Quiste Hidatídico • Tumores quísticos Tratamiento: Solo sintomáticos Punción aspiración (alta recidiva) Cirugía conservadora: Fenestración laparoscópica Cirugía radical: Resección / Quistectomia • Complicaciones: • diseminación abdominal hidatídica con diagnóstico incorrecto, • ascitis, • embolia aérea, derrame pleural, disnea, biloma y hemorragia • Recidiva Sintomática: entre el 4 y el 44%
- 52. Enfermedad Poliquística Hepática (EPH) • Prevalencia: 0,05 - 0,6%. Autosomica dominante. • Habitualmente en combinación con otros quistes renales, páncreas etc. • Crecen en tamaño y numero con la edad. • Solo sintomáticos por su volumen y si comprometen estructuras. • Hepatomegalia palpable en mayoría • Complicaciones • Infección • Hemorragia: Intraquística o Externa • Ruptura • Compresión biliar
- 53. Enfermedad Poliquística Hepática (EPH) Diagnóstico • Ecografía: Costo efectivo • Tomografía: permite visualizar otros órganos • RMN • Ca 19-9 Intraquístico Elevado
- 54. Enfermedad Poliquística Hepática (EPH) Clasificación de Gigot • Tipo I: pocos quistes grandes entre 7 y 10 cm. • Tipo II: múltiples quistes de medio tamaño (5-7 cm). • Tipo III: múltiples quistes de pequeño y medio tamaño (inferior a 5 cm) Gigot JF, Legrand M, Hubens G, Canniere L, Wibin E, Deweer F, et al. Laparoscopc treatment of nonparasitic liver cysts: adequate selection of patients and
- 55. Enfermedad Poliquística Hepática (EPH) Tratamiento • Los pacientes con EPH asintomáticos no requieren tratamiento • No hay consenso en como tratar los pacientes sintomáticos. • El objetivo es disminuir el tamaño de los quistes sin comprometer la función hepática consiguiendo el periodo más largo posible sin síntomas. Tipo I. • Fenestración laparoscópica de quistes accesibles, mejora síntomas y recidiva aceptable • Punción guiada (Alta recidiva) especialmente en quistes infectados
- 56. Enfermedad Poliquística Hepática (EPH) Tipo II : • Fenestración Lap o abierta y/o resección hepática • Alta morbi mortalidad y moderada efectividad a largo plazo, por el crecimiento de otros pequeños quistes o de quistes no accesibles, y al no obtener un buen colapso del hígado. • La resección tiene menos recidiva especialmente si los quistes están localizados. Mantener parénquima viable del 30% Tipo III: • El tipo III se puede tratar mediante la combinación de fenestración y/o resección o trasplante hepático
- 57. Enfermedad Poliquística Hepática (EPH) Momento y conveniencia son decisión comleja • En contra. • Enfermedad benigna, habitualmente no existe insuficiencia hepatocelular, • Terapia inmunosupresora indefinida, • Cirugía con morbimortalidad asociada • Escasez de donaciones • A favor: • Buenos resultados • Mejora de calidad de vida
- 58. Otros Quistes Hepáticos Benignos Cistadenoma Hepatobiliares. • Lesiones potencialmente malignas (30%) • 5% de todos los QH Hamartomas Quistes post traumáticos Quiste epidermoide Linfangiomas Bilomas
- 59. Hidatidosis Hepática • Zoonosis parasitaria de alta endemicidad en algunos países de América del Sur. • Tradicionalmente, la hidatidosis se ha considerado un estado patológico de resolución esencialmente quirúrgica pero esto está cambiando.
- 60. Quiste Hidatídico Hepático: Diagnóstico Ecotomografía • Primera línea por accesibilidad, bajo costo, no invasividad y alta especificidad (90%).
- 62. Quiste Hidatídico Hepático: Tratamiento 1. Procedimientos clásicos abiertos 2. Procedimientos Laparoscópicos 3. Procedimientos Mininvasivos
- 63. Quiste Hidatídico Hepático: Tratamiento 1.- Procedimientos Quirúrgicos Clásicos: Indicaciones • Remoción de quistes multivesiculares mayores de 5 cms • Quistes infectados • Quistes comunicados con el árbol biliar •Quisten que comprometen órganos adyacentes Contraindicaciones • Quistes múltiples • Quistes Muertos • Quistes calcificados • Quistes múltiples muy pequeños
- 64. Quiste Hidatídico Hepático: Tratamiento Quirúrgico Abierto Pasos Esenciales en Tratamiento Quirúrgico Abierto 1.-Inactivación de escólex y prevención del derramamiento de contenido • Inyección de NaCl20%, protección con gasas con H2O2 •Quimioprofilaxis con Albendazol (10 mg/kg) un mes antes. 2.- Manejo de la Cavidad residual • Explorar comunicación biliar y Vesículas en la periquística (5-30%)
- 65. Quiste Hidatídico Hepático: Tratamiento Quirúrgico Abierto 3. Manejo • Conservador. Se extirpa la membrana parasitaria • Manejo Radical: Se extirpa la membrana y la periquística • Ventajas. Disminuye fístulas biliares / No deja cavidad / Menor recidiva 4.- Técnicas para Cavidad residual • Marzupialización. Alta morbilidad • Periquistectomía parcial: Tipo I y III • Periquistectomía total: Tipo II • Resecciones hepáticas
- 66. Quiste Hidatídico Hepático: Tratamiento Quirúrgico Abierto Rupturas intrabiliares del Quiste • Ruptura oculta • Elevación Bilirrubinas totales • Elevación FosfatasaAlcalina • Quiste mayor de 14 cms • Ruptura Franca • Historia de ictericia o ictericia clínica • Quiste mayor de 10 cms • Quiste tipo IV (multivesicular) • Quiste adyacente al hilio
- 67. Quiste Hidatídico Hepático: Tratamiento Quirúrgico Abierto • Siempre realizar una Tomografía abdominal • Quistes asintomáticos IV y V no deben operarse; seguimiento anual • Escolicidas solo usarse en tipo I y III • Si alteración de perfil hepático o ictericia: CPRE • Características de líquido aspirado: Si es bilioso NO usar escolicidas por riesgo de colangitis esclerosante. • En quistes univesiculares (jóvenes) no es necesario extirpar la periquistica. • En los quistes mutivesiculares se debe extirpar la periquistica
- 68. Quiste Hidatídico Hepático: Tratamiento Quirúrgico Abierto Casos que requieren manejo en centro especializado de HVB • Tres o mas quistes • Periquistica gruesa • Fistula biliar • Infección o ruptura preoperatoria
- 69. Quiste Hidatídico Hepático: Tratamiento Quirúrgico Laparoscópico • Ventajas: • Las de la cirugía laparoscópica • Mejor visualización de la cavidad • Desventajas • Área quirúrgica limitada • Dificultad de controlar escurrimientos a la punción. • Dificultad de aspiración de contenidos espesos y degenerados • Ubicación quística poco accesible • Indicaciones • Quistes tipo I, II (<5 cms) y III • Localización accesible
- 70. Quiste Hidatídico Hepático: Tratamiento Quirúrgico Laparoscópico Contraindicaciones • Multiples cirugías previas • Sospecha de comunicación biliar • Quistes tipo II > 5 cms, quistes IV y V • Localización posterior cerca a vena cava. • Quistes intraparenquimatosos que no llegan a la superficie.
- 71. Quiste Hidatídico Hepático: Tratamiento Quirúrgico Laparoscópico Punción e inyección del escolicida • Aspirar todo el contenido e inyectar escolicida y dejar 3 min. • Prevenir el derrame • Quimioterapia profiláctica. Extracción de la membrana parasitaria y visualización de la cavidad quística • Extracción en bolsa por el trócar de 10 mm. • Revisar interior y suturar comunicaciones biliares Tratamiento de la cavidad residual • Quistes Tipo I, III y II de hasta 5 cm, no es necesario extirpar la periquística Uso del drenaje • Recomendable: 12% fistulizan.
- 72. Quiste Hidatídido Hepático: Tratamiento PAIR • P Punción del quiste bajo visión ultrasónica. • A Aspiración del líquido hidatídico. • I Inyección del agente escolicida. • R Reaspiración de la solución sin aspiración de la membrana parasitaria. Solo en quistes menores de 5 cms!!!
- 74. Quiste Hidatídido Hepático: Tratamiento PAIR- Pevac Para Quistes mayores de 6 cms •Después de la inyección del parasitida se introduce un catéter a la cavidad quística y se deja por 24 hr. • Se realiza una cistografía a través del catéter para visualizar eventual comunicación biliar. • Si no hay comunicación se inyecta alcohol absoluto y se mantiene por 20 minutos. • Se aspira el volumen introducido. Indicaciones: Los quistes tipo I y III; los quistes tipo II sólo si las vesículas ocupan una pequeña porción del quiste. Contraindicaciones: Quistes tipo II con múltiples vesículas, los quistes tipo IV y V, quistes con sospecha de comunicación biliar y finalmente quistes con sospecha de estar infectados.
- 75. Quiste Hidatídido Hepático: Tratamiento PAIR-Pevac Complicaciones • Menores: hipotensión, fiebre y urticaria, las cuales se presentan en el 16,4%. • Mayores: hemorragia, anafilaxia, infección y fístula biliar se presenta en el 7,1%. Estadía hospitalaria • En quistes no complicados alcanza a un día y en los complicados hasta 17 días Recurrencia oscila entre el 0-13,5%. Morbilidad de 4,1% y mortalidad de 0,08%