Hiperprolactinemia Cris

Interno: Cristián Gálvez Araya
Coordinador: Dr. Juan Quezada
Internado Electivo Gineco-Obstetricia
Universidad de Valparaíso
Hospital San Juan de Dios
Los Andes, Noviembre 2012

 Introducción.
 Definición.
 Etiología.
 Epidemiología.
 Clínica.
 Diagnóstico.
 Recomendaciones Guía Soc. Endocrino.
 Prolactinoma en el Embarazo.
 Bibliografía.

 Prolactina (PRL): 1970

“Hormona secretada por las células lactótropas de la
adenohipófisis, cuyas funciones principales en son el
desarrollo de la glándula mamaria e inhibir la
secreción de LH y FHS”

“Induce y mantiene la lactacia”

- Secreción pulsátil y amplitud variable.
- Ritmo circadiano, mayor durante el sueño.

Henry G. Friesen
Demostró existencia de la PRL, al
lograr aislarla y purificarla (1971).

3 Moléculas circulantes:

 PRL Monomérica (23,5 KDa): 85%.

 Big PRL (Dímero, 50 KDa):10-15%

 Big Big PRL (Polímero, 150-170 KDa): < 5%.

Regulación Porta
DOPAMINA
Hipotalámica (-)

Estimulantes:
- Estrógenos.
- TRH.
- Factor crecimiento epitelial.
- Antagonista dopamina.

Hiperprolactinemia:

“Elevación de los niveles séricos de PRL por sobre los
valores normales
(Hombre<15-20 ug/lt, Mujer< 20-25 ug/lt)”

Macroprolactinemia:

“Elevación en que predominan las macromoléculas de
PRL, representa hasta el 40% de los pacientes con
hiperprolactinemia. Más frecuentemente asociado a
presencia de Ac anti PRL.”

Aumentos Fisiológicos:

- Embarazo.
- Lactancia.
- Estrés Emocional.
- Ejercicio Físico.
- Sueño.
- Hipoglicemia.
- Punción Venosa.
- Relaciones Sexuales.

 Interrupción de inhibición hipotalámica
FÁRMACOS (40%)
Hipotiroidismo 1º (20%)

 Tumor Hipofisiario (30-50%).
Prolactinomas (< 1 cm)
Macroprolactinomas (> 1 cm)
No secretor PRL

 Idiopática.

Hiperprolactinemia, E. Torres et Cols., Endocrinol Nutr. 2005;52(2):59-64

 0,4% Población general.
 9-17% Población con infertilidad.
 Asociación 17% con SOP (se desconoce).

 Población de riesgo: 25 – 34 años (raro en niños).
• Incidencia 24 por 100.000

Prolactinomas:
 Prevalencia prolactinoma aparente: 1-5 por 10.000.
 Microadenomas: Hasta 27% mujeres asintomáticas.
 Autopsia: 12% adenomas hipofisiarios.
• Prolactinomas son el 40% de los Tu hipofisiarios.

The Prevalence of Pituitary Adenomas: A Systematic Review, Shereen Ezzat et Cols.,
CANCER August 1, 2004 / Volume 101 / Number 3.

• Manifestaciones comunes sin importar la causa.

• Mujeres con elevaciones leves de hasta 30-50 Ug/lt
pueden presentar ovulación y embarazarse.

• Macroprolactinemia es más frecuentemente
asintomática que hiperprolactinemia (macromoléculas
son menos bioactivas).

• Niñas: Desórdenes menstruales, Galactorrea.
• Niños: Retraso puberal, Hipogonadismo.

- Oligo/amenorrea
- Galactorrea (50%).
- Asintomática.
- Hipogonadismo.
- Infertilidad.
- Osteopenia.
- Neurológicas (expansivas): diplopia, disminución
agudeza y campo visual, cefalea, dolor facial,
convulsiones.

Macroprolactinemia:

- Oligo/amenorrea (45%).
- Galactorrea (20%).
- Adenoma hipofisiario (20%).

Prevalence of pituitary adenomas in macroprolactinemic patients may be higher than it is presumed,
Gonca Tamer et Cols, Endocrine (2012) 41:138–143

Macroprolactinemia and
intermediate hyperprolactinemia:
clinical manifestations and image,
AnaCarolinaJapur de Sá Rosa-e-
Silva et Cols, Rev Bras Ginecol
Obstet. 2012; 34(2):92-6

“Única medición de PRL sérica atraumática
a cualquier hora del día”.

PRL > 25 ug/lt

 Nose recomienda la prueba dinámica de
secreción de PRL (TRH, Domperidona).

PRL > 250 ug/lt. PROLACTINOMA

PRL > 500 ug/lt. MACROPROLACTINOMA

 “Buena correlación de tamaño tumoral con nivel de PRL”
 Ante discrepancia: Efecto Gancho (Hook Effect), repetir
ensayo con dilución 1:100 de la muestra.

PRL < 94 ug/lt. TU NO SECRETOR PRL

 Macroprolactinemia: detección confiable y económica por
precipitación con Polietilenglicol.

Clinical Course of Hyperprolactinemia in Children and Adolescents: A Review of 21 Cases, Erdal Eren et
Cols, J Clin Res Ped Endo 2011;3(2):65-69

Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia: An Endocrine Society Clinical Practice
Guideline, Shlomo Melmed et Cols., J Clin Endocrinol Metab, February 2011, 96(2):273–
288.

- 30% pctes con falla renal (disminución del clearence
PRL). Mejora con trasplante.

- Hipotiroidismo 1º crónico o mal tratado puede generar
hiperplasia hipofisiaria. Mejora con Levotiroxina.

- Tu Paraselares alteran arquitectura (inhibición por
dopamina). Descartar Tu secretor de GH ***50% tienen
HiperPRL.

Fármacos:
- Evaluar inicio conjunto.
- Generalmente dan PRL entre 25 y 100 ug/lt.
- Suspender Fco por 3 días y posteriormente tomar PRL.
- Si no se puede suspender Fco o no hay correlación de inicio
del cuadro, solicitar RNM.

Antipsicóticos Clásicos (Clorpromazina, Haloperidol):
40-90% tienen HiperPRL.
Antipsicóticos Atípicos (Risperidona):
50-100% tienen HiperPRL.
***Aripiprazol

Metoclopramida
Risperidona Pueden dar PRL > 200ug/lt.
Fenotiazinas

Estrógenos: Controversial.
30% mujeres con ACO combinada presentaron aumento leve.

HiperPRL asintomática secundaria a Fco no tiene indicación de
tratamiento.

HiperPRL sintomática secundaria a Fco: 1) Suspender Fco, 2)
Cambiar Fco, 3) Administrar agonista de Dopamina (75%
mejoran pero con importante descompensación Psicosis).

*Cabergolina tiene mayor afinidad a receptor
de Dopamina.

- 86% resolución galactorrea.
- 78% resolución amenorrea.
- 68-71% normalización PRL.
- 62-80% reducción Tu.
- 67% normalización Campo Visual.
- 67% normalización f(x) sexual.
- 53% resolución infertilidad.

Treatment of hyperprolactinemia: a systematic review and meta-analysis, Amy T Wang et Cols, Systematic
Reviews 2012, 1:33.

0,125 - 1 mg Cabergolina 2 veces/Sem X
6 meses: 81% normalización PRL.
12 a 24 meses: 95% normalización PRL.

Dosis Adecuada: 0,25 a 3 mg/Sem.

Efecto es mayor en Microprolactinomas (92
vs 77%).

Seguimiento:
- Mediciones periódicas de PRL desde el mes de Tto, para
realizar ajuste.

- Repetir RNM en 1 año (3 meses si es
macroprolactinoma, sigue PRL alta o aparecen nuevos
síntomas).

- Evaluaciones de campo visual en macroadenomas.

- Manejo comorbilidades (ej: osteopenia).

- ACO no han sido comparados con agonistas Dopamina.

- ACO son más baratos y tienen menos E.A.

- ACO a los 2 años no han mostrado aumento de tamaño
del Tu.

- Recurrencia: 26-69%, mayoría al primer año.

Niveles PRL al Dg. Riesgo
Tamaño Tu al Dg. Recurrencia.

- Medir PRL c/ 3 m por 1 año, luego anual.
- RNM si PRL vuelve a subir.

No Normaliza PRL
RESISTENCIA Reducción < 50% Tu
No recupera Fertilidad.

- Paciente con respuesta parcial generalmente requiere aumento de
dosis (hasta 11 mg/sem han sido necesarios).

- Mayor riesgo resistencia:
Hombre, Macroadenoma (18 vs 10%), Bromocriptina (25 vs
10%)

Precaución Dosis:
Regurgitación de válvulas cardiacas (no se ve a dosis
estándar, no se requiere ECOcardio).

80% de resistentes a Bromocriptina mostraron
normalización de PRL con Carbegolina.

Potential Cardiac Valve Effects of Dopamine Agonists in Hyperprolactinemia, Elena Valassi et Cols., J Clin
Endocrinol Metab, March 2010, 95(3):1025–1033.

- Radioterapia: 30% éxito.
- Recurrencia Post C(x): 7-50%.
- E.A. C(x): hipopituitarismo, diabetes insípida, fuga
LCR, infección local.
- E.A. Radioterapia: hipopituitarismo, lesión pares
craneanos, formación 2º tumor.

Maligno: metástasis.
- Muy Raros.
- Sobrevida promedio 1 año.
- No hay marcadores moleculares ni histológicos para
identificarlos.
- Quimioterapia (procarbazina, vincristina, cisplatino, etoposido)
ha mostrado poco efecto.

 PRL aumenta 10 veces (150-300 ug/lt al término).
 Hipófisis aumenta 2 veces su tamaño.
 PRL post parto puede llegar bajo lo normal.
 2,6% desarrollar crecimiento tumoral sintomático.
 4 - 5% desarrollan crecimiento por imágenes.

Medidas:
- Suspender Agonista Dopamina (cruzan placenta).
- Continuar en Macroadenoma no tratado con C(x) ni RT,
especialmente si es invasor o comprime quiasma óptico.
- Abstenerse de tomar muestras de PRL.
- Controlar en forma trimestral (incluir campo visual).
- No tomar RNM, salvo alteración campo visual (sin
gadolinium). Reiniciar agonista Dopa.

 Cabergolina y Bromocriptina no han mostrado
aumento en tasa de malformaciones ni abortos.

 Preferir Bromocriptina (mayor evidencia: 6000
embarazos y seguimiento a 9 años.).

 Macroprolactinoma resistente: aconsejar cirugía
previo a embarazarse.

 Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia: An Endocrine Society
Clinical Practice Guideline, Shlomo Melmed et Cols., J Clin Endocrinol
Metab, February 2011, 96(2):273–288.
 Prevalence of pituitary adenomas in macroprolactinemic patients may be
higher than it is presumed, Gonca Tamer et Cols, Endocrine (2012) 41:138–
143.
 Treatment of hyperprolactinemia: a systematic review and meta-analysis,
Amy T Wang et Cols, Systematic Reviews 2012, 1:33.
 Macroprolactinemia and intermediate hyperprolactinemia: clinical
manifestations and image, AnaCarolinaJapur de Sá Rosa-e-Silva et Cols,
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(2):92-6.
 Clinical Course of Hyperprolactinemia in Children and Adolescents: A
Review of 21 Cases, Erdal Eren et Cols, J Clin Res Ped Endo 2011;3(2):65-
69.
 Potential Cardiac Valve Effects of Dopamine Agonists in
Hyperprolactinemia, Elena Valassi et Cols., J Clin Endocrinol Metab, March
2010, 95(3):1025–1033.
 Hiperprolactinemia, E. Torres et Cols., Endocrinol Nutr. 2005;52(2):59-64.
 The Prevalence of Pituitary Adenomas: A Systematic Review, Shereen
Ezzat et Cols., CANCER August 1, 2004 / Volume 101 / Number 3.
 Ginecología Alfredo Pérez Sánchez, 3º edición.

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