Hipertensión Arterial
- 1. HIPERTENSIÓN ARTERIAL CLÍNICA MEDICINA I Dr. Fajardo Presenta: Ricardo Pavón
- 2. Definición MI Harrison, pág. 2042 Presión sistólica de 140 mmHg o mayor; presión diastólica de 90 mmHg o mayor, y los que reciben antihipertensivos. Desde el punto de vista clínico podría definirse a la hipertensión como el nivel de presión arterial en que el tratamiento que se emprenda disminuye la morbilidad y la mortalidad de origen tensional. En los niños y los adolescentes la hipertensión suele definirse como la presión sistólica, diastólica o ambos tipos, siempre por arriba del percentil 95 correspondiente a edad, sexo y talla. Se considera que las presiones entre los percentiles 90 y 95 constituyen prehipertensión y constituirían una indicación para modificaciones en el modo de vida.
- 3. Epidemiología MI Harrison; pág. 2042 El impacto de la hipertensión aumenta con el envejecimiento, y su prevalencia es de 65.4% en personas de 60 años o mayores. El ritmo de incremento de la PA es más marcado en mujeres. En adultos, la presión diastólica también aumenta de manera progresiva hasta los 55 años, en promedio, y después de esa fecha tiende a disminuir, en consecuencia se ensancha la presión diferencial. El riesgo de enfermedades cardiovasculares se duplica con cada incremento de 20 mmHg en la presión sistólica, y de 10 mmHg en la diastólica. Cada año ocasiona 7,6 millones de fallecimientos.
- 4. FACTORES DETERMINANTES DE LA PRESIÓN ARTERIAL
- 5. 1. VOLUMEN INTRAVASCULAR 2. SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO 3. SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA 4. MECANISMOS VASCULARES MECANISMOS DE LA HIPERTENSIÓN
- 7. TRASTORNOS CLÍNICOS DE LA HIPERTENSIÓN Pág. 2047-2052 Con base en los métodos para evaluar a los pacientes se sabe que entre 80 a 95% de los hipertensos se han impuesto el marbete de hipertensión "esencial“ (conocida también como hipertensión primaria o idiopática). En 5 a 20% de los hipertensos restante se identifica algún problema básico específico que incrementa la presión arterial. En sujetos con hipertensión "secundaria" por lo común se manifiesta más bien algún mecanismo específico del incremento tensional.
- 9. SÍNTOMAS Pág 2053 Muchos hipertensos carecen de síntomas específicos atribuibles al incremento de la presión. La cefalea, considerada vulgarmente como un signo de la mayor presión arterial por lo común aparece sólo en casos de hipertensión grave. De manera característica, la "cefalea por hipertensión" aparece en la mañana y se localiza en la región occipital. Otros síntomas inespecíficos que pudieran vincularse con la mayor presión arterial incluyen mareos, palpitaciones, fatiga fácil e impotencia. Pág. 1557 Al aparecer las manifestaciones mencionadas por lo común se relacionan con alguna enfermedad cardiovascular hipertensiva o son manifestaciones de hipertensión secundaria.
- 10. INTERROGATORIO Pág. 2053 La evaluación inicial del hipertenso debe incluir la anamnesis y la exploración física completas para confirmar el diagnóstico del problema, identificar otros factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, buscar alguna causa secundaria de hipertensión, detectar sus consecuencias y otros cuadros coexistentes en el aparato cardiovascular, valorar el modo de vida vinculado con la presión arterial e identificar las posibilidades de intervenciones.
- 11. MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL Observaciones: 1. Las mediciones fiables de la presión arterial dependen de la atención que se preste a detalles de la técnica y a características de la cuantificación. 2. Aspectos esenciales son la preparación adecuada de los observadores, la colocación precisa del paciente y la selección de la anchura y longitud del manguito. 3. Normas recientes que evitan el empleo del mercurio por posibles problemas de toxicidad han hecho que las mediciones en el consultorio se realicen con esfigmomanómetros aneroides o con aparatos oscilométricos. 4. Es necesario calibrar periódicamente dichos instrumentos y confirmar su precisión.
- 12. Antes de comenzar: • La persona debe estar sentada tranquilamente en una silla. • Debe tener los pies apoyados en el suelo • Estar durante 5 minutos en un entorno tranquilo y privado • Temperatura ambiente cómoda. Se harán en esa posición como mínimo, dos mediciones. • El centro del manguito debe estar a nivel del corazón y la anchura del mismo debe ser como mínimo 40% de la superficie del brazo; la longitud del manguito y su cubierta deben rodear como mínimo 80% de la circunferencia del brazo. Es importante prestar atención a la colocación del manguito y del estetoscopio y la velocidad con que se desinfla el manguito (2 mmHg/s). La presión sistólica es el primero de al menos dos ruidos regulares de Korotkoff de "percusión" y la presión diastólica es el punto en que se perciben los últimos ruidos constantes de Korotkoff. En la práctica común, el diagnóstico de hipertensión por lo común se fundamenta en mediciones con el sujeto sedente, en el consultorio.
- 13. EXAMEN FÍSICO • En primer lugar el explorador se percatará de la complexión corporal, que incluya peso y talla. En el estudio inicial habrá que medir la presión arterial en los dos brazos y de preferencia en las posiciones de decúbito, sedente y de pie, para detectar hipotensión postural. Incluso si el pulso femoral es normal a la palpación, habrá que medir la presión arterial cuando menos una vez en las extremidades pélvicas en sujetos en quienes se identifica hipertensión antes de los 30 años de edad.También se registra la frecuencia cardiaca. • Es importante palpar el cuello en busca de agrandamiento de la glándula tiroides y también se valorará a los pacientes en busca de signos de hipotiroidismo e hipertiroidismo.
- 14. • La revisión de los vasos sanguíneos aporta datos de alguna vasculopatía primaria y debe incluir el examen del fondo de ojo, auscultación en busca de soplos en las arterias carótida y femoral y palpación de los pulsos femoral y pedio. La retina es el único tejido en el cual se pueden explorar directamente las arterias y las arteriolas. Conforme se intensifican la hipertensión y la enfermedad ateroesclerótica, los cambios progresivos en el fondo de ojo comprenden intensificación del reflejo luminoso arteriolar, defectos en los "cruces" arteriovenosos, hemorragia y exudados, y en sujetos con hipertensión maligna, papiledema.
- 15. • La exploración del corazón puede detectar el segundo ruido intenso por cierre de la válvula aórtica y el cuarto ruido de galope atribuido a la contracción auricular contra un ventrículo izquierdo poco distensible. La hipertrofia del ventrículo izquierdo se puede detectar por el impulso apical intensificado, sostenido y desplazado hacia afuera. El soplo abdominal, en particular el que se "lateraliza" y se extiende y abarca toda la sístole y parte de la diástole, plantea la posibilidad de hipertensión renovascular. Los riñones de individuos con nefropatía poliquística pueden ser palpados a través del abdomen. La exploración física también incluirá la valoración en busca de signos de insuficiencia cardiaca congestiva y un examen neurológico.
- 16. DIAGNOSTICO Se basa en la medición reiterada de cifras de TA por encima de los valores considerados como límite normal. Entre los métodos utilizados están las cifras de presión medidas en el domicilio y las cifras de tipo ambulatorio promedio durante 24hrs, que suelen ser menores que las que se miden en una clínica. Los criterios recomendados para diagnosticar hipertensión son: presión promedio con el sujeto consiente y despierto ≥135/85 mmHg y presión con el sujeto somnoliento ≥120/75 mmHg; estos niveles son cercanos a la cifra de 140/90 mmHg de la presión medida en una clínica.
- 17. MÉTODOS DE LABORATORIO Pág. 2053-54
- 18. TRATAMIENTO: Hipertensión Pág. 2054 1. MODIFICACIONES EN EL MODO DEVIDA: Las modificaciones en el modo de vida que mejoren la presión arterial tienen consecuencias para la prevención y el tratamiento de la hipertensión. Se recomiendan las modificaciones en el modo de vida que se orientan a la salud en personas con la fase prehipertensiva y como complemento de la farmacoterapia en individuos hipertensos. Dichas intervenciones deben ocuparse del riesgo global de enfermedades cardiovasculares.
- 20. 2. FARMACOTERAPIA Pág. 2064-67 • La magnitud del beneficio obtenido de los antihipertensivos depende del grado de disminución de la presión arterial. • Bajar la presión sistólica 10 a 12 mmHg y la diastólica, 5 a 6 mmHg, permite disminuciones del riesgo relativo de accidente vascular cerebral, 35 a 40%, y en el caso de CHD, 12 a 16%, en término de cinco años de iniciar el tratamiento. El peligro de insuficiencia cardiaca disminuye más de la mitad. Fármacos utilizados para tratar la hipertensión a) Diuréticos b) Antagonistas del SRA c) Antagonistas de aldosterona d) β bloqueadores e) Bloqueadores adrenérgicos α f) Simpaticolíticos g) Antagonistas de los canales de Ca h)Vasodilatadores directos
- 21. RIESGO LEVE RIESGO GRAVE RIESGO MODERADO Tratamiento no farmacológico, si no mejora Tratamiento no farmacológico, si no mejora Tratamiento no farmacológico, si no mejora • Diurético • IECA • B Bloqueador • Ara II • Diurético • IECA • B Bloqueador • Ara II • Diurético • B Bloqueador • Ara II • Antagonista de canales de Ca 1 2 3
- 22. EMERGENCIAS POR HIPERTENSIÓN • El elemento clave para obtener buenos resultados en el tratamiento de hipertensión intensa es diferenciar las crisis de hipertensión, de las urgencias por ella. • El elemento que rige la rapidez con la que debe disminuir la presión arterial es el grado de daño en un órgano terminal y no el solo nivel tensional. EMERGENCIA URGENCIA TA con daño de órganos TA sin síntomas ni daño de órganos Compromiso de vida No hay compromiso de vida Requiere reducción inmediata de laTA Reducción de laTA en horas o días Requiere terapia IV Requiere terapia oral o parenteral
- 23. CONSECUENCIAS PATOLÓGICAS DE LA HIPERTENSIÓN • Corazón • Cerebro ECV • Riñón Nefropatía terminal • Arterias periféricas Cardiopatías Hipertrofia delVI Arteropatía coronaria ateroesclerótica Arritmias cardiacas Enfermedad cardiovascular Claudicación intermitente
- 24. Hipertensión Sistólica Aislada Se define cuando la presión arterial sistólica está elevada (>140) con una presión diastólica normal (<90). Causas: • Hipertensión sistólica aislada es ocasionada por una disminución progresiva de la elasticidad de las arterias por lo que es observada en un mayor numero de pacientes ancianos. Esto aumenta la carga en el ventrículo y compromete el flujo sanguíneo coronario, lo que lleva a hipertrofia ventricular izquierda, isquemia coronaria e insuficiencia cardíaca. La HSA es un potente predictor de mortalidad de todo origen en las poblaciones adultas mayores.
- 25. Hipertensión durante el embarazo: Preeclampsia HTA crónica HTA inducida por el embarazo HTA gestacional Preeclampsia
- 26. Factores de riesgo para la aparición de Preeclampsia: Nuliparidad Diabetes mellitus Antecedentes de nefropatías o HTA crónica Edad extrema de la madre (>35 o <15) Obesidad Sd. Anticuerpos Antifosfolipidos Gestación Multiple
- 27. Tratamiento: La preeclampsia desaparece al cabo de pocas semanas tras el parto. En las embarazadas con preeclampsia antes de la semana 37 de gestación, el parto reduce la morbilidad en la madre pero expone al feto al riesgo de un parto prematuro. Preeclampsia leve • Reposo en cama • Vigilancia de la PA • Vigilancia de la función renal • Vigilancia del feto
- 28. El tratamiento definitivo de la preeclampsia es el parto con salida del feto y la placenta. Preeclampsia grave • Inducción del parto, salvo que la gestante sea candidata para la atención expectante en un hospital de especialidades
- 29. BIBLIOGRAFÍA • Harrison. Principios de Medicina Interna 18°edición,Vol 2, Parte 10, sección 5, capitulo 247,Vasculopatía Hipertensiva. Pagina 2042-2059. • Argente, Horacio A.; Álvarez E. Marcelo. Semiología Médica. 2°edición. ParteVII, sección 4, capitulo 30-7, Hipertensión Arterial. Editorial Medica Panamericana. Pagina 461-474