Hipertiroidismo: Enfermedad de Graves
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El documento aborda la tirotoxicosis, especialmente la enfermedad de Graves, describiendo sus causas, síntomas, signos y opciones de tratamiento. Se destacan los efectos de las hormonas tiroideas en el cuerpo, la clasificación de la oftalmopatía asociada y los enfoques terapéuticos como fármacos antitiroideos, yodo radiactivo y cirugía. También se discuten las complicaciones y el seguimiento requerido tras el tratamiento.
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Hipertiroidismo: Enfermedad de Graves
- 1. [ ]
- 3. Aceleración generalizada de procesos metabólicos. Melmed, S., Polonsky, K. Williams Textbook of Endocrinology. 13th Ed. Elsevier Síndrome clínico que se produce cuando los tejidos quedan expuestos a concentraciones altas de hormonas tiroideas circulantes.
- 4. I. Estimulación excesiva del receptor de TSH • Enfermedad de Graves • Hipertiroidismo transitorio asociado a embarazo • Enfermedad trofoblástica • Hipertiroidismo familiar gestacional • Adenoma pituitario productor de TSH II. Secreción autónoma de hormona tiroidea • Bocio tóxico multinodular • Adenoma tiroideo solitario tóxico • Mutación congénita activadora del receptor de TSH III. Destrucción de folículos con liberación de hormona • Tiroiditis subaguda de Quervain • Tiroiditis posparto • Tiroiditis aguda • Tiroiditis inducida por fármacos IV. Fuentes extra tiroides de hormona tiroidea • Remplazo excesivo de hormona tiroidea • Automedicación excesiva de medicamento tiroideo • Comida y suplementos alimenticios • Metástasis de cáncer tiroideo funcional • Estruma ovárico Melmed, S., Polonsky, K. Williams Textbook of Endocrinology. 13th Ed. Elsevier
- 6. • Enfermedad autoinmune de origen desconocido • Representa el 80% de las tirotoxicosis • 5 veces mas común en mujeres que varones • Incidencia máxima 20-40 años Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange Tirotoxicosis Bocio Oftalmopatía Dermopatía
- 7. Genéticos EndógenosAmbientales • No se conoce un gen que cause la enfermedad • Asociación a alelos HLA • En blancos: HLA-DR3 y HLA-DQA1*0501 • Polimorfismos de linfocitos T citotóxicos • Estrés psicológico • Tabaquismo • Suplemento de yodo en regiones con deficiencia (Graves latente) • SIDA: ↑en número/cambio en la función de linfocitos T CD4+ • Esclerosis múltiple: tratamiento dirigido a células T • Estado posparto Weetman, A. Graves’ Disease. N Engl J Med 2000; 343:1236-1248
- 8. Patogénesis • • Weetman, A. Graves’ Disease. N Engl J Med 2000; 343:1236-1248
- 11. Bocio Difuso
- 13. • • Melmed, S., Polonsky, K. Williams Textbook of Endocrinology. 13th Ed. Elsevier
- 14. Síntomas • Hiperactividad, irritabilidad, labilidad emocional • Intolerancia al calor, sudoración excesiva • Palpitaciones • Fatiga, debilidad • Disnea • Pérdida de peso con aumento del apetito • Prurito • ↑motilidad intestinal, diarrea • Sed y poliuria • Oligomenorrea o amenorrea, ↓libido Signos • Taquicardia sinusal, fibrilación atrial • Temblor fino, hiperquinesia, hiperreflexia • Piel caliente y húmeda • Eritema palmar, onicolisis • Caída del cabello • Debilidad muscular y desgaste • Falla cardiaca congestiva, corea, parálisis periódica, psicosis Melmed, S., Polonsky, K. Williams Textbook of Endocrinology. 13th Ed. Elsevier
- 15. • Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
- 16. • • Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
- 17. • Bocio difuso • Oftalmopatía • Dermopatía localizada • Hiperplasia linfoide • Acropaquia tiroidea Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
- 19. • • • • • Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
- 22. • El receptor de TSH también esta en los fibroblastos orbitarios y músculos orbitarios *Tabaquismo es un potente factor de riesgo Bahn, R. Graves’ Ophthalmopathy. N Engl J Med 2010;362:726-38.
- 23. -↑ de grasa y glucosaminoglucanos retro- orbitarios -Tumefacción de los músculos extraoculares -Proptosis de los globos oculares -Diplopía -Enrojecimiento -Congestión -Edema conjuntival y periorbitario Bahn, R. Graves’ Ophthalmopathy. N Engl J Med 2010;362:726-38.
- 24. • Clasificación de Werner Clase Definición 0 Ningún signo o síntoma 1 Sólo signos, no síntomas (signos limitados a retracción del párpado superior, mirada fija, asinergia oculopalpebral) 2 Afección de tejido blando (síntomas y signos) 3 Proptosis (medida con el exoftalmómetro de Hertel) 4 Afección de músculo extraocular 5 Afección corneal 6 Pérdida de la vista (afección del nervio óptico) En cualquier forma de tirotoxicosis Específicas para enfermedad de Graves Describe la extensión de la afección ocular No es útil para vigilar el proceso de la enfermedad Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
- 25. Clase 1 • • • • ↑ Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
- 26. Clase 2 • • • • Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
- 27. Clase 3 • Límites superiores de acuerdo a la raza: Blanca, asiática, 20 mm; negra, 22 mm. Afección leve +3-4 mm Afección moderada +5 a 7 mm Afección grave +8 mm Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
- 29. Clase 4 • • → → Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
- 30. Clase 5 • • Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
- 31. Clase 6 • • Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
- 33. • 2 a 3% de los pacientes con enfermedad de Graves • Se relaciona con oftalmopatía Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange Acumulación de glucosaminoglicanos Infiltrado linfocitario en la dermis
- 34. • • • • Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
- 37. Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange ↑ ↓
- 38. Tirotoxicosis por T3 •FT4 normal •↑T3 sérica •5% de los enfermos Hipertiroidismo subclínico •FT4 y T3 normal altas •↓TSH Tumor hipofisario secretor de TSH o síndromes de resistencia •↑FT4 •↑TSH •↑RAIU Síndrome del eutiroideo enfermo •↓TSH •↓FT4 yT3 Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
- 39. Brent, G. Graves’ Disease. N Engl J Med 2008;358:2594-605.
- 41. Scan después de 24 hrs. de la administración de yodo radiactivo. Tiroides normal •Más grande •↑concentración de yodo radiactivo Enfermedad de Graves Los nódulos no funcionales deben ser evaluados para la presencia de cáncer. *Ultrasonido y biopsia aspiración con aguja fina para citología Brent, G. Graves’ Disease. N Engl J Med 2008;358:2594-605.
- 42. ↑↑↑ Brent, G. Graves’ Disease. N Engl J Med 2008;358:2594-605.
- 43. Electrocardiograma Determinar si presenta fibrilación atrial Densitometría ósea Mujeres posmenopáusicas y otros pacientes en riesgo TAC o RM En bocios grandes que obstruyen la vía aérea Brent, G. Graves’ Disease. N Engl J Med 2008;358:2594-605.
- 47. ✓Duración de acción más prolongada ✓Una sola dosis diaria Efectos teratogénicos en feto ✓Embarazadas 1er trimestre ✓Pacientes alérgicos a metimazol Potencial de hepatotoxicidad grave 3 dosis diarias Metamizol/Carbamizol Propiltiouracil Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
- 48. → • Remisión en 20 a 50% de los pacientes, pero puede no durar toda la vida. Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange Una remisión sostenida es más probable si: La glándula tiroides vuelve al tamaño normal La enfermedad puede controlarse con una dosis relativamente pequeña de fármacos antitiroideos Los TSAb ya no son detectables en el suero al final del periodo de terapia
- 49. Reacciones adversas Menores • 5% exantema – manejo con antihistamínicos Mayores • 0.5% agranulocitosis - cese inmediato de la farmacoterapia • anunciada por faringoamigdalitis y fiebre graves. (dar instrucciones al paciente) • institución de terapia con antibióticos apropiada • cambio otra terapia, por lo general yodo radiactivo • obtener un recuento de leucocitos con diferencial • si es normal, puede reanudarse la administración del fármaco antitiroideo • Ictericia colestásica con metimazol • Toxicidad hepatocelular y la vasculitis con PTU • Artritis aguda Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
- 50. • • → • • • Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
- 51. Contraindicaciones Absolutas Relativas Embarazo Oftalmopatía de Graves (*prevención con glucocorticoides) Lactancia Incapacidad para apegarse a las medidas de seguridad
- 52. •Puede administrarse inmediatamente en una dosificación de 80 a 200 μCi/g de peso tiroideo estimado por palpación. •Dosis ajustada – depende del porcentaje captado Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
- 53. Ross, D. Radioiodine Therapy for Hyperthyroidism. N Engl J Med 2011;364:542-50.
- 54. Hipotiroidismo en más de 80% • 6 a 12 meses después de la terapia • *garantía de que no habrá una recurrencia de hipertiroidismo. • vigilar cada 6 a 8 semanas concentraciones séricas de FT4 y TSH • se instituye terapia de reemplazo Tiroiditis por radiación (1%) Bocio tóxico nodular (5%) Riesgo de enfermedad cardiovascular Nódulos calcificados (posib. precancerosos) Otras Ross, D. Radioiodine Therapy for Hyperthyroidism. N Engl J Med 2011;364:542-50.
- 55. • Glándula muy grande o bocio multinodular • Nódulo tiroideo sospechoso o maligno concomitante • Alergia a los fármacos antitiroideos • No se apegan a las indicaciones de los mismos • No aceptan el tratamiento con yodo radiactivo • Embarazadas con enfermedad de Graves grave que son alérgicas Tiroidectomía total o casi total es el mejor tratamiento para Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
- 56. • Preparación con fármacos antitiroideos • 6 semanas Eutiroideo • 2 semanas antes del día de la operación • Disminuye la vascularidad de la glándula • Aminora la pérdida de sangre intraoperatoria. Solución saturada de yoduro de potasio • TIROIDECTOMÍA TOTAL Hipoparatiroidismo y la lesión del nervio laríngeo recurrente Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
- 57. Ross, D. Radioiodine Therapy for Hyperthyroidism. N Engl J Med 2011;364:542-50.
- 58. Bahn, R. Graves’ Ophthalmopathy. N Engl J Med 2010;362:726-38.
- 59. • No fumar • Corregir disfunción tiroidea • Seguimiento cada 3-6 meses
- 60. → Gardner, D., Shoback, D. Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Ed. Lange
- 61. Radioterapia de órbita Cirugía (Descompresión, músculos, párpados) Bartalena, L., Tanda, M. Graves’ Ophthalmopathy. N Engl J Med 2009;360:994-1001.
- 62. Paciente con exoftalmos de 30 mm y retracción del párpado, antes(a), después de dos años(b) y después de 23 años(c) del tratamiento, sin diplopia.
- 63. Paciente después de tiroidectomía con exoftalmos de 32 mm y con retracción del parpado y deformidades (los cambios en los ojos empeoran después de la tiroidectomía) antes (a) y 3 meses depués de la operación (b), sin diplopía.