HIPONATREMIA.pptx

HIPONATREMIA.pptx

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  Hiponatremia Médico Internista (UNMSM) Maestríaen Medicina (USMP) Medicina Interna – Clínica Internacional Docente Pre Grado (UPC)
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  Hoy nos iremosde clase aplicando y recordando lo que hemos estudiado antes, hoy aprenderás conceptos de agua corporal total, hiponatremia y su corrección…
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  AGENDA
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  CASO • Paciente mujer78 años, ingresa a sala de emergencia, traslado desde casa de reposo – tercera edad, por somnolencia, progresiva de dos días de evolución….
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  CASO • … alingreso no responde a estimulo verbal, no apertura espontanea de ojos, desorientada, obedece órdenes simples, piel seca, no se cuenta con mayor información
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  Caso Al examen físico FC:92, FR: 12, P/A 100/60 satO2: 96% AR: MV pasa bien ACP, no estertores ACV: RCR ABD: RHA presentes, no signos peritoneales NEU: no lucida, no orientada, despierta con estímulo verbal, obedece órdenes simples, tendencia al sueño. Piel: tibia, elástica, seca, no edemas
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  Caso Problema de salud: Trastornode nivel de conciencia • Metabólico • Neurológico • Infeccioso • Cardiológico • THE • Multifactorial
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  Caso • Hemo glucotest128 • Electrocardiograma: ritmo sinusal, no signos de isquemia aguda • Tomografía: no signos hemorrágicos (hay que seguir viendo evolución) • leucocitos normal, linfopenia leve, PCR 8, TnT normal, Ca 9.2, Na 118, K 3.6, Glu 148, Cr 1.45, urea 80, Hb normal, perfil coagulación normal
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  Electrolitos… sodio, potasio,calcio, cloro, osmolarilad…
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  El agua
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  El agua, regulación
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  El agua, regulación
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  La osmolaridad Osmolaridad esla medida para expresar la concentración total de sustancias en disoluciones
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  Calculo de Osmolaridady Sodio Corregido Para el calculo de la osmolaridad recordar la formula 2Na+glu/18+U/6 Para el cálculo del sodio corregido recordar: Na(p) + 0.016(Glucosa-100) Varón de 58 años, con diagnóstico de obesidad, diabetes mellitus mal contralada, HTA mal controlada, ingresa por presentar trastorno de nivel de conciencia, respiración rápida y profunda
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  Calculo de Osmolaridad y Sodio Corregido •En analítica glucosa en 800, Na: 132, pH 7.22, bicarbonato en 12.8, cuerpos cetónicos en orina… • Na© = 132 + 0.016(800-100) = 143.2 • Osmolaridad = 2(143.2) + 800/18 = 330.84 • Paciente tiene un estado mixto de estado hiperosmolar asociado a CAD
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  HIPONATREMIA • Es eltrastorno electrolítico más frecuente encontrado en la practica, ocurre entre el 15-30 % de los pacientes agudos o crónicos hospitalizados • La mayoría son leves y asintomáticos • Los más vistos en el servicio de emergencia: añosos, insuficiencia cardíaca tratada con diuréticos tiazídicos • Predictor de Mortalidad ICC, SHR, Cirrosis
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  Si el cambioes agudo en menos de 48 horas •Náuseas y vómitos. •Dolor de cabeza. •Desorientación. •Pérdida de energía, somnolencia y cansancio. •Agitación e irritabilidad. •Debilidad, espasmos o calambres musculares. •Convulsiones. •Coma.
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  Hyponatremia. Horacio J.Adrogué, M.D, and Nicolaos E. Madias, M.D. N Engl J Med 2000; 342:1581-1589 DOI: 10.1056/NEJM200005253422107
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  Mejía-Sandoval HJ, Castellanos-BuenoR, Rangel-Rivera DA, RangelRivera KL. Aspectos prácticos para la clasificación, diagnóstico y manejo de hiponatremia en el paciente hospitalizado. MÉD.UIS. 2020;33(2):85-93. doi: 10.18273/revmed.v33n2-2020009
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  Clasificación HIPONATREMIA < 275275 - 290 > 290 Hipo osmolar Hiper osmolar Iso osmolar Hiperglicemia Medios de contraste Uso de manitol Sorbitol, glicerina Hiperlipidemia Hiperproteinemia Hipervolémica Euvolémica Hipovolémica Na<20: vómito diarrea, quemaduras, sudoración excesiva, pancreatitis, peritonitis, trauma, Obs. Inte. Na<20: ICC, Cirrosis, Síndrome nefrótico Na>20: ERC, ERA Polidipsia Hipotiroidismo Insuficiencia Suprarrenal SIHAD Na>20: diuréticos, cetonuria, glucosuria, nefropatías perdedoras de sal
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  SIHAD • Normo volemia •Osmolaridad urinaria > 100 • Sodio urinario mayor de 20 • No insuficiencia renal, no hipotiroidismo, no insuficiencia suprarrenal
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  Hyponatremia. Horacio J.Adrogué, M.D, and Nicolaos E. Madias, M.D. N Engl J Med 2000; 342:1581-1589 DOI: 10.1056/NEJM200005253422107 Antes de corregir…
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  Antes de corregir… •1 gr de NaCl = 17 meq • NaCl al 20% (hipersodio) = 4g = 68 meq • NaCl al 0.9% = 9g = 153 meq (en solución serian 153 meq del sodio y el cloro = 306 osm, esto se acerca a la osmolaridad normal, por eso es la solución Normal
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  Antes de corregir… •Solución al 3% (513) • Como la preparo…. • La solución al 0.9% tiene 153, entonces me falta 360 (513 – 153) • El número de ampollas de NaCl al 20% serian 5.2 esto es resultado de (360/68) • Solución al 3% = NaCl 0.9% 1000 cc + 5 ampollas de NaCl al 20%
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  Usando la fórmula de Adrogué- Madias •(513 – 118)/ACT+1 • ACT 60% peso, entonces ACT = 60%*62 = 37.2 • 395/38.2 =10.34 • Que significa ese resultado? • Quiere decir que si infundo 1L (1000cc) de la solución al 3% modificaré en 10.34 meq el valor del sodio.
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  Usando la fórmula de Adrogué- Madias La meta es modificar en 24 horas entre 8 y 10 meq en las primeras 24 horas, y no más de 18 meq en 48 horas Quiero ser conservador, hago una regla de 3 • 10.34 ---- 1000 • 8 ---------- V V= 773.69 cc en 24 horas Pasarlo en bomba de infusión: 773.69/24 = 32 cc/hora
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  Seguimos con una forma práctica • Tenemoshiponatremia aguda, Na en menos de 120, paciente anciano frágil. • Tengo que corregir el sodio • También puedo hacerlo así: • 0.5 cc (sol 3%)/kg/hora peso hasta 2 cc peso • Tratamiento conservador 62*0.5 = 31 cc/hora
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  • No sobrepasarla corrección de 10 meq en 24 horas y 18 meq en 48 horas • Cuidado con la Desmielinización osmótica, las células más susceptibles a esto están en el tronco cerebral
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  Que debes recordar… •Hiponatremia es el trastorno HE más común • El Na es el catión más abundante en el intracelular • En adultos el ACT 60 – 70% • Hiponatremia se relaciona con morbimortalidad en ICC y Cirrosis, caída en medio hospitalario
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  Que debes recordar… •Se define por sodio menor a 135 • Debes corregirla cuando es menor de 120 y con síntomas neurológicos • Siempre esquematiza tu proceso diagnóstico • La clasificación empieza con la osmolaridad, sigue con el volumen, para afinar posibles diagnósticos
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  Que debes recordar Recuerda 1gr NaCl = 17 meq, aprende quien es la solución normal, a partir de eso puedes preparar tus soluciones. Recuerda la forma práctica de 0.5 cc/kg a 2 cc/kg, la elección te la dará la edad del paciente y la presentación clínica. Muy importante corregir máximo 10 meq en 24 horas, 18 meq en 28 horas, pues en medicina esta: lo primero es no hacer daño (primum non nocere) Si recuerdas las líneas de arriba, solo habrás escuchado y leído acerca de la desmielinización osmótica.
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  •La medicina esla ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad