Histoplasmosis diseminada de la infancia
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El documento aborda la histoplasmosis, una infección causada por el hongo dimórfico Histoplasma capsulatum, destacando sus factores de virulencia, modos de transmisión, formas clínicas, diagnóstico y tratamiento. Se mencionan las diferentes presentaciones clínicas, como la forma pulmonar y diseminada, así como las complicaciones asociadas, especialmente en pacientes inmunocomprometidos. Además, se detallan hallazgos de laboratorio y de imágenes que ayudan en el diagnóstico y se proponen tratamientos específicos para las diferentes formas de la enfermedad.
Histoplasmosis diseminada de la infancia
- 2. Factores de virulencia H.capsulatum • Hongo dimórfico • Crece como micelio a 35°C y levadura a 37°C (3-4mm) • Supervivencia en macrófagos • Modulación del ph del fagosoma • Captación de Fe y Ca • Altera composición de la pared celular • Activación del gen HSP9A
- 3. Actividades asociadas a Histoplasmosis • • • • • Limpieza de sótanos, áticos, casas antiguas Cortar árboles Cavar en sitios donde defecan las aves Jardinería Jugar en un granero, casa de árbol
- 5. Inhalación esporas (microconidias) Germinación en bronquiolos distales y alveólos Transición a levaduras Diseminación linfohematógena Fagocitosis por macrófagos Proliferación intracelular Respuesta inmune: Cel T, IFN-Y, IL-12, TNFα Encapsulación, fibrosis y calcificación: CURA
- 6. Formas clínicas • Pulmonar (primaria aguda, cavitaria, histoplasmoma Forma de • Extrapulmonar (GU, renal, GI, SNC, ocular) presentación • Diseminada (progresiva del lactante) Duración Tipo de infección • Aguda • Subaguda • Crónica • Diseminada • Primaria • Reinfección
- 7. Histoplasmosis diseminada Histoplasmosis aguda Se limita a niños y jóvenes. Hay hepatomegalia, linfadenopatía y a veces ulceraciones orofaríngeas Histoplasmosis subaguda Se presenta en adultos, involucrado tracto gastrointestinal, endocarditis, meningitis, insufici encia adrenal y ulceración orofaríngea. Casi siempre hepatomegalia
- 8. Histoplasmosis diseminada Histoplasmosis crónica Forma usual en adultos inmunocompetentes Localizaciones: mucosas orofaríngeas, pulmones, hígado y bazo Ulceras vegetantes con fondo rojizo cubierto de secreciones blanquecinas Lesiones cutáneas de tipo pápulo pustulosas o ulceradas, cubiertas por costras sero hemáticas
- 9. Histoplasmosis diseminada progresiva Ocurre en inmunocomprometidos Ocurre luego de 1 mes Anticuerpos no juegan rol importante Infecciones progresivas diseminadas causan deficiencia transitoria de linfocitos T que resuelve tras la erradicación del organismo Factores que influyen: tamaño del inóculo, integridad de la función celular, factores de virulencia de la cepa, inmunidad preexistente
- 10. Presentación clínica • Ocurre en 5% • Quilotórax, parálisis diafragmática, parálisis de cuerdas vocales • Infarto pulmonar, neumonía cavitaria • Efusión pleural, linfadenopatía mediastinal anterior, obstrucción bronquial, linfadenopatía supraclavicular/cervical aislada • Síndrome de vena cava superior, granuloma mediastinal, fibrosis
- 11. Presentación clínica • • • • • • • • • • • Meningitis, cerebritis Artritis, parotiditis Nefritis Instersticial Nefrocalcinosis Hipercalcemia Hemorragia gastrointestinal, obstrucción biliar Coroiditis Endocarditis Masa adrenal Divertículo esofágico Pericarditis
- 12. Niños: Histoplasmosis diseminada de la Infancia 5% de niños • Fiebre persistente • Pérdida de peso y anorexia • Fallo de medro • Hepatoesplenomegalia masiva • Efusión pericárdica (10%) • Hipercalcemia • Meningitis (60%) • Pancitopenia • CID
- 13. Hallazgos de Laboratorio • • • • Hemograma: leve anemia VES: usualmente elevada Pancitopenia CID
- 14. Imágenes • RXT: adenopatía mediastinal o infiltrados pulmonares • TAC • Mayor inóculo → infiltrado reticulonodular difuso, calcificaciones en bazo e hígado, nódulos hiliares
- 15. Pruebas Específicas • Inmunodifusión (> especificidad) – Reactividad de antígenos Blastomyces, Paracoccidioides y Coccidioides • Fijación de complemento (> sensibilidad que ID)
- 16. Pruebas Específicas Antígeno en Orina (ELISA) – Alta sensibilidad en infección pulmonar primaria temprana y en diseminación progresiva – Uso de preferencia en inmunosupresos – Puede usarse para monitorear la efectividad del tratamiento
- 17. Estudio micológico Materiales: Biopsias, esputo, LBAV, Médula, sangre, LCR, e scarificaciones KOH generalmente negativo Tinciones: Wrigth, Giemsa, MGG, GomoriGrocott Cultivo: 6 semanas (sensibilidad baja)
- 23. Interpretación de pruebas Diagnósticas TEST Resultado Inmunocompetente Inmunosupreso Inmunodifusión de anticuerpos M y H (-) M y H (+) M (+) y H (-) M (-) y H (+) ++ + ++ ++ + ++ Antígeno en Orina No detectado Positivo ++ ++ Hallazgos Histológicos: tejidos Granuloma, no levadura Granuloma, levadura ++ ++ +++ +++ Médula Osea No levaduras Levaduras +++ +++ Cultivo Periférico - Mielo Negativo Positivo +++ +++ + Infección reciente posible ++ Sugiere fuertemente infección reciente +++ Confirma infección actual
- 24. Huésped Inmunocomprometido • Compromiso celular aumenta el riesgo de infección progresiva • Terapia inmunosupresor por transplante • Fiebre, tos, infiltrados pulmonares e hipoxia • VIH → fiebre prolongada y pérdida de peso, no hallazgos pulmonares • Grandes masas necróticas en nódulos linfáticos • Al iniciar TARGA como reconstitución inmune
- 25. Factores riesgo Histoplasmosis severa en pacientes VIH • • • • • • TPT > 45 segundos FA > 2.5 veces BBSS > 1.5 mg/dl Creatinina > 2.1 mg/dl ASAT > 2.5 veces Albúmina < 3.5 g/L
- 26. Variables independientes para muerte en 30 días • Disnea • Plaquetas < 100,000 • DHL > 2 veces
- 27. Diagnóstico Diferencial • • • • • • • • • • • Tuberculosis (hallazgos se sobreponen) Neumonía P.jirovecci Leishmaniasis visceral Mononucleosis infecciosa Brucelosis Blastomicosis Coccidioidiomicosis Linfoma (linfadenopatía mediastinal) Septicemia Neoplasia reticuloendotelial o gástrica Inmunodeficiencia no reconocida adquirida o congénita
- 28. Indicaciones de Tratamiento • Infección diseminada progresiva • Infección pulmonar de duración > 4 semanas • Pacientes gravemente enfermos con exposición intensa • Adenitis granulomatosa que obstruye vasos, bronquios, esófago • Inmunocomprometidos • Enfermedad ocular, fibrosis, pericarditis aislada, no requiere terapia antifúngica
- 29. Tratamiento • Esteroides: efecto antilinfocítico puede aliviar obstrucción • Pericarditis: resuelve con indometacina • Anfotericina B liposomal: 3 mg/kg • Pulmonar aguda, luego Itraconazol por 12 semanas • Diseminada por 4 semanas, luego itraconazol por 6 semanas
- 30. Tratamiento • Meningitis → por 3 meses, luego fluconazol o itraconazol por 12 meses • Reumatológico: AINES por 2 a 12 semanas • Insuficiencia adrenal, nefrocalcinosis e hipercalcemia asociadas a infección diseminada • Histoplasmosis ocular, mediastinitis, meningitis, endocarditis ocurren casi exclusivamente en adultos
- 31. Complicaciones • • • • • Coinfección por M.tuberculosis Formas cavitarias invadidas por Aspergillus Enfermedad de Adisson si afecta suprarrenales Úlceras intestinales causan malabsorción Pericarditis puede causar estenosis valvular