Historia clinica

Universidad Central del Ecuador
Facultad de Ciencias Medicas
Carrera de obstetricia
Historia Clínica Pediátrica
INTEGRANTES

INTRODUCCIÓN
 La historia clínica pediátrica es un documento medico que se complementa con la
entrevista y permite obtener información del paciente para el análisis del
problema clínico además que permite crear una relación medico paciente y la
participación de los padres o cuidadores del niño.

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA:DEFINICION
Documento
medico legal
Escrito, único,
acumulativo e
integrado
Donde se
registra las
actividades del
paciente
Desde el
nacimiento hasta
la muerte
Donde refleja el
estado de salud
y enfermedad
Facilita la
asistencia
medica
Chile, M. d. (2018). Guía de practica clínica en pediatría. Hospital Clínico San Borja, 38-61

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA
CLINICA
1. CONFIDENCIALIDAD.- El secreto médico es
uno de los deberes principales del ejercicio
medico.
2. SEGURIDAD.- Debe
constar la identidad del
paciente, médico y
personal sanitario.
3. DISPONIBILIDAD.- debe ser
un documento disponible.
Chile, M. d. (2018). Guía de practica clínica en pediatría. Hospital Clínico San Borja, 38-61

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA
4. UNICA.- Debe ser única para
cada paciente
5. LEGIBLE.- una historia clínica
mal ordenada y difícilmente
legible perjudica a todo el
personal de salud
Chile, M. d. (2018). Guia de practica clinica en pediatria. Hospital Clinico San Borja, 38-61

UTILIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA
Asistencia o
atención de salud
La docencia y
formación
continuada tanto
para pregrado y
postgrado
Para estadísticas
e investigación
I Catro, M. G. (2018). Historia Clinica. Farmacia Hospitalaria, 296-305.

UTILIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA
Para la planificación, organización,
gestión y evaluación sanitaria.
Para aspectos jurídicos
legales.
I Catro, M. G. (2018). Historia Clinica. Farmacia Hospitalaria, 296-305.

 Confianza para obtener información
exacta
 Ambiente adecuado
 El tiempo no debe ser tomado en cuenta
para que no existan distracciones.
 En recién nacido es importante la
entrevista prenatal
 Entrevista con ambos padres
 Despejar miedos y temores
Salvado, J. S. (2019). Nutrición y Dietética Clínica. En J. S. Salvado, Nutrición y Dietética Clínica (págs. 147-155). Barcelona: Elsavier.

1. Datos de
filiación
2. Motivo de
consulta
3. Enfermedad
Actual
4. Historia
Clínica Previa
5. Enfermedades
graves u
hospitalización
6. Operaciones,
Procedimientos,
Fechas
7. Alergias
8.
Inmunizaciones
9. Enfermedades
Contagiosas
10. Historia
Familiar
11.
Personalidad,
Temperamento
12. Inserción
Social

DATOS DE FILIACIÓN
MOTIVO DE
CONSULTA
Nombre, edad, fecha de
nacimiento, dirección, teléfono,
sexo, raza, familia (padre, madre),
educación.
Persona que pasa mayor tiempo con
el niño explican razón por la que
acudieron al médico. Principales
signos y síntomas.
¿ Por qué trajo al niño? ¿Qué es
lo que le preocupa?

- Orden cronológico
- Todos los detalles existentes
- Descripción de
acontecimientos
- Signos y síntomas
- Tratamiento recibido
¿El niño se encontraba
bien días antes de esta
visita?
QUE PREGUNTAR COMO PREGUNTAR
Fecha aparente de comienzo ¿Cuándo comenzó? (el dolor, vómito, etc.)
Fecha real de comienzo ¿Nunca antes tuvo esta molestia?
Forma de comienzo ¿Cómo comenzó?
Causa aparente ¿Cuál cree que fue la causa aparente para que apareciera la
molestia?
Síntomas acompañantes ¿Junto con esta que otras molestias se presentaron?
Evolución ¿En las horas/días que siguieron cambió la forma de ser de la
molestia?
Relación con los
medicamentos
¿Qué medicamentos ha tomado para aliviarse?
Estado actual En este momento como se siente

HISTORIA CLÍNICA PREVIA
Hechos médicos importantes desde la
concepción hasta el comienzo de la
enfermedad actual.
Prenatal
NatalNeonatal

PRENATAL
• Numero de controles prenatales
• Infecciones
• Preeclampsia
• Diabetes gestacional
• Infecciones (IVU- rubeola)
Mallie, C. (2018). Historia clínica. Revista Hospitalaria de niños, 182-184.

NATAL
• Tiempo de duración del embarazo
• Tiempo de duración del parto
• Tipo de alumbramiento
• Antropometría

NEONATAL
• Puntuación APGAR
• Convulsiones
• Anomalías congénitas
• Lesiones al nacer
• Dificultad en la lactancia
• Disminución o aumento exagerado de peso

DESARROLLO
La estimación del desarrollo físico es importante

NUTRICIÓN:
Registrar si el niño fue alimentado
con el seno materno
Una mala succión durante la
primera hora, nos alerta de
posibles anomalías neurológicas.
Apetitos, gustos, rechazo de
alimentos, reacción del niño a la
comida, horarios alimentario

Administración de suplementos vitamínicos
Dificultades al alimentarse ,
determinar motivos o razones para
su modificación
Vómitos, regurgitación

ENFERMEDADES PREVIAS
INFECCIONES
• EDAD
• TIPO
• GRAVEDAD
• FINALIZACIÓN
• INTERVENCION (QUIRÚRGICA)

ENFERMEDADES
CONTAGIOSAS
•SARAMPION,
RUBEOLA, PAPERAS
•EDAD
•SECUELAS

ALERGIAS
DURANTE LA LACTANCIA E INFANCIA
HIPERSENSIBILIDAD ALGUN FARMACO
INTOLERANCIA A LOS ALIMENTOS

OPERACIONES
- TIPO
- FECHA
- EDAD DEL NIÑO
- COMPLICACIONES
- MOTIVO DE LA OPERACIÓN
- GRAVEDAD Y SECUELAS

• Redactar el número de vacunas
recibidas
• referencia para la siguiente dosis.
Publica, M. d. (20 de 03 de 2019). Ministerio de Salud Publica. Obtenido de Ministerio de Salud Publica: https://www.salud.gob.ec/wp-
content/uploads/2019/04/Esquema_de_vacunacion_MSP_2019-18-02-2019.pdf

Enfermedad que
previene la vacuna
Vacuna Frecuencia y edad
de aplicación
Vía de
administración
Tuberculosis BCG Dosis única
Dentro de las 24
horas
0.1 ml
I.D
Neumonías,
meningitis, otitis
Neumococo 1 dosis: 2 meses
2 dosis: 4 meses
3 dosis: 6 meses
0.5 ml
I.M
Enfermedad
diarreica
Rotavirus 1 dosis: 2 meses
2 dosis: 4 meses
3 dosis: 6 meses
V.O
Poliomelitis Antipolio 2,4,6 meses
2 gotas
V.O
Difteria, tosferina,
tétanos, hepatitis
B, haemophilus
influenzae
Pentavalente 1 dosis: 2 meses
2 dosis: 4 meses
3 dosis: 6 meses
0.5 ml
I.M

Enfermedad que
previene la
vacuna
de aplicación
Vía de
administración
Triple viral D.P.T 1 dosis: año
2dosis: 6 años
0.5 ml
S.C
Hepatitis B Antihepatitis B A cualquier edad
1 ml
I.M
Deltoides
Hepatitis A Antihepatitis A 2 dosis con un
intervalo de 6 a 12
meses
Apartir 11 años
I.M
Deltoides
Fiebre Amarilla F. A 12 meses
0.5 ml
S.C
Enfermedad
diarreica
Antivaricela 2 dosis con un
intervalo de 4 a 8
meses
Apartir 13 años
0.5 ml
S.C
Poliomelitis Antipolio 2,4,6 meses
2 gotas
V.O

Enfermedad que
previene la vacuna
de aplicación
Vía de
administración
Gripe Antigripal 1 dosis anual I.M o S.C
Fiebre enteral Tifoidea 2 dosis con un
intervalo de 6 a 12
meses
A partir 11 años
I.M
Deltoides
Fiebre Amarilla 12 meses
0.5 ml
S.C
Cáncer cervico
uterino
HPV 1 dosis: 9 años
2 dosis: a los 6
meses de la
primera dosis
I.M
Difteria y tetanos Vacuna doble en
adultos
DT
2 dosis con
intervalo de 2 mese
y 3era dosis al año
A partir 11 – 16
años
I.M o S.C

HISTORIA FAMILIAR
Objetivo recojer
historia
patologica de la
familia
Primera
entrevista se
recoje poca
información
Hermanos, édad,
estado de salúd,
enfermedades
anteriores
Abortos, partos
prematuros (
edad y causa)
Enfermedades
cardiovasculares,
renales, mentales,
anomalías
congénitas.
Estado de salúd
de quien esta en
contacto con el
niño

Personalidad/Conducta del niño Identificar si
el niño es
extrovertido
e introvertido
Conocer su
pasatiempo,
carácter,
deformaciones
físicas
Interrogar
acerca:
• Afectan a su
personalidad
• Dela Masturbación.
• Relación con personas del sexo opuesto.
• Rendimiento escolar
• Aptitudes

Inserción Social
Describe al niño en su medio
actual y su relación con los
padres
En desorganización familiar.
Entrevista individual
Tipo de trabajo, empleo,
educación de los padres.
¿Quien atiende al niño si la
madre trabaja?
Presencia de abuelos.
Estado marital de los
progenitores
Actitud familiar hacia el niño.
Tipo de disciplina y quien lo
impone

Hábitos
:
ALIMENTACIÓN
Numero de comida al día.
Horario, apetito.
SUEÑO
Horas, perturbaciones,
ronquidos
EJERCICIOS Y JUEGOS
HABITOS INTESTINALES Y
URINARIOS
Numero de deposiciones y micciones
TRANSTORNOS
Se muerde Se chupa el dedo

Independiente de la edad.
Determina relación del niño
con los padres
Se realiza en forma privada.
Obtener el consentimiento
de los padres
HISTORIA PROPORCIONADA POR EL NIÑO
INTERROGATORIO

BIBLIOGRAFIA
1. I Catro MG. Historia Clinica. Farmacia Hospitalaria. 2018;: p. 296-305.
2. Salvado JS. Nutricion y Dietetica Clinica. In Salvado JS. Nutricion y Dietetica Clinica.
Barcelona: Elsavier; 2019. p. 147-155.
3. Rueda EP. El Pediatra eficiente. In Rueda EP. El Pediatra eficiente. Madrid: Panamerica;
2006. p. 25-33.
4. Mallie C. Historia clinica. Revista Hospitalaria de niños. 2018;: p. 182-184.
5. Chile MdSyUd. Guia de practica clinica en pediatria. Hospital Clinico San Borja. 2018;: p. 38-
61.
6. Publica MdS. Ministerio de Salud Publica. [Online].; 2019. Available from:
https://www.salud.gob.ec/wp-
content/uploads/2019/04/Esquema_de_vacunacion_MSP_2019-18-02-2019.pdf.

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