HISTORIA CLINICA
- 1. HISTORIA OBSTÉTRICA Historia clinicaHistoria clinica Ginecologia y obstetriciaGinecologia y obstetricia TM. KAROZZI MAVILA
- 2. DEFINICIONDEFINICION “La historia clínica es el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente, y a partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el hospital o Atención Primaria. La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal. En atención primaria la historia clínica se llama historia de salud” Se divide en:Se divide en: InterrogatorioInterrogatorio ExploraciónExploración físicafísica Diagnóstico*Diagnóstico* Tratamiento*Tratamiento* NOM-168-SSA1-1998 del Expediente clinico
- 3. FICHA DE IDENTIFICACIONFICHA DE IDENTIFICACION Debe incluir como mínimo:Debe incluir como mínimo: • Nombre • Domicilio • Teléfono • Ocupación • Nombre del esposo y ocupación de este • Edad de la paciente Se debe incluir además:Se debe incluir además: • Religión, estado civil, tipo de interrogatorio, fecha de elaboración, fecha de nacimiento de la paciente, quien elaboro, etc. Importancia clínica:Importancia clínica: • Localización de la paciente y/o familiar responsable • Conocimiento del estado socioeconómico y cultural de la familia • Mayor frecuencia de distocia en pacientes muy jóvenes o en edad avanzada • Mayor índice de malformaciones congénitas en pacientes mayores de 40 años
- 4. AHFAHF Datos por investigar:Datos por investigar: • Enfermedades como: DM, HTA, cardiopatía, malformaciones congénitas, etc., en padres y hermanos de la paciente • Tuberculosis en la paciente o en algún pariente cercano • Del esposo interesan especialmente las ETS • Debe tenerse una entrevista personal con el esposo cuando el padecimiento lo amerite Importancia clínica:Importancia clínica: • Pueden influir como caracteres hereditarios recesivos en futuros embarazos • En caso de que exista para tomar las precauciones necesarias con el neonato
- 5. APNPAPNP Datos por investigar:Datos por investigar: • Alimentación inadecuada • Tabaquismo • Habitación e higiene • Alcoholismo y toxicamoanías Importancia clínica:Importancia clínica: • Si la ingesta es excesiva en CHO condicionará obesidad • Si hay carencia de elementos indispensables sobrevendrá anemia • Relación directa con productos de bajo peso • Relación con infecciones y parasitosis (toxoplasmosis) por hacinamiento y falta de aseo personal • Repercusión en el edo. general de la madre y del feto in utero
- 6. Antecedentes ginecológicos:Antecedentes ginecológicos: • Menarca, fecha de aparición y características de la misma • Rango normal 9 – 16/17 años Características de las menstruaciones (8): • Frecuencia: rango normal 21 – 35 dias • Duración: Rango normal 2 – 7 dias • Cantidad/ abundancia: rango maximo 90 mL. Importancia clínica:Importancia clínica: • Indica el inicio de la madurez ovárica y la existencia de un equilibrio hormonal • Es conveniente conocer si la menarca apareció de forma temprana, normal o tardía <21 dias proimenorrea =ciclos cortos >35 dias opsomenorrea = ciclos largos Amenorrea= 3 ciclos en los cuales no regla, no importa el tiempo de los ciclos o despues de los 17 años. 1 dia oligomenorrea >7dias polimenorrea • Dificil valorar. •Hipomenorrea = escasa •Hipermenorrea= abundante AGOAGO
- 7. AntecedentesAntecedentes ginecológicos:ginecológicos: • Ritmo de eliminacion: normal, inicio abundante, intermitente, predominio nocturno • Coagulos: tamaños y dias en que se presentan • Tejidos: caracteristicas y dias en los que se presentan Importancia clínica:Importancia clínica: • Predominio nocturno= nictomerrea AGOAGO
- 8. Antecedentes ginecológicos:Antecedentes ginecológicos: • Dismenorrea: Primaria, secundaria, trans – pre o posmenstrual, fecha y forma de aparición, tipo, sitio, intensidad, irradiaciones, fenómenos que la acompañan, que la exacerban y que la calman • Tensión premenstrual: Molestias más frecuentes son cefalea, mastalgia, congestión pélvica y edema Importancia clínica:Importancia clínica: • Permiten precisar el funcionamiento del eje hipotálamo-hipófisis-ovario-endometrio • Proporcionan mucha información de la fisiología femenina AGOAGO
- 9. AGOAGO Antecedentes ginecológicos:Antecedentes ginecológicos: • Relaciones sexuales: edad de inicio, regularidad, frecuencia, dolor, orgasmo, investigar su hubo cambios en el tipo menstrual • Leucorrea: Es el flujo vaginal. • cantidad, color, olor y si irrita o no los genitales externos, investigando la presencia de prurito, ardor y disuria • G, A, P, C, hijos vivos, partos pretérminos y muertes perinatales Importancia clínica:Importancia clínica: • Indispensable cuando la consulta obedece a esterilidad, dispareunia, anorgasmia o algún otro problema de la esfera sexual •Flujo vaginal normal •es cristalino, sin olor •cantidad: escaso su aumento fluctua cerca de la ovulacion o cerca de la menstruacion •No irrita, no da prurito ni dolor
- 10. Antecedentes ginecológicos:Antecedentes ginecológicos: • Anticoncepción: – Tipo – Desde cuándo – Durante cuanto tiempo – Cuando se suspendieron – Deseo de procreación • Tratamiento hormonal • Estado social • Ocupación • Fecha de última regla (FUR) Importancia clínica:Importancia clínica: • Es importante conocer este dato, por su repercusión física y psicológica • Deben conocerse el método empleado, el tiempo que aplicó, efectos colaterales, por su relación con pad. actual • Su conocimiento es importante por la posible relación con la esfera genital y hormonal (prolactinemia) • Aspecto psicológico importante en madres solteras o viudas con embarazo • Relación del embarazo con riesgos profesionales AGOAGO
- 11. Historia OBSTETRICaHistoria OBSTETRICa • La historia debe de obtenerse sin prisas, en una sesiòn razonablemente privada. • La historia familiar se toma con especial preferencia a enfermedades o eventos en los que puedan intervenir la herencia como la DM, Hipertensión inducida por el embarazo y embarazos gemelares. • La historia obstétrica anterior.
- 12. • Antecedentes S/EAntecedentes S/E – Extrema pobreza – Analfabetismo – Consumo de OH, tabaco o drogas – Actividad laboral inadecuada – Ruralidad • Antecedentes NutricionalesAntecedentes Nutricionales – Bajo peso materno – Obesidad materna • Patologías CervicovaginalesPatologías Cervicovaginales – Cicatriz uterina previa – Pelvis estrecha – Patología genital
- 13. • Patologías Médico-ObstétricasPatologías Médico-Obstétricas – Enfermedad hemolítica perinatal – Metrorragia primeras 20 semanas o segundas 20 semanas – Embarazo prolongado – Embarazo gemelar – Diabetes – Cardiopatías – Anemia – Amenazas de parto prematuro – Enfermedades neuro-psiquiátricas
- 14. • Antecedentes ObstétricosAntecedentes Obstétricos –Primípara precoz (< 15 años). –Primípara tardía (> 35 años). –Gran multiparidad (> de 5 partos) –Edad mayor de 40 años
- 15. • Embarazos:Embarazos: fecha y número de ellos, de cada uno debe averiguarse: – Evolución – Distocias y mecanismo de resolución – Caracteres del puerperio y la lactancia – Condiciones y peso del producto al nacer
- 16. • Historia ObstétricaHistoria Obstétrica –Infertilidad –Abortos habituales o provocados –Mortalidad perinatal –Malformaciones congénitas –Bajo peso de nacimiento
- 17. • Abortos:Abortos: enumerar embarazo en que se presento, causa, edad del mismo, forma de resolución, complicaciones • Cesáreas: causas, tipo y evolución de la misma • Embarazos extrauterinos, hacer semiología
- 18. • Peso del bebé al nacer, vivo o muerto, sexo,Peso del bebé al nacer, vivo o muerto, sexo, malformaciones, lloró y respiró al nacer.malformaciones, lloró y respiró al nacer. • Lactancia;Lactancia; duración y complicacionesduración y complicaciones • Puerperio;Puerperio; complicaciones (hemorragia,complicaciones (hemorragia, fiebre)fiebre)
- 19. • Gestación actual:Gestación actual: – Edad gestacional probable: FUM, altura uterina o ecografía obstétrica – Presencia o ausencia de movimientos fetales – Sintomatología infecciosa urinaria o cervicovaginal – Cefaleas persistentes – Edemas progresivos en cara o extremidades torácicas o pélvicas – Epigastralgia
- 20. • Valoración de condiciones psicosociales:Valoración de condiciones psicosociales: – Tensión emocional – Humor – Soporte familiar y de pareja – Embarazo deseado y/o programado
- 21. APPAPP Enfermedades eruptivas de la infancia:Enfermedades eruptivas de la infancia: • Rubéola, varicela, etc. Antecedentes traumáticos:Antecedentes traumáticos: • Tipo de traumatismo, magnitud, fecha, tratamiento recibido Antecedentes quirúrgicos:Antecedentes quirúrgicos: • Operaciones en útero:Operaciones en útero: césarea, miomectomia, plastia, cerclajes cervicales, etc. • Operaciones en anexosOperaciones en anexos: ooforectomias, resecciones de ovario, salpingectomias, salpingoclasias, etc. • Colporrafias • Operaciones en órganos abdominales • Para prevenir el riesgo de ruptura uterina espontánea o durante el trabajo de parto • Procesos adherenciales posibles que favorezcan un embarazo ectópico • Para evitar posible distocia vaginal • Por la existencia de adherencias intraabdominales
- 22. PADECIMIENTO ACTUALPADECIMIENTO ACTUAL • Cuadro de inicio. Evolución. Estado actual • Procedencia de la paciente y motivo de envío En caso de que alguno de los síntomas básicos no quede asentado, siempre se deben interrogar los siguientes: • Trastornos menstruales:Trastornos menstruales: Se les denominarán de acuerdo con la nomenclatura aceptada • Sangrado uterino anormal • Dismenorrea,Dismenorrea, especificando si es primaria o secundaria
- 23. IPASIPAS • Interrogar síntomas y signos de embarazo • Datos clínicos sugestivos de embarazo de alto riesgo • Síntomas generales: Fiebre, adinamia, astenia, aumento o disminución de peso, anorexia • Permite detectar alguna patología existente en otro órgano, aparato o sistema y relacionarlos con el problema ginecológico de la paciente.
- 24. INTERROGATORIO en EL ESPOSOINTERROGATORIO en EL ESPOSO Datos por investigar:Datos por investigar: • Impotencia • Escurrimientos uretrales • Lesiones del pene • Tumoraciones del pene, papilomas • Patología prostática
- 25. TERAPEUTICA EMPLEADATERAPEUTICA EMPLEADA • Es útil conocer qué medicamentos se han utilizado con anterioridad • No tiene caso repetir tratamientos que han resultado ineficaces • La paciente se afecta psicológicamente cuando observa que se insiste en una misma prescripción sin resultados