Historia clinica de enfermeria
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El documento describe la importancia de la historia clínica y el monitoreo del paciente crítico. La historia clínica proporciona información relevante para brindar atención de calidad y mejorar los resultados para el paciente. El monitoreo fisiológico ayuda a definir problemas y complicaciones potenciales para prevenir resultados adversos. Juntos, la historia clínica y el monitoreo son herramientas fundamentales para la atención del paciente crítico.
Historia clinica de enfermeria
- 1. Una herramienta al servicio del Paciente Crítico Lic. Enf. Sofía Siesquén G.
- 2. La Historia Clínica es una iniciativa que tiene la finalidad de permitir el acceso de manera organizada a la información relevante necesaria para prestar una atención salud adecuada y de calidad, respetando los diferentes modelos de historia clínica y los sistemas de información de cada organización salud.
- 3. El objetivo principal de la HC es la mejora de la atención de la salud de los pacientes mediante un instrumento que mejore y facilite el trabajo de los profesionales salud.
- 4. Debemos conocer en profundidad la historia clínica del paciente, intentando recabar toda la información posible de familiares y/o amigos presentes, así como los tratamientos y últimos controles analíticos o electrocardiográficos si los tuviese. Constará de una anamnesis y una completa exploración física En esta fase registraremos en nuestra historia clínica todos aquellos datos , valores analíticos y parámetros obtenidos durante nuestra intervención con el paciente.
- 5. La Historia Clínica presenta una serie de beneficios asistenciales y económicos para la totalidad del sector salud, sobre todo para la atención al Paciente Crítico.
- 6. Aumento de la calidad asistencial: mejora en los diagnósticos, acceso a la información vital por parte de los profesionales salud. Mayor agilidad en la atención recibida: disminución en la duplicidad de pruebas, informes, etc.
- 7. Facilitación y potenciación de la continuidad asistencial. La HC es la base para el desarrollo de nuevos servicios.
- 8. Disponibilidad inmediata a información de calidad y relevante para el desarrollo de su tarea asistencial. Simplificación del trabajo diario del profesional, incrementado el tiempo dedicado a tareas clínicas y reduciendo las tareas administrativas. Mayor facilidad en la aplicación de la medicina basada en la evidencia.
- 9. Incremento de la calidad de los servicios y agilidad en la atención prestada. Mejora en el intercambio de información. Mejora la coordinación entre diferentes niveles asistenciales. Incremento de la productividad. Optimización de la gestión.
- 10. Mejora de la eficiencia en la asignación de recursos. Reducción de costes administrativos. Incremento de la previsión de la demanda de servicios salud. Mejora en la toma de decisiones.
- 12. MONITOREO Es la medición y registro de parámetros dentro de un rango de variabilidad previamente determinada.
- 13. La información brindada por el monitoreo fisiológico tiene dos propósitos: ◦ Ayuda a definir naturaleza de un problema, sus causas y la respuesta frente a una intervención. ◦ Aumenta la capacidad de identificar complicaciones.
- 14. El paciente crítico se encuentra a menudo en un ambiente clínico y fisiológico cambiante. La selección e interpretación de los parámetros a monitorizar, son de utilidad solamente cuando van asociados a un razonamiento clínico de la condición del paciente, basados en los elementos de la H.Cl, examen físico y otros exámenes diagnósticos.
- 15. Conocer de manera objetiva y constante el estado hemodinámico del paciente, sus alteraciones fisiológicas y ver la tendencia de las variables usadas. Servir como medidas anticipatorias continuas para prevenir morbilidad y mortalidad mayores, al encontrar con rapidez cualquier cambio potencialmente serio que indique empeoramiento del cuadro.
- 16. Técnicas de Monitoreo No invasivas Invasivas
- 17. EVALUACION AL PACIENTE ◦ Nivel de conciencia. ◦ Frecuencia Cardíaca. ◦ Temperatura ◦ Llenado capilar. ◦ Pulsos. ◦ Presión arterial. ◦ Oximetría de pulso. ◦ Gasto Urinario.
- 18. L a elección del monitoreo hemodinámico invasivo va a depender de la condición del paciente, se justifica que ésto cuando va a servir para cambiar conductas de manejo, dado por su alto costo y riesgos potenciales que puede traer para el paciente. Así tenemos: Presión venosa central, Presión de arteria pulmonar, Entrega de Oxígeno, Consumo de Oxígeno.
- 19. Instrumento adjunto a los procesos administrativo- asistenciales, que integra indicaciones médicas y los registros de la gestión de los cuidados de enfermería, en pacientes hospitalizados en unidades de paciente crítico