HISTORIA CLINICA DIRIGIDA MEDICINA45.ppt
- 5. • Estado civil actual del/la paciente, sea soltero/a, casado/a, viudo/a, unido/a, separado/a, divorciado/a. • “No Aplica”, en el caso de recién nacidos o menores de edad. • “Se desconoce”, cuando no se pudo obtener el dato por alguna circunstancia.
- 6. • Escolaridad: nivel educativo según sea completo o incompleto. En caso de ser incompleto, anote dentro del paréntesis el último año cursado. Los niveles son los siguientes: • Ninguno: cuando no asistió a ningún nivel. • Educación Inicial: corresponde a la asistencia del/la paciente a las tres primeras etapas de un nivel educativo (maternal, pre-jardín y jardín). Especifique la última etapa a la cual concurrió. • Primaria: comprende los primeros grados de instrucción básica, desde el preescolar al sexto grado. • Secundaria: comprende los cursos del bachillerato, desde el primero al sexto curso.
- 7. • Escolar Básica: formación de preescolar al noveno grado. • Escolar Media: comprende desde el primer al tercer curso. • Universitario: comprende los estudios que imparten los establecimientos de enseñanza superior que culminan con la obtención de un título universitario de nivel profesional o tecnológico. Incluye las siguientes modalidades: Licenciaturas, Técnica Superior, Tecnológica, Universitaria, Avanzada o Postgrado.
- 8. • Superior no Universitario: se incluye en esta categoría: Formación Docente, Profesor/a Parvulario/a, etc. • No Aplica: cuando el/la paciente es un recién nacido o menor de edad que no asistió a las tres primeras etapas de un nivel educativo (maternal, pre-jardín y jardín). • Ignorado: cuando no se pudo obtener el dato por situaciones especiales del/la paciente. (paciente con trastornos mentales, pérdida de conciencia, u otros)
- 9. • Alimentarios: describa la calidad, cantidad, variedad o si realiza algún tipo de dieta de acuerdo a la patología que tenga el/la paciente. • Habitación: tipo de vivienda (material, madera, lamina) servicios públicos (drenaje, electricidad, teléfono), numero de personas que habitan y numero de cuartos. • Higiene personal: cantidad(cuantas veces se baña al día/semana), calidad(cuantas veces se cambia su ropa al día/semana), higiene bucal.
- 10. • Actividad Física/Recreativa: si el/la paciente realiza actividad física o recreativa, si la respuesta es “Sí” anote el tiempo en minutos y la frecuencia semanal con que lo realiza.
- 11. •Médicos: enfermedades que padezca en el momento y su tratamiento. •Quirúrgicos: si ha tenido cirugías previas en general, hacer énfasis en aquellas que tengan relación con el padecimiento. •Transfusionales: si se le ha realizado transfusiones de sangre, tiempo y el motivo. •Tabaquismo: si es activo o pasivo, tiempo de exposición(días, semanas, meses, años) si es activo: cantidad (cigarros, cajas).
- 12. •Alcoholismo: tiempo de consumo(días, semanas, años), variedad y calidad(socializar, embriaguez). •Alergicos: reacciones alérgicas asociadas a medicamentos o alguna sustancia en especifico(p. ej. Polen, colorante en la comida, sustancias tópicas) •Dependencia a drogas o medicamentos: si consume algún estupefaciente o narcótico, motivo, tiempo de exposición, dependencia a medicamentos(AINES, antidepresivos, ansiolíticos)
- 13. • Menarca: primera menstruación(edad) • Inicio Vida Sexual Activa(IVSA): Edad en la que inicio su vida sexual. • Fecha de Ultima Menstruación(FUM): fecha de ultima menstruación. • No. De embarazos: cuantos embarazos ha tenido en su vida(se incluyen los abortos) • Partos: cuantos embarazos han terminado por parto • Abortos: cuantos embarazos han terminado en aborto. • Cesáreas: cuantos embarazos han terminado por cesárea y porque fue el motivo de la cesárea.
- 14. • Fecha de ultimo parto: hace cuanto tiempo tuvo su ultimo parto. • No. De hijos: cantidad de hijos vivos hasta el momento del interrogatorio. • Macrosomicos vivos: cantidad de hijos con tamaño corporal grande al momento de nacer (sobrepeso). • Bajo peso al nacer: desnutrición al momento de nacer. • No. Parejas: numero de parejas sexuales • Heterosexual/ homosexual/ bisexual: diversidad
- 15. • Padecimiento actual: síntesis que describe en la historia clínica los principales síntomas, trastornos o preocupación principal expresada por el paciente en el momento que solicite atención médica. • Descripción cronológica • Síntoma principal/motivo de consulta • Evolución del padecimiento • Tratamiento aplicado.
- 16. • Interrogatorio por Aparatos y Sistemas: se realizan preguntas generalizadas sobre algún padecimiento que se tenga actualmente: • de ser activo en el momento del interrogatorio se tendrá que especificar características de los síntomas. • de ser negativo en el momento del interrogatorio se tendrá que escribir Asintomático
- 19. • Auxiliares de diagnóstico previo: si se ha realizado estudios de gabinete ( radiografías, tomografía, resonancia), hace cuanto tiempo se lo realizo, si se ha realizado otro estudio p. ej. electromiografía.
- 20. • Manejo y tratamiento previo: durante el interrogatorio del padecimiento actual, si se aplico algún medicamento de forma empírica o si acudió a consulta y mantiene un tratamiento asociado o no al padecimiento actual.
- 21. ►SIGNOS VITALES: Son indicadores que reflejan el estado fisiológico de las funciones vitales y sus órganos efectores (cerebro, corazón, pulmones, metabolismo) Expresan de forma inmediata los cambios funcionales que suceden en el organismo Los signos varían de individuo a individuo y en diferentes horas del día en un mismo individuo.
- 22. ►SIGNOS VITALES: •La presión arterial, que mide la fuerza de la sangre contra las paredes de las arterias. •El primer número es la presión cuando el corazón late y bombea la sangre. •El segundo es cuando el corazón está en reposo entre latidos.
- 23. ►SIGNOS VITALES:
- 26. ►SIGNOS VITALES: •La Frecuencia Cardiaca o pulso, que mide la velocidad con la que su corazón late. •Su ritmo cardíaco normal depende de factores tales como su edad, cantidad de ejercicio, si usted está sentado o de pie, los medicamentos que toma y su peso
- 27. ►SIGNOS VITALES:
- 28. ►SIGNOS VITALES: •La Frecuencia Respiratoria, que mide su respiración. •Pero una respiración lenta o rápida también puede ser un signo de un problemas respiratorios graves
- 29. ►SIGNOS VITALES:
- 30. ►SIGNOS VITALES: •La Temperatura, que mide qué tan caliente está su cuerpo.
- 31. ►SIGNOS VITALES:
- 33. • Signos vitales: reflejan funciones esenciales del cuerpo, incluso el ritmo cardíaco, la frecuencia respiratoria, la temperatura y la presión arterial.
- 44. Acorde a la edad y sexo
- 46. •Diagnostico: Proceso en el que se identifica una enfermedad, afección o lesión por sus signos y síntomas. Para ayudar a hacer un diagnóstico, se pueden utilizar los antecedentes de salud o realizar un examen físico y pruebas, como análisis de sangre, pruebas con imágenes y biopsias.
- 47. •Tratamiento: conjunto de medios (higiénicos, farmacológicos, quirúrgicos u otros) cuya finalidad es la curación (sanar) o el alivio (paliación) de las enfermedades o síntomas. Es un tipo de juicio clínico. Son sinónimos: terapia, terapéutico, cura, método curativo
- 48. •Pronostico: conjunto de datos que posee la ciencia médica sobre la probabilidad de que ocurran determinadas situaciones en el transcurso del tiempo o historia natural de la enfermedad.
- 50. Bibliografía 1. https://www.studocu.com/es-mx/document/instituto- tecnologico-y-de-estudios-superiores-de-monterrey/ propedeutica-clinica/historia-clinica-apuntes-1/4307276 • Las ilustraciones utilizadas en las diapositivas anteriores son para fines académicos y con fundamento en el artículo 148, fracción III, de la Ley Federal del Derecho de Autor.