historia clinica.pptx en ámbito médico 123
- 1. “Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra Independencia, y de la conmemoración de las heroicas batallas de Junín y Ayacucho” HISTORIA CLINICA • ASIGNATURA: DOCUMENTACIÓN EN SALUD • DOCENTE: DOLLY AMASIFUEN FATAMA INTEGRANTES MODRAGÓN PEREZ TALY CARINY ALVARADOVARGAS SHIRLEY CHANTA CHACON LUZ BRILLITH
- 2. HISTORIA CLINICA La historia clínica (HC) es un documento obligatorio y necesario en el desarrollo de las prácticas de atención sanitarias de personas humanas y tiene diversas funciones que la constituyen en una herramienta fundamental de un buen desarrollo de la práctica médica.
- 3. Definición y regulación legal La doctrina médica forense ha definido a la historia clínica como el documento o instrumento escrito en el que consta en forma metódica, ordenada y detallada la narración de todos los sucesos acaecidos y comprobaciones realizadas por el médico o el equipo médico, durante la asistencia de un paciente en un establecimiento público o privado desde su ingreso hasta el momento de su egreso por alta o por muerte.
- 4. Titularidad El titular de la información contenida en una historia clínica es el paciente y por ello tiene derecho a que se le suministre copia autenticada por la autoridad competente o un informe de epicrisis, sin perjuicio de la posterior entrega de copia. El registro soporte y la administración de su organización son de titularidad del centro asistencial.
- 5. Legitimación para el acceso Se encuentran legitimados para acceder al contenido de la historia clínica. El paciente y su representante legal, el cónyuge o conviviente o los herederos forzosos, con autorización del paciente, salvo que éste se encuentra imposibilitado de darla, y los médicos y otros profesionales del arte de curar
- 6. Derecho de acceso a la información contenida en la historia clínica Los sujetos legitimados gozan del derecho a que se les proporcione información sobre el contenido de la historia clínica y en caso de negativa, demora o silencio del centro de Salud responsable.
- 7. Forma de registro La historia clínica puede ser confeccionada en soporte papel o en soporte magnético. La historia clínica elaborada en soporte papel debe seguir un estricto orden cronológico, sin espacios entre los registros ni enmendaduras no salvadas con la firma del profesional interviniente
- 8. Principios a los que debe sujetarse el registro La confección de la historia clínica debe sujetarse a los principios de integridad, unicidad, inviolabilidad y confidencialidad.
- 9. Principio de integridad La historia clínica es un documento de elaboración progresiva y de carácter complejo, integrado por los consentimientos informados, las hojas de indicaciones médicas, las plantillas de enfermería, los protocolos quirúrgicos, las prescripciones dietarías, los estudios y prácticas realizadas o
- 10. Principio de unicidad La historia clínica tiene carácter único dentro de cada establecimiento asistencial público o privado y debe identificar al paciente por medio de una “clave uniforme”, la que deberá serle comunicada.
- 11. Principio de inviolabilidad La historia clínica es inviolable, los establecimientos asistenciales y los profesionales de la Salud, titulares de consultorios privados, tienen a su cargo su guarda y custodia, asumiendo el carácter de depositarios de ella.
- 12. Principio de confidencialidad Estrechamente vinculado con el principio de inviolabilidad, el principio de confidencialidad impone a los centros y profesionales de la Salud adoptar las medidas que pudieran resultar necesarias para evitar que personas no autorizadas accedan al contenido de la historia clínica, al tiempo que impone al personal autorizado el deber de no divulgarlo
- 13. Rol del establecimiento sanitario El rol del establecimiento sanitario con relación a la historia clínica es el de custodio y titular del soporte material y, eventualmente, del sistema de base de datos en el que se confecciona.
- 14. Contenido la fecha correspondiente a cada uno de los asientos en ella efectuados. Los datos identificatorios del paciente y de integrantes de su grupo familiar, representantes legales y apoyos. Los antecedentes médicos y sanitarios relevantes del paciente – genéticos, fisiológicos y patológicos. El registro claro y preciso de cada acto realizado por los profesionales y auxiliares intervinientes. Los instrumentos que den cuenta del consentimiento informado del paciente para prácticas que lo requieren. El registro del consentimiento del paciente o de sus representantes legales
- 15. Secciones de la historia clínica Dado que la historia clínica debe contener un registro unificado de la atención médica del paciente por las distintas áreas de un centro asistencial, lo habitual es que la historia clínica presente las siguientes secciones:
- 16. Información de identificación y datos personales del paciente, incluyendo los vínculos conocidos. Hoja médica legal en la que se asientan los datos de apertura del registro. Hoja de guardia, en la que se detalla la información anterior, pero en forma específica para los supuestos de ingreso por esa vía. Antecedentes médicos, en la que se registran datos relevantes sobre enfermedades o intervenciones quirúrgicas existentes en la biografía del paciente. Registros de evolución y tratamiento. Interconsultas. Hoja de enfermería, que debe guardar lógica correspondencia con las indicaciones terapéuticas establecidas en los asientos de evolución por el médico tratante. Parte quirúrgico, con el detalle de la evolución del paciente durante la intervención, hasta su estabilización y agregación del consentimiento informado. Hoja de epicrisis, confeccionada por el médico tratante cuando ello es necesario. Ficha epidemiológica y otras informaciones relevantes en la atención del paciente.
- 17. Funciones de la información asentada en la historia clínica función médica Función jurídica Función estadística Función académica y científica
- 18. Valor probatorio de la historia clínica Aun cuando sea confeccionada en establecimientos públicos, la historia clínica es en esencia un documento particular reglado por disposiciones de orden público sanitario.
- 19. Enmiendas Las raspaduras, enmiendas o entrelíneas que afecten partes esenciales del acto instrumentado deberán ser salvadas con la firma de su autor y, de no hacerse de tal modo, el juez puede determinar en qué medida el defecto excluye o reduce la fuerza probatoria del instrumento
- 20. Consecuencias en materia de responsabilidad civil o penal por anomalías en su confección La ausencia de la historia clínica o la violación de su integridad pueden ser consideradas como un indicio grave en la elaboración de presunciones judiciales con relación a la determinación de la existencia de supuestos de mala praxis en perjuicio del paciente.