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EsSALUD HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA JEFE: DR IVAN VOJVODIC  HERNANDEZ REUNION SEMANAL DE RESIDENTES Ileostomia o Colostomia en Anastomosis Colorectal   PRESENTA: RII LUIS LOPEZ ZURITA
Introduccion El uso de un estoma para proteger la anastomosis colorrectal ha sido un tema polémico durante décadas.  El uso generalizado en la práctica de la escisión total del mesorrecto (TME), ha demostrado que este procedimiento ha mejorado los resultados oncológicos   y junto a la sutura mecánica el número de resecciones bajas o muy bajas se incrementen, pero aumentando la incidencia de dehiscencias anastomóticas.
La dehiscencia anastomótica es una de las complicaciones más graves y que más impacto tienen en la mortalidad y la morbilidad postoperatorias, y puede afectar los resultados oncológicos La práctica de un estoma derivativo, aunque no evita la aparición de la complicación, puede atenuar el impacto en la morbimortalidad postoperatoria disminuyendo el número de reintervenciones
En consecuencia, la mayoría de autores creen que los pacientes tratados con EMT, requieren un estoma de protección primaria Aunque parece claro que en ocasiones es necesario realizar la derivación, no está tan claro qué estoma es más adecuado para lograrlo. Sin embargo, qué y cuándo un estoma se debe realizar, son preguntas que permanecen sin respuesta.
CA Recto Comprende cerca de 30% de CA colorectal, riesgo de tener CA de recto es de 6% en toda la vida Se consideran tumores rectales los situados a menos de 15 cm del margen anal, usando un rectoscopio rígido
 
El cáncer de recto puede tratarse con intención curativa con cualquiera de las siguientes opciones quirúrgicas: Resección local, resección anterior con sus variantes y la amputación abdominoperineal (AAP).
Resección local Aproximadamente el 5% de los tumores rectales es susceptible de este tipo de tratamiento Debe limitarse únicamente a aquellos tumores rectales que invaden la mucosa y submucosa (pT1), moderadamente o bien diferenciados y menores de 3 cm de diámetro, tumores situados por debajo de 8-10 cm del margen anal
Resección anterior Actualmente la proporción de resecciones anteriores debe ser superior al 60%, llegando hasta el 90% en los centros con especial dedicación a la cirugía colorrectal, es decir, menos de un 10% de amputaciones abdominoperineales En la práctica actual, el margen distal rectal ha perdido vigencia y se considera suficiente un margen de 2 cm, excepto en los tumores pobremente diferenciados
En los  tumores de los dos tercios inferiores del recto , se realiza la exéresis total del mesorrecto (ETM), y originan la denominada resección anterior baja En los tumores rectales muy bajos, a menos de 5 cm del margen anal, sin afectación del aparato esfintérico, se puede realizar una anastomosis coloanal, realizada de forma manual y a través del ano.
Las secuelas funcionales de las anastomosis bajas y coloanales son sobre todo la urgencia y el aumento de la frecuencia defecatoria.  La asociación de un reservorio cólico disminuye estos trastornos y mejora la calidad de vida de estos pacientes
 
Es conveniente asociar una ileostomía de protección a la resección anterior baja y anastomosis coloanales con exéresis total del mesorrecto Los principales factores de riesgo de dehiscencia que adquieren significación estadística son el nivel de anastomosis menor de 6-7 cm del margen anal y la condición de sexo masculino
La ileostomía “en asa” no evita la dehiscencia, pero sí la fuga y sus consecuencias, como la peritonitis, el riesgo de muerte y de estoma permanente La tendencia actual es la realización de una ileostomía en lugar de una colostomía transversa derivativa. La razón principal es que así se evitan los problemas de necrosis cólica que surgirían si los vasos marginales fueran lesionados durante la intervención para restablecer el tránsito digestivo
Amputación abdominoperineal Debe limitarse a los tumores que infiltran el aparato esfintérico. Otra indicación de la AAP es la existencia de una incontinencia fecal previa a la aparición de la sintomatología tumoral o pacientes muy ancianos o con enfermedades asociadas que supongan un alto riesgo de fracaso anastomótico o bien de incontinencia fecal grave.
 
Estoma de protección en la resección anterior del recto El uso de un estoma de protección en la resección anterior (AR) es controvertido. La terapia neoadyuvante, TME y la laparoscopia parecen aumentar la tasa de dehiscencias anastomóticas Un estoma de protección es necesaria en menos de 10% de los pacientes tratados con AR, evitando así una cirugía más, la mortalidad, la morbilidad y costos médicos más altos en la mayoría de estos pacientes.
Un estoma derivativo no está indicado de manera sistemática tras la resección anterior baja No se especifica la indicación o queda a criterio del cirujano: morbilidad médica asociada, preparación intestinal deficiente u obstrucción intestinal, difícil disección pelviana, sangrado excesivo, dudas sobre el aporte sanguíneo a la anastomosis, anastomosis a tensión, rodetes anastomóticos rotos o fuga tras insuflar aire por vía anal, aplicación preoperatoria de radioterapia
 
Williamson en Inglaterra, se compararon 100 pacientes con anastomosis ileoanales o coloanales,50 con ileostomía derivativa y 50 sin ileostomía. La incidencia de complicaciones fue similar para ambos grupos; pero,las complicaciones que amenazaron la vida fueron de 22%para los pacientes sin ileostomía derivativa vs.14%para los que tenían la ileostomía.  7 pacientes sin ileostomía requirieron reintervención y ninguno con ileostomía
Wang demostró anastomosis rectales a menos de 6 cm del margen anal sin ileostomía o colostomía derivativa con una incidencia de 6%de filtraciones y una mortalidad de 3,3%.
Se sugiere una ostomía derivativa son anastomosis muy bajas (a menos de 5 cm del margen anal), uso de esteroides, radiación preoperatoria y diabetes que requiere insulina.
El cierre de la ileostomía temporal se relaciona con morbimortalidad.  El tiempo entre construcción y cierre mayor a 11,65 meses es un factor de riesgo para morbilidad asociada al cierre de las ileostomías Complicaciones del 12,5% si el cierre se hacía antes del tratamiento adyuvante postoperatorio, del 42,9% si se realizaba durante éste y del 21,2% si se hacía después.
 
 
 
Hay pruebas de que un estoma desfuncionalización puede mejorar las consecuencias de la fuga, disminuyendo el riesgo de muerte y la necesidad de un estoma permanente (Karanjia et al 1994 III). Un número de estudios han comparado una ileostomía desfuncionalización con colostomía desfuncionalización con resultados mixtos. Hay ventajas y desventajas para cada tipo de estoma. El balance de la evidencia un poco a favor de la ileostomía desfuncionalización frente a la colostomía transversa (Williams et al 1996 Ib, Ib Gooszen et al 2000).
Loop ileostomy versus loop colostomy for fecal diversion after colorectal or coloanal anastomosis: a meta-analysis. Rondelli  F ,  Reboldi  P ,  Rulli  A ,  Barberini F ,  Guerrisi  A ,  Izzo  L ,  Bolognese  A ,  Covarelli  P ,  Boselli  C ,  Becattini  C ,  Noya G . Department of General and Oncologic Surgery, University of Perugia, Italy En concreto, los pacientes sometidos a LI tenían un menor riesgo de prolapso y la sepsis. LI se asoció con un exceso de riesgo de la oclusión tras el cierre del estoma.  Int J Colorectal Dis. 2009 May;24(5):479-88. Epub 2009 Feb 12.
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD004647. Ileostomy or colostomy for temporary decompression of colorectal anastomosis. Güenaga  KF ,  Lustosa  SA ,  Saad  SS ,  Saconato  H ,  Matos D . La mejor evidencia disponible para la descompresión de la anastomosis colorrectal, el uso de la ileostomía en asa o la colostomía en asa, no se pudo aclarar de esta revisión.  Hasta ahora, los resultados en la ocurrencia de prolapso del estoma posoperatorio apoyan la elección de la ileostomía en asa
Conclusiones El estoma desfuncionalizante puede mejorar las consecuencias de la fuga, disminuyendo el riesgo de muerte y la necesidad de un estoma permanente La colostomía transversa se tolera peor, ya que los pacientes tienen más riesgo de prolapso y más dificultades para adaptar su vestimenta a la situación y necesidad de cambio de los dispositivos colectores en más ocasiones, hechos que repercuten en la calidad de vida.
La restitución de la continuidad intestinal debe ser lo más precoz posible. El cierre de la colostomía parece tener más complicaciones sépticas, aunque está por aclarar la frecuencia real de obstrucción intestinal tras el cierre de ileostomía.

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ILEOSTOMIA O COLOSTOMIA EN ANASTOMOSIS COLORECTALES

  • 1. EsSALUD HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA JEFE: DR IVAN VOJVODIC HERNANDEZ REUNION SEMANAL DE RESIDENTES Ileostomia o Colostomia en Anastomosis Colorectal PRESENTA: RII LUIS LOPEZ ZURITA
  • 2. Introduccion El uso de un estoma para proteger la anastomosis colorrectal ha sido un tema polémico durante décadas. El uso generalizado en la práctica de la escisión total del mesorrecto (TME), ha demostrado que este procedimiento ha mejorado los resultados oncológicos y junto a la sutura mecánica el número de resecciones bajas o muy bajas se incrementen, pero aumentando la incidencia de dehiscencias anastomóticas.
  • 3. La dehiscencia anastomótica es una de las complicaciones más graves y que más impacto tienen en la mortalidad y la morbilidad postoperatorias, y puede afectar los resultados oncológicos La práctica de un estoma derivativo, aunque no evita la aparición de la complicación, puede atenuar el impacto en la morbimortalidad postoperatoria disminuyendo el número de reintervenciones
  • 4. En consecuencia, la mayoría de autores creen que los pacientes tratados con EMT, requieren un estoma de protección primaria Aunque parece claro que en ocasiones es necesario realizar la derivación, no está tan claro qué estoma es más adecuado para lograrlo. Sin embargo, qué y cuándo un estoma se debe realizar, son preguntas que permanecen sin respuesta.
  • 5. CA Recto Comprende cerca de 30% de CA colorectal, riesgo de tener CA de recto es de 6% en toda la vida Se consideran tumores rectales los situados a menos de 15 cm del margen anal, usando un rectoscopio rígido
  • 6.  
  • 7. El cáncer de recto puede tratarse con intención curativa con cualquiera de las siguientes opciones quirúrgicas: Resección local, resección anterior con sus variantes y la amputación abdominoperineal (AAP).
  • 8. Resección local Aproximadamente el 5% de los tumores rectales es susceptible de este tipo de tratamiento Debe limitarse únicamente a aquellos tumores rectales que invaden la mucosa y submucosa (pT1), moderadamente o bien diferenciados y menores de 3 cm de diámetro, tumores situados por debajo de 8-10 cm del margen anal
  • 9. Resección anterior Actualmente la proporción de resecciones anteriores debe ser superior al 60%, llegando hasta el 90% en los centros con especial dedicación a la cirugía colorrectal, es decir, menos de un 10% de amputaciones abdominoperineales En la práctica actual, el margen distal rectal ha perdido vigencia y se considera suficiente un margen de 2 cm, excepto en los tumores pobremente diferenciados
  • 10. En los tumores de los dos tercios inferiores del recto , se realiza la exéresis total del mesorrecto (ETM), y originan la denominada resección anterior baja En los tumores rectales muy bajos, a menos de 5 cm del margen anal, sin afectación del aparato esfintérico, se puede realizar una anastomosis coloanal, realizada de forma manual y a través del ano.
  • 11. Las secuelas funcionales de las anastomosis bajas y coloanales son sobre todo la urgencia y el aumento de la frecuencia defecatoria. La asociación de un reservorio cólico disminuye estos trastornos y mejora la calidad de vida de estos pacientes
  • 12.  
  • 13. Es conveniente asociar una ileostomía de protección a la resección anterior baja y anastomosis coloanales con exéresis total del mesorrecto Los principales factores de riesgo de dehiscencia que adquieren significación estadística son el nivel de anastomosis menor de 6-7 cm del margen anal y la condición de sexo masculino
  • 14. La ileostomía “en asa” no evita la dehiscencia, pero sí la fuga y sus consecuencias, como la peritonitis, el riesgo de muerte y de estoma permanente La tendencia actual es la realización de una ileostomía en lugar de una colostomía transversa derivativa. La razón principal es que así se evitan los problemas de necrosis cólica que surgirían si los vasos marginales fueran lesionados durante la intervención para restablecer el tránsito digestivo
  • 15. Amputación abdominoperineal Debe limitarse a los tumores que infiltran el aparato esfintérico. Otra indicación de la AAP es la existencia de una incontinencia fecal previa a la aparición de la sintomatología tumoral o pacientes muy ancianos o con enfermedades asociadas que supongan un alto riesgo de fracaso anastomótico o bien de incontinencia fecal grave.
  • 16.  
  • 17. Estoma de protección en la resección anterior del recto El uso de un estoma de protección en la resección anterior (AR) es controvertido. La terapia neoadyuvante, TME y la laparoscopia parecen aumentar la tasa de dehiscencias anastomóticas Un estoma de protección es necesaria en menos de 10% de los pacientes tratados con AR, evitando así una cirugía más, la mortalidad, la morbilidad y costos médicos más altos en la mayoría de estos pacientes.
  • 18. Un estoma derivativo no está indicado de manera sistemática tras la resección anterior baja No se especifica la indicación o queda a criterio del cirujano: morbilidad médica asociada, preparación intestinal deficiente u obstrucción intestinal, difícil disección pelviana, sangrado excesivo, dudas sobre el aporte sanguíneo a la anastomosis, anastomosis a tensión, rodetes anastomóticos rotos o fuga tras insuflar aire por vía anal, aplicación preoperatoria de radioterapia
  • 19.  
  • 20. Williamson en Inglaterra, se compararon 100 pacientes con anastomosis ileoanales o coloanales,50 con ileostomía derivativa y 50 sin ileostomía. La incidencia de complicaciones fue similar para ambos grupos; pero,las complicaciones que amenazaron la vida fueron de 22%para los pacientes sin ileostomía derivativa vs.14%para los que tenían la ileostomía. 7 pacientes sin ileostomía requirieron reintervención y ninguno con ileostomía
  • 21. Wang demostró anastomosis rectales a menos de 6 cm del margen anal sin ileostomía o colostomía derivativa con una incidencia de 6%de filtraciones y una mortalidad de 3,3%.
  • 22. Se sugiere una ostomía derivativa son anastomosis muy bajas (a menos de 5 cm del margen anal), uso de esteroides, radiación preoperatoria y diabetes que requiere insulina.
  • 23. El cierre de la ileostomía temporal se relaciona con morbimortalidad. El tiempo entre construcción y cierre mayor a 11,65 meses es un factor de riesgo para morbilidad asociada al cierre de las ileostomías Complicaciones del 12,5% si el cierre se hacía antes del tratamiento adyuvante postoperatorio, del 42,9% si se realizaba durante éste y del 21,2% si se hacía después.
  • 24.  
  • 25.  
  • 26.  
  • 27. Hay pruebas de que un estoma desfuncionalización puede mejorar las consecuencias de la fuga, disminuyendo el riesgo de muerte y la necesidad de un estoma permanente (Karanjia et al 1994 III). Un número de estudios han comparado una ileostomía desfuncionalización con colostomía desfuncionalización con resultados mixtos. Hay ventajas y desventajas para cada tipo de estoma. El balance de la evidencia un poco a favor de la ileostomía desfuncionalización frente a la colostomía transversa (Williams et al 1996 Ib, Ib Gooszen et al 2000).
  • 28. Loop ileostomy versus loop colostomy for fecal diversion after colorectal or coloanal anastomosis: a meta-analysis. Rondelli F , Reboldi P , Rulli A , Barberini F , Guerrisi A , Izzo L , Bolognese A , Covarelli P , Boselli C , Becattini C , Noya G . Department of General and Oncologic Surgery, University of Perugia, Italy En concreto, los pacientes sometidos a LI tenían un menor riesgo de prolapso y la sepsis. LI se asoció con un exceso de riesgo de la oclusión tras el cierre del estoma. Int J Colorectal Dis. 2009 May;24(5):479-88. Epub 2009 Feb 12.
  • 29. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD004647. Ileostomy or colostomy for temporary decompression of colorectal anastomosis. Güenaga KF , Lustosa SA , Saad SS , Saconato H , Matos D . La mejor evidencia disponible para la descompresión de la anastomosis colorrectal, el uso de la ileostomía en asa o la colostomía en asa, no se pudo aclarar de esta revisión. Hasta ahora, los resultados en la ocurrencia de prolapso del estoma posoperatorio apoyan la elección de la ileostomía en asa
  • 30. Conclusiones El estoma desfuncionalizante puede mejorar las consecuencias de la fuga, disminuyendo el riesgo de muerte y la necesidad de un estoma permanente La colostomía transversa se tolera peor, ya que los pacientes tienen más riesgo de prolapso y más dificultades para adaptar su vestimenta a la situación y necesidad de cambio de los dispositivos colectores en más ocasiones, hechos que repercuten en la calidad de vida.
  • 31. La restitución de la continuidad intestinal debe ser lo más precoz posible. El cierre de la colostomía parece tener más complicaciones sépticas, aunque está por aclarar la frecuencia real de obstrucción intestinal tras el cierre de ileostomía.