Infección por Acinetobacter baumannii en paciente trasplantado renal
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Este documento describe el caso de un paciente que recibió un trasplante renal y posteriormente desarrolló una infección bacteriana. El paciente fue ingresado dos veces por un aumento de la creatinina y se le diagnosticó un linfocele obstructivo. Se aislaron varias bacterias resistentes en cultivos, incluido Acinetobacter baumanii. El paciente recibió varios antibióticos para tratar la infección. El documento también resume factores de riesgo, etiología, epidemiología y tratamiento de las infecciones bacterianas en pacientes
Infección por Acinetobacter baumannii en paciente trasplantado renal
- 1. A propósito de un caso… Alba Pérez-Aragón Sánchez R2 NEFROLOGÍA HUSE
- 2. Día 0 No precisó de HD No transfusiones No biopsia No rechazos agudos No complicaciones Qx post-trasplante TRASPLANTE RENAL DONANTE CADÁVER ALTA: Cr 1.78, CLCr 38ml/min niveles de tacrolimus N Doppler: OK Prednisona+ MCF+ ranitidina+ basiliximab+ valganciclovir (pte confirmar CMV donante) Cita en CCEE el 08/07 (no acude) Día más 20 Ingreso programado: Sospecha de incumplimiento terapéutico NIVELES DE INMUNOSUPRESORES BAJOS Días 30-40 Dia mas 50 aprox NUEVO INGRESO Cr alta: 1,68 DG: LINFOCELE OBSTRUCTIVO Con repercusión función renal Cr: 2,38
- 3. 2ºingreso post-Tx TRASPLANTE RENAL
- 4. TAC Se compara con el estudio previo del 3 semanas previas. • Aumento de tamaño de la colección perirrenal del injerto que actualmente alcanza 40x75 mm frente a 40x60 previos, y que esta en relación con linfocele ya conocido. • Aunque la vía urinaria es parcialmente valorable en el TC sin contraste parece evidenciarse una dilatación uréteropielocalicial en grado similar al observado en el estudio previo anteriormente mencionado, y anterior a la colocación de nefrostomía. • Bases pulmonares sin evidencia de condensaciones. • Conclusión: crecimiento de la colección perirrenal del injerto. ¿QUÉ HACEMOS A CONTINUACIÓN?
- 5. Tto en PLANTA • HEMOCULTIVOS • UROCULTIVOS • Drenaje linfocele: análisis del mismo (microbiológico y bq) • Instauramos tto atb empírico: PIPERACICLINA-TAZOBACTAM • Bajamos dosis de inmunosupresores (leucopenia moderada) • Transfusión de 2CCHH
- 6. Resultados: • Urocultivos: negativos • Hemocultivos: Enterococcus faecium+Enterobacter cloacae BLEE+ • Cultivo líquido biológico (siete días posterior a hemocultivos) : Daptomicina + meropenem Acinetobacter baumanii multi R Tigeciclina + colistina (3 semanas)
- 7. Acinetobacter baumanii • IDENTIFICACIÓN: bacilos o cocobacilos gram negativos. - 25 genoespecies: A. baumannii la más F aislada y con mayor importancia clínica - No fermentadores de glucosa - aerobios estrictos - catalasa positivos y oxidasa negativos. - Crecen bien en todos los medios de cultivo de rutina (Tª 33-35ºC) • EPIDEMIOLOGÍA: puede ser hallado en múltiples medios - Hospitalario: aparatos de VM, catéteres, líquido de diálisis peritoneal… - UCI y quemados: el uso masivo de antibióticos cepas multirresistentes - flora normal piel adultos sanos (manos) y colonizar cavidad oral, faringe e intestino: reservorios epidemiológicos muy importantes en brotes nosocomiales. - Infecciones respiratorias, TGU, heridas, tejidos blandos… Causan con frecuencia bacteriemias.
- 8. Mecanismo de resistencias B-LACTÁMICOS AMINOGLICÓSI-DOS QUINOLONAS B-lactamasasas Enzimas inactivantes: aminoglicosido- 3-fosfotransferasa VI: inactiva amikacina OTROS: Imipenems Mutaciones en genes gyrA y parC Disminución permeabilidad memb externa Alteración de las PBPs Carbapenemasa
- 9. Tto en multirresistencias • FR para multiR: - enf base - atcd de cirugía o instrumentación - estancia UCI - uso previo de atb amplio espectro (imipenem, meropenem, piper-tazo...) • Tratamientos atb combinados - Tigeciclina - Colistina - Inhibidores de las B-lactamasas: sulbactam. - Aminoglicósidos: tobramicina y amikacina • Aislamiento de contactos • Estudio de colonización: frotis rectal, inguinal, axilar POSITIVOS en el paciente
- 10. INFECCIONES BACTERIANAS EN EL PACIENTE TRASPLANTADO
- 11. Epidemiología • Infecciones más frecuentes en el TOS • Ocasionan mayor mortalidad • Variaciones en incidencia de infecciones según el tipo de trasplante: TRASPLANTE VALORES EN % Pulmonar 54 Hepático 33-68 Renal 47 Páncreas 35 Cardiaco 21-30 Frecuencia infecciones bacterianas según el tipo de trasplante
- 12. Type of transplant N Infections per patient Infection related mortality (%) Bacterie mia (%) Most common-site Proportion all of infections (%) Renal 64 0,98 0 5 Urinary tract 41 Heart 119 1,36 15 13 Lungs 27 Heart-lung 31 3,19 45 19 Lungs 57 Liver 101 1,86 23 23 Abdomen and biliary tract 23 Data are from University of Pittsburgh experience, 1983-1990
- 14. PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO Y ETIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN BACTERIANA EN LOS PERÍODOS POSTRASPLANTE DE ÓRGANO SÓLIDO Período (mes) Factor de riesgo Etiología INICIAL (1) - Frecuencia de infección máxima - Infecciones bacterianas - Nosocomiales Exposición Nosocomial: Cirugía ventilación mecánica catéteres iv sonda vesical antimicrobianos transmisión cruzada, ambiental - Entero bacterias: Shigella, Salmonella, E.Coli - bacilos gram-negativos: P.aeruginosa, A.baumanii - Cocos gram +: S. epidermidis, S. aureus, - Enterococcus spp - Legionella spp.
- 15. Período (mes) FACTORES DE RIESGO Etiología INTERMEDIO (2-6mes) - Mayor inmunosupresión - Infecciones víricas - Infecciones oportunistas Inmunosupresión: episodios de rechazo, infección por CMV Complicaciones quirúrgicas tardías Legionella spp., Salmonella spp., Nocardia spp., L. monocytogenes, M. tuberculosis, M. no tuberculosis, enterobacterias, S. Aureus Enterococcus spp., P. aeruginosa TARDÍO (7-12) - Dosis mínimas de IS - Frecuencia similar a pobl.gral - Patógenos comunidad Patógenos de la comunidad S.pneumoniae, H. influenzae, E. coli, K. pneumoniae, M. tuberculosis Esta cronología no es válida cuando el Rec. de trasplante no evoluciona bien
- 16. PRINCIPALES INFECCIONES BACTERIANAS EN LOS RECEPTORES DE TRASPLANTE Trasplante Infección más frecuente Otras infecciones HEPÁTICO 1. Infección lecho qx - Abceso hepático - Absceso intraabdominal - Peritonitis - Colangitis - Infección de la HQ superficial y profunda POLIMICROBIANAS: enterobacterias, enterococos, anaerobios. • Neumonías • Bacteriemia primaria • Pielonefritis • Colitis pseudomembranosa PÁNCREAS • Infección del lecho Qx: - S.aureus> Streptococcus spp> Enterococcus> enterobacterias - HQ superficial y profunda - Abcesos - Peritonitis • ITUs • Osteomielitis • artritis…
- 17. CARDIACO • Neumonias 1er mes: Nosocomial >2 mes: Comunidad - P.aeruginosa - S.pneumoniae - A. baumanii - H.influenzae - Enterobacterias - M.catarrhalis - S.aureus - Legionella spp - L.pneumophila Oportunistas: - N.asteroides - M. tuberculosis - R.equii - P.jirovecii • Bacteriemia primaria • Mediastinitis ( 3%) - Ppales: S.aureus y S. epidermidis - Otros: BGN, M.hominis y Legionella • ITUs PULMONAR • Neumonías+++: primeras semanas - Los más frecuentes: BGN - FR: órgano no estéril, aclaramiento mucociliar… - Paciente FQ: P.aeruginosa y B.cepacia • Neumonías tardías: 3-6 meses post (bronquiolitis obliterante) - BGN los más frecuentes • Traqueobronquitis • Sinusitis • bacteriemia primaria • ITU • mediastinitis
- 18. RENAL 1. Urinaria: - ITU - Pielonefritis 2. Neumonias Bacterianas> oportunistas (hongos, CMV, P.jirovecii). 3. Bacteriemia primaria 4. Infecciones HQ: Raras y graves
- 19. Infecciones urinarias en Trasplante renal • 3 primeros meses • Primera causa de bacteriemia • Bacteriuria asintomática • ITUI: sd miccional asociado +/- hematuria • PNA: Fiebre + deterioro de la función renal +/- dolor injerto renal • Etiología Gram + - Enterococcus spp. - Corynebacterium urealyticum: urocultivos neg Gram -: BGN - E.Coli y otras enterobacterias - P. aeruginosa (PNA) uropatía obstruct cálculos estruvita Complicaciones IQ: - Fístulas - Estenosis/reflujo vía excretora - Hematoma perinefrítico… + PRUEBA DE IMAGEN (Eco injerto) • TTO: Cubrir a gram negativos : ciprofloxacino 500/12h, norfloxacino 400/12h, trimetropim-sulfametoxazol 160-800/12h si criterios de gravedad, ITUS previas, sospecha PNA: cubrir P. aeruginosa y Enterococcus spp
- 21. Estudio….
- 22. Estudio de Cohortes entre Sep 2003- Feb 2005 Incidencia Características clínicas Etiología Cronología F.R ITUs bacterianas en los distintos TOS
- 26. ANTIMICROBIANOS INTERACCIÓN CICLOSPORINA INTERACCIÓN TACROLIMUS EFECTOS ADVERSOS Rifampicina niveles niveles *** rechazo agudo Eritromicina niveles niveles nefrotoxicidad Claritromicina Aumento niveles Aumento niveles Nefrotoxicidad Azitromicina Aumento niveles ND Nefrotoxicidad Ciprofloxacino # Aumento niveles ND Nefrotoxicidad Levofloxacino # Aumento niveles ND Nefrotoxicidad Aminoglicósidos Suma nefrotoxicidad Suma de toxicidad *** nefrotoxicidad Cotrimoxazol # Suma nefrotoxicidad Aumento niveles Nefrotoxicidad Cloranfenicol Aumento niveles Aumento niveles Nefrotoxicidad Vancomicina Suma nefrotoxicidad Suma nefrotoxicidad Nefrotoxicidad Cit P450 +: Aumento metabolismo: reducción niveles de IS -: aumentan niveles > Nefrotoxicidad y neurotoxicidad
- 27. Conclusiones • Valoración paciente febril trasplantado en URG: 1. Clínica+ P.complementarias O.D 2. Tiempo post-trasplante 3. Inicio temprano tto antibiótico empírico 4. Cultivos 5. Ajuste de antibiótico a función renal en trasplante renal y/o ERC asoc • FOCO más probable según sitio quirúrgico
- 28. Bibliografia • J.M Aguado, B Almirante, J. Fortún; Protocolos clínicos SEIMC: Infecciones en el paciente trasplantado • Harrison, Principios Medicina Interna • Mandell Douglas and Bennets ‘’principles and practice of infectious disease’’, 7th. Chapter 312: Infections in Solid Organ Trasplant Recipients • Pubmed: bacterial urinary tract infection after Solid Organ Trasplantation (cohorte’s study)
- 29. Gracias