Infecciones perinatales corrientes [autoguardado]

2º CONGRESO REGIONAL DE PERINATOLOGÍA 1ª JORNADAS GINECOLOGÍA Corrientes, Mayo 2010

En 1974 Nahmías agrupó bajo esta sigla las infecciones intrauterinas más frecuentes que se presentaban con el mismo síndrome clínico. Originalmente se refirió a toxoplasmosis, otros, rubeola, CMV y herpes. Actualmente son muchas más las infecciones que se agrupan en este síndrome clínico.

T Toxoplasmosis TBC Sífilis Enterovirus Parvovirus B19 Paludismo C. trachomatis Rubeola CMV Herpes simplex Herpes zoster Hepatitis A,B,C HIV HPV Chagas O R C H

Antropozoonosis de América que se extiende desde el sur de EEUU hasta el paralelo 42. Urbanización de la enfermedad Agente: Trypanozoma cruzi (protozoo) Vector: Triatoma infestans (Argentina) Puerta de entrada: picadura, transfusiones y transplacentaria. 1500 niños por año. Madres asintomáticas

¿Por qué es importante estudiar la enfermedad de Chagas congénita durante el primer año de vida? Su diagnóstico es sencillo y económico. La respuesta al tratamiento es excelente No se puede tratar a la mujer embarazada pero un adecuado plan de salud público permite su detección en los primeros meses de vida y una curación del RN cercana al 100%.

4-52% Prevalencia en América del Sur 1-4% Transmisión vertical (más frecuente en infección aguda). 6,2% Incidencia de aborto en la población chagásica (vs 1% en la población general).

Presentación clínica Asintomático 60 a 90% Sintomático 30 % 31,2% Precoz (<30 días) 37,8% Tardío (>30 días) Signos y síntomas Hepatoesplenomegalia Síndrome TORCH Miocarditis Síndrome febril Meningoencefalitis Sepsis

Anticuepos Parasitemia Meses Años Fase aguda Fase crónica Enfermedad de Chagas congénita Lactantes Niños Adultos

Parasitemia Meses Años Fase aguda Fase crónica Anticuerpos Parasitemia y cinética de anticuerpos en niños tratados Tratamiento

La persitencia a largo plazo de la serología no reactiva sugiere la ausencia del T.cruzi en los pacientes tratados y refuerza la recomendación de un tratamiento temprano en niños como una política de salud pública.

Parasitemia s eriada (+) Evaluación del RN Serología a los 6 meses (-) Fin del seguimiento (+) Tratamiento Tratamiento (-)

Madre reactiva Freilij H, Altcheh J. 1995, Clin Infect Dis 21;551-5. Niño < 6 meses Parasitemia Serología Niño > de 7 meses + neg Tratamiento + neg

Métodos Directos: visualizan el parásito Gota Fresca Gota Gruesa Strout Microstrout Métodos Indirectos : reproducción del parásito Xenodiagnóstico, Hemocultivo e Inoculación al ratón lactante Métodos Serológicos : ELISA Hemoaglutinación Indirecta Aglutinación de partículas Inmunofluorescencia Indirecta

Parasitología Sangre con heparina 0,5 ml 6 capilares Centrifugar a 5000 rpm durante 45 seg a b Corte por debajo de la capa de leucocitos a La capa de blancos se coloca sobre porta y cubreobjeto Observación microscópica 400X por 20 minutos

GA: < 6 meses. GB: > 7 meses. (*) Intervalo de confianza 95% J Antimicrob Chemoter 52:441-9, 2003 Sensibilidad (*) Especificidad (*) VPP (*) VPN (*) Grupo A 100 95.1 88 100 Grupo B 75.4 100 100 74 Total 80.3 97.8 97 86

Droga : Benznidazol a 5-7.5 mg/kg/día, por 60 días Control parasitológico a partir de la 2 da semana de tratamiento. Control hematológico periódico Si hay fallas: Nifurtimox 10-15 mg/kg/día x 60 - 90 días

La parasitemia se negativiza por lo general alrededor de la 2 da a 3 ra semana de tratamiento. En caso de persistir la parasitemia positiva se deberá tener en cuenta las siguientes posibilidades: a) una inadecuada administración de la medicación (baja dosis). b) rechazo de la medicación (vómitos). c) presencia de cepa resistente. En caso se sugiere cambio de medicación.

En pacientes con parasitemia (+) luego e la 2 da semana de tratamiento, repetirla semanalmente hasta su negativización. El control serológico se debe realizar cada 6 meses, hasta observar su negativización en 2 controles sucesivos. El criterio actual de curación es la negativización de la serología en los controles postratamiento.

Cuanto menor es el tiempo de evolución de la infección, más rápida es la obtención de la seronegativización . Los niños tratados en los primeros meses de vida negativizan la serología entre 2 y 12 meses postratamiento vs los tratados a los 6 años negativizan después de los 3 años postratamiento.

Trans R Soc Trop Med Hyg. 76 (3): 334-340,1982 N Edad media al Diagn ó stico (rango) Tiempo medio de negativizaci ó n SC (IC 95) Grupo A 8 2,8 m (15 d-8 m) 6,6 m (3,4-9,8 m) Grupo B 13 49 m (9-120 m) 63,1 m (42,1-84,2 m)

Cuanto mayor es el tiempo de seguimiento, mayor será la probabilidad de detectar la seronegativización .

Identificación de pacientes con Chagas crónico. Confirmación de las pacientes con un control serológico positivo. Evaluación y seguimiento de los RN hijos de madres con Chagas crónico. Tratamiento de los niños con parasitemia (+) o serología (+) luego de los 6 meses de vida.

Hace más de 50 años que existe un antibiótico efectivo. El tratamiento adecuado de la mujer embarazada previene la infección congénita. La mayor dificultad consiste en la imposibilidad de diagnosticar y tratar a las mujeres afectadas al comienzo del embarazo. ESTRATEGIA MÁS IMPORTANTE DE PREVENCIÓN ESTRATEGIA MAS IMPORTANTE EN LA PREVENCIÓN

Pediatrics 2002 109 e79 Reducción potencial de la mortalidad por SC según la EG al tratamiento

Rev Panam de Salud Pub 2004,16: 213

Incidencia Global: 1.2 ‰ RNVs Registros al 4/3/2005 Min Salud y Acción Social

Corrientes Chaco Formosa Misiones Tucumán Salta Jujuy S. del Estero 9117 5005 3729 4095 15707 4406 11452 1596 E EVALUADAS % EMBA. CONTR. 74.4 83.8 70.8 80.6 70.7 91.3 80.2 63.9 49.0 60.2 52.0 28.4 19.3 56.8 52.6 38.0 VDRL (+) 0.8 0.5 3.3 3.8 1.1 1.1 1.0 0.5 PROVINCIA Reportes 2004 Min Salud y Acción Social % EMBAR CONTR. <20S

Las pruebas no treponémicas pueden ser negativas en la sífilis primaria temprana. Los títulos muy altos pueden dar una reacción falso (-) (fenómeno de prozona). Hay pruebas no treponémicas falso (+) por el embarazo, la drogadicción, las enfermedades autoinmunes, tuberculosis y otras. La persistencia de pruebas treponémicas (+) complica la interpretación de los episodios subsecuentes.

E S Fac. en el uso Equipo Entrenamiento Costo *Otros: RPR **Otros: Test rápidos, EIA Test NO treponémico* Modificado Bull World Healtyh Org 2004; 82: 442 VDRL RPR 78-100% 98% Sencillo M. óptica Mínimo 0.5 us$ TPHA-TPPA FTA-ABS 85-100% 98-100% 94-100% Complejos Inc/lav/placas M. fluores Intenso 3 us$ Test treponémico**

VDRL PRP Detección Seguimiento de tto Reinfección Recaída FTA-ABS TPHA Confirmación

Sífilis adquirida : PI: 3 sem (10 a 90 días) Estadio Primario: chancro de inoculación Estadio Secundario: 4 a 8 sem después Estadio Latente: temprano /tardío Estadio terciario: gomas y compromiso cardiovascular Sífilis congénita: nacimiento y dentro de las 4 a 8 sem Muerte fetal, hidrops, parto pretermino Rinitis, adenomegalia, hepatoesplenomegalia, exantema, pseudoparalisis, anemia hemolítica, trombocitopenia Después de 2 años: SNC, ostearticular, dientes, ocular, piel

Se transmite en cualquier etapa del embarazo. Se transmite en cualquier etapa de la enfermedad Sifilis primaria y secundaria: 60 a 100%. Sifilis latente temprana: 40 % de transmisión Sífilis latente tardía: 8 % Las lesiones cutáneo mucosas de la sífilis congénita son muy contagiosas

1. Todo RN o mortinato cuya madre tuvo sífilis no tratada o tratada inadecuadamente, independientemente de los signos o síntomas o resultados de laboratorio. 2. Todo niño que presente prueba no treponémica (+) y alguna de las siguientes condiciones: Signos y síntomas sugestivos de sífilis congénita Rx . De huesos largos compatible con sífilis Seroconversión serológica Ac. IgM anti Treponema pallidum Niño en el que se identifica T. pallidum en microscopía de campo oscuro o inmunofluorescencia de cordón umbilical, lesiones o necropsia. 3. Pruebas serológicas (+) después del 6to. mes de edad, excepto en seguimiento.

Casos de Sífilis Congénita y Tasas de Sífilis Primaria y Secundaria Tomado de Sánchez P y Wendel G DEFINICIÓN DE CASO

(1) Evaluar otras ETS; HIV, Hepatitis B, gonorrea, Chlamydia (2) Repetir serología mensualmente CDC. MMWR 1997; Vol 47 RR. VDRL En la 1º visita prenatal Negativo Positivo FTA-Abs o MHA-TP Negativo Prueba falso positivo Sífilis reciente . Positiv o Evaluar y tratar a la/ las pareja/s sexuales Sífilis latente tardía o de duración desconocida Penicilina Benzatínica 2.400.000 U en 2 dosis semanales Penicilina Benzatínica 2.400.000 u 3 dosis semanales Repetir a las 28 semanas post parto Sífilis (1) Pc de riesgo o alta prevalencia de sífilis en la comunidad Sífilis primaria, secundaria o latente temprana

Bull World Healtyh Org 2004; 82: 442 Curvas serológicas en pacientes con Sífilis

Reacción de Jarich Herxheimer Las mujeres tratadas después de las 20 semanas de edad gestacional cuyos fetos tengan signos ecográficos compatibles con sífilis congénita deben ser monitorizadas durante el tratamiento. Alergia a la penicilina Embarazadas con antecedentes de alergia a la penicilina deben ser desensibilizadas y tratadas con penicilina. Coinfección con HIV Las recomendaciones de tratamiento son iguales a aquellas para pacientes HIV (-). CDC. MMWR 1997; Vol 47 RR.

La sífilis no tratada o inadecuadamente tratada durante el embarazo puede afectar gravemente al feto.

Factores que contribuyen a la incidencia de Sífilis Congénita Diagnóstico en el e mbarazo 44 (58,5%) Diagnóstico en el puerperio 31 (41,3%) N= 75 enero 2004 a diciembre 2004 Unidad Infectológica H.M.N. Falta de control prenatal Inadecuado control serológico Error de laboratorio Retardo en el tratamiento Fallas en el tratamiento Falta de notificación Otros factores inherentes a la madre

Identificación de espiroquetas en lesiones cutáneas, líquidos corporales o examen histológico. Títulos de VDRL/RPR  4 veces los títulos maternos. Clínica, laboratorio o radiología compatible con sífilis congénita. FTA Abs o VDRL (+) a los 12-15 meses en recién nacidos asintomáticos (presente en el 30-50% de los casos). Sanchez PJ. Clin Perinatol 1997;24:71-90

* Si no puede asegurarse el seguimiento tratar 10 días con Penicilina G sódica EV. CDC. MMWR 1997; Vol 47 RR. Examen físico y serológico Examen físico n ormal y títulos de VDRL/RPR  4 veces los maternos Tratamiento y seguimiento serológico materno adecuado Hemograma , LCR (VDRL, c élulas y proteínas ) Rx huesos largos , hepatograma , examen oftalmológico Seguimiento clínico y serológico del niño a los 1-2-3-6 y 12 meses . Seguimiento: VDRL a los 3, 6, 12 meses . LCR a los 6 meses (si el previo fue anormal) Examen oftalmológico y auditivo M adre no tratada Inadecuadamente tratada Madre sin documentación de tratamiento o seguimiento serológico Hemograma , LCR (VDRL, c élulas y proteínas ), Rx huesos largos , hepatograma , evaluación oftalmológica Anormal Penicilina Benzatínica 50,000 U/kg única dosis* Examen físico anormal compatible con Sífilis Congénita o títulos de VDRL/RPR  4 veces los maternos Normal Penicilina G 100,000-150,000 U/kg/d I V cada 12 horas, durante 1 semana , cada 8 horas hasta el 10ª día

Títulos de VDRL/RPR estables o en aumento a los 6 meses. VDRL/RPR positiva a los 12 meses. VDRL positiva en LCR a los 6 meses. LCR anormal a los 2 años de edad.

Control prenatal inexistente o insuficiente 25 (34%) ETS previa 22 (30%) Conducta sexual de riesgo 13 (18%) Consumo de drogas 9 (12%) Embarazada adolescente 9 (12%) HIV (+) 6 (8%) Hospital Sardá 1999

18 9,5 11 2 2 4,25 0,24 0,25 0,17 1,1 1,7 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 Año % Hospital Sardá: n=69.998 RNV

Toda mujer embarazada debe recibir atención médica, disminuyendo el nº de embarazos no controlados. El control serológico con VDRL debe solicitarse en la 1º consulta, en pacientes consideradas de riesgo repetirse en el 3º trimestre y en el puerperio. Todo test no treponémico debe confirmarse con pruebas específicas (FTA-Abs o MHP-TP) Si se confirma el diagnóstico de sífilis estudiar otras ETS (gonococcia, C.trachomatis, HIV, hepatitis B), y estudiarse y tratarse en la pareja. Las puérperas que no recibieron control adecuado deben testearse serológicamente antes del alta.

El tratamiento de elección para la madre y el feto es la penicilina. En pacientes alérgicos se aconseja la desensibilización. El seguimiento de la mujer embarazada tratada es con VDRL mensual. La FTA-Abs, no sirve puede persistir de por vida. En el RN la VDRL (-) no descarta sífilis y la (+) no es sinónimo de infección, a menos que tenga 4 veces mayor que el título materno o una VDRL (+) en el LCR. Para evaluar el tto en el RN se debe conocer el tto ATB y el seguimiento que recibió la madre durante el embarazo.

SBGB o Estreptococo agalactiae . 9 serotipos, tipo III predomina en infecciones neonatales. Coloniza aparato GI y vagina 10 a 40% embarazadas (raza negra). En Argentina 5 a 24%. Colonización puede ser constante , intermitente o transitoria. Detección semana 35 a 37  (S) 70% y (E) 90%.

Incidencia infección neonatal en EEUU 1 a 4 /1000 RN. Incidencia en Argentina 0.3 a 1.3/1000 RN. Es más frecuente en pretérmino con peso <2000 grs, relación inversa con la edad gestacional y el peso. 50 a 70% niños se colonizan en el parto y 1 a 2 % se enferma. 75% se manifiesta como sepsis precoz y 90% dentro de las 1ª 24 hs. Mortalidad en sepsis precoz del 5 a 20%.

Rotura prolongada de membranas (RPM) 18-24 hs. Infección materna periparto. - Coriamnionitis - Bacteriemia - Infección urinaria en curso Parto traumático. Asfixia perinatal. Nacimiento prematuro. Bajo peso al nacer. Colonización materna por SBGB. Infección urinaria SBGB Sexo masculino. * Los factores de riesgo se suman para las decisiones terapéuticas

Antecedentes Incidencia de sepsis (*) RPM>18-24 hs 1-2% Colonización materna SBGB 1-2% RPM+coriamnionitis o asfixia 6-10% Fiebre materna + SBGB 6-10% RPM+SBGB o nacimiento prematuro 7-11% SBGB+ nacimiento prematuro 7-11% SBGB+corioamnionitis 20% RN varón riesgo 4 veces *Probada o altamente sospechada Clin Perinatol,1991;18:361-81

Colonización materna con EGB Infección neonatal RN colonizado RN no colonizado Precoz Sepsis 25 - 40% Neumonía 35 - 55% Meningitis 5 - 15% Mortalidad 10 - 15% Infección por estreptococo grupo B

Características Sepsis precoz Sepsis tardía Edad _< 4 días >5 días Complicaciones + +/- obstétricas Fuente de Tracto genital materno Tracto genital y medio Microorganismos Presentación clínica Fulminante, Focal Multisistémica Progresiva Neumonía frecuente Meningitis frecuente Mortalidad 5 a 50% 2 a 6%

Toma de muestra vaginal y rectal a las 35 a 37 sem de embarazo Hisopar la parte inferior de vagina y posteriormente recto con el mismo hisopo u otro. Colocarlo en medio de transporte adecuado (Stuart). A tº ambiente o en heladera por 4 días. Cultivar en medio selectivo para evitar el sobredesarrollo bacteriano. Incubar 18 a 24 hs a 35-37 ºC. Subcultivar en placa de agar-sangre. Evaluar la presencia de colonias de SBGB. En alergicas a penicilina se solicitaran pruebas de sensibilidad para eritromicina y clindamicina.

En RN desarrollo de SBGB en cultivos de sangre, LCR , L.pleural, L.articular. PCR (técnicas moleculares en estudio)

Sepsis fulminante (alteración ritmo cardíaco, disminución de movimientos espontáneos, taquipnea, apneas, mala perfusión periférica, shock endotóxico y falla multisistémica) Taquipnea Hipotermia o hipertermia. Alteraciones de la glucemia o acidosis Dificultad en la alimentación (distensión, residuos, vómitos).

DEBIDO A LAS DIFICULTADES DIAGNÓSTICAS Y A LAS CARACTERÍSTICAS DE “ALTO RIESGO/ BAJA FRECUENCIA” EL NÚMERO DE TRATAMIENTOS EMPÍRICOS ES ELEVADO. POR CADA PACIENTE CON SEPSIS NEONATAL CONFIRMADA , OTROS TREINTA SON EVALUDADOS POR SOSPECHA DE INFECCIÓN SISTEMICA

Infección por Estreptococo grupo B Recomendaciones para la prevención de la sepsis precoz Cultivo vaginal y/o rectal positivo para SBGB a las 35-37 semanas Hijo previo con infección por SBGB Bacteriuria durante el embarazo por SBGB RNPT (<37 semanas) RPM >18 hs Fiebre materna intraparto >38°C Profilaxis intraparto SI No es necesaria la profilaxis antibiótica NO

ATB recomendados durante el parto para la prevención de la Sepsis Precoz para SBGB en el Neonato De elección Peni G, 5.000.000 U EV y continuar con 2.500.000 c/ 4hs hasta finalizar el parto Alternativa Ampicilina 2 g EV y continuar 1g c/ 4 hs hasta finalizar el parto. Alergia a penicilina Cefazolina 2 g EV y continuar 1g c/ 8 hs hasta finalizar el sin alto parto o Cefalotina 1 g EV y continuar 1g c/ 6 hs hasta riesgo finalizar el parto anafilaxia Con alto riesgo de Clindamicina 900 mg EV c/ 8 hs hasta finalizar el parto. Anafilaxia y SBGB sensible a Clindamicina SBGB resistente a Vancomicina 1 g EV c/ 12 hs hasta finalizar el parto. Clindamicina o Suceptibilidad desconocida

Infección por Estreptococo grupo B Abordaje del neonato cuando la madre recibió profilaxis intraparto PIP materna intraparto Signos de sepsis neonatal Recuento de GB con fórmula Hemocultivos Rx de tórax Punción lumbar Tratamiento antibiótico empírico SI SI

- Recuento de GB y contaje diferencial -PCR -Hemocultivo x1(?) -PL(?) -Rx de tórax (?)

Manejo de Gblancos y contaje diferencial dentro de las 4 hs de vida From Schelonka RL, Bradley YA, desJardins SE, Hall RB, Butler J. Peripheral leukocyte count and leukocyte indexes in healthy newborn term infants. J Pediatr 1994;125:603–6; with permission. Mean ±SD 10%–90% range Total WBC (×10 9/L) 24.06 6.11 16.20–31.50 ANC (×10 9/L) 15.62 4.69 9.50–21.50 I/T ratio 0.16 0.10 0.05–0.27

Predictive values of adjunctive diagnostic tests Sensitivity (%) Specificity (%) Positive predictive value (%) Negative predictive value (%) ANC ≤ 1750/mm [36] 38–96 61–92 20–77 96–99 ANC ≤ 10% (<5580/mm 3 ) [11] 48 73 4 98 I/T ≥ 0.2 [6] 90–100 30–78 11–51 99–100 I/T ≥ 0.25 [11] 45 84 6 98 I/T ≥ 0.3 [11] 35 89 7 98 CRP > 1.0 mg/dL 70–93 78–94 7–43 97–99.5 WBC ≤ 5000/mm 3 I/T ≥ 0.2, and CRP > 1.0 mg/dL (screen + if 2/3 are abnormal) 100 83 27 100

Positividad: 50 a 80% Volumen muestra:0.5 a 1 ml Nº muestras: 2 Muestras representativas Causa de hemocultivos negativos: Bajo volumen, ATB previos, bacteriemias transitorias

Incidencia meningitis: 0.25/100.000 Se necesitan 1000 a 2000 PL para encontrar una meningitis asintomática y con hemocultivos negativos Manifestaciones clínicas de sepsis (excluida EMH) Manifestaciones de meningitis Hemocultivos (+) Pacientes que reciben ATB por más de 3 días

Células: 25/mm (+/-2DE 32/mm) EBGB: 30% citoquímico normal Proteinas y glucosa: amplios rangos de normalidad (24 a 190 y 20 a 119 mg/dL) Repetir la PL hasta cultivos negativos

Muestras representativas Bajo rédito las primeras 72 hs de vida No se requiere esta muestra si el pte debe tratarse por sepsis neonatal precoz

En ptes que requirieron intubación por sepsis o neumonía dentro de las primeras 12 hs de vida se correlaciona con gérmenes productores de la neumonía 44% de positividad en neumonías con hemocultivos negativos

RN con madre portadora de Estreptococo grupo B PIP materna intraparto adecuada Sin signos de sepsis neonatal Edad gestacional < 35 sem Observación por > 48 hs Recuento de GB con fórmula Hemocultivos NO SI SI NO

RNPT <37 sem Colonización EBGB RPM >18-24 hs Asfixia Apgar < 5-5’ Fiebre Materna 1 o 2 FR observación Evolución Asintomático Sintomático 3 o más FR Solicitar recuento GB I/T Hemocultivos Tratamiento ATB Empírico IU EBGB

> 35 sem con factor de riesgo para sepsis precoz para EGB 19.320 RN 1.665 RNT con criterios de riesgo 454 (27%) RGB > 30.000 mm3 17 (0,9%) RN sepsis precoz > 4 hs hemocultivos negativos Sensibilidad 41% Especificidad 73% Valor predictivo positivo 1,5%

Ampicilina 200 mg/kg/día + Gentamicina 4 – 5 mg/kg/día Bacteriemia 10 días Sepsis 14 días Meningitis 14 días ampicilina 300 mg/kg/día Osteoartritis 4 – 6 semanas

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