Infecciones Quirúrgicas

Infecciones
Quirúrgicas

Jesús A. Custodio Marroquín
Estudiante de Medicina IX Ciclo – Universidad Católica Santo Toribio de
Mogrovejo – Chiclayo - Perú

Objetivos
• Definir Infecciones del Sitio Operatorio.
• Determinar su clasificación según los niveles
anatómicos.
• Determinar su clasificación según su riesgo de
infección.
• Conocer su etiología mas frecuente.

Infección del Sitio Operatorio
• Aquella que se presenta secundaria a un
procedimiento quirúrgico en cualquiera de los
niveles anatómicos de dicho procedimiento.

• Comprenden infecciones postoperatorias que
se localizan en cualquier nivel (superficial o
profundo) de una intervención específica.

Infección del Sitio Operatorio
• Es la tercera infección nosocomial más frecuente (14-
16%) y la primera entre los paciente quirúrgicos
(38%).

• Cada ISO supone un incremento medio de 7.3 días
de estancia postoperatoria.

Clasificación
Las Infecciones del Sitio Operatorio pueden ser clasificadas en 3, según
el nivel anatómico del procedimiento que se encuentre
comprometido.

• Incisionales Superficiales: Piel, TCS. 60-80%

• Incisionales Profundas: Plano fascial y músculos.

• Relacionadas con órganos/cavidades: localización anatómica
propia de la intervención: Ejm: Abscesos intraabdominales,
empiema o mediastinitis.

Por definición pueden aparecer en cualquier momento, entre 0-30
días tras la operación o hasta 1 año tras una intervención con prótesis.

Infección Incisional Superficial
• Ocurre dentro de los primeros 30 días del
procedimiento. Abarca únicamente la piel y/o el
TCS.
• Para hacer el diagnóstico debe cumplir dichas
características más uno o varios de los siguientes
hallazgos:
– Presencia de secreción purulenta en la herida.
– Signos locales de infección.
– Diagnóstico de infección por parte del cirujano.
– Cultivo que confirme la presencia de un
microorganismo.

Infección Incisional Superficial
• Las reacciones inflamatorias secundarias a los
puntos de sutura, las infecciones de heridas
por quemaduras ni las episiorrafias podrán
considerarse como ISO superficial.

Infección Incisional Profunda
• Se presenta dentro de los primeros 30 días del
procedimiento, sin embargo si existe una
protesis, puede manifestarse hasta 1 año
después del mismo.

• Abarca los tejidos más profundos de la
incisión: fascia y/o músculos.

Infección Incisional Profunda
• Diagnóstico:
– Drenaje purulento proveniente del sitio
correspondiente (fascia, músculo).
– Herida profunda dehiscente o necesidad de abrir
dicha herida en presencia de algún signo de infección
y/o fiebre.
– Evidencia de absceso o infección incisional profunda
durante la exploración rutinaria o mediante exámenes
radiológicos.
– Diagnóstico de infección incisional profunda realizada
por el cirujano.

Infección de Órgano/Espacio
Relacionado
• Ocurre dentro de los primeros 30 días del
procedimiento y cuando hay protesis puede
presentarse hasta 1 año después.
• Incluye cualquier sitio anatómico relacionado
con el procedimiento quirúrgico, excepto el
nivel de la incisión quirúrgica.

Infección de Órgano/Espacio
Relacionado
• El diagnóstico se realiza cuando cumple dichos criterios
y se acompaña de uno o varios de los siguientes
hallazgos:
– Drenaje de material purulento a través de un dren
localizado en el área del órgano/espacio relacionado.
– Aislamiento de un microorganismo mediante cultivo
proveniente de líquido o fluido del área correspondiente al
órgano/espacio relacionado.
– Presencia de un absceso o infección evidente en el área
del órgano/espacio, evidenciado durante una
procedimiento de re-exploración o mediante exámenes
radiológicos.
– Diagnóstico de infección de órgano/espacio relacionado
realizado por el cirujano.

Etiología
• Las causas mas frecuentes son:
staphylococcus aureus alcanzando hasta el 20 % de
las ISO
staphylococcus coagulasa negativo con un 12-14 %
la Escherichia coli con un 8-10 %
los enterococcus spp. con un 8-10 %.
Los hongos como la cándida han ido cobrando
importancia.

Fisiopatología
• Son tres los principales factores
determinantes de la ISO:
– Los microorganismos:
• virulencia y carga bacteriana
– El estado funcional del paciente
– El estado final de la herida:
• invasividad de operación y costumbres y técnicas del
cirujano

Factores de Riesgo
Factores de riesgo asociados a ISO
FACTORES LOCALES FACTORES SISTÉMICOS
• TIPO DE HERIDA (Grado de • EDAD
contaminación) • MALNUTRICIÓN
• TEJIDO NECRÓTICO • ENFERMEDADES
• APORTE ADECUADO DE O2 CONCOMITANTES
• HEMATOMA • DIABETES
• CUERPO EXTRAÑO • TABAQUISMO
• RADIACIÓN • OBESIDAD
• DRENES • INFECCIONES
CONCOMITANTES
• INMUNOSUPRESIÓN
• ANEMIA
• HIPOTENSIÓN
• CANCER

Factores de Riesgo

Factores
BACTERIANOS

Clasificación de Heridas según el
Grado de Contaminación
• HERIDA LIMPIA:
– Herida quirúrgica
no infectada
– Sin inflamación.
– Tractos
respiratorio,
alimentario,
genital y urinario
no han sido
penetrados.
– Con sistemas de
drenaje cerrados.
– Tasa 1.5%.

• LIMPIA-CONTAMINADA:
– Es una herida quirúrgica en la que el tracto respiratorio,
alimentario, genital o urinario ha sido penetrado bajo
circunstancias controladas y sin contaminación
significativa.
– Cirugía: tracto biliar, apéndice, vagina y orofaringe.
– Riesgo de infección estimado de 5-15% sin profilaxis

• CONTAMINADA:
– Herida no Qx, accidental o
Qx con técnica de asepsia y
antisepsia deficiente.
– Contaminación importante
proveniente del TR, GI, GU
que han sido penetrados
(derrame del contenido de
una víscera).
– Puede haber inflamación
no-purulenta.
– Riesgo de infección
estimado de 15-25% sin
profilaxis


• SUCIA O INFECTADA:
– Es una herida traumática antigua con tejido desvitalizado o una
herida quirúrgica en la que existe infección o perforación de
víscera hueca. El organismo causante de la infección está
presente desde antes del procedimiento quirúrgico.
– Riesgo de infección estimado superior al 40% sin tratamiento
empírico antimicrobiano.

ASA 1 Paciente Sano

ASA 2 Paciente con alguna alteraciones sistémicas HTA controlada, anemia,
leves a moderadas , que no produce tabaquismo, diabetes
incapacidad o limitación funcional. controlada, asma, embarazo,
obesidad, edad < de 1 año o
> de 70 años.
ASA 3 Paciente con alguna alteraciones sistémicas Angor, HTA no controlada,
grave, que produce limitación funcional Diabetes no controlada,
definida y en determinado grado. Asma, EPOC, Historia de
IAM, Obesidad Mórbida.

ASA 4 Paciente con enfermedad sistémica grave e Angor inestable,
incapacitante que constituye una amenaza insuficiencia respiratoria,
constante para la vida y que no siempre se insuficiencia cardíaca global,
puede corregir por medio de la cirugía hepatopatía, insuficiencia
renal.

ASA 5 Pacientes terminales o moribundos, con unas
expectativas de supervivencia no superior a
24 horas con o sin tto quirúrgico.

ASA 6 Paciente con muerte cerebral.

Sintomatología
• Las infecciones en las
heridas aparecen el 5to. Y
10mo día.

• La fiebre primer signo.

• Dolor, inflamación, edema
o tumefacción localizada.

• Abscesos localizados.

Medidas Preventivas
a) Disminución del numero de
microorganismos:
• Control de m.o exógenos aplicar las normas de
asepsia y antisepsia.
• Medidas posoperatorias: adecuado manejo del
apósito
• Se debe realizar el procedimiento en ausencia de
alguna infección concomitante
• Se debe evitar una estancia hospitalaria
prolongada

Medidas Preventivas
b) Optimización del estado final de la herida:
– Depende de la técnica quirúrgica utilizada
– Objetivo: proporcionar adecuado aporte de
oxigeno y nutrientes y disminuir el riesgo de
contaminación
– Suturas adecuadas en numero
– Utilización de drenes si esta claramente indicado

Medidas Preventivas
c) Optimización del estado funcional del
paciente:
– Evaluar estado nutricional
– Evaluar estados de inmunosupresión
– Obesidad, tabaquismo y cáncer, son difíciles de
corregir.

Tratamiento
• Control del origen
– Drenar todo el material purulento
– Desbridar tejido desvitalizado o infectado
– Eliminar cuerpos extraños
– Medidas higiénicas-dietéticas
– ABSCESO  drenaje percutáneo
– Constante contaminación o infección agresiva 
Intervención quirúrgica radical.
• Restitución de déficit proteicos y vitamínicos
• Uso de antibióticos

Principios de Antibioticoterapia
• Tipo de ATB
– Bacteriostático
– Bactericida
• Selección del ATB
– Empírica
– Especifica
• Complicaciones de ATB-terapia
– Toxicidad directa
– Selección de cepas resistentes
– Superinfección

Antibióticos de elección
• Las cefalosporinas de primera generación deben ser
el eje de la profilaxis.

• En tracto gastrointestinal bajo, cubrir además
anaerobios con medicamentos como Metronidazol,
Clindamicina o Ampicilina/Sulbactam.

• La Vancomicina solo en alergia comprobada a
betaláctamicos.

Antibióticos de elección
• Cefalosporinas de tercera generación, no utilizarlas
como profilácticas por:
– Inducen mayores resistencias.
– Poca efectividad contra el Stafilococo.
– Útiles para gérmenes que raramente producen
infección postoperatoria.
– Alto costo.

Terapia Profiláctica
• La profilaxis consiste en administrar un
antimicrobiano o varios antes de iniciar ciertos
tipos específicos de procedimientos
quirúrgicos para reducir el numero de
microbios que penetran en el tejido o la
cavidad corporal.

Principios de Profilaxis
1. Usar antibióticos convencionales.
2. Debe actuar frente al Staphilococos Aureus.
3. Tendencia actual: Monoterapia, monodosis.
4. Vida media adecuada.
5. Actuar contra la microflora esperada.
6. Pocos efectos secundarios.
7. Bajo costo.
8. Conocer el patrón microbiológico y de resistencia
bacteriana del ambiente hospitalario.
9. Conocer resultados de estudios clínicos controlados.

• Indicado en:
– Intervenciones gastroduodenales de alto riesgo
– Intervenciones biliares de alto riesgo (>60 años,
inflamación aguda, ictericia, cálculos en conducto
biliar)
– Resección y anastomosis del colon o intestino
delgado
– Intervenciones cardiacas con estereotomía media
– Cirugía vascular de extremidades inferiores o
aorta abdominal

• Indicada en:
– Amputación de una extremidad con deterioro del
suministro vascular
– Histerectomía vaginal o abdominal
– Craneotomía
– Cesárea
– Operaciones en cavidad bucofaríngea
– Implantación de material protésico permanente
– Toda herida con contaminación bacteriana evidente
– Heridas accidentales con gran contaminación y lesión
de tejidos.

Tratamiento de ISO superficial
• Abrir bordes de la herida quirúrgica.
• Tomar Gram y cultivo de la secreción.
• No requiere tratamiento antimicrobiano.
• Curaciones hospitalarias o ambulatorias.
• Cierre de herida una vez clínicamente este
sana.

Tratamiento de ISO profunda
• Abrir herida.
• Toma muestra para cultivo.
• Definir aislamiento.
• Terapia empírica :De acuerdo a los gérmenes aislados
y el antibiograma, y su duración no debe superar los
5 –7 días.
• Curaciones.
• Cierre cuando clínicamente este sana.

Tratamiento de Infecciones
Organo/Espacio
• Drenaje quirúrgico, percutáneo.
• Toma de muestra para cultivo forma aséptica.
• Terapia empírica : según epidemiologia de cada hospital.
• Definir aislamiento
• 48 horas de terapia antibiótica según los gérmenes aislados
y el antibiograma, y su duración no debe superar los 7 -10
días.
• Cubrir hongos solo si se aísla con fluconazol 400 mg ev de
dosis de inicio y luego 200 mg ev cada 12 horas.
• Cubrir enterococo si es aislado según sensibilidad ampicilina
150 mg/Kg./día dividido en 4 dosis o vancomicina 1 gr. ev/12
horas. En caso de requerir esta ultima o de ser resistente a
vancomicina se debe usar Linezolid 600mg ev cada 12 horas.

Infecciones Médicas Infecciones Quirúrgicas
Las defensas generales del huésped suelen Alteración de las defensas del huésped:
estar indemnes. lesión de barrera epitelial.

Los patógenos suelen ser únicos y Patógenos mixtos, aerobios y anaerobios.
aerobios. Proceden de fuentes exógenas. Proceden de la flora endógena del
paciente.

Principio principal a tratar es el control de
la fuente: Drenaje de la infección y
corrección de la causa predisponente.
El tratamiento ATB de una infección qx sin
esta solución mecánica no resolvería la
infección.

Infecciones no necrosantes de Partes
Blandas
• El ejemplo mas claro: absceso subcutáneo.

• Proceso infeccioso caracterizado por: un centro necrótico sin aporte
sanguíneo y formado por restos de tejidos locales, leucocitos
muertos o en fase de desaparición, componente de la sangre,
plasma y bacterias.

• Esta porción central semilíquida (Pus) está rodeada de una zona
vascularizada de tej. Inflamatorio.

• El absceso no desaparece a menos que se drene y se evacue el pus.

• Se reconoce clínicamente: abultamiento localizado con signos de
inflamación y dolor a la palpación.

Infecciones no necrosantes de Partes
Blandas
• Abscesos superficiales:
– Cabeza, tronco y cuello: S. aureus.
– Axila: componente gramnegativo prominente
– Debajo de la cintura: flora gramnegativa mixta
anaerobia y aerobia.
• Suponen una complicación quirúrgica que
precisan apertura, drenaje y tratamiento con
antibióticos cuando se acompaña de celulitis o
compromiso sistémico.

Infecciones necrosantes de Partes
Blandas
• Menos frecuentes, mucho mas graves.
• Afecta tejido celular subcutáneo profundo, a
las aponeurosis superficiales o profundas, al
musculo o cualquier combinación de los tres.
• Ausencia de delimitación: tejido necrótico,
que no esta delimitada por una reacción
inflamatoria circundante.
• Gangrena gaseosa o fascitis necrosante.

Blandas
• La presencia de gas en una infección de partes
blandas es signo de metabolismo anaerobio,
el gas asociado a infección implica la presencia
de tejido muerto.
• Tratamiento incluye: desbridamiento,
antibióticos de amplio espectro( contra bacilos
gramnegativos, cocos grampositivos y
anaerobios), monitorización y mantenimiento
sistémico.

TIPO I:
Blandas
Primera elección:
Ampicilina / sulbactam1,5gr c/8h EV +
Metronidazol500 mg c/ 8h EV

Segunda elección:
Ciprofloxacino400 mg c/ 12h EV +
Metronidazol500 mg c/ 8h EV

TIPO II:
Penicilina G sodi4’000,000 c/ 4h EV
+Clindamicina600 a 900 mg c/8h EV

Conclusiones
• ISO:Aquella que se presenta secundaria a un
procedimiento quirúrgico en cualquiera de los niveles
anatómicos de dicho procedimiento.

• Según los planes anatómicos pueden ser: Superficiales,
Profundas y Relacionadas con Org/Cavidades.

• Según el riesgo de infección pueden ser: Limpias,
Limpias-Contaminadas, Contaminadas, Sucias.

• La etiología más frecuentes es el S. aureus (20%)

Bibliografía
• Townsend, Beacuchamp, Evers, Mattox. Sabinston
Tratado de Cirugía. 18 ed. España: Elsevier; 2009.

• Schwartz. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. Ch.Brunicardi.
8vaed. Editorial McGraw-Hill. 2006.

• Anaya D, Quintero G. INFECCION DEL SITIO
OPERATORIO. Disponible en:
http://www.google.com.pe/search?q=infeccion+del+sit
io+operatorio&hl=es&tbo=1&tbm=bks&ei=K662TZzwN
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