Informe de Enfermeria

INFORME DE
ENFERMERIA
ASPECTOS LEGALES
LIC. ANDRES DIMITRI
MP: 10797

Objetivos del Ateneo
Objetivos generales
O Conocer la importancia profesional y legal de los
registros de enfermería.
Objetivos específicos
O Describir con léxico correcto los registros de
enfermería
O Demostrar que los registros de enfermería son
también un instrumento para el desarrollo de la
profesión.

EL INFORME DE ENFERMERIA
COMO PRUEBA DE LA ATENCION
BRINDADA
El Registro de Enfermería representa una responsabilidad
profesional de carácter:
O TECNICO: debe reflejar los caminos diagnósticos
seguidos, la conducta prescrita y su resultado.
O LEGAL: es el documento o prueba de la atención de
enfermería.
O ADMINISTRATIVO: actúa como declaración jurada de la
atención brindada.
«LO QUE NO ESTA ESCRITO, NO FUE HECHO»

VALOR LEGAL DE LOS
REGISTROS DE ENFERMERIA
La historia de Enfermería deberá tener:
O Ser perfectamente identificables.
O Tener relación ordenada, detallada y cronológica de
todos los datos.
O Contener los cambios operados en forma diaria en
«observaciones, balances y signos vitales».
O Contener la actividad profesional y las indicaciones
prescritas en el «plan de cuidados de enfermería».

O Cada registro deberá llevar firma y sello aclaratorio
con N° de matricula del profesional interviniente,
según lo establece el art 3° de la Ley 24004 Ley
12245 en su punto 18 inciso s) y punto 16 para el
nivel auxiliar.
O Los datos de identificación deben coincidir con cada
uno de los formularios que integran la Historia
Clínica, las hojas deben estar numeradas
correlativamente.
O La aplicación del Proceso de Atención de
Enfermería (PAE), representa una responsabilidad
profesional indeleble, derivada de los marcos
legales que regulan la practica de la Profesión
(Constitución Nacional Argentina, Ley de Ejercicio
de la Enfermería, Ley Básica de Salud, Normas de
Organización y Funcionamiento de los Servicios de
Enfermería, Resol Ministerial N°194/95, otros).

O Utilice letra clara y legible, no use abreviaturas que
solo usted comprenda, redacte sin faltas de
ortografía, sea preciso en sus registros, no utilice
términos como: creo, parece, aparentemente, que lo
que escriba tenga sentido, puede que en un juicio no
recuerde lo que intento escribir en ese momento.
O No realice tachadura, ni use corrector, puede que
ante un litigio judicial sea tomado como ocultación o
destrucción de prueba.
O Cuando solicite la presencia de otro profesional para
evaluar al paciente, registre horario del llamado
nombre del profesional, si debió reiterar el pedido,
horario que se hizo presente, otros datos relevantes.

O « Un Fiscal nunca perderá la oportunidad de
señalar que un suceso importante no fue
registrado por los profesionales de la salud,
algunos tribunales sostienen que la falta de
exactitud en la documentación se puede
considerar como evidencia de Negligencia»

Para tener en cuenta:
ONunca registre cuidados antes de
realizarlos, el paciente podría
egresar de la institución por
cualquier motivo (alta, traslado,
defunción), tampoco deje los
registros para el final del turno, su
tiempo de podría ver limitado por
alguna urgencia.

Modelo de Cuidados
Virginia Henderson
O Es básica y fundamental la independencia del
paciente en la medida de los posible, y orienta sus
cuidados a que este la consiga del modo mas rápido
posible.
O El paciente debe ser ayudado en las funciones que
el mismo realizaría si tuviera fuerza voluntad y
conocimientos.
ONecesidades Básicas de Henderson o
Patrones Funcionales de Gordon.

O Patrón 1: Percepción de la Salud
O Patrón 2: Nutricional
O Patrón 3: Eliminación
O Patrón 4: Actividad – Ejercicio
O Patrón 5: Sueño – Descanso
O Patrón 6: Cognitivo – Perceptivo
O Patrón 7: Autopercepción – Autoconcepto
O Patrón 8: Rol – Relaciones
O Patrón 9: Sexualidad – Reproducción
O Patrón 10: Tolerancia al Estrés
O Patrón 11: Valores - Creencias

O Los Registros de Enfermería son testimonio
documental sobre actos y conductas profesionales
donde queda asentada toda la información sobre la
actividad del enfermero al paciente, su tratamiento y
su evolución.
Son fundamentales para:
ODesarrollo de
Enfermería
OCalidad de
Información

Desarrollo de Enfermería
O La enfermería como disciplina profesional se desarrolla
en base a la existencia de todas las actividades que
llevamos a cabo.
O Facilitan la investigación clínica y docencia de
enfermería, ayudando así a formular protocolos y
procedimientos específicos y necesarios para cada área
de trabajo.
O Tienen finalidad jurídico-legal, considerándose un prueba
objetiva en la valoración del personal sanitario respecto a
su conducta y sus cuidados del paciente.
O Solo a través del registro de todo aquello que la
enfermera realiza, podremos transformar el conocimiento
común sobre los cuidados en conocimiento científico y
contribuir con ello al desarrollo disciplinario y profesional.

Calidad de Información
OInfluye en la efectividad
de la practica profesional,
por lo tanto los registros
deben cumplir estándares
básicos que favorezcan la
eficacia de los cuidados
en las personas y
legitimasen la actuación
del profesional sanitario.

Normas para la
Cumplimentación de Registros
OBJETIVIDAD: deben estar escritos de forma objetiva, sin
prejuicios, juicios de valor u opiniones personales.
O No utilizar un lenguaje que sugiera una actitud negativa
hacia el paciente, comentario despectivos, acusaciones o
insultos.
Ej: refiere consumir «2lt de vino al día»
NO: alcohólico.
O Describir de forma objetiva el comportamiento del
paciente, sin etiquetarlo de forma subjetiva.
O Anotar la información subjetiva que aporta el paciente o
sus familiares entre comillas.
O Registrar solo la información subjetiva de enfermería,
cuando este apoyada por hechos documentados.

PRECISION Y EXACTITUD: deben ser precisos, completos
y fidedignos.
O Los hechos deben anotarse de forma clara y concisa.
O Expresar sus observaciones en términos cuantificables.
O Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa,
tipo, forma, tamaño y aspecto.
Ej, a las 12hs. Presenta apósito manchado de manera
uniforme, de unos 5cm, de diámetro y aspecto hemático.
NO: apósito manchado.
O Se debe hacer constar fecha, hora, firma y sello legible y
numero de matricula del profesional responsable
O Anotar todo lo que se informa, unos registros
incompletos, indican cuidado deficiente.
Ej, 15hs sonda vesical permeable con diuresis colurica
debito 200cc.

LEGIBILIDAD Y CLARIDAD: deben ser claros y legibles,
puesto que las anotaciones no serán útiles para los demás
profesionales, si no se pueden descifrar.
O Sino posee una buena caligrafía se recomienda usar letra
de imprenta.
O Anotaciones correctas ortográfica y gramaticalmente.
O Usar abreviaturas de uso común y evitar aquellas que
puedan entenderse con mas de un significado, cuando
existan dudas escribir completamente el termino.
Ej. IR insuficiencia renal o respiratoria.
O No utilizar liquido corrector ni emborronar. Corregir los
errores, tachando simplemente con una línea, para que
sean legibles, anotar al lado «error» o «no corresponde»
con firma del enfermero responsable.
O Firma y sello del enfermero responsable y numero de
matricula especificar la categoría del profesional.
O No dejar espacios en blanco, ni escribir entre lineas.

Simultaneidad:
O Los registros deben realizarse de forma simultánea a
la asistencia y no dejarlos para el final del turno.
O evitar errores u emisiones.
O realizar un registro exacto del estado del paciente.
O nunca registrar los procedimientos antes de
realizarlos, puesto que estas anotaciones pueden ser
inexactas e incompletas.
Ejemplo: si se registra “ha descansado bien toda la
noche” y a las 6:00h se produce un PCR, el registro ya
no es fidedigno.

Hojas de administración de medicamentos
O Se debe anotar toda la información acerca de
medicamentos, para cada uno de ellos que se
administre, se debe anotar fecha, hora y la firma y sello
de la enfermera responsable.
O Si las indicaciones medicas no están claras o la caligrafía
es ilegible, se debe pedir al medico que las aclare y lea la
prescripción.
O No se deben tomar indicaciones verbales o telefónicas,
en caso necesario, repita la indicación confirmándola, y
pedir el nombre y apellidos del medico que lo prescribe a
continuación registrarlo:
Ejemplo: a las 16:00 el Dr. Matas, prescribe
telefónicamente paracetamol 1gr. vía oral.
O Si otra enfermera administra medicación, también se
deberá anotar su nombre y hora a la que lo realizo

Lo que no se debe anotar:
O Los adjetivos que califiquen conductas o
comportamientos del paciente, deben especificar que
se refieren a dicha conducta o comportamiento, no
descalificando al paciente.
Ejemplo: el paciente se muestra agresivo verbalmente
con el personal de enfermería. En lugar de paciente
agresivo.
O No intentar explicar que se ha producido un error o
utilizar expresiones como “accidentalmente”, “de
alguna forma”.
O No hacer referencia a conflictos entre compañeros.
O La realización correcta de los registros, puede ser
nuestra mejor defensa ante un problema legal

COMO DEBE SER UNA HOJA
DE ENFERMERIA
QUE DEBE CONTENER:
O Nombre y Apellido del paciente
O Signos Vitales por horario
O Ingresos y Egresos
O Balance hidroelectrolítico
O Registro de cuidados de Enfermería
O Medicación Realizada.
O Parámetros de respirador (UTI-UCI)
O CHECK LIST

O Índice Apache II (opcional)
O Escala de Ramsey (opcional)
O Escala de Glasgow (adulto pediátrica opcional).
O Escala de Norton. (Opcional)
O Escala de TISS 28. (Opcional)
O Escala de TAL y COL (Opcional
O Medicación realizada
O Firma y Sello del profesional.

Bibliografía
O http://blogsdelagente.com/adnenfermeria/2009/06/18/enfermer
ia-legal/
O Camacho A, Llanes E, García C, Romero M. Informe de
Enfermería al Alta. El resumen de la historia de Enfermería hecho
realidad. Revista Rol de Enfermería 1998 Mazzo; 235: 17-20
O Amezcúa M. La calidad en la documentación clínica de
enfermería. Del papeleo a los registros para el cuidado. Index de
Enfermería 1995; 11: 15-19
O Dirección de Enfermería. Unidad de Docencia, Calidad e
Investigación de Enfermería. Hospital Universitario Reina Sofía.
Córdoba. Manual de Protocolos y Procedimientos Generales De
Enfermería. Córdoba 2001
O AGRADO, Martha Lucía y otros. Procedimientos de Enfermería.
Primera
O edición, 1994. Hospital Universitario del Valle. Departamento de
Enfermería.
O Aspromédica.

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