Inmunodeficiencias secundarias

Inmunodeficiencias secundarias
Dra. Dulce María Rivero Arias Residente 2° Año
Asesora: Dra. med. Ma. Del Carmen Zárate Hernández

Javier Chinen, and William T. Shearer. Secondary immunodeficiencies, including HIV infection. J Allergy Clin Immunol 2010;125:S195-203.
Dra. Rivero
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Inmunodeficiencias secundarias
Resultan de una
variedad de
factores que
pueden afectar a un
huésped con un
sistema inmune
intrínsecamente
normal:
Agentes
infecciosos
Fármacos
Enf.ermedades
metabólicas
Condiciones
ambientales
Javier Chinen, and William T. Shearer.
Secondary immunodeficiencies,
including HIV infection. J Allergy Clin
Immunol 2010;125:S195-203.
Dra. Rivero
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BonillaF.enUpToDate.Secondaryimmunodeficiencyduetounderlyingdiseasestates,environmentalexposuresand
miscellaneouscauses.RichardStiehmeditor.Actualizadoadiciembrede2014. Dra. Rivero
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Manifestaciones
• Aumento en la frecuencia o complicaciones
inusuales de infecciones comunes y
ocasionalmente por la aparición de
infecciones oportunistas.
Se manifiesta clínicamente
por:
• Depende de la magnitud del agente externo
ofensor y de la susceptibilidad del huésped.
Amplio espectro de
presentación:
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Eventos y etapas vitales normales la
vida
• Aumenta la susceptibilidad a infecciones comunes y
oportunistas
• Disminuye el numero de células B en la zona marginal
en tejido linfoide
• Expresión disminuida de CD21 en células B:
• Limita su capacidad de desarrollar respuestas específicas
PeriodoNeonatal
Javier Chinen, and William T. Shearer. Secondary immunodeficiencies, including HIV infection. J Allergy Clin Immunol
2010;125:S195-203.
Edad
Infecciones
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El período neonatal
Inmunidad de
memoria
ausente
Bajos niveles
de IgG
materna
Reserva de
neutrófilos
Función de
neutrófilos
Actividad de
NK
Transmisión de
señales de los
receptores
tipo Toll
Producción de
citocinas
Componentes
del
complemento
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Adultos mayores
• > Riesgo de infecciones y malignidad.
• Defectos de función inmune:
• Inmunidad celular Ag-específico.
• Oligoclonalidad de células T.
• Repertorio de Cel B restringido.
• Disminución de la capacidad de secretar factores de crecimiento
hematopoyéticos ---- neutrófilos
Inmunidad innata
Enfermedades
crónicas
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Infecciones más frecuentes en los pacientes
de la 3a edad
Neumonía
Influenza
Infecciones urinarias
Sepsis
Infecciones de piel y tejidos blandos
Infecciones intraabdominales
Colecistitis, coledocolitiasis
Diverticulitis
Herpes zóster
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Eventos y etapas vitales normales
Embarazo
•Afectación de inmunidad celular: hepatitis A, hepatitis B, herpesvirus, Chlamydia,
Listeria, Campylobacter, tuberculosis, infecciones helmínticas, por protozoarios y
fúngicas
•Depresión de inmunidad celular: “ventaja de supervivencia”
•Progesterona inhibe la proliferación de células T in vitro
Estrés
•Periodo de duelo, exámenes escuela de medicina: aumento de IVRS, reactivación de
infección herpes, aumento incidencia de Ca
•Profesiones con estrés sicológico extremo ocupacional (vuelo espacial)
•Individuos estresados: disminución de las NK, disminución de la respuesta a
mitógenos de los linfocitos
•Psiconeuroinmunología: mecanismos neurales de regulación del sistema
inmunitario.
•Aumento de factor liberador de corticotropinas, actividad autonómica simpática
Bonilla F. en UpToDate. Secondary immunodeficiency due to underlying disease states, environmental exposures and
miscellaneous causes. Richard Stiehm editor. Actualizado a diciembre de 2014.
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Desnutrición
• Causa más frecuente de inmunodeficiencia secundaria en el
mundo: desnutrición calórico - proteica
• La OMS calcula que el 50% de las muertes infantiles son secundarias a la
desnutrición
• Aumento 10 y 30 veces de la mortalidad causada por neumonía y GEA,
respectivamente
Acceso
limitado a
comida
Enfermeda
d crónica
Caquexia
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Desnutrición
Deficiencia de
micronutrientes
Zinc
Acido ascórbico
Vitamina D
Actividad de
macrófagos
para patógenos
intracelulares
Mycobacterium
tuberculosis
Disminuye la respuesta celular
Debilita las barreras mucosas
Otros
micronutrientes:
-Selenio
-Vitaminas B1, B6 y
B12
-Vitamina E
- Vitamina A
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Desnutrición
• América Latina: desnutrición factor contribuyente en 60% de las muertes
relacionadas con infección.
• Anormalidades del sistema inmunitario:
• Disminución en la cantidad de células T circulantes
• Incapacidad en la respuesta de anticuerpos específicos (Ig séricas normales o
aumentadas)
• Folículos linfoides escasos, órganos linfoides primarios y secundarios vaciamiento
de células
• Principales signos en la desnutrición
• Atrofia linfoide
• Peso y talla baja
• Edema
• Marcada disminución del timo en niños pequeños denominado “timectomía
nutricional”
• Tratamiento: corrección de la desnutrición
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Diagnostico de desnutrición
• Alteraciones electrolíticasES
• Proteínas séricas <3 gr/dl
• Hiperbilirrubinemia / aumento transaminasas
• Hipoglucemia
Perfil
bioquímico /
PFH
• AnemiaBHC
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• Pérdida de proteínas por riñón, tracto GI, sistema linfático, piel
• Hipogamaglobulinemia
• IgG, IgA disminuidas, IgM normal
• Dosis de 1 – 2 g/ kg  medir vida media con cuantificación diaria,
menos de 15 días indica pérdida de proteínas.
• Considerar:
• Dermatitis grave
• Bronquitis plástica
• Relación con asma y enfermedades alérgicas en un 31% de pacientes serie reportada
por Brogan
• (Brogan TV. Plastic bronchitis in children: case series and review of medical literatura.
Pediatr Pulmonl 2002.
Trastornos por pérdida de proteínas
Stiehm ER, Ochs HD, Winkelstein JA. Immunodeficiency disorderes: General considerations. In: Inmunologic
disorders in infants and children, 5ª ed. Stiehm ER, Ochs HD, Winkelstein JA (Editores), Elsevier/Saunders,
Filadelfia 2005. p. 315
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Trastornos por pérdida de proteínas
Síndrome Nefrótico
• Hipogamaglobulinemia, disminución de inmunidad celular (pérdida de
vitamina D y otros factores séricos)
• Inmunosupresión con glucocorticoides
• Sepsis por encapsulados como S. pneumoniae
Diálisis peritoneal
• Hipogamaglobulinemia
Enteropatías perdedoras de proteínas
• Hipogamaglobulinemia por pérdida de proteínas
• Enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal
• Pérdida de proteínas cuantificable por depuración de alfa 1-
antitripsina en las heces
Linfangiectasia intestinal
•Dilatación anormal de los canales linfáticos de la mucosa intestinal que lleva a la
pérdida de inmunglobulinas y linfocitos hacia la luz intestinal
•Congénito o desarrollarse a raíz de procesos que obstruyen el drenaje linfático o
por aumento de la PVC.
•Cirugía por cardiopatía congénita (Fontan).
•Tratamiento controversial
BonillaF.enUpToDate.Secondaryimmunodeficiencyduetounderlyingdiseasestates,environmentalexposuresand
miscellaneouscauses.RichardStiehmeditor.Actualizadoadiciembrede2014. Dra. Rivero
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Diabetes mellitus
• DISFUNCIÓN NEUTROFÍLICA (infecciones fúngicas)
• Disminuye la linfoproliferación inducida por mitógenos (hiperglicemia)
• Fagocitosis defectuosa (in vitro)
• Disminución de la quimiotaxis
• Anergia de células T
• Candidiasis diseminada
• Zigomicosis rinopulmonar (mucormicosis)
• Otitis maligna por P. aeuroginosa
Alt.
metabolismo
de glucosa
Pobre
irrigación
sanguínea
Denervación
susceptibili-
dad a
infecciones
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Diálisis y uremia
• Disminuye función de células T (anergia cutánea)
• Disminución de la producción de anticuerpos
• Compromiso de la función de neutrófilos y células
dendríticas
• Baja función y expresión de receptores Fc para IgG
Hemodiálisis
• No defectos del sistema inmunitario
• Depresión de función de neutrófilos peritoneales
• Remoción de factores para la opsonización con el
dialisado (inmunoglogulinas y complemento)
• Presencia de cuerpo extraño en forma crónica
Diálisis
peritoneal
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Cirrosis hepática
• Reducción del metabolismo hepático: niveles altos de
glucocorticoides endógenos
• El corto-circuito de la sangre portal reduce la capacidad de las células
de Kupffer para depurar partículas opsonizadas
• Hipocomplementemia reduce la actividad opsónica sérica
• Sepsis
• Peritonitis bacteriana
Células de Kupffer
centro-lobulares
hepatopatía
congestiva en
resolución, células
fagocíticas del
hígado parte del
sistema retículo -
endotelial
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Enfermedades genéticas
Trisomía 21
• Aumento en la
incidencia de
infecciones leves:
abcesos cutáneos,
periodontitis, IVRS
• Disfunción
fagocítica (DSCR1)
Síndrome de Turner
• Aumento en la
frecuencia de
infecciones
respiratorias
• Hipogamaglobulin
emia como
hallazgo
inconsistente
Fibrosis Quística
• Trastorno de la
inmunidad innata:
sinusitis neumonía
• Pseudomonas
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Terapia inmunosupresora / inmunomoduladora /
antiinflamatoria
Moléculas de actividad inmunosupresora:
corticoesteroides, inhibidores de calcineurina,
agentes citotóxicos
Deficiencia en la respuesta celular
Predisposición a infecciones virales y fúngicas
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Glucocorticoides
• Reducción del número de células circulantes y de la
producción de IL-2 (más importante).
Células T
• Disminución del número de eosinófilos y basófilos, aumento
del número de neutrófilos circulantes.
Granulocitos
• Reducción de la permeabilidad de los vasos y la expresión de
las moléculas de adhesión; además, disminuye la producción
de IL-1 y prostaglandinas.
Células endoteliales
• Disminución de la producción de fibronectina y
prostaglandinas
Fibroblastos
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Medicamentos citotóxicos y otros
• Actúa por alquilación covalente y es citotóxica
Ciclofosfamida
• Inhibidor de síntesis de las purinas que bloquea la
proliferación de linfocitos. Afectan, en mayor o
menor medida, tanto las funciones de los linfocitos
T como linfocitos B.
Micofenolato
• Bloquea la síntesis del ADN dependiente del ácido
fólico, afecta fundamentalmente la síntesis de
inmunoglobulinas
Metrotexato
• Ejercen acción sobre la transmisión de señales a las
células T (inhibición de calcineurina) afectando
especialmente al linfocito T en su respuesta frente a
IL-2 (activación y proliferación)
Tacrolimus, y
rapamicina
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Trauma y cirugía
CIRUGÍA
TRAUMA
•Pérdida de la barrera
epitelial
•Vasodilatación
•Aumento de la
permeabilidad vascular
•Liberación de citocinas
•Incrementa la
entrada de patógenos
•Hipotensión
•Incremento de as
células inflamatorias
•Daño tisular por
inflamación
•Liberación IL-10, TGB-
b y prostaglandinas
Mecanismos de inflamación
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
Síndrome de distrés respiratorio del adulto
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IDS: Enfermedades infecciosas.
TRAUMA
• Proporcional a la extensión de
la lesión tisular
• Liberación masiva de citocinas
pro-inflamatorias (IL-1, FNT)
secundario a activación
diseminada de monocitos y
macrófagos a consecuencia de
la necrosis celular
QUEMADURAS
• Mayor grado de
inmunosupresión que el
trauma mecánico (¿?)
• Interrupción de un área amplia
de defensa no-específica (piel)
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Exposiciones ambientales
Radiación ionizante
• Radiografías, rayos gamma. Daño del ADN por roturas y cambios
de bases de nucleótidos. Mutaciones somáticas y fallas de la
división celular
• Inducción de apoptosis en poblaciones susceptibles de linfocitos
• Mutaciones somáticas fracaso de proteínas celulares regulan
división celular (p53)
• Disminución rápida (horas) de linfocitos circulantes. Células B
más radio-sensibles
• Daño a las barreras locales: tracto GI, piel
Radiación UV
• Factor de riesgo más fuerte para ca de piel
• Supresión de la función del sistema inmunitario a nivel de la piel
+ mutagénesis e interrupción del ciclo celular en células
epiteliales cutáneas
• Exposición crónica disminuye la función de todas las células
residentes de la piel: linfocitos, mastocitos, mononucleaes
(macrógagos y CD)
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Químicos tóxicos
•Numerosos: inmunotoxicología
•Hallazgos sugestivos sin una patofisiología descrita a nivel molecular
•Supresión de médula ósea, anormalidades in vivo e in vitro de células T,
activación policlonal de células B.
•Hidrocarburos aromáticos policíclicos (benzeno, benzopireno); xenobióticos
estrogénicos (DDT, dietilestilbestrol); pesticidas (órganofosforados,
organoclorinados), órganometales; metales pesados (asbestos), contaminantes aéreos (ozono,
SCO2, NiCO2), toxinas de hongos.
Transfusión alogénica
•Aumento 30% riesgo de infección PO donadores no relacionados por CMH
•Efecto dosis respuesta, mecanismo no especificado.
•Dzik S et al. Current research on the immunomodulatory efecto of
allogenice blood transfusión 1996.
Esplenectomía o hipoesplenismo
•Procesamiento de organismos no opsonizados, bacterias encapsuladas: síntesis de
anticuerpos opsonizantes
•Contiene aprox 50% de linfocitos B productores de inmunoglobulina
•Ausencia aumento riesgo de sepsis, especialmente en niños
•Asplenia congénita, infarto, enfermedades colágeno vascular, transplante alogénico
hematopoyético, hemoglobinopatía, procesos hemolíticos
•Indicaciones de esplenectomía: anemia hemolítica, trombocitopenia, neoplasia (leucemia
de células peludas), hiperesplenismo, trauma esplénico, complicación de cx intraabdominal
Exposiciones ambientales
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Infecciones (distintas del VIH)
Infecciones secundarias
Acceso a otros microorganismos
Daño o reacción inflamatoria
Destrucción de tejido por patogénos
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Infecciones
Epstein-Barr
• Presentación subclínica
• Afecta células B a través de la
zona antigénica CD21 y la altera
generando infección crónica
• Las células T destruyen cel B
• Esplenomegalia y enfermedad
linfoproliferativa
Citomegalovirus
• Mononucleosis infecciosa
• CMV infecta al monocito
disminuyendo la capacidad
para presentar antígenos
• Codifica la producción de
IL-10 e inhibe la activación
de los linfocitos
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Herpesvirus
• Depresión transitoria de la
inmunidad celular
• Disminución de la proliferación a
mitógenos in vitro, disminución de
la producción de interferón gamma
durante la fase aguda
• Dichos rasgos se observan también
y por mas tiempo con CMV
Sarampión
•Morbilivirus, inmunosupresión global
(VIH)  superinfección
•Países subdesarrolo, desnutrición,
infección superinfección letal
•Neumonía, GEA, otitis media,
gingivoestomatitis,
laringotraqueobronquitis.
•Virus y bacterias adquridos en la
comunidad
•Linfopenia de células T, vaciamiento de
áreas dependientes de cel T ganglios y
bazo, anergia cutánea, disminución de
respuesta proliferativa a mitógenos,
disminución producción Ab
•Tropismo directo del virus por las células
Ty CD
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Bacterias
• Superantígenos
• Unión simultánea a
antígenos de clase II CMH,
regiones variables del TCR,
estimulación 20%  gran
cantidad de citosinas pro-
inflamatorias  SCT
estafilocócico
• Células T aumento inicial,
disminución
• Superantígenos
capacidades biológicas
particulares.
Micobacterias
• Infección crónica y
replicación en el interior de
fagocitos (monocitos y
macrófagos)
• Productos de superficie y
secretados por
micobacterias inhiben la
capacidad celular de la
célula infectada para
destruir al invasor
• Evitan la cooperación
normal con otras células en
la coordinación de la
respuesta inmunitaria
• Aumento riesgo de
infección secundaria
Parásitos
•Protozoarios
•Dismunición de presentación de
antígenos y actividad microbicida de
macrófagos en malaria,
tripanosomiasis, leishmaniasis
•Malaria
•Supresión de la inmunidad celular
•Susceptibilidad a infecciones por otros
organimos, aumento de incidencia de
neoplasias
•Alteración de la función de
macrófagos, inducción de células T
supresoras, producción de factores
inmunsupresores por el parásito
•Trichinella, esquistosomas,
Trypanosoma brucei
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VIH/SIDA
• IDS más estudiada.
• Conoce desde 1980: actualmente, más de 30 millones
de personas infectadas por HIV a nivel mundial
• Sin Tx evoluciona a SIDA: linfopenia profunda y
susceptibilidad a infecciones por organismos
oportunistas
• Transmisión sexual, parenteral y vertical
• Nuevas problemáticas:
• Virus multirresistentes
• Complicaciones del uso crónico de anti-retrovirales
Retrovirus
RNA de doble
cadena
Tropismo por
CD4 +
HIV-1 y HIV-2
Dra. Rivero
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Maartens G, Celum C, Lewin SR. HIV infection: epidemiology, pathogenesis, treatment and prevention. Lancet 2014;
384: 258 – 271.
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HIV México
• Concentración en áreas urbanas
• Aumento en la transmisión en mujeres
• Co-infección frecuente con tuberculosis
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Unión de la proteína gp120 del
virus a CD4 y receptor CCR5
Células infectadas migran a los
ganglios linfáticos
Replicación e infección de células
T CD4
Linfopenia de células T
↓ de la respuesta celular inmune
y la anergia
Respuesta antígeno-anticuerpo
específica defectuosa
Infecciones oportunistas
384: 258 – 271.
VIH
Activación
SI
Disfunción
SI
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MaartensG,CelumC,LewinSR.HIVinfection:epidemiology,pathogenesis,treatmentandprevention.
Lancet2014;384:258–271.
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VIH
Fase aguda
• La fase aguda de la
infección por VIH se
produce de 1 a 6 semanas
después
infección, con síntomas
inespecíficos, como fiebre,
fatiga, mialgia,
y dolores de cabeza.
Periodo de latencia
clínica
• Ausencia casi total de signos o
síntomas
• La enfermedad
sintomática puede presentarse
hasta 10 años después
• Los niveles de varias citocinas
se ↑ y contribuyen a
determinar el grado de control
de la viremia del VIH
• Carga viral inicial alta se asocia
con latencia clínica más corta
Chinen J. Shearer W. Secondary immunodeficiencies, including HIV infection. J Allergy Clin Immunol 2010;125:S195-203
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Timeline of CD4 T-cell and viral-load changes over time in untreated human immunodeficiency virus (HIV) infection.
Pantaleo et al (1993). Recuperado en línea de: http://emedicine.medscape.com/article/211316-clinical 10/08/2015
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Manifestaciones
Enfermedad clínica:
fracaso de mecanismos
del sistema inmunitario
Fiebre
Pérdida de peso
Diarrea
Linfadenopatía
Infecciones micóticas y
virales en piel
Estado pro-
inflamatorio:manifestaciones
cardiovasculares
384: 258 – 271.
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Manifestaciones clínicas
• Respuesta de células T CD 4 y CD 8
específicas
• Anticuerpos neutralizantes
• Eventual falla: estrategias de
escape
• CD 4 < 200: infección definen SIDA
• Neumonía por Pneumocistis jiroveci
• Histoplasmosis
• Toxoplasmosis
• Coccidioidomicosis
• No progresadores a largo plazo
• Controladores élite
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DIAGNÓSTICO
• ELISA: detección de anticuerpos anti p24
• Western Blot: anticuerpos contra otras proteínas del HIV o
identificación de secuencias de DNA de HIV por PCR
• Lactantes de hasta 18 meses de madres HIV+ deben ser evaluados con PCR
para DNA de HIV: inmunidad pasiva, aún en ausencia de infección.
• Prueba diagnóstica rápida
• Genotipificar: mutaciones confieren resistencia
• Fenotipificar: ensayo de susceptibilidad de la cepa de HIV
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TRATAMIENTO
•Adultos:
• CD4 <350 cel/mm3
• Carga viral > 100 mil copias/mL
•Resistencia
•Efectos adversos
• Alergia
• Metabólicos
•Niños
• Todo lactante menor infectado por HIV recibe tratamiento:
rápida progresión
• Mayores de 12 meses: enfermedad definitoria de SIDA,
cuenta de células T menos de 15% de PBMC’s, carga viral
mayor de 100,000 copias / ml
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MEDICAMENTOS
•Inhibidores nucleósidos de transcriptasa inversa
•Inhibidores no nucleósidos de transcriptasa inversa
•Inhibidores de proteasas
•Inhibidores de fusión celular
•Forma más reciente:
• Inhibidores de CCR5
• Inhibidores de integrasa
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• Terapia HAART
• Combinación de 3
medicamentos acción
sinergística de dos distintas
clases
• Reducción de mortalidad y
mortalidad: no erradican
el VIH, de por vida.
• Importante: detección de
infecciones oportunistas
ANTES del HAART: IRIS
• IL-7 e IL-2
• Aumentan células T CD4+
resultados prometedores
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Changes in survival of people infected with HIV. As therapies have become more aggressive, they have
been more effective, although survival with HIV infection is not yet equivalent to that in uninfected
people. Modified from an original published by Lohse et al (2007), "Survival of persons with and without
HIV infection in Denmark, 1995-2005."
Recuperado en línea 10/08/2015 en: http://emedicine.medscape.com/article/211316-
clinical
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Medidas preventivas
• Uso de condones
• Agujas estériles para usuarios de drogas IV
• Tamiz de productos sanguíneos
• Agentes antirretrovirales para embarazadas
con VIH y los RN
• Evitar SM
• Sólo por 1 mes + tx ARV comunidades selectas
• Circuncisión
• Reducción del riesgo en varones heterosexuales
de 50 a 60%
• Microbicidas tópicos para VIH
Shapiro RL, Smeaton L, Lockman S, Thior I, Rossenkhan R, Wester C, et al. Risk factors for early and late transmission of HIV via breast-
feeding among infants born to HIV-infected women in a randomized clinical trial in Botswana. J Infect Dis 2009;199:414-8.
Newell ML, Barninghausen T. Male circumcision to cut HIV risk in the general population. Lancet 2007;369:617-8.
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Conclusiones
Tardígrado u oso de agua, cerdito de musgo. Animal más
resistente en la faz de la tierra. Crédito de la imagen: Getty
images, recuperada en línea en
http://www.news.com.au/technology/science/miniature-
water-bear-natures-ultimate-survivor-or-alien/story-fn5fsgyc-
1226583288014 6/08/2015
• Susceptibilidad a infección,
neoplasia, autoinmunidad
• Envejecimiento, embarazo, estrés
• Al evaluar a un paciente con
aumento en la frecuencia y
gravedad de infecciones:
considerar ID secundaria es
MUCHO más común que los
defectos primarios de causa
genética
• Debido a su prevalencia y
evolución clínica, se debe
considerar y abordar al paciente
para VIH
• ID Secundaria combinada: afecta
respuesta innata y adaptativa
• Respuesta depende de la
condición primaria
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