INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA
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Este documento describe la insuficiencia cardíaca, incluyendo su definición, causas, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento. La insuficiencia cardíaca se define como la incapacidad del corazón para bombear sangre a una tasa adecuada. Los síntomas principales son la fatiga y la disnea. El diagnóstico se basa en pruebas como los péptidos natriuréticos, electrocardiograma y ecocardiograma. Los tratamientos recomendados incluyen inhibidores de la ECA,
INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA
- 2. DEFINICION La IC es definida como la incapacidad del corazón de aportar sangre con sus nutrientes en una tasa acorde con los requerimientos metabólicos de los tejidos en reposo o durante ejercicio ligero.
- 4. CAUSAS
- 6. FISIOPATOLOGIA TRANSPORTE DE O2 ACTIVACION NEUROHORMON AL INFLAMACION Y DAÑO ENDOTELIAL
- 8. APOPTOSIS
- 12. Los síntomas cardinales de insuficiencia cardiaca son fatiga y disnea. La fatiga por lo común se atribuye a la disminución del gasto cardiaco. La disnea traduce una elevación de la presión capilar pulmonar la cual, al disminuir la distensibilidad del pulmón, determina un aumento del trabajo respiratorio.
- 13. Otros factores que contribuyen a la disnea de esfuerzo: • La reducción en la distensibilidad pulmonar. • Incremento de la resistencia de las vías respiratorias. • Fatiga de los músculos respiratorios, del diafragma o de ambos. • Anemia. Cuando se produce en decúbito, hablamos de ortopnea, y se debe a un aumento de la presión hidrostática en los pulmones por incremento del retorno venoso, disminución de la capacidad pulmonar y exacerbación del trabajo respiratorio. La disnea paroxística nocturna, antes denominada “asma cardial”, que se acompaña de espiración alargada por obstrucción bronquial secundaria a edema peribronquial. El edema agudo de pulmón es la forma más grave de disnea, debida a la extravasación de líquido al intersticio y de aquí al alvéolo.
- 14. La tos es seca, irritativa, y aparece con el esfuerzo, en decúbito o tras un estrés emocional. Está directamente relacionada con la disnea y se explica generalmente por el edema bronquial. Los edemas que aparecen en zonas declives. En general son maleolares y/o pretibiales bilaterales, en tanto que se localizan a nivel sacro en pacientes encamados. La diaforesis o sudoración profusa expresa el predominio simpático, siendo más acusada en las formas graves de IC. La nicturia o aumento del flujo urinario durante la noche se debe a la reabsorción en decúbito de los edemas periféricos. La oliguria o disminución del flujo urinario es secundaria a la retención hidrosalina.
- 15. A la exploración física... • El aspecto físico general puede ser normal o impresionar de gravedad con disnea, cianosis y diaforesis profusa, llegando a veces a un estado semicomatoso con obnubilación. • La frecuencia y ritmo del pulso pueden ser normales o mostrar alteraciones importantes. (La taquicardia constituye un criterio para el diagnóstico). • El pulso parvus es de pequeña amplitud; el pulso paradójico tiene la peculiaridad de disminuir durante la inspiración; en el pulso alternante se suceden una onda fuerte y otra débil. Expresan severidad de la IC y peor función ventricular.
- 16. • El signo de congestión más precoz es el reflujo hepato-yugular, que consiste en el aumento de presión auricular derecha tras comprimir durante 1 minuto el hígado o el abdomen, y se manifiesta clínicamente por la anormal visualización de las venas del cuello. Posteriormente se observa ingurgitación yugular de forma espontánea, explorada en decúbito y con la cama 10 incorporada al menos a 30º. • La hepatomegalia se caracteriza por ser blanda, dolorosa y variable, pudiendo latir en relación con la sístole auricular.
- 17. • La auscultación pulmonar se describe clásicamente por la presencia de estertores de pequeña burbuja (edema alveolar) o gran burbuja (edema bronquial). Cuando el edema es intersticial no hay estertores, sino espiración alargada y con sibilantes, igual que ocurre en el asma bronquial. • El hallazgo más relevante a la auscultación cardiaca es un ritmo de galope por la presencia de un tercer o cuarto ruído. El tercer ruído es quizás el más característico porque expresa la disminución de distensibilidad ventricular y se acompaña de aumento de la presión diastólica.
- 21. Pruebas iniciales básicas • La concentración plasmática de péptidos natriuréticos (PN) puede emplearse como prueba diagnóstica inicial. • La elevación de PN ayuda a establecer un diagnóstico inicial de trabajo para identificar a los pacientes que requieren pruebas cardiacas adicionales. • Resultados: En los pacientes con insuficiencia cardíaca los valores generalmente superan los 100 pg/ml; sin embargo, una interpretación más conservadora ubica el valor normal en una cifra inferior a 50 pg/ml con el fin de aumentar el grado de sensibilidad.
- 22. Pruebas iniciales básicas • Electrocardiograma: Un electrocardiograma (ECG) anormal aumenta la probabilidad del diagnóstico de IC, pero esta prueba tiene una especificidad baja. Algunas anomalías en el ECG dan información sobre la etiología (p. ej., infarto de miocardio) y algunos hallazgos electrocardiográficos pueden proporcionar indicaciones para el tratamiento (p. ej., anticoagulación para la FA, marcapasos para la bradicardia, TRC en caso del complejo QRS). La IC es poco probable en pacientes con un ECG completamente normal (sensibilidad del 89%). Por lo tanto, se recomienda el uso sistemático del ECG fundamentalmente para descartar el diagnóstico de IC.
- 23. Pruebas iniciales básicas • La ecocardiografía es la prueba más útil y disponible para establecer el diagnóstico en pacientes con sospecha de IC. • Esta técnica proporciona información inmediata sobre el volumen de las cámaras, la función sistólica y diastólica del VI, el grosor de la pared, la función valvular y la hipertensión pulmonar. • Esta información es crucial para establecer el diagnóstico y determinar el tratamiento más adecuado.
- 24. Imagen cardiaca • Radiografía torácica Tiene poco uso en el proceso diagnóstico de los pacientes con sospecha de IC. Probablemente es más útil para identificar una causa pulmonar alternativa para los síntomas y signos del paciente, como enfermedad pulmonar maligna o intersticial. Sin embargo, la radiografía torácica podría mostrar congestión o edema venoso pulmonar en pacientes con IC y es más útil en contextos agudos que en no agudos4
- 25. Imagen cardiaca • Ecocardiografía transtorácica Es la técnica de elección para evaluar la función miocárdica sistólica y diastólica de los ventrículos derecho e izquierdo. • Ecocardiografía transesofágica No es necesaria en la evaluación diagnóstica habitual de la IC; sin embargo, puede ser útil en algunos contextos clínicos para pacientes con enfermedad valvular, sospecha de disección aórtica, endocarditis o cardiopatía congénita, y para descartar la presencia de trombos intracavitarios.
- 26. Imagen cardiaca • Ecocardiografía de estrés Se puede emplear la ecocardiografía de estrés mediante ejercicio o fármacos para identificar isquemia inducible o viabilidad miocárdica y en algunos contextos clínicos en pacientes con enfermedad valvular (p. ej., regurgitación mitral dinámica, estenosis aórtica con flujo bajo y gradiente bajo)
- 27. Otras pruebas de imágenes Resonancia Magnética Cardiaca Tomografía computarizada Angiografía coronaria
- 28. Otras pruebas diagnosticas • Hemoglobina y recuento leucocitario • Sodio, potasio, urea, creatinina (con TFGe) • Función hepática (bilirrubina, AST, ALT, GGTP) • Glucosa, HbA1c • Perfil lipídico • Se recomienda el ECG de 12 derivaciones de todo paciente con IC para determinar el ritmo cardiaco, la frecuencia cardiaca y la morfología y la duración del QRS y detectar otras anomalías importantes. Esta información es necesaria para planificar y monitorizar el tratamiento. • Cateterismo de corazón derecho con catéter arterial pulmonar: < Se recomienda para pacientes con IC grave evaluados para trasplante cardiaco o asistencia mecánica circulatoria I C < Se debe considerar para pacientes con hipertensión pulmonar probable diagnosticada mediante ecocardiografía, a efectos de confirmar su presencia y su reversibilidad antes de la corrección de la enfermedad cardiaca estructural o valvular IIa C < Se puede considerar para ajustar el tratamiento de pacientes con IC que siguen muy sintomáticos a pesar del tratamiento estándar inicial y cuyo estado hemodinámico sea incierto
- 29. Tratamiento
- 30. Tratamientos recomendados para todos los pacientes sintomáticos con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida • Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina Se ha demostrado que los IECA reducen la morbimortalidad de los pacientes con IC-Fer y están recomendados para pacientes sintomáticos siempre que no haya contraindicaciones o intolerancia. La dosis de IECA debe aumentarse hasta alcanzar la dosis máxima tolerada al objeto de conseguir una adecuada inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). Los IECA también están recomendados para pacientes con disfunción sistólica del VI asintomática, para reducir el riesgo de IC, hospitalizaciones por IC y muerte
- 31. Tratamientos recomendados para todos los pacientes sintomáticos con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida • Bloqueadores beta Reducen la morbimortalidad de los pacientes con IC-FEr asintomáticos pese al tratamiento con IECA y, en la mayoría de los casos, pero no se han probado en pacientes congestionados o descompensados. Hay consenso en cuanto a que los bloqueadores beta y los IECA son complementarios y se pueden instaurar al mismo tiempo cuando se confirma el diagnóstico de IC-FEr. No existen pruebas que apoyen la instauración de tratamiento con bloqueadores beta antes de iniciarse el tratamiento con IECA.
- 32. Tratamientos recomendados para todos los pacientes sintomáticos con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida • Antagonistas de los receptores de mineralcorticoides/ aldosterona Los ARM (espironolactona y eplerenona) bloquean los receptores que fijan la aldosterona y, con diferente grado de afinidad, otros receptores de hormonas esteroideas (p. ej., corticoides, andrógenos). Se recomienda espironolactona o eplerenona para todo paciente con IC-FEr sintomático (a pesar del tratamiento con un IECA y un bloqueador beta) y FEVI ≤ 35%, para reducir la mortalidad y las hospitalizaciones por IC.
- 33. Otros tratamientos recomendados para todos los pacientes sintomáticos con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida • Diureticos • Antagonistas de los receptores de angiotensina • Inhibidor del receptor de angiotensina • Digoxina • Estatinas • Anticoagulantes orales • Inhibidores de la renina
Notas del editor
- #24: La figura 1 Ecocardiograma de un anciano con infarto de miocardio previo e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. El ventrículo izquierdo está dilatado (límite superior de la normalidad para eje menor es de 5,5 cm) y globular (flecha). La fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue del 24%