Insuficiencia renal
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El documento trata sobre la insuficiencia renal crónica y aguda. Define la insuficiencia renal como un trastorno de la función renal que causa la incapacidad de excretar desechos. Describe las causas, fisiopatología, manifestaciones, tratamiento y prevención de la insuficiencia renal aguda y crónica. Explica que la insuficiencia renal crónica es una destrucción progresiva e irreversible de los riñones que requiere tratamiento sustitutivo como diálisis o trasplante.
Insuficiencia renal
- 2. DEFINICIÓN La insuficiencia renal es un trastorno parcial o completo de la función renal. Existe incapacidad para excretar los productos metabólicos residuales y el agua y, asimismo, aparece un trastorno funcional de todos los órganos y sistemas del organismo. Crónica Aguda
- 3. I. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Es un síndrome clínico de inicio rápido, apareciendo aproximadamente en horas o días y caracterizado por una pérdida rápida de la función renal con aparición de una progresiva azoemia (acumulación de productos residuales nitrogenados) y aumento de los valores séricos de creatinina. La uremia es el proceso en que la función renal disminuye hasta un punto en que aparecen síntomas en múltiples sistemas del organismo. La IRA se asocia a menudo con la oliguria (disminución de la diuresis hasta menos de 400 ml/día).
- 4. ETIOLOGÍA Las causas de la IRA son múltiples y complejas. Puede aparecer tras episodios de hipovolemia, hipotensión grave y prolongada o tras la exposición a un agente nefrotóxico. Según la causa, se distinguen 3 tipos de IRA: • Reducción del flujo sanguíneo renal, la perfusión y filtración glomerulares. La hipovolemia, la disminución del gasto cardiaco o de la resistencia vascular sistémica y la obstrucción vascular son trastornos que pueden causar reducción del volumen sanguíneo circulante efectivo. IRA Pre -Renal • Lesiones directas de los glomérulos y túbulos renales con la consiguiente disfunción de las nefronas. De modo general, la IRA intrarrenal se debe a isquemia prolongada, nefrotoxinas, eacciones transfusionales graves, medicamentos como los AINE’s, glomerulonefritis, liberación de hemoglobina por hematíes hemolizados y liberación de mioglobina por células musculares necróticas IRA Intra -Renal • Obstrucción mecánica del tracto urinario de salida. A medida que se obstruye el flujo de orina, ésta refluye hacia la pelvis y altera la función renal. Las causas mas frecuentes son la hiperplasia prostática benigna, el cáncer de próstata, los cálculos urinarios, los traumatismos y los tumores extrarrenales IRA Post -Renal
- 5. ETIOLOGÍA
- 6. FISIOPATOLOGIA Cuando disminuye el flujo sanguíneo renal, también lo hace la fuerza motriz básica de la filtración. Además, los riñones dejan de recibir oxígeno y otros nutrientes vitales para el metabolismo celular. Como consecuencia de la disminución de la filtración glomerular, se acumulan los productos residuales del organismo y por ello, el paciente experimentará un incremento de los niveles séricos de creatinina y BUN (nitrógeno ureico en sangre), lo que recibe el nombre de azoemia. Para evitar la hipoperfusión renal los riñones requieren una presión arterial media de al menos 60-70 mmHg, en caso de no alcanzar esta presión arterial los riñones ponen en marcha dos importantes respuestas de adaptación: a. La autorregulación: b. Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona
- 7. EPIDEMIOLOGÍA La insuficiencia renal aguda aparece en aproximadamente 2-3% de todos los pacientes hospitalizados Entre 10-30% de los pacientes ingresados a cuidados intensivos La incidencia de insuficiencia renal aguda (IRA) en los pacientes críticos es variable según la definición utilizada y la población estudiada, pero oscila entre el 35 y el 50% No es infrecuente que la enfermedad renal aguda sea complicación de una enfermedad grave
- 8. PREVENCIÓN Un alto porcentaje de casos de IRA extra e intrahospitalarios pueden evitarse si se presta atención al estado hemodinámico del paciente y se eligen y dosifican cuidadosamente las drogas potencialmente nefrotoxicas, especialmente en los pacientes de alto riesgo. El tratamiento de trastornos como la hipertensión arterial puede ayudar a prevenir la insuficiencia renal aguda.
- 9. TRATAMIENTO En el tratamiento los objetivos primarios son: eliminar la causa desencadenante, mantener el equilibrio hidroelectrolítico y evitar las complicaciones, hasta que los riñones puedan recuperar su función. Para ello se debe realizar las siguientes acciones. Tratamiento de la Causa Precipitante Control del Equilibrio Hídrico Control de Electrolitos: Control de Hiperpotasemia, Hiperfosfatemia e Hipocalcemia Terapia Nutricional Otros Tratamientos: Diálisis
- 10. II. INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Los estadios se definen según el grado de función renal, existiendo hasta cinco estadios. Cuando la velocidad de filtración glomerular es inferior a 15 ml/min, ocurre su último estadio que se trata de la enfermedad renal en estadio terminal (ERET); en esta fase el tratamiento renal es sustitutivo, necesitándose diálisis o trasplante para la supervivencia del paciente. Una persona puede sobrevivir sin necesidad de diálisis incluso tras haber perdido más del 90% de las nefronas. Debido a la falta de alteraciones notables el sujeto puede atravesar diversos estadios de la IRC sin saberlo Consiste en una destrucción progresiva e irreversible de las nefronas de ambos riñones.
- 11. ETIOLOGÍA De las muchas causas de la IRC, las más comunes son la diabetes mellitus, la hipertensión y la enfermedad de los riñones piloquísticos. Independientemente de la causa, la presentación de la enfermedad es similar, especialmente a medida que el sujeto se aproxima al desarrollo de la IRT.
- 12. PATOFISIOLOGÍA Como consecuencia de la destrucción progresiva de las nefronas, las que permanecen intactas empiezan a trabajar al máximo para adaptarse al aumento de las necesidades de filtración de solutos y de esta manera, suplir la función de las nefronas destruidas. Uno de los primeros signos de la IRC es la isotenuriapoliuria, con excreción de orina que es casi isotónica con el plasma. Más adelante, los túbulos empiezan a perder su capacidad para reabsorber electrolitos, seguidamente, como el organismo no puede librarse de los productos residuales a través de los riñones, aparece la uremia clínica y, finalmente, los desequilibrios hidroelectrolíticos del organismo empiezan a afectar a otros sistemas corporales. El conjunto de las manifestaciones de la IRC se incluye en el término uremia Esta respuesta de adaptación provocará que dichas células se hipertrofien, lo que conlleva una pérdida de la capacidad de las mismas para concentrar la orina de forma adecuada.
- 13. TRATAMIENTO Los objetivos son: retener la función renal, mantener la homeostasia lo máximo posible, tratar las manifestaciones clínicas y prevenir las complicaciones. Para ello, tenemos diferentes tipos de tratamiento: Control del Equilibrio Hídrico Control de Electrolitos: Control de Hiperpotasemia, Hiperfosfatemia e Hipocalcemia Tratamientos de Otras Manifestaciones Clínicos: Hipertensión, Anemia, Osteodistrofia Renal, Complicaciones del Tratamiento Farmacológico, Prurito Terapia Nutricional Diálisis o Trasplante Renal
- 14. MANIFESTACIONES BUCALES INSUFICIENCIA RENAL (CRÓNICA Y AGUDA) Hiperplasia Gingival Xerostomía Lesiones en Mucosa (Desde lesiones liquenoides hasta leucoplasia pilosa) Queilitis angular y Candidiasis Lesiones óseas El exceso de urea y otros productos nitrogenadas en sangre (azoemia), hacen que algunos productos amoniacales aparezcan en los fluidos corporales, la saliva incluida, produciendo:
- 15. MANIFESTACIONES BUCALES INSUFICIENCIA RENAL (CRÓNICA Y AGUDA) Disgeusia (cacogeusia con sabor salado y metálico) y Halitosis urémica característica Ardor y sialorrea (salivación excesiva), provocada por irritación química y como reflejo al ardor que producen la presencia de ulceraciones de origen urémico en la mucosa oral. El estado urémico favorece la formación de Cálculos dentales, lo que favorece la formación y retención de placa dentobacteriana, la cual puede causar cambios dentales y periodontales. Las Úlceras Bucales pueden aparecer por atrofia de la mucosa por la uremia misma, toxicidad del epitelio y por la anemia asociada, lo que la hace mas sensible a la irritación física (esfacelamiento y ulceración); el dolor acompañante usualmente es por infección secundaria En pacientes inmunitariamente debilitados, pueden observarse infecciones agregadas por fusobacterias parecidas a la enfermedad de Vincent; estas lesiones son menos frecuentes una vez iniciada la diálisis
- 16. MANEJO DE PACIENTES CON IR 1. Una vez realizado el diagnóstico de IRC el paciente siempre debiera recibir una evaluación completa odontológica dado que la infección dental puede agravar su condición, además que si está en lista de espera para transplante no podrá realizarse hasta que no mejore su condición bucal. Por lo tanto todo paciente antes del transplante deberá recibir una completa evaluación odontológica, reforrzar las medidas de higiene oral, eliminar piezas con focos apicales (si ya no hay tiempo para realizar endodoncias), piezas con sacos, especialmente mayores a 4 mm. 2. Debe tenerse en cuenta que los pacientes en hemodiálisis, por anticoagulantes o por disfunción plaquetaria, pueden tener tendencia a hemorragia, por lo cual las extracciones o procedimientos quirúrgicos se deben realizar al otro día de la diálisis. 3. En pacientes transplantados que han tomado 10 mg de prednisona diaria durante los tres meses previos se puede producir crisis suprarrenal y en caso de tener que hacer extracciones (de dos o más piezas dentarias) debe administrarse hidrocortisona (200 mg), o 25 mg intravenoso, de hidrocortisona pre-operatorio. 4. Como muchos medicamentos se metabolizan en el riñón, el cirujano dentista tiene que tener precaución al administrar algunos antibióticos u otros que se metabolizan en riñón, la tabla adjunta le puede ser de ayuda.