Insulinoterapia en el periodo perioperatorio

Manuel Luque Ramírez SESIONES CLÍNICAS DEL SERVICIO DE ANESTESIA TERAPIA INSULÍNICA EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO CON HIPERGLUCEMÍA EN EL PERIODO PERIOPERATORIO Servicio de Endocrinología y Nutrición

Epidemiología La prevalencia real de diabetes mellitus en pacientes hospitalizados es desconocida. Umpierrez et al comunica en un hospital terciario de EEUU que aproximadamente el 25% de los pacientes hospitalizados presentan DM conocida y un 12% adicional presentan criterios de DM no conocida previamente o hiperglucemia de estrés relacionada con el proceso motivo del ingreso. Umpierrez et al J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 978 En España un 10% de las hospitalizaciones en el año 2004 de Andalucía estaban relacionadas con la DM. Oliveira-Fuster et al. Diabetes Care 2004; 27: 1904

Epidemiología Un 24% de los pacientes con DM sufre al menos un episodio de hospitalización al año. Aubert R et al. National Institute of Health 1995 Los pacientes con DM presentan 3 veces más riesgo de hospitalización que un sujeto no diabético. El paciente diabético tiene un 50% de probabilidades de ser intervenido quirúrgicamente a lo largo de su vida. Root. Postgrad Med 1996; 40: 439 Aproximadamente, un 20% de los pacientes intervendios padecen DM. Clement et al. Diabetes Care 2004; 27: 553

Repercusiones de la hiperglucemia en el paciente ingresado Sistema cardiovascular: Alteración por hiperglucemia del precondicionamiento cardiaco. Incremento del territorio isquémico en el IAM. Reducción del flujo coronario colateral. Incremento de la apoptosis del miocardiocito. Incremento de las cifras de presión arterial sistólica y diastólica. Incremento de las concentraciones de ET-1. Incremento de la secreción de catecolaminas y prolongación del intervalo QT.

Repercusiones de la hiperglucemia en el paciente ingresado Incremento del riesgo de trombosis. Activación mecanismos inflamatorios. Disfunción endotelial. Deterioro de la función inmune asociado a hiperglucemia .

Repercusiones de la hiperglucemia en el paciente ingresado Sistema nervioso central: Incremento del daño residual tras isquemia cerebral: Aumento de producción de lactato a nivel tisular. Acumulación de glutamato en neocortex. Aumento especies reactivas de oxígeno. Lesión vascular endotelial. Disminución del flujo cerebral.

Control intensivo vs control convencional Teniendo en cuenta las numerosas contraindicaciones para el uso de ADOs en el hospital, la insulina es claramente de elección a la hora del tratamiento de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado. Los pacientes con glucemia basal al ingreso < 126 mg/dl y glucemias capilares aleatorias < 200 mg/dl a lo largo de la estancia hospitalaria presentan una mejor evolución. Umpierrez et al. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 978

Control intensivo vs control convencional Varios estudios han demostrado como la glucemia al ingreso en el paciente con IAM es un valor predictivo de la mortalidad durante el propio ingreso e incluso al año del mismo, insuficiencia cardiaca y reinfarto. Clement et al. Diabetes Care 2004; 27: 553 Cheung WW et al. Diabetes Care 2006 No obstante, trabajos recientes muestran resultados controvertidos en cuanto al tratamiento intensivo, si bien, la hiperglucemia siempre muestra una relación lineal directa con la mortalidad. Hiperglucemia en la Unidad Coronaria y en el IAM:

Control intensivo vs control convencional Malmberg et al. BMJ 1997; 314: 1512 UNIDAD CORONARIA RAR del 11%

Control intensivo vs control convencional Malmberg et al. BMJ 1997; 314: 1512 PACIENTES EN UNIDAD CORONARIA SIN TRATAMIENTO INSULÍNICO PREVIO RAR del 15%

Control intensivo vs control convencional Disminución de la mortalidad y del riesgo de infección de la cicatriz esternal. La hiperglucemia es un factor predictor de infección en pacientes con DM con las menores tasas de mortalidad con glucemias < 150 mg/dl. Furnary AP et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125: 1007 Furnary AP et al. Ann Thorac Surg 1999; 67: 352 Golden SH et al. Diabetes Care 1999; 22: 1408 Zerr KJ et al. Ann Thorac Surg 1997; 63: 356 CIRUGÍA CARDIOVASCULAR:

Control intensivo vs control convencional Furnary AP et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125: 1007

Control intensivo vs control convencional Furnary AP et al. Ann Thorac Surg 1999; 67: 352 Daily comparison of mean blood glucose levels between patients with DSWI and those without DSWI (No DSWI)

Control intensivo vs control convencional Furnary AP et al. Ann Thorac Surg 1999; 67: 352 Annual rates of DSWI in diabetic and nondiabetic patients after cardiac surgical procedures at Providence St Vincent Medical Center from 1987 through 1997

Control intensivo vs control convencional Disminución de la mortalidad durante estancia en UCI y el ingreso hospitalario. van den Berghe BG et al. N Engl J Med 2001; 345: 1359 van den Berghe BG et al. Crit Care Med 2003; 31: 359 Disminución de la mortalidad en estancias en UCI de más de 3 días. van den Berghe BG et al. N Engl J Med 2006, 354: 449 Dos recientes metaanálisis muestran resultados contradictorios en cuanto a mortalidad. Pittas et al. Arch Intern Med 2004, 164: 2005 Wienner RS et al. JAMA 2008; 300: 933 UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS :

Control intensivo vs control convencional UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS : van den Berghe BG et al. N Engl J Med 2001; 345: 1359

Control intensivo vs control convencional van den Berghe BG et al. N Engl J Med 2006; 354: 449 Total de pacientes ≥ 3 días en UCI

Control intensivo vs control convencional van den Berghe BG et al. N Engl J Med 2006; 354: 449 P values calculated by the log-rank test were 0.40 for the intention-to-treat group and 0.02 for the subgroup staying in the ICU for three or more days. P values calculated by proportional-hazards regression analysis were 0.30 and 0.02, respectively

Umpierrez GE et al. JCEM 2002; 87: 978

Unadjusted relative risk of in-hospital or 30-day mortality after stroke in patients with stress hyperglycemia compared with those without stress hyperglycemia Capes SA et al. Stroke 2001; 832: 2432

Recomendaciones ADA de control glucémico en pacientes hospitalizados Unidad cuidados intensivos (paciente gravemente enfermo): Paciente quirúrgico (grado de evidencia A): Lo más próxima a 110 mg/dL, y en general, < 140 mg/dL. Paciente no quirúrgico (grado de evidencia C): < 140 mg/dL. SE RECOMIENDAN LOS PROTOCOLOS DE INSULINA IV QUE HAN DEMOSTRADO ALCANZAR ESTOS OBJETIVOS GLUCÉMICOS SIN AUMENTAR EL RIESGO DE HIPOGLUCEMIA SEVERA ADA. Standards of medical care in diabetes-2009 Diabetes Care 2009; 32: S13

Recomendaciones ADA de control glucémico en pacientes hospitalizados Pacientes hospitalizados menos graves: Menos grado de evidencia basado en estudios de cohorte. Recomendación glucemia basal < 126 mg/dL. Glucemia al azar < 180-200 mg/dL. LA INSULINA ES EL FÁRMACO PREFERIDO PARA TRATAR LA MAYORÍA DE LOS CASOS DE HIPERGLUCEMIA ADA. Standards of medical care in diabetes-2009 Diabetes Care 2009; 32: S13

Clasificación de las insulinas comerciales Según su origen: a) Humanas biosintéticas. b) Análogos de insulina. 2) Según su perfil de acción: a) Ultrarrápida. b) Rápida. c) Intermedia. d) Prolongada. .

Preparados de insulina disponibles en España Insulina humana biosintética Acción rápida: Insulina regular o cristalina: Actrapid ® Innolet, Humulina Regular ®. Acción intermedia: NPH: Insulatard NPH ® FP, Humulina NPH ®. Análogos de insulina Acción ultrarrápida: Insulina Lispro, Aspart y Glusina: Humalog ® Kwik Pen, Novorapid ® FP y Apidra ® Solostar. Acción intermedia: Humalog basal KwikPen ®. Acción prolongada: Lantus ® Optiset y Solostar, Levemir ® FP e Innolet. Insulinas premezcladas - Mixtard 30 ® Innolet, Humulina 30:70 KwikPen, NovoMix 30 ® FP y Humalog Mix 25 y 50 ® Kwik Pen.

Farmacocinética en administración subcutánea de las insulinas comerciales EN ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA UTILIZAR SIEMPRE INSULINA REGULAR O CRISTALINA VIDA MEDIA: 5-10 MINUTOS 20-24 h NO 2 h Glargina 18 h NO 2h Detemir 18-28 h 5-10 h 1,5-2 h Intermedia 5-8 h 2-4 h 30´ Rápida 2-3 h 45-75´ 5-15´ Ultrarrápida Duración Pico Inicio

Clement S et al. Diabetes Care 2004; 27: 553 Características clínicas de los pacientes con déficit de insulina PRECISAN INSULINOTERAPIA TODAS LAS HORAS DEL DÍA

Insulinoterapia Preparación preoperatoria en pacientes con DM Pacientes DM en tto dietético DM con HGOs en buen control 1) Suspender HGOs el día de la cirugía (metformina 24 horas antes). 2) Escala según controles de glucemia capilar. PROGRAMAR CIRUGÍA A PRIMERA HORA DE LA MAÑANA Escala según controles de glucemia capilar. Control de glucemia preoperatoriamente y en el postoperatorio inmediato. No administrar glucosados si no se administra insulina PACIENTES CON PAUTA DE INSULINA SEGÚN CONTROLES CON ALTOS REQUERIMIENTOS Y MAL CONTROL GLUCÉMICO AÑADIR SIEMPRE INSULINA INTERMEDIA O PROLONGADA Y MANTENER PAUTA DE RESCATE AQUELLOS PACIENTES QUE REQUIERAN EN EL PREOPERATORIO DOSIS DE INSULINA INTERMEDIA O PROLONGADA POR MAL CONTROL DEBEN TRATARSE COMO LOS PACIENTES EN TRATAMIENTO INSULÍNICO DURANTE EL PERIODO OPERATORIO

Insulinoterapia Preparación preoperatoria Pacientes con insulinoterapia en procesos simples y no prolongados MANTENER ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA * Si glargina administrada en la mañana administrar 100% de la dosis el día previo y 2/3 de la dosis la mañana de la intervención. No administrar insulina * 2/3 Glargina * + 100% R o UR Glargina o DETEMIR en 1 dosis + R o UR Perfusión glucosado 5% 100 cc/hora (ajustar) 1 Glucosa capilar y administrar R o UR según controles 2 ½ NPH o DETEMIR y suspender R o UR 2/3 de NPH o DETEMIR + 2/3 R o UR NPH o DETEMIR (en 2 dosis) + R o UR Preoperatorio inmediato Mañana de la cirugía Noche previa a la cirugía Régimen ambulatorio

Preparación preoperatoria Pacientes con insulinoterapia Ajuste de perfusión de glucosa 1 Escala de insulina R o UR según controles 2 Calcular FSI : Caída en glucosa plasmática por 1 UI insulina administrada 1500 / Requerimientos de insulina diarios Usar FSI para construir una escala graduada a partir de 200 mg/dL. Parar perfusión > 200 mg/dL 50 mL/h 151-200 mg/dL 75 mL/h 101-150 mg/dL 150 mL/h < 100 mg/dL Ritmo de perfusión Glucemia capilar Intraoperatoriamente cada hora Postoperatorio inmediato: 1-2 h

Insulinoterapia Procesos complejos o prolongados Solución Gl-K-Insulina

Insulinoterapia Procesos complejos o prolongados Solución Gl-K-Insulina MONITORIZACIÓN FRECUENTE (AL MENOS CADA 2 HORAS). ESQUEMA SEGURO, PERO PUEDE REQUERIR FRECUENTES CAMBIOS EN LA SOLUCIÓN. RIESGO DE CETOSIS EN DM TIPO 1, SI SE PARA PERFUSIÓN POR HIPOGLUCEMIA. EN DM TIPO 1 DE ELECCIÓN PERFUSIÓN CONTINUA DE INSULINA.

Insulinoterapia Procesos complejos o prolongados Perfusión de insulina Concentración: 0,1 UI / mL: 50 UI en 500 cc SSF 0,9 % 0,5 UI / mL: 50 UI en 100 cc SSF 0,9 % Ritmo de perfusión : 0,02 UI / Kg / hora o requerimientos insulina diarios / 24 Situaciones especiales By-pass coronario: 0,06 UI / Kg / h Tratamiento esteroideo: 0,04 UI / kg / h Infección severa: 0,04 UI / Kg / h Monitorización: Horaria hasta que postoperatoriamente se consigan niveles entre 120-180 mg/dL durante 4-6 horas Posteriormente cada 2-4 horas hasta paso a SC Si by-pass coronario o ajuste de agentes vasopresores cada 30´

Insulinoterapia Ajustes de la perfusión de insulina No cambios a menos que la glucemia disminuya en 3 determinaciones consecutivas Suspender perfusión. Bolo de glucosa al 50%. Reevaluar en 30´. Si >120: Si esto ocurre disminuir 1 U/h Si esto ocurre disminuir 2 U/h 121-180 Disminuir 6 U/h Disminuir 5 U/h Disminuir 4 U/h Disminuir 3 U/h Disminuir 2 U/h Suspender. Reiniciar al 50% cuando glu>120 81-120 Disminuir 6 U/h Disminuir 5 U/h Disminuir 4 U/h Disminuir 3 U/h Disminuir 2U/h Disminuir un 50% 61-80 Suspender perfusión. Administración i.v. de 25 cc de glucosa al 50%. Reevaluar en 30´. Cuando glu > 120 reiniciar al 50% ritmo previo < 60 >16 U/h 13-16 U/h 10-12 U/h 7-9 U/h 4-6 U/h 1-3 U/h Ritmo de infusión de insulina Glucemia capilar

Insulinoterapia Ajustes de la perfusión de insulina Aumentar 5 U/h Aumentar 4 U/h Aumentar 3 U/h Aumentar 2 U/h >300 Aumentar 4 U/h Aumentar 3 U/h Aumentar 2 U/h Aumentar 1 U/h 241-300 Aumentar 3 U/h Aumentar 2 U/h Aumentar 1 U/h Aumentar 0,5 U/h 201-240 Aumentar 2 U/h Aumentar 1,5 U/h Aumentar 1 U/h Aumentar 0,5 U/h 181-200 >20 U/h 10-20 U/h 2-9 U/h 1-1,5 U/h Ritmo de infusión de insulina Glucemia capilar

INSULINOTERAPIA IV: PASO A HGOs ± INSULINA BASAL El regimen terapéutico preoperatorio puede introducirse cuando el paciente tiene adecuada ingesta oral. Consideraciones especiales: No reintroducir METFORMINA en pacientes con insuficiencia renal, fallo hepático o insuficiencia cardiaca congestiva, hasta su resolución. Iniciar SULFONILUREAS a dosis bajas y ajustar posteriormente. No iniciar TIAZOLIDINEDIONAS en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, sobrecarga de fluidos o alteración hepática hasta su resolución. Iniciar INSULINA BASAL con una reducción del 20-25% de dosis hasta asegurar ingesta correcta.

INSULINOTERAPIA SC: CÁLCULO DE DOSIS INICIAL Si el paciente recibía infusión IV de insulina, está estable y tolera la vía oral se le puede pasar un esquema de insulina subcutánea. Establecer los requerimientos diarios de insulina: Se calcula la dosis en base a los requerimientos intravenosos en las últimas 4-6 h horas (la glucemia debe estar en objetivos y la dosis debe ser estable). Ejemplo: la dosis media en las últimas 6 horas fue 1,0 U/h (y estable), la dosis total 24 h es 1 x 24 h = 24 U. Administrar 50% de la dosis como insulina basal y 50% como insulina prandial. Paso de infusión IV a insulina subcutánea

INSULINOTERAPIA SC: CÁLCULO DE DOSIS INICIAL Se debe iniciar la administración de insulina BASAL 2 horas antes de suspender la infusión endovenosa de insulina o la noche anterior a suspender la infusión. Monitorizar la glucemia antes de las comidas, antes de acostarse y las 3 a.m. Aplicar dosis de corrección para glucemias > 140 mg/dl. Paso de infusión IV a insulina subcutánea

Insulinoterapia Situaciones especiales Nutrición enteral No está demostrado un claro beneficio de las fórmulas especiales para diabéticos frente a las formulaciones estándar. Si administración en bolos : 50% insulina basal (glargina, detemir o NPH) Insulina ultrarrápida o rápida con los bolos Si bolo nocturno, administrar 50% de dosis habitual y control capilar a las 3:00 A.M. Si perfusión continua : Insulina glargina, detemir en 1-2 dosis o NPH en 3-4 dosis + Pauta de corrección cada 4-6 horas. Dosis: 1 UI por cada 10 g de H.C. de la fórmula + 24 UI (producción hepática de glucosa)

Insulinoterapia Situaciones especiales Nutrición parenteral Hiperglucemia frecuente (ausencia de primer paso hepático). Aumento de requerimientos frente a dosis extrahospitalaria. Inicialmente administración separada en perfusión i.v. hasta estabilización del paciente. Una vez estabilizado administrar insulina en bolsa parenteral. Cálculo de dosis igual que nutrición enteral.

Insulinoterapia Situaciones especiales Paciente en tratamiento corticoideo Los glucocorticoides producen un aumento de la resistencia a la insulina: * Inhiben la unión de la insulina a su receptor en músculo y tejido adiposo. * Alteración del receptor de insulina. * Estimulación de la gluconeogénesis. La hiperglucemia más importante se produce postprandialmente. Si son administrados en una sola dosis matutina el pico de glucemia aparece de 4 a 12 horas después, retornando a los niveles basales en la noche.

Insulinoterapia Situaciones especiales Paciente en tratamiento corticoideo Teniendo en cuenta este perfil de acción la pauta aconsejada es: Insulina NPH en el desayuno (aproximadamente un 90% del total de insulina basal). Insulina regular en el desayuno (dependiendo de controles se añadirá insulina regular en comida). NPH en la cena o a la hora de acostarse (10% del total de insulina basal). Análogo de insulina ultrarrápido en la cena.

INSULINOTERAPIA SC CON PAUTA BASAL + INSULINA PRANDIAL + INSULINA CORRECTORA Dosis programada : BASAL (50%) + NUTRICIONAL (50%). Requerimientos basales : 50% de los requerimientos teóricos diarios en forma de insulina glargina en monodosis antes de la cena o NPH en 2 dosis (2/3 en desayuno y un 1/3 en la cena). Requerimientos prandiales : 50% de los requerimientos teóricos diarios en forma de análogos de insulina Aspart o insulina regular (1/3 en cada comida). Dosis suplementaria: CORRECCIÓN. Dosis adicionales de correción: Se administrarán en adición a la pauta prescrita para corregir la hiperglucemia pre-prandial. No confundirlo con “pauta móvil”.

INSULINOTERAPIA SC: CÁLCULO DE DOSIS INICIAL Paciente con DM2, ≥ 2 HGOs o glucemia venosa al ingreso > 150 mg/dl Se calcula la dosis inicial en función del peso: 0,3-0,5 U/Kg. Administrar 50% de la dosis como insulina basal. Administrar 50% de la dosis como insulina prandial (1/3 en cada comida). Administrar dosis de corrección para glucemias > 140 mg/dl. Si el paciente no ha recibido previamente insulina es mejor empezar con dosis bajas (0,3 UI/Kg). 0,4 UI/Kg: Glu entre 150-200 mg/dl. 0,5 UI/Kg: Glu > 200 mg/dl

INSULINOTERAPIA SC: CÁLCULO DE DOSIS INICIAL Paciente con DM2 o glucemia venosa al ingreso > 150 mg/dl Si el paciente estaba recibiendo insulina y se sabe la dosis al ingreso : - La misma dosis que recibía al entrar, ajustada según condición clínica del paciente. - Si no recibirá ingesta oral la dosis de insulina basal será un 20-25% de la dosis que recibía antes del ingreso. Durante la administración de soporte nutricional o dextrosa endovenosa : - La dosis de insulina basal: Según los cálculos anteriores. - La dosis de insulina nutricional : 1UI por cada 10 g de carbohidratos.

INSULINOTERAPIA SC CON PAUTA DE RESCATE SEGÚN GLUCEMIAS CAPILARES Glucemia INDICACIONES Pacientes en tratamiento dietético con glucemia al ingreso < 150 mg/dl. Pacientes con un solo ADO, con glucemia al ingreso < 150 mg/dl, sin situación de estrés importante, que no vayan a recibir medicación hiperglucemiante, que no vayan a comer o que comiendo mantengan control glucémico dentro de objetivos de control. Ante la presencia de glucemia fuera de objetivos iniciar pauta de insulinoterapia basal + pauta prandial + pauta correctora. Inzucchi SE. N Engl J Med 2006; 355: 1903 Administración Insulina No administración insulina Tiempo

Regular Aspart Intermedia-NPH (Basal)

INSULINOTERAPIA SC CON PAUTA DE RESCATE SEGÚN GLUCEMIAS CAPILARES Uso muy extendido. Pero: No cubren los componentes básicos de la insulinoterapia (basal + prandial) ni las necesidades diarias de insulina. Se modifican poco a lo largo del ingreso, aunque el control glucémico sea pobre. Tratan la hiperglucemia cuando ésta ya ha ocurrido en lugar de prevenir la aparición de la misma. No consiguen mantener al paciente dentro de los objetivos de control de hiperglucemia, con fluctuaciones importantes entre la hiper- y la hipoglucemia. Queale WS et al. Arch Intern Med 1997; 157: 545 Clement S et al. Diabetes Care 2004, 27: 553 Baldwin D et al. Diabetes Care 2005; 28: 1008 Gollghtly LK et al. Pharmacotherapy 2006; 26. 1421 Alfonso A et al. J Diabet Complications 2006; 20. 153

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