Intoxicación por Litio y Carbamazepina
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El documento trata sobre los trastornos del estado de ánimo, la intoxicación por carbamazepina y litio. Describe los criterios diagnósticos para los trastornos del estado de ánimo como el episodio maníaco y depresivo mayor, así como la epidemiología, farmacología, fisiopatología, manifestaciones clínicas y tratamiento de la intoxicación por carbamazepina y litio.
![FACTORES DE RIESGO
Interacciones medicamentosas que
incrementan la [] de Li+
•IECA
•Diuréticos tiazidicos y de asa
•AINES
Disminución de la ingesta de líquidos.
Disminución de la ingesta de Na
Aumento de las perdidas hídricas por
vomito, diarrea o sudoración excesiva.
Alteraciones de la función renal.
•Insuficiencia renal
•Diabetes insípida
Disminución del volumen circulante efectivo
Cirugía
Diabetes Mellitus
Infecciones
Patrón mas frecuente en
urgencias: Agudo.
Patrón mas grave:
Crónico
Para determinar gravedad
tener en cuenta la
concentración tisular
(intracelulares) y la
depuración renal.
No existe buena
correlación entre las
concentraciones séricas de
Li y su presentación clínica.](https://image.slidesharecdn.com/intoxicacionlitioycarbamazepina2-131001040120-phpapp02/85/Intoxicacion-por-Litio-y-Carbamazepina-33-320.jpg)
Intoxicación por Litio y Carbamazepina
- 1. UNIVERSIDAD DE CARTAGENA FACULTAD DE MEDICINA INTOXICACION POR CARBAMAZEPINAS Y LITIO •Liceth Becerra Perez •Cinthya Barrios Caro •Jose Betin Urbina •Sergio Cadavid Asis
- 2. TRASTORNOS DEL ESTADO DEL ANIMO El estado de ánimo puede ser normal, elevado o deprimido. Cuando hay un trastorno del estado de ánimo, el paciente pierde la sensación de control sobre su ánimo y experimenta malestar general
- 3. TEA Episodios Afectivos Episodio depresivo mayor Episodio maníaco Episodio Mixto Episodio hipomaníaco Trastornos Depresivos Trastorno depresivo mayor Trastorno Distímico Trastorno depresivo no especificado Trastornos Bipolares Trastornos Bipolares I Trastornos Bipolares II Trastorno ciclotímico Trastorno bipolar no especificado Otros Trastornos del estado de Animo Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias Trastorno del estado de ánimo no especificado CLASIFICACION SEGÚN DMS IV
- 4. Un episodio maníaco se define por un período concreto durante el cual el estado de ánimo es anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable. EPISODIO MANIACO
- 5. • Afecta alrededor de 340 millones de personas en todo el mundo. • Prevalencia: de 15 al 25%, siendo mayor en mujeres. Fuente: OMS EPIDEMIOLOGIA
- 8. • Las CBZ son derivados iminoestilbeno. • Tienen similitud farmacológica y estructural a los antidepresivos tricíclicos. • Sintetizadas a comienzo de los años cincuenta. • Convulsiones tónico-clónicas generalizadas y neuralgia del trigémino. • Trastorno efectivo bipolar, sindrome de abstinencia al alcohol, síndrome de piernas inquietas, y sindromes dolorosos. GENERALIDADES
- 9. Su nombre químico es: 5H-dibenzoazepina-5-carboxamida Con un peso molecular es 236.27 g/mol La estructura química es la siguiente: NATURALEZA QUIMICA
- 10. ANTICONVULSIVANTE • Usada para el tratamiento de las convulsiones; parciales simples y complejas • Tónico clónico generalizadas ANALGÉSICO • Dolor crónico • Neuralgia del trigémino • Neuropatía diabética • Dolor por miembro fantasma. ESTABILIZANTE DEL ANIMO • Trastorno bipolar INDICACIONES
- 11. La CBZ se absorbe en forma lenta por el tracto gastrointestinal. Tiene débil efecto anticolinérgico , disminuyendo la motilidad gástrica. Concentración plasmática máxima en 4-8h. 6-24h en casos de sobredosis. Unión a proteínas 75-78% Se metaboliza en el hígado. (Citocromo p450) 28% se excreta en heces. 1% en orina sin cambios. Rango terapeutico: 4-14µ/ml FARMACOCINETICA
- 12. Fármaco Presentación Dosis Efectos Adversos Carbamacepina Tabl. 200 mg Suspensión oral 100 mg/5ml Adultos: Dosis diaria en 3-4 tomas Inicial. 200mg día Después. Aumenta 200µ/3 días. Hasta dosis de 10-15mg/día Niños Inicia. 5mg/kg/día en 2 dosis Reajuste 1-2 días, la mitad de dosis inicial hasta llegar a 10- 15mg/kg/día Ataxia, nauseas, letargia, cefalea, nistagmus, erupción cutánea, prurito FARMACOLOGIA
- 13. FISIOPATOLOGIA
- 14. Pueden aparecer 1-3 h después de la sobredosis La toxicidad involucra SNC, sistema cardiovascular y sistema respiratorio. • Somnolencia • Nistagmus • Ataxia • Temblor • Convulsiones SNC • Taquicardia sinusal • Hipotensión • Animalidades de la conducción. Cardiovascular • Depresión respiratoria. • Bronco aspiración. • Falla Ventilatoria Respiratorio MANIFESTACIONES CLINICAS
- 16. • Concentraciones séricas de CBZ (rango terapéutico 4-14 µ/ml) • Solicitar cada 4-6 h hasta observar tendencia a la disminución. • Electrolitos • Glicemia • Cuadro hemático • Función hepática • Gases arteriales • EKG Concentraciones encima de 40µ/ml se relaciona con coma, depresión respiratoria, cardiotoxicidad. DIAGNOSTICO
- 17. Manejo inicial se enfoca con la estabilización y cuidado de soporte. Medidas de descontaminación gastrointestinal (Si no existe contraindicaciones) Lavado gástrico Dosis repetidas de carbón activado Administrar catártico para disminuir riesgo de obst. Intestinal. En caso de convulsiones: suministrar benzodiacepinas (diazepam 5 mg en adultos, 0.1-0.3mg/k en niños o Fenobarbital 15 mg /k y mantenimiento 5 mg/k) TRATAMIENTO
- 18. ESTABILIZACION DEL PACIENTE •ABCD toxicológico. •Cuidados de soporte. PREVENCION DE LA ABSORCION •Lavado gástrico cuando hay ingesta de cantidades abundantes incluso después de la 1era hora de ingesta. •2 dosis repetida de carbón activado. •Catartico. TRATAMIENTO ESPECIFICO •No existe antídoto especifico. •Convulsiones se manejan con: diazepam: 5-10 mg IV en adultos y 0.2- 0.5 mg/kg IV niños Lorazepam 2.4 mg IV adultos y 0.05-0.1 mg/kg IV en niños. 2da elección: barbituricos INCREMENTO DE LA ELIMINACION •No hay tecnicas efectiva •La remocion extracorporea es controvertida. TERAPIA DE SOPORTE •Observacion de minimo 24h •Monitore estrecho en UCI a pacientes con marcada depresion del SNC.
- 20. GENERALIDADES Elemento químico de los metales alcalinos. Descubierto el 1817 por el químico sueco Johann Arfuedson. Nombre deriva del griego Litbos = Piedra. No se halla libre, si no en formas de sales, dispersas en rocas volcánicas, sales naturales y aguas minerales alcalinas. Alta solubilidad del urato in vitro en soluciones ricas en Li+. Uso: Industria Metalurgica, vidrios, esmaltes y baterías eléctricas. Fármaco en trastornos psiquiátricos. Función desconocida en el cuerpo humano. Niveles detectables (0.2 meq/l)
- 21. 1850: Inicia su uso en el tratamiento de gota, cálculos renales y reumatismos. Inicio siglo XX: Se reemplaza sal por Li en pacientes cardiópatas, reportándose primeros casos de toxicidad. 1949: Jonh Cade publica articulo de utilidad de Li en el control dela exaltacion psicotica frente a lobotomia y terapia electroconvulsiva. 1949: Un alto % de pacientes mostraron síntomas de toxicidad (gastrointestinales y neurológicos) después de 2-3 semanas con el tratamiento. 1951: Noack y Trutner: “Los niveles necesarios para aliviar los síntomas psiquiátricos son cercanos a las dosis toxicas” 1970: Mogens Shou demuestra utilidad en profilaxis para recaídas en el TAB. HISTORIA
- 22. INDICACIONES CLINICAS Tratamiento del TAB agudo y prevención de recaídas. Manejo y prevención de episodios depresivos mixtos Tratamiento de depresión unipolar como coadyuvante en los trastornos depresivos refractarios al TT Condiciones psiquiátricas: agresividad, esquizofrenia y farmacodependencia.
- 23. Administración única por VO Carbonato de Li: Tabletas y capsulas (de liberación inmediata o prolongada) Citrato de Li: Forma liquida En Colombia solo se encuentra disponible Citrato de Li de liberación inmediata. Se desconoce el mecanismo terapéutico y toxico de Li. La estrecha ventana terapéutica obliga a realizar control de concentraciones séricas. FARMACOLOGIA
- 24. ABSORCION: -Gastrointestinal de 4- 8h. -Picos plasmáticos después de 1-2h en los de liberación inmediata y 4-5h en los de liberación prolongada. DISTRIBUCION: -Mínima unión a proteínas plasmáticas. - Distribución rápida intravascular como extravascular. - Transporte retardado hacia el SNC. Las concentraciones se alcanzan 2h después de las plasmáticas, siendo un 25-60% de esta. EXCRECION: - Es 100% renal (80% se reabsorbe, 20% se elimina). - Puede reemplazar al Na o K en diversas proteínas transportadoras facilitando su entrada a la célula. - Para salir de la célula debe ser transportado de forma activa. - Los transportadores son: Canal de Na (túbulo colector) y Intercambiador Na-H (túbulo proximal).
- 26. MECANISMO DE ACCION Inhibición de la liberación de NT Intercambio celular con Na+, K+ y otros iones Inhibición de los mecanismos de fosfoinositol celular Interaccion en vias de señalizacion celular como como adenilciclasa, glicogeno sintasa y la proteina cinasa c
- 27. Fármaco Presentación Dosis Efectos Adversos Carbonato de Litio Cápsulas y Tabletas 300mg (8,1mEq Li+) 900-1500mg/dia 600-1200mg/dia Niños: 15-60 mg/kg/dia C/6-8h Nauseas, temblor, sed, dolor abdominal, aumento de peso, hipotirioidismos, bocio , entre otras. PRESENTACION
- 28. EFECTOS SECUNDARIOS • Nauseas, vómitos y en algunos casos diarrea. • Temblor fino en reposo y debilidad muscular.Tempranos • Ganancia de peso, hipertiroidismo, hipotiroidismo (3-60% >mujeres). • Hiperparatiroidismo, menos frecuente.Endocrinos • Diabetes insípida nefrogenica (20-70%), sed, poliuria y riesgo de deshidratación. • Nefritis intersticial crónica y síndrome nefrotico. • Asociada a otros factores como: edad avanzada, consumo de otros medicamentos y enfermedad de base. Renal Cardiovascular Dermatológicas Embarazo y fetales •20-30% incluye alteraciones en EKG (aplanamiento o inversión onda T) •No es contraindicación para tratamiento con Li, pero requiere monitorización EKG constante. •4-45%, incluye piel seca, exacerbacion de la psoriasis, acne, foliculitis, prurito, dermatitis seborreica, alopesia, erupcion maculopapular. •EMBARAZO: Riesgo de disgenesia de organo, anomalia de ebstein (prolapso valvula tricuspide e hipoplasia ventricular). •NEONATAL: Sindrome de Floppy baby (hipotonia y cianosis). Se ha descrito casos de hipotiroidismo y diabetes insipida nefrogenica Ocurre en el 35-95% de los pacientes en tratamiento con Li. Depende de la dosis, duración del tratamiento.
- 29. La mayoría de efectos adversos son reversibles con la suspensión del fármaco, pero los casos graves son una verdadera emergencia medica. Su uso como medicamento debe ser prudente y obliga a monitorización con pruebas como niveles plasmáticos de Li, EKG y pruebas de función renal y tiroidea. La mayoría de los síntomas remiten después de resuelto la intoxicación, pero se han reportado lesiones neurologicas irreversibles como disfunción cerebelosa. INTOXICACION POR LITIO SNC • Alteración de la conciencia • Hiperreflexia • Ataxia • Disartria • Temblor • Movimientos coreiformes • En casos graves: convulsión, coma y muerte. CARDIOVASCULAR • Aparecen después del cuadro neurológico. • Arritmias • Retraso AV • Bloqueos y alteracion del segmento ST y onda T. • Secundaria casi siempre a una depleción de volumen, por FALLA RENAL AGUDA. GASTROINTESTINALES • Nauseas • Vómitos • Diarrea • Sensación de llenura • Epigastralgia
- 30. TIPOS DE INTOXICACION POR LITIO 1. INTOXICACION AGUDA Individuo que no esta siendo tratado con Li ingiere una sobredosis de forma accidental o intencional. Concentraciones séricas elevadas, pero con síntomas mínimos. Distribución lenta y la vida media es mas corta en comparación a otro tipos de intoxicación con Li. Vómitos, diarrea, somnolencia, taquicardia o pueden estar ausentes (75% de los casos). TIPO DE INTOXICACION AGUDA AGUDA EN CONSUMIDOR CRONICO CRONICA T1/2 (horas y rangos) 11.8 20.9 (17.3-25.5) 32.2 (21.5-47.6)
- 31. Ocurre en pacientes tratados con Litio que consume una sobredosis de forma accidental o intencional. Mas grave que la intoxicación aguda ya que el T1/2 se duplica por la saturación preexistente en el organismo. Excreción lenta exponiendo a los tejidos a mayor concentraciones de Li+. Concentración de Li+ de 3-4 meq/l 2. INTOXICACION AGUDA EN PACIENTE CONSUMIDOR CRONICO
- 32. Paciente recibe tratamiento con Li+ de forma crónica y presenta un incremento inesperado de las concentraciones séricas. Sintomatología aparece con concentraciones >1.5 Meq/l Existe un cambio en los factores que determinan la concentración: 3. INTOXICACION CRONICA INTOXIACCIÓN LEVE 1,5 – 2 Meq/l Letargia, somnolencia, temblor, debilidad muscular, nauseas, vómitos y diarrea. INTOXICACIÓN MODERADA 2,1 – 2,5 mEq/L. Confusión, disartria, nistagmos, ataxia, mov. Mioclonicos y cambios EKG INTOXICACIÓN GRAVE Mayor a 2,5 mEq/L Trast. De la consciencia, reflejos profundos +, convulsiones, síncope, IRA y muerte.
- 33. FACTORES DE RIESGO Interacciones medicamentosas que incrementan la [] de Li+ •IECA •Diuréticos tiazidicos y de asa •AINES Disminución de la ingesta de líquidos. Disminución de la ingesta de Na Aumento de las perdidas hídricas por vomito, diarrea o sudoración excesiva. Alteraciones de la función renal. •Insuficiencia renal •Diabetes insípida Disminución del volumen circulante efectivo Cirugía Diabetes Mellitus Infecciones Patrón mas frecuente en urgencias: Agudo. Patrón mas grave: Crónico Para determinar gravedad tener en cuenta la concentración tisular (intracelulares) y la depuración renal. No existe buena correlación entre las concentraciones séricas de Li y su presentación clínica.
- 34. Correlación niveles séricos de Li con cuadro clinico del paciente. Descontinuar de inmediato administración Li+. Protección vía aérea en caso de perdida de conciencia. Administrar SSN para evitar depleción de volumen y mantener un gasto urinario adecuado. TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES
- 35. Medir concentraciones sérica de Li+, función renal (BUN, creatinina) y electrolitos séricos. Realizar EKG, uroanalisis y concentraciones séricas de Li+ intercalados con algunas horas Monitorizar fluidos administrados y eliminados. Examen neurológico completo. MEDIDAS GENERALES
- 36. MEDIDAS DE DESCONTAMINACION No es util el uso de carbón activado. Irrigación intestinal con polietilenglicol (1500-2000 ml/h) Evitar inducción de emesis Lavado gástrico: >1meq/l y <1h de ingestión
- 37. Busca incrementar la eliminación de Li. No es util el uso de diuréticos, diuresis forzada o alcalinización de la orina. HEMODIALISIS procedimiento de elección. Li es fácilmente dializable por su bajo peso molecular, poca unión a proteínas plasmáticas y alta solubilidad en agua. Solo es eficaz para eliminar Li extracelular, por lo que se debe medir concentraciones séricas y cuadro clinico después de realizado el procedimiento (12h). Riesgo de hipotension y deterioro de funciones cognitivas. MEDIDAS DE ELIMINACION ASISTIDA CANDIDATOS A DIALISIS: 1. Pacientes con síntomas neurológicos graves (convulsión, confusión, coma). 2. Signos y síntomas de intoxicación por Li acompañado de falla renal . 3. Concentraciones séricas >4meq/l o >2.5 meq/l con intoxicación crónica. Se sugiere finalizar la hemodiálisis cuando se logra una concentración <1 meq/l en 6-8h
- 38. Medidas generales: Reanimación temprana y estabilización Lab: creatinina y nitrógeno ureico, EKG, litemias seriadas Medidas de descontaminación Evitar absorción Remover el toxico TGI LAVADO GASTRICOS Primera hora de la ingesta Ingesta de grandes cantidades IRRIGACION INTESTINAL COMPLETA Usar polietilenglocol METODO DE ELIMINACION ASISTIDA Hemodiálisis Falla renal Mayores de 2,5 mEq/L Signos clínicos de intoxicación grave HEMODIAFILTRACION Considerar en caso de no acceso a hemodiálisis Intolerancia a hemodiálisis por marcada inestabilidad hemodinámica HEMODIALISIS Método de elección
- 39. ESTABILIZACION DEL PACIENTE •ABCD Toxicológico •Suspender administración de Li+ •Administrar SSN para prevenir depleción de volumen y mantener gasto urinario •Medir concentraciones séricas de Li •Realizar EKG, uroanalisis y concentraciones de Li seriadas •Examen neurológico completo •Monitorizar fluidos administrados y eliminados. PREVENCION DE LA ABSORCION •Evitar inducción de emesis •Lavado gástrico en presentación de liberación inmediata, cuando se ha ingerido mas de 1meq/l y ha transcurrido 1h de la ingestión. •Irrigación intestinal con polietilenglicol (1500-2000 ml/h). •No usar carbón activado. TRATAMIENTO ESPECIFICO •Hemodialisis: 6-8h hasta lograr disminuir >1meq/l •Hemodiafiltracion
- 40. INCREMENTO DE LA ELIMINACION No son aplicables la diuresis forzada, alcalinización de la orina y uso de diuréticos. TERAPIA DE SOPORTE •Medir concentraciones plasmáticas inmediatamente y 6h después de realizada la diálisis para evitar redistribución de rebote. •Monitorizar electrolitos séricos. •Signos vitales para evitar hipotensión. •Valoración del cuadro clínico constante y examen neurológico.