Investigación de incidentes 2012

03/11/2012

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
Auditor SIG Juan Bruno Calvay

OBJETIVO
 Conocer a los participantes la importancia que
tiene el llevar a cabo la investigación de los
incidentes.
 Crear la cultura de reportar los incidentes

 Aprender a realizar una investigación de
incidentes.

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REFERENCIAS LEGALES

 Ley 29783: Ley general de salud y Seguridad en
el Trabajo
 D.S N° 005-2012-TR: Reglamento de la Ley
29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo
 DS-055-2010-EM:Nuevo Reglamento de
Seguridad y Salud Ocupacional en Minería.
 Norma Internacional OHSAS 18001:2007

DEFINICIONES
ACCIDENTE DE TRABAJO (DS N° 005-2012 TR)

Suceso repentino que sobreviene por causa o con
ocasión del trabajo y que produce pérdidas tales
como lesiones personales (lesión orgánica,
perturbación funcional, una invalidez o la muerte),
daños materiales, derroches y/o impacto al medio
ambiente.
Es también accidente de trabajo aquel que se
produce durante la ejecución de órdenes del
empleador o durante la ejecución de una labor bajo
su autoridad y aun fuera del lugar y horas de
trabajo.

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DEFINICIONES
SEGUN NORMA INTERNACIONAL OHSAS 18001-2007

 Incidente.- Evento relacionado al trabajo en el cual
una lesión, enfermedad, fatalidad ocurrió o pudo
haber ocurrido.

 Accidente.- Es un incidente en la cual se ha dado una
lesión, enfermedad o fatalidad.

 Casi Accidente.- Un incidente donde no ocurre una
lesión, enfermedad o fatalidad

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¿ QUÉ ES UN ACCIDENTE DE TRABAJO?

Se considera accidente de trabajo, toda lesión orgánica o
perturbación funcional causada en el centro de trabajo o
con ocasión del trabajo, por acción imprevista, fortuita u
ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que
obra súbitamente sobre la persona del trabajador o debida
al esfuerzo del mismo.

¿ QUÉ NO SE CONSIDERA ACCIDENTE DE
TRABAJO?
 Trayecto de ida y de retorno del trabajo.
 El provocado intencionalmente.
 Por incumplimiento del trabajador de una orden escrita específica
del Empleador.
 En ocasión de actividades recreativas, deportivas o culturales.
 Durante permisos, licencias, vacaciones.
 Uso de sustancias alcohólicas o drogas.
 Guerra, conmoción civil o terrorismo.
 Convulsión de la naturaleza. Fusión nuclear.

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¿SI NO ES CONSIDERADO ACCIDENTE DE
TRABAJO?

Todo accidente que no sea calificado como accidente
de trabajo; sera tratado como accidente común
sujeto al Régimen General del Seguro Social

TIPOS DE INCIDENTES

■ Incidente con primeros auxilios:
evento que requiere primeros auxilios de
parte de otra persona.
■ Incidente con tratamiento médico:
evento que requiere atención de un
médico y el trabajador puede retornar a
su labor sin ninguna restricción.
■ Incidente con trabajo restringido:
evento que ocasiona lesión, la persona
no puede realizar sus actividades
cotidianas sin embargo puede continuar
laborando en una actividad re asignada
o con restricciones.

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TIPOS DE INCIDENTES

■ Incidente con tiempo perdido: evento
que ocasionó la ausencia del trabajador
en un día, turno o más.
■ Incidente con pérdida: causando pérdida
total de la capacidad de trabajo o
fatalidad(es). (Con descanso por
incapacidad total o más de una fatalidad).
Accidentes múltiples.

CLASIFICACION DE LOS INCIDENTES
CLASIFICACIÓN DE INCIDENTES EN CUANTO A IMPACTOS PROVOCADOS
MEDIOS DE
NIVEL PERSONA (S) PATRIMONIO AMBIENTAL OPERACIÓN COMUNICACIÓN LEGAL
-Impacto directo al equipo.
-Arreglado naturalmente sin
1 intervención técnica.
Casi accidente, evento que ocurrió en -Sin efectos duraderos.
el lugar de trabajo que a pesar de no Sin impacto en el
Sin impacto Sin impacto Sin impacto
ocasionar un incidente tiene el potencial ritmo de producción
de causarlo -Bajo impacto sobre el ambiente
físico o biológico.

-Impacto directo a la instalación.
- Arreglado naturalmente sin
Daño al patrimonio directo
Incidente con primeros auxilios, intervención técnica. Pérdida de
2 al equipo/ sistema con
evento que require primeros auxilios de producción de 1 a 5 Sin impacto Sin impacto
pérdida de material hasta -Efectos menores sobre el
parte de otra persona. días.
U$500 ambiente biológico o físico

-Impacto directo a la instalación.
-Arreglado naturalmente sin
intervención técnica.
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Incidente con tratamiento médico, Daño al patrimonio directo
Pérdida de
evento que require atención de un al equipo/ sistema con -Efectos moderados sobre el
producción de 5 a Sin impacto Sin impacto
médico y el trabajador puede retornar a pérdida de material entre ambiente biológico o físico, pero
10 días.
su labor sin ninguna restricción. U$500 hasta U$2500 que no afectan el funcionamiento
del ecosistema.

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CLASIFICACION DE LOS INCIDENTES
CLASIFICACIÓN DE INCIDENTES EN CUANTO A IMPACTOS PROVOCADOS
MEDIOS DE
NIVEL PERSONA (S) PATRIMONIO AMBIENTAL OPERACIÓN COMUNICACIÓN LEGAL

-Impacto en la unidad industrial o
Incidente con trabajo restringido, local del accidente.
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evento ocurrido dentro del trabajo que
Daño al patrimonio directo -Con arreglo total por
ocasiona lesión, la persona no puede Pérdida de
al equipo/ sistema con intervención técnica. Posible
realizar sus actividades cotidianas sin producción de 1 a Con impacto local
pérdida de material entre impacto
embargo puede continuar laborando en -Efectos sobre el medio ambiente 10 días.
U$2500 hasta U$10000
una actividad re asignada o con con relativo perjuicio al
restricciones. funcionamiento del ecosistema.

-Área afectada es directa a los
alrededores de la unidad
industrial o periférica al local del
5 Incidente con tiempo perdido, evento accidente.
Daño al patrimonio directo Repercusión
que ocasionó la ausencia del trabajador -Con arreglo parcial por medio de Pérdida de
al equipo/ sistema con nacional e
en un día, turno o más.(Con descanso intervención técnica. producción de 10 a Impacto Legal
pérdida material mayora internacional
generando incapacidad parcial, total o 20 días.
U$100000 -Efectos graves en el medio (posible)
fatalidad).
ambiente con perjuicio al
funcionamiento del ecosistema.

-Impacto en la comunidad
regional.
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Incidente con pérdida, causando -No pudiendo ser arreglado
Daño al patrimonio directo Pérdida de
pérdida total de la capacidad de trabajo plenamente mediante Repercusión
al equipo/ sistema con producción por Grave impacto
o fatalidad(es). (Con descanso por intervención técnica. nacional y posible
pérdida de material superior tiempo superior a 20 Legal
incapacidad total o más de una -Impacto significativo sobre internacional
a U$100000 días
fatalidad). Accidentes múltiples. especies muy importantes, o al
hábitat o al ecosistema, a punto
de causar su extinción.

TIPOLOGIA DE LOS ACCIDENTES

TOCADO POR:
Cuando la sustancia o elemento va hacia
el individuo sin fuerza (ej. Acido, álcali,
vapor, electricidad, etc.)

GOLPEADO POR:
Cuando un trabajador es tocado
repentinamente y con fuerza por algún
objeto en movimiento.

GOLPEADO CONTRA:
Cuando un trabajador choca con algún
objeto violentamente y con fuerza.

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CAIDA DE DISTINTO NIVEL:
Cuando un trabajador cae a un nivel inferior a
aquel donde se encontraba antes de la caída.

CAIDA AL MISMO NIVEL:
Cuando un trabajador cae al mismo nivel donde
se encontraba trabajando.

ATRAPAMIENTO:
El trabajador es oprimido, aplastado o
comprimido entre un objeto en movimiento y
otro estacionario, o bien, entre dos objetos en
movimiento.

CONTACTO CON:
El trabajador hace contacto con algún objeto o
sustancia que transmite energía y lesiona, sin
necesidad que exista fuerza.

SOBREESFUERZO:
El trabajador se lesiona por esfuerzo físico
que excede a su capacidad de resistir.

PRENDIMIENTO:
El trabajador o parte de su ropa, se prende de
algún objeto que sobresale.

APRISIONAMIENTO:
El trabajador o parte de su cuerpo es
aprisionado en algún recinto o abertura.

EXPOSICION A:
Radiaciones ionizantes, infrarrojas, ultravioletas,
ruido, polvo, humos, etc.

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¿PARA QUE INVESTIGAMOS LOS ACCIDENTES
DE TRABAJO

 Para prevenir su recurrencia y evitar poner en riesgo
la integridad física del personal, el medio ambiente,
los activos y procesos en las instalaciones.

 Eliminar, disminuir y/o controlar los riesgos de
manera eficaz.

¿PARA QUE INVESTIGAMOS LOS
ACCIDENTES DE TRABAJO

 Para identificar y difundir las causas que lo
originan.
 Establecer las acciones correctivas y compromisos
de aplicación para evitar su recurrencia y
disminuir el nivel de siniestralidad en las
instalaciones

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RIESGOS QUE OCASIONAN ACCIDENTES DE
TRABAJO

• Sustancias Químicas.
• Agentes Biológicos.
• Agentes Físicos.
• Agentes Ergonómicos.
• Agentes Psicosociales.

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¿PORQUÉ INVESTIGAR LAS CAUSAS DE UN
ACCIDENTE?

 Los accidentes no son
fortuitos sino causados.
 Por lo tanto pueden
prevenirse evitando sus
causas.
 La mayoría de los
accidentes tienen causas
múltiples que se combinan
para producir el evento.
 Algunas causas no
provocan directamente el
evento sino que originan
otras causas.

¿PORQUÉ ES NECESARIO IDENTIFICAR LAS
VERDADERAS CAUSAS?

 Si un accidente se analiza superficialmente la
corrección de sus causas primarias, solamente
permitirá prevenir otro accidente igual.

 Si se determinan los orígenes de las causas
primarias, las medidas preventivas podrán evitar
eventos similares.

 Los accidentes son síntomas de deficiencias
administrativas.

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¿PORQUÉ ES NECESARIO IDENTIFICAR LAS
VERDADERAS CAUSAS?

Cuando ocurre un accidente la
investigación no busca culpables.
Se busca:

 Las causas que lo originaron para prevenir su
repetición.

 El conocer las verdaderas causas de los accidentes
permite mejorar los procesos, procedimientos de
trabajo, normatividad e incluso la legislación.

 Genera innovaciones en cualquiera de estos
ámbitos para tratar de garantizar el éxito de las
actividades en el futuro.

CAUSAS DE LOS INCIDENTES
ACTOS SUBSTANDAR CONDICION SUBSTANDAR
ES TODA ACCIÓN O PRACTICA INCORRECTA ES TODA CONDICIÓN EN EL ENTORNO DEL
EJECUTADA POR EL TRABAJADOR QUE PUEDE TRABAJO QUE PUEDE CAUSAR UN
CAUSAR UN ACCIDENTE. ACCIDENTE.

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CAUSAS DE LOS INCIDENTES

ACTO CONDICIONES
SUBESTÁNDAR SUBESTÁNDAR

HAY PERDIDA NO HAY PERDIDA

ELEMENTOS QUE INTERVIENEN EN LOS
INCIDENTES:

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INVESTIGACIÓN ACCIDENTES / INCIDENTES

CAUSAS QUE PUEDEN ENTORPECER UNA
INVESTIGACION MINUCIOSA

 TEMOR A MEDIDAS DISCIPLINARIAS
 PREOCUPACION POR LA REPUTACIÓN
 TEMOR AL TRATAMIENTO MEDICO
 EVITAR INTERRUPCIONES EN EL TRABAJO
 DESEO DE MANTENER UN RECORD LIMPIO
 POCA COMPRESION DE LA IMPORTANCIA
 EVITAR EXPEDIENTES
 PREOCUPACION POR LO QUE PENSARAN LOS
DEMAS

INVESTIGACIÓN ACCIDENTES /INCIDENTES
CAUSAS QUE PUEDEN ENTORPECER UNA
INVESTIGACION MINUCIOSA

 TEMOR A MEDIDAS DISCIPLINARIAS
 PREOCUPACION POR LA REPUTACIÓN
 TEMOR AL TRATAMIENTO MEDICO
 EVITAR INTERRUPCIONES EN EL TRABAJO
 DESEO DE MANTENER UN RECORD LIMPIO
 POCA COMPRESION DE LA IMPORTANCIA
 EVITAR EXPEDIENTES
 PREOCUPACION POR LO QUE PENSARAN LOS
DEMAS

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Se entiende por investigación de accidentes a
la acción de indagar y buscar con el propósito
de descubrir relaciones causas-efecto.

 Una investigación no está limitada a la
aplicación de una norma de tipo estadístico

 Sinoque trata de encontrar todos los
factores del accidente con el objeto de
prevenir hechos similares, delimitar
responsabilidades, evaluar la naturaleza y
magnitud del hecho, e informar a las
autoridades y al público.


 La labor del investigador o investigadores
concluirá en un informe a ser elevado a aquella
autoridad que ordenó la investigación.
 Los pasos a seguir en un proceso de investigación
son los siguientes:
a) Recolección de información
b) Análisis de los datos
c) Conclusiones
d) Recomendaciones

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A.- RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN Y
EVIDENCIAS

 Antes de dirigirse a lugar del accidente, el
inspector asignado a la actuación inspectiva de
investigación, debe verificar si el empleador del
accidentado, la empresa donde ocurrió el
accidente o el centro médico asistencial, ha
remitido al Ministerio de Trabajo y Promoción del
Empleo la notificación correspondiente al
accidente por investigar, la cual en caso
afirmativo, debe recabar.

EVIDENCIAS

 Después de recabar la referida información
preliminar, se debe comenzar el proceso de
investigación verificando el día, la hora y el lugar
de la ocurrencia del accidente. Seguidamente, se
deberá recopilar y recabar toda la información
adicional posible relacionada al accidente y al
accidentado:
 Agente material causante del accidente y condiciones
de éste
 Puesto de trabajo y sus condiciones
 Circunstancias en las que se produjo el accidente
 Formación y experiencia del accidentado

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EVIDENCIAS

 Elaboración del análisis y control de riesgos en
relación con el trabajo que originó el accidente.
 Implementación de medidas de control de riesgos
establecidas
 Método de trabajo utilizado por el accidentado
 Existencia de un procedimiento o instructivo escrito
de trabajo
 Existencia de directivas o estándares de seguridad y
salud ocupacional relacionados con el acto o condición
que originó el accidente.

EVIDENCIAS
En el proceso de recopilación de información y evidencias,
incluyendo la realización de entrevistas y reconstrucción de los
hechos (en lo posible) para efectuar la correspondiente
investigación, se debe tener en cuenta lo siguiente:
 Evitar enfatizar la búsqueda de responsabilidades y responsables.
 La investigación técnica de un accidente tiene como finalidad
primera identificar "causas" para prevenir la repetición del
evento.
 Aceptar solamente los hechos probados. Se debe recoger hechos
concretos y objetivos, nunca suposiciones ni interpretaciones.
 Evitar efectuar juicios de valor durante la toma de datos.
 Efectuar la recopilación de información y evidencias, así como las
entrevistas, lo más inmediatamente posible después de ocurrido
el accidente. Ello garantizará que los datos recabados se ajusten
con más fidelidad a la situación existente en el momento de la
ocurrencia del accidente.
 En el proceso de recopilación de evidencias, se debe efectuar las
preguntas ¿quién? / ¿qué? / ¿cuándo?, ¿dónde?, ¿cómo?
 Considerar siempre las cuatro fuentes de evidencia (4 “Ps”):

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CONSIDERAR SIEMPRE LAS 4 FUENTES DE
EVIDENCIA 4 “PS”
 La evidencia de POSICION incluye la ubicación de
personas, equipos, materiales y ambiente.

 La evidencia de PERSONAS incluye las declaraciones
de testigos y otras personas implicadas.

 La evidencia de PARTES incluye la maquinaria y
cualquier otro equipo que pudo haber contribuido al
accidente.

 La evidencia de PAPELES incluye todos los registros
relacionados con el accidente.
(Actas de capacitación e instrucción, análisis de la seguridad del trabajo (AST),
procedimientos, e instructivos de trabajo, directivas y estándares de seguridad y
salud en el trabajo, reportes y listas de inspección, hojas de seguridad de
sustancias peligrosas, exámenes médicos pre – ocupacionales
y ocupacionales, etc.).

EVIDENCIAS

 La toma de datos debe efectuarse, en lo posible, en el
mismo lugar donde ocurrió el accidente, tratando de
verificar que no se hayan modificado las condiciones
del lugar, de las instalaciones, de los equipos, etc.
 Se debe tratar de efectuar la reconstrucción de los
hechos que originaron el accidente, para lo cual es
importante y en muchos casos imprescindible, conocer
las condiciones del lugar, así como la disposición de
máquinas, herramientas, equipos, materiales y
objetos al momento del accidente, incluyendo la
organización del espacio de trabajo y el estado del
entorno físico y ambiental.

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EVIDENCIAS
 Analizar todos los aspectos que hayan podido tener
influencia como factor causal del accidente.
Considerar las condiciones materiales del trabajo
(instalaciones, equipos, medios, etc.)
 Las organizativas (métodos,
procedimientos, supervisión, etc.),
las relacionadas al trabajador
accidentado (comportamiento
humano, calificación profesional o
técnica, capacitación en la tarea, competencia
relacionada con la prevención de riesgos, actitud,
estado psicosomático, etc.) y las relacionadas con el
entorno físico y medioambiental
(orden, limpieza, iluminación, etc.).

EVIDENCIAS

 Verificar si el método o situación de trabajo en el
momento del accidente correspondía a las condiciones
habituales o se había introducido algún cambio
ocasional.
 Entrevistar, siempre que sea posible al accidentado.
Es la persona que puede facilitar la información más
fiel y real sobre el accidente.
 Entrevistar asimismo a los testigos presenciales, al
jefe inmediato del accidentado, y a otros trabajadores
que ocupen o hayan ocupado ese puesto de trabajo o
realicen labores similares a la que ocasionó el
accidente.

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EVIDENCIAS

 En general, se debe entrevistar a toda persona que
pueda aportar datos referentes al accidente y al
accidentado, incluyendo al personal perteneciente al
área de prevención de riesgos laborales y a los
miembros del comité de seguridad y salud en el
trabajo.
 Es conveniente efectuar las entrevistas
individualmente. Se debe evitar las influencias entre
los distintos entrevistados. Es recomendable siempre
que sea posible, que los testigos den su testimonio por
escrito y lo firmen. Cuando éste sea el caso, se puede
recabar varios testimonios simultáneamente.
 En una fase avanzada de la investigación, puede ser
útil reunir a varios entrevistados cuando se precise
clarificar versiones no coincidentes.

EVIDENCIAS

 Cuando se vaya a efectuar una entrevista, debe
explicársele al entrevistado el propósito de la
misma, luego pedirle que relate lo sucedido. Es
recomendable seguir las siguientes pautas
cuando se efectúen entrevistas:
 Destacar los beneficios de la investigación de
accidentes
 Enfatizar el enfoque preventivo de la investigación
 Entrevistar de preferencia individualmente y en
privado
 Entrevistar lo más pronto posible
 Entrevistar en un lugar adecuado

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EVIDENCIAS

 Lograr que el entrevistado se sienta tranquilo y
cómodo
 Reaccionar siempre en forma positiva
 Obtener la versión personal del entrevistado
 Efectuar preguntas abiertas y resumir lo que se
escucha
 Tomar notas breves y repasarlas con el entrevistado
 Dejar la comunicación abierta para entrevistas
posteriores
 Agradecer la colaboración y despedirse amablemente

EVIDENCIAS

 Se debe tratar de concluir la etapa de recopilación
de información y entrevistas, obteniendo un relato
cronológico confiable y posible de los
acontecimientos acontecidos previamente a la
ocurrencia del accidente.
 Si debe contar, de ser posible, con grabaciones de las
entrevistas, con registros fotográficos o fílmicos del
lugar y circunstancias en que ocurrió el accidente,
tratando de efectuar una reconstrucción del mismo.
 También se puede requerir recoger muestras para
realizar un análisis posterior o solicitar un peritaje
técnico efectuado por un especialista.

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B.- ANÁLISIS DE LOS DATOS

 Para efectuar el análisis de la información y evidencias obtenidas
en el proceso de investigación del accidente a fin de determinar
las diversas causas que lo originaron, se debe emplear la
metodología de análisis e investigación de accidentes
denominada Técnica del Análisis Sistemático de Causas, y en
forma complementaria, a fin de lograr más precisión en la
definición causal del accidente, las técnicas del Árbol de Causas y
de los Diagramas Causa – Efecto.

Técnica del Análisis Sistemático de Causas
MODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS
Frank E. Bird Jr.

 Este método, también llamado de “Análisis de la
Cadena Causal”, está basado en el modelo causal de
pérdidas, el cual pretende, de una manera
relativamente simple, hacer comprender y recordar
los hechos o causas que dieron lugar a una pérdida
material o daño personal.
 Para efectuar el análisis de causalidad, se parte de la
pérdida o lesión ocasionada por el accidente que se
investiga, y se asciende lógica y cronológicamente a
través de la cadena causal, pasando por cada una de
las etapas que están indicadas en la figura que se
muestra a continuación

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Técnica del Análisis Sistemático de Causas
 En cada etapa se buscan los antecedentes en la
etapa anterior, interrogando sobre el porqué de la
ocurrencia reiteradamente.
Por Qué? Por Qué?
Por Qué? Por Qué?

FALTA DE CAUSAS CAUSAS
INCIDENTE PERDIDAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS

PROGRAMAS
INADECUADOS CONTACTO
FACTORES PERSONAS
PERSONALES ACTOS Y CON PROPIEDAD
ESTANDARES
INADECUADOS CONDICIONES ENERGIA PROCESOS
DEL PROGRAMA FACTORES SUB O MEDIO
DEL ESTANDARES SUBSTANCIA AMBIENTE
CUMPLIMIENTO TRABAJO
INADECUADO DE
ESTANDARES

CAUSAS ACONTECIMIENTOS EFECTO

 Frank E. Bird, concluyo que por cada accidente con
consecuencias graves o fatales, se producen 10
accidentes con lesiones leves, 30 accidentes con daños a
la propiedad y, al menos, 600 incidentes o cuasi-
accidentes.
Lesión seria o
1 incapacitante

10 Lesiones leves

Accidentes con daños a
30 la propiedad

600 Incidentes que no presentan
lesiones o daños visibles

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MODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS
Frank E. Bird Jr.

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MODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS Frank E. Bird Jr.

PÉRDIDA

Es el resultado de un accidente, donde

las pérdidas más obvias son el daño a
Pérdida

las personas, la propiedad, al proceso

o al ambiente.

El efecto puede ir desde algo insignificante hasta lo
catastrófico.
“Las causas de las pérdidas se pueden identificar y controlar”.

TIPOS DE PÉRDIDA
 Daño a las personas
 Daño a los edificios
 Daño al equipo y herramienta
 Daño al proceso
 Tiempo
 Interrupciones del trabajo
 Gastos legales
 Arriendo de equipos de re emplazo
 Costo del personal de re emplazo
 Pérdida de imagen
Ejemplo: Quemadura en los dedos pulgar e índice de la mano derecha.
Pérdida: Derroche innecesario de cualquier recurso

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CONTROL EN LA ETAPA DE
POS-CONTACTO
Falta de Causas Causas
Incidente Pérdida
Control Básicas Inmediatas

o Respuesta a Emergencias o Salvamento
o Investigaciones o Limpieza Efectiva
o Control de Incendios y o Reparación de Equipos e
Explosiones Instalaciones
o Control de Reclamos o Control del Desperdicio


INCIDENTE/CONTACTO

Es el suceso anterior a la pérdida, el contacto
Incidente / contacto

que podría causar o que causa lesión o daño.
Es la transferencia de energía.

Cuando se permite que existan condiciones
subestándar (tales como maquinas o herramientas
desprotegidas) o cuando se permiten los actos
subestándar existe siempre la posibilidad de contacto
e intercambios de energía que dañan a las personas, la
propiedad y/o el proceso.

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INCIDENTE/CONTACTO
Tipos mas comunes de Transferencia de energía
 Golpear contra (corriendo hacia o tropezando
con).
 Golpeado por (objeto en movimiento)
 Caída a distinto nivel (ya sea que el cuerpo caiga
o que el objeto caiga y golpee el cuerpo)
 Caída al mismo nivel (resbalar y caer, volcarse).
 Atrapado por (puntos filosos o cortantes)
 Atrapado en (agarrado, colgado)
 Atrapado entre (aplastado o amputado)
 Contacto con (electricidad, calor, frío, radiación,
substancias cáusticas, tóxicas, ruido)
 Sobretensión / sobresfuerzo / sobrecargo.


INCIDENTE
Incidente
Incidents Pérdida

Evento

Tipos Comunes de
Contactos
• Golpeado contra • Atrapado por
• Golpeado por • Atrapado entre
• Caída a distinto nivel • Contacto con
• Caída al mismo nivel • Sobretensión
Ejemplo: Contacto con energia electrica

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CONTROL EN LA ETAPA DE CONTACTO

Incidente Pérdida

o Sustitución de Equipos y o Equipo de Protección
Materiales Personal
o Reducción en la Liberación de o Barricadas y Barreras
Energía
o Reforzar Estructuras
o Modificaciones de Superficies


CAUSAS INMEDIATAS

Son las circunstancias que se presentan
justamente antes del evento, por lo general son
observables y se hacen sentir (SÍNTOMAS).
Esta causas
Causas inmediatas

son:
Actos
Subestandar
Condiciones
Subestandar

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CAUSAS INMEDIATAS

1. Acto Subestandar

Todo acto que realiza un trabajador de manera insegura o
inapropiada y que facilita la ocurrencia de un accidente de trabajo.
• No usar o emplear en forma inadecuada el equipo
de protección personal (EPP)
 Usar los EPP de manera incorrecta
 Usar EPP defectuoso
 Operar a velocidad inadecuada
 Falla en asegurar adecuadamente
 Poner fuera de servicio los dispositivos de seguridad
(o eliminarlos)

CAUSAS INMEDIATAS

• No señalar o advertir
 Operar equipos sin autorización
 Almacenar de manera incorrecta
 Instalar carga de manera incorrecta
 Levantar objetos en forma incorrecta
 Adoptar una posición inadecuada para hacer la
tarea
 Realizar mantenimiento a los equipos mientras se
encuentran operando
 Trabajo bajo la influencia del alcohol y/u otras
drogas.

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CAUSAS INMEDIATAS

1.- Actos Inseguros / Sub estándar por:

1. Manejo de equipo sin autorización o con
autorización vencida
2. Falla de señales de maniobra u otra advertencias
o señales
3. Falla en el control de energía peligrosa (bloquear /
contener)
4. Manejo inadecuado o velocidad inadecuada
5. Anular o puentear dispositivos de seguridad
6. Uso inadecuado de equipo, herramienta,
maquinaria, vehículo
7. No utilización o uso inapropiado del EPP
8. Carga excesiva o mal estibada / fijada al gancho
del equipo de izaje

CAUSAS INMEDIATAS
1.- Actos Inseguros / Sub estándar por:

9. Almacenamiento inadecuado
10. Manipulación o levantamiento manual de carga inadecuado
11. Posicionamiento inadecuado para ejecutar la tarea u operación
12. Manutención del equipo en operación
13. Bromas, acto temerario, osadía, negligencia, exceso de confianza
14. Distracción, falta de concentración / coordinación
15. Uso inapropiado de equipo, herramienta, maquina, vehículo
16. No seguir procedimientos, directivas o instructivos de trabajo
17. Otros actos inseguros / sub estandar

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Acto inseguro

Combustible

CAUSAS INMEDIATAS

2. Condición Subestandar

Situación que se presenta en el lugar de trabajo y que se
caracteriza por la presencia de riesgos no controlados que
pueden generar accidentes de trabajo o enfermedades
profesionales.
 EPP inadecuados o insuficientes
 Protecciones y resguardos inadecuados
 Herramientas, equipos o materiales
defectuosos
 Espacio limitado para desenvolverse
 Orden y limpieza deficientes en el lugar de
trabajo

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CAUSAS INMEDIATAS

Condición Subestandar

 Peligro de explosión o incendio
 Sistemas de advertencia insuficientes
 Condiciones ambientales peligrosas: gases, polvos, humos,
vapores, emanaciones metálicas
 Exposiciones a ruidos
 Exposiciones a radiaciones ionizantes y/o no ionizantes
 Exposiciones a temperaturas altas o bajas
 Iluminación excesiva o deficiente
 Ventilación insuficiente.

CAUSAS INMEDIATAS

2.- Condiciones Inseguras / Sub estándar por:

1. Protecciones y barreras inexistentes, insuficientes o inadecuadas
2. EPP faltante, inadecuado, deteriorado o alterado
3. Herramienta, equipo, maquinaria, instalacion defectuosa o
“hechiza”
4. Congestion en el lugar de trabajo o accion restringida / limitada
5. Sistema de advertencia / senalizacion inexistente o inadecuado
6. Riesgo de explosion o incendio por atmosfera, sustancias u objetos
7. Desorden, aseo inexistente o deficiente
8. Exposicion a ruido, vibraciones
9. Exposicion a radiacion no ionizante / ionizante

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CAUSAS INMEDIATAS

2.- Condiciones Inseguras / Sub estándar por:

10. Exposición a temperaturas extremas (frio / calor)
11. Exposición a sustancias químicas peligrosas
12. Iluminación inexistente / inadecuada
13. Ventilación inexistente / inadecuada
14. Exposición a atmosfera peligrosa (con falta de oxigeno / toxica)
15. Abertura, borde de losas /plataforma sin protección contra caída
16. Hecho vandálico / delincuencial
17. Otras condiciones inseguras / sub estándar


CAUSAS BASICAS
Causas básicas

Las causas básicas corresponden a las factores
personales y factores de trabajo (medio ambiente
laboral)

Las causas básicas ayudan a explicar el porque la gente
comete actos subestandares y porque existen
condiciones subestandares

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CAUSAS BÁSICAS - FACTORES PERSONALES

 Capacidad física/fisiológica inadecuada.
 Capacidad mental/psicológica inadecuada.
 Tensión física o fisiológica.
 Tensión mental o psicológica
 Falta de conocimiento
 Falta de habilidad
 Motivación deficiente



I.- Capacidad Física / Fisiológica Inadecuada por:

1. Limitación o exceso de estatura, peso, tamaño, fuerza y/o
alcance
2. Limitaciones en el libre movimiento del cuerpo
3. Limitaciones para mantener posiciones del cuerpo
4. Sensibilidad o alergia a sustancias o materiales
5. Hipersensibilidad a niveles elevados de temperatura o sonido
6. Deficiencia en la visión
7. Deficiencia en la audición
8. Otras limitaciones sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio)
9. Deficiencia en la capacidad respiratoria
10. Discapacidades físicas permanentes
11. Incapacidad física temporal
12. Otras causas

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II.- Capacidad Mental / Psicológica Inadecuada por:
1. Temores y fobias
2. Disturbios emocionales
3. Enfermedades mentales
4. Nivel de inteligencia
5. Dificultades para la compresión
6. Criterio errado / errores de juicio
7. Fallas de coordinación
8. Reacción inadecuada y/o lenta
9. Fallas de motricidad
10. Lentitud para aprender
11. Mala memoria
12. Otras causas


III.- Aspecto Fisiológico Inadecuado por:
1. Lesión o enfermedad
2. Fatiga por exceso de trabajo
3. Fatiga por falta de descanso
4. Fatiga por tensión emocional
5. Exposición a atmosfera contaminada
6. Exposición a temperaturas extremas
7. Deficiencia de oxigeno
8. Altura sobre el nivel del mar
9. Movimiento o postura restringida
10. Insuficiencia de azucar en la sangre
11. Ingesta de alcohol, drogas y/o medicinas
12. Otras causas

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IV.- Aspecto Psicológico Inadecuado por:
1. Exceso de emociones positivas o negativas
2. Fatiga por exceso de trabajo mental
3. Demandas extremas de opinión / decisión
4. Rutina, monotonía, labor sin importancia
5. Demandas extremas de concentración / percepción
6. Actividad insignificante, carente de sentido o degradante
7. Instrucciones / exigencias confusas
8. Exigencias conflictivas, acoso sexual
9. Preocupación por problemas personales, familiares o laborales
10. Depresión, ansiedad
11. Frustración, mal humor, ira
12. Ingesta de alcohol, drogas y/o medicinas
13. Presión del supervisor o jefe por la producción
14. Prisa, apuro, requerimientos de un nivel de producción
15. Otras causas



V.- Falta de Conocimiento debida a:
1. Inexperiencia
2. Orientación faltante / deficiente / inadecuada
3. Capacitación / entrenamiento inicial faltante / deficiente / inadecuada
4. Capacitación / entrenamiento actual faltante / deficiente / inadecuada
5. Capacitación / entrenamiento / instrucción mal entendida
6. Carencia de capacitación o información respecto al control de los
riesgos relacionados con el centro de trabajo y/o el puesto,
actividad o tarea especifica relacionada con el accidente
7. Otras causas
VI.- Falta de Habilidad debida a:
1. Instrucción inicial faltante / deficiente / inadecuada
2. Entrenamiento faltante / deficiente / inadecuado
3. Ejecución poco frecuente
4. Falta de asesoramiento / orientación
5. Comprensión inadecuada de instrucciones / entrenamiento
6. Incompetencia personal, tecnica o profesional
7. Otra causas

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VII.- Motivación Inadecuada debida a:
1. Permisividad, tolerancia o premiación al desempeño inadecuado
2. Sanción o desconocimiento al buen desempeño
3. Falta de incentivos
4. Frustración por expectativas laborales insatisfechas
5. Actitudes agresivas del supervisor o jefe
6. Exigencia excesiva para el ahorro de tiempo y recursos
7. La necesidad de ganar méritos ante el supervisor o jefe
8. La necesidad de captar la atención de otros
9. Falta de disciplina y control
10. Presión de los compañeros de trabajo
11. Mal ejemplo del supervisor o jefe
12. Retroalimentación inexistente o inadecuada del desempeño
13. Refuerzo inexistente o inadecuado del comportamiento deseable
14. Falta de incentivos o incentivos inapropriados
15. Otras causas


CAUSAS BÁSICAS - FACTORES TRABAJO

 Liderazgo y supervisión deficientes.
 Ingeniería inadecuada.
 Deficiencia en las adquisiciones.
 Manutención deficiente.
 Herramientas, equipos y materiales inadecuados.
 Estándares de trabajo deficientes.
 Uso y desgaste.
 Abuso o maltrato.

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VIII.- Falta de Liderazgo y/o Supervisión debida a:
1. Relaciones jerárquicas confusas o conflictivas
2. Confusión o conflicto en la asignación de responsabilidades
3. Asignación de autoridad y/o responsabilidades inadecuada
4. Políticas, procedimientos, directivas y/o pautas de acción inadecuadas
5. Objetivos, metas y/o normas contradictorias
6. Planificación y/o programación inadecuada del trabajo
7. Instrucciones, orientación y/o entrenamiento requerido inadecuado
8. Subministro de documentos o publicacion de guias de referencia, directiva
o asesoramiento inadecuadas
9. Identificacion y evaluacion inadecuada de las exposiciones a riesgo
10. Desconocimiento de la labor por parte del supervisor
11. Incumplimiento de su responsabilidad supervisora por parte del
supervisor
12. Medicion y evaluacion deficiente del desempeno
13. Inadecuada o incorrecta retroalimentacion del desempeno al supervisado.
14. Otras causas



IX.- Ingeniería Inadecuada debida a:
1. Evaluacion inadecuada de las exposiciones a riesgo
2. Consideracion inadecuada de factores ergonomicos / humanos
3. Criterios inadecuados en el diseño, las especificaciones y/o las normas
4. Seguimiento inadecuado del desarrollo del proyecto
5. Evaluacion inadecuada de los requerimientos y la capacidad operativa
6. Seleccion inadecuada de controles y protecciones
7. Seguimiento inadecuado en el proceso y/o en la operacion de equipos.
8. Evaluacion inadecuada de los cambios al proceso, equipos,
procedimientos e instalaciones.
9. Otras causas

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X.- Adquisiciones Inadecuadas debidas a:
1. Especificaciones deficientes o inadecuadas de ordenes y pedidos
2. Fallas u omisiones en la seleccion de materiales, equipos e implementos
3. Especificaciones inadecuadas a los proveedores
4. Fallas en las instrucciones sobre manejo y/o rutas de despacho
5. Fallas en la inspeccion durante el proceso de recibo y aceptacion
6. Fallas en la exigencia de datos de seguridad y riesgos para la salud
de los productos y sustancias peligrosas (hojas MSDS)
7. Manejo incorrecto de materiales y sustancias
8. Almacenamiento inadecuado de materiales y sustancias
9. Transporte inadecuado de materiales y sustancias
10. Fallas en la identificacion de materiales peligrosos
11. Disposicion inadecuada de residuos y desperdicios
12. Seleccion inadecuada de proveedores y/o contratistas
13. Otras causas



XI.- Mantenimiento Inadecuado debido a:
a) Fallas en el Mantenimiento Preventivo por:
1. Evaluacion inadecuada de las necesidades
2. Lubricacion y servicio inadecuado
3. Ajuste y/o ensamblajes inadecuados
4. Limpieza y revision deficiente
5. Otras causas
b) Reparación Inadecuada por:
1. Deficiente comunicacion de las necesidades
2. Inadecuada programacion del trabajo
3. Errores en el diagnostico del problema
4. Errores en la sustitucion de partes
5. Otras causas

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XII.- Herramientas, Equipos, Vehículos Inadecuados por:
1. Fallas en la evaluacion de necesidades y/o riesgos
2. Consideraciones inadecuadas de los factores humanos ergonomicos
3. Estandares y/o especificaciones inadecuadas
4. Fallas en su disponibilidad
5. Ajuste, reparacion y/o mantenimiento inadecuado
6. Recuperacion o reacondicionamiento inadecuado
7. Deficiencias en la remocion y/o sustitucion de repuestos y/o partes
8. Otras causas

XIII.- Uso y Desgaste Excesivo por:
1. Planificacion inadecuada del uso
2. Extension indebida de la vida util
3. Deficiencia en la inspeccion y/o seguimiento
4. Cargas o ciclos de uso excesivos
5. Mantenimiento deficiente


FALTA DE CONTROL

El control es una de las 4 funciones
esenciales de la administración:
Falta de control

planeación, organización, dirección y
control.

Estas funciones corresponden a la
labor que debe desempeñar cualquier
administrador.

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FALTA DE CONTROL

Existen tres razones comunes que

originan la falta de control:

1. PROGRAMAS INADECUADOS.

Un programa de seguridad / control de

perdidas puede ser inadecuado, debido

a una insuficiente cantidad de

actividades del programa.


FALTA DE CONTROL

2. ESTÁNDARES INADECUADOS

Una causa común de confusión y de fracaso, lo constituyen los

estándares formulados de manera poco especifica, poco clara y

que no planteen un nivel de excelencia lo suficientemente

exigente.

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03/11/2012


FALTA DE CONTROL

3. CUMPLIMIENTO INADECUADO DE LAS NORMAS.

Una razón común para que se origine una falta de control, lo

constituye el incumplimiento de los estándares establecidos.


FALTA DE CONTROL

Una razón común para que se origine una falta de control, lo
constituye el incumplimiento de los estándares establecidos.
Liderazgo y administración.
Entrenamiento en la administración.
Inspecciones planeadas.
Análisis y procedimientos de trabajo/tareas.
Investigación y análisis de accidente / incidentes.
Observaciones planeadas de trabajo / tareas.
Preparación para emergencias.
Reglamentos de la organización.

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03/11/2012


FALTA DE CONTROL

Entrenamiento de los trabajadores.
Elementos de protección personal.
Controles y servicios de salud.
Sistemas de evaluación del programa.
Controles de ingeniería.
Comunicaciones personales.
Comunicaciones con grupo.
Contratación y colocación.
Controles de adquisiciones.
Seguridad fuera del trabajo.
Investigación de accidentes/incidentes.

CONTROL EN LA ETAPA DE PRE-CONTACTO

Incidente Pérdida

 Liderazgo y Administración  Observación de Tareas
 Entrenamiento  Evaluación de Programa
 Inspecciones Planeadas  Reuniones de Grupos
 Análisis de Tareas y  Otros Elementos
Procedimientos|

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03/11/2012

Técnica del Árbol de Causas

Para la
investigación y
prevención de
Accidentes

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03/11/2012

QUE ES EL MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS

 Es un procedimiento científico que:
Permite confrontarse a los hechos de manera
rigurosa
Facilita una mejor gestión en la prevención y
permite una disminución del número de accidentes
Establece una práctica de trabajo colectivo

¿CUÁL ES ÉL PROPÓSITO DE ESTE MÉTODO?

 Analizar los accidentes de trabajo en
vistas a su prevención

 Excluirla búsqueda de la ´culpabilidad´
como causa del accidente

 Detectar factores recurrentes con el fin
de controlar o eliminar los riesgos en su
misma fuente.

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03/11/2012

PARA REFLEXIONAR
¿CUÁL ES EL DISCURSO DE CADA UNO?

o Gerente o Supervisor en o Comité o Trabajador
SST SST

CULPABLE

EL ACCIDENTE
 No es debido a la casualidad, tiene una causalidad
 No tiene una sola causa, es debido a un conjunto de
elementos en interacción
 El sistema hombre - máquina en la empresa es
complejo y cambia permanentemente
• No existen errores meramente
humanos
• No existen errores meramente
técnicos

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03/11/2012

ETAPAS DEL MÉTODO
1era. etapa 2da. etapa 3ra.etapa

Recolección de Construcción Administración
la información del árbol de la
información

Metodología Método Medidas
Calidad lógico-gráfico correctivas
Preguntas Medidas
lógicas preventivas

1RA. ETAPA LA RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
• Lo mas temprano posible
•En el lugar del accidente
•Por una persona que conozca
la tarea y su forma habitual de
Recolectar hechos ejecución
concretos y objetivos

Utilizar un cuadro Descomponiendo
de observación la situación de trabajo

Investigar las
variaciones Lo que no ocurrió como
de costumbre
empezar por la lesión y
remontar lo mas lejos

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03/11/2012

CUADRO DE OBSERVACIÓN
ELEMENTOS DE INDAGACIÓN
 En el momento del accidente
 Normalmente
 Variaciones

1- 2- 3- 4- 5- 6- 7-
Lugar Hora Tarea Máqui Indivi Ambiente Organi
nas y duo físico zación
Equipos

CALIDAD DE LA INFORMACIÓN DEFINICIÓN

 HECHOS: Son una unidad de información Son
datos concretos y objetivos.

 INTERPRETACIONES: Son una evaluación de
un hecho a partir de conocimientos jurídicos,
legislativos o científicos (normas)

 JUICIOS DE VALOR: Son una evaluación pero
con un calificativo. Es subjetivo, el que emite el
juicio lo hace desde su escala de valores .

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03/11/2012

2DA. ETAPA CONSTRUCCIÓN DEL ÁRBOL

 Código gráfico:
Preguntas:
 1- ¿Cuál es el último

Hecho o variación hecho?
 2- ¿Qué fue necesario
para que se produzca
Hecho permanente
ese hecho?
 3- ¿Fue necesaria otra

Vinculación
cosa?

LA ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN RECOGIDA

CADENA
 ¿Qué fue necesario para que se produzca este
hecho ?

Y X

Lluvia Suelo húmedo

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03/11/2012

CONJUNCIÓN

Y
X

Z

Suelas de goma lisas
Resbala
Suelo húmedo

DISYUNCIÓN

X

Z

Y

El camión atropella peatón
Los frenos no responden
El camión se estrella en pared

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03/11/2012

EXPLOTACIÓN DEL ÁRBOL DE CAUSAS

Método del Árbol de Causas
Planilla Nº

Accidente Nº Lugar Fecha

Factores del Medidas correctivas Factores
accidente Potenciales de
Accidente

EXPLOTACIÓN DEL ÁRBOL DE CAUSAS
Método del Árbol de Causas
Planilla Nº
Accidente Nº Lugar Fecha

Factores del Medidas correctivas Factores
accidente Potenciales de
Accidente

Delantal pesado *Poner a disposición de EPP inadecuados
y caluroso los operarios delantales
más confortables
*Consultarlos previo a la
compra.
*Capacitarlos para su uso

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03/11/2012

DETECCIÓN PRECOZ DE RIESGOS POR
FACTOR POTENCIAL DE ACCIDENTE

Descripción:

Nro. Puesto, equipo Medidas de prevención
o taller donde posible
está presente


PUESTO, EQUIPO O TALLER OBSERVADO
Descripción

Nro. Factores Medidas de prevención
potenciales posible
observados

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03/11/2012


EL ÁRBOL DE CAUSAS ES UN MÉTODO Y COMO TAL REQUIERE:
 Una aplicación sistemática, es decir un análisis paso a
paso en cada una de sus etapas
 Una formación específica y

 Una lógica de pensamiento distinta a la utilizada
habitualmente


DIFICULTADES DETECTADAS AL APLICAR EL MÉTODO
 Las preguntas del método no son formuladas
sistemáticamente
 No se comprende cómo encadenar gráficamente los
hechos
 No se presta atención, no se “escucha” la lógica del otro

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03/11/2012

Elaborar el Árbol de
Problemas
Problema Central Problema Central

Causa Causa Causa
Causas Directas Directa 1 Directa 2 Directa n

Causa Causa Causa Causa Causa Causa
Causas Indirectas Indirecta 1 Indirecta 2 Indirecta 3 Indirecta 4 Indirecta 5 Indirecta 6
fundamentales

Causas Indirectas
de segundo nivel Causa Causa Causa Causa Causa Causa
indirecta indirecta indirecta indirecta indirecta indirecta
1.1 1.2 3.1 3.2 6.1 6.2

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03/11/2012

¿COMO CONSTRUIR UN
ARBOL DE PROBLEMAS?

CONSIDERACIONES PARA CONSTRUIR
UN ARBOL DE PROBLEMAS

Empezar con la identificación de los problemas relacionados con una
determinada realidad o con un tema especifico seleccionado. En este paso se
recomienda trabajar con la técnica “lluvia de ideas”

Enumerar tantos problemas como sea necesario, tomando en cuenta que un
problema “no es la ausencia de una solución” o la “falta de algo”, sino la
DIFERENCIA entre lo que se QUIERE y lo que se TIENE.

EJEMPLO

Problema mal definido: “Falta de agua para fines de riego”,
“No
hay agua para la agricultura”
Problema real : “Inadecuados sistemas de irrigación”

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03/11/2012

PRESENTACION DE UN CASO 1

ACCIDENTE DE GASTÓN

 El accidente se produjo en la máquina W2, del taller B.
 Carlos, se encontraba debajo de la máquina W2, realizando
un cambio de aceite. Para recolectar el aceite utilizaba un
bidón de 2 litros que apoyó al borde del pasillo.
 Eduardo, conductor del autoelevador, se dirigía a
expedición. Como el pasillo habitual estaba obstruido, cruzó
el taller B. El pasillo tiene un ancho de 1,60 metros y el
autoelevador 1,40 metros. Una chapa de la carrocería
estaba doblada y sobresalía. Durante el paso, golpeó el
bidón y desparramó en contenido en el suelo.
 Poco después, llegó Gastón, llamado por Carlos. Al
acercarse, resbaló con el aceite, cayó y su brazo sin cubrir
apoyó sobre un caño para vapor no aislado. Gastón se
quemó la parte interna de antebrazo.

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03/11/2012

LISTADO DE HECHOS
1. Carlos Realiza cambio de aceite 9. Chapa sobresale del Autoelev.
en máquina W2 10. Autoelevador golpea al Bidón
2. Carlos Utiliza Bidón de 2 litros 11. Contenido del Bidón
para recolectar Aceite desparramado
3. Carlos Apoya el Bidón en el 12. Llega Gastón llamado por
Pasillo Carlos
4. Eduardo se dirige a Expedición 13. Resbala Gastón con el Aceite
en el Autoelevador 14. Caída de Gastón
5. El Paso habitual está Obstruido 15. Brazo sin Cubrir de Gastón
6. Eduardo Cruza el Taller B 16. Caño de Vapor no Aislado
7. Eduardo pasa por el Pasillo del 17. Gastón Apoya el Brazo en el
Taller B de 1,60 metros Caño
8. Autoelevador de Ancho 1.40 18. Quemadura de Gastón
metros

De todos los problemas enumerados, identificar el central que el proyecto
pretenda revertir y preguntar cuales son (o podrían ser) sus causas mas
importantes. No hay que olvidar analizar previamente la capacidad de
gestión institucional para evitar planteamientos maximalistas e
inalcanzables.

Luego de finalizada la identificación de las CAUSAS del problema central,
habrá que preguntarse cuales son los EFECTOS mas importantes que tiene
ese problema.

Revisa el razonamiento para verificar si las relaciones causa – efecto son
correctas y para asegurar no haber omitido alguna vinculación. (Puede ser
útil mostrar la lista a alguien que no ha participado en el diseño para
obtener una critica objetiva.)

Si es necesario, realiza cambios.

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03/11/2012

Se recomienda tener en cuenta las siguientes palabras
alternativas al uso de las frases “falta de” y “no hay” en la
redacción de los problemas.

• Alto • Difícil • Largo
• Bajo • Engorroso • Limitado
• Burocrático • Escaso • Mal usado
• Complejo • Excesivo • Negado
• Conflictivo • Flexible • Negativo
• Confuso • Fragmentado • Obsoleto
• Costoso • Improductivo • Pobre
• Debilitado • Inaccesible • Prejuiciado
• Deliberado • Inadecuado • reducido
• Desequilibrado • Ineficiente • Retraso
• Devaluado • Inseguro • Sesgado
• Diferente

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03/11/2012

Factor de Medidas Correctivas Factores Potenciales de
Accidente Medios capaces de evitar la Accidentes
reproducción del accidente, a Evidencian problemas de seguridad en
través de un procedimiento otras situaciones
creativo (imagin, exp y conoc)

Cañería sin Aislar cañería de máquina Falta de aislación en cañerías
aislamiento W2 del taller B. con altas temperaturas.

Pasillo Delimitar zona de tránsito y Falta de orden y limpieza en los
obstruido zona de depósito. lugares de tránsito
Mantener orden y limpieza Falta de señalización sobre
pasillos y lugares de tránsito.
Auto elevador Reparar falla de vehículo. Falta de mantenimiento y
con chapa de realización de check list
doblada y de
saliente Móviles internos

Bidón al borde Utilizar colector adecuado Falta de espacios
del Pasillo. de líquidos. y diques adecuados para
contención de liquidos.

FACTOR POTENCIAL DE ACCIDENTE
Descripción: Falta de aislación en cañerías con altas
temperaturas.
Nro. Puesto, equipo Medidas de prevención
o taller donde posible
está presente

(especificar otros (proponer medidas preventivas según
lugares posibles de problema detectado relacionado al
esa empresa) factor potencial)

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03/11/2012


En el área de corte
de la anchoveta,
usando tijera, se
analizó el
problema central
denominado
sangrado
excesivo en dedo
índice de mano
izquierda de
operaria que
tiene que cortar,
en promedio, y en
un lapso de 12
horas, 350 kg de
anchoveta.


También en el área de
corte de materia prima,
se analizó un problema
rutinario que lo
padecen la mayoría de
las operarias y que es
la principal causa de
licencias del personal;
este problema es el
dolor muscular
intenso de espalda de
operaria, que tiene
que cargar unas 20 a
25 veces la bandeja
conteniendo 12 kg de
anchoveta cortada,
desde su área de
trabajo hasta la zona
de pesado.

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03/11/2012


Técnica de los Diagramas Causa - Efecto

 También llamado Diagrama de Ishikawa, es un
método de análisis de causas utilizado habitualmente
para problemas complejos en el área de calidad.
 El método puede también ser empleado para el
análisis de accidentes de trabajo, sobre todo en casos
de accidentes graves o incidentes de alto potencial de
daño, en los que el análisis puede presentar
complejidad y no se sabe a priori cuales pueden ser las
causas principales.
 Para el desarrollo del diagrama, se agrupan las
causas en los cuatro aspectos que intervienen en el
desarrollo de la actividad que se realiza en un puesto
de trabajo:

61

03/11/2012


 Método: Se debe determinar que método de trabajo se
utilizo y si existía una instrucción o procedimiento de
trabajo que especificara como se debe desarrollar el
trabajo en forma segura.
 Persona: Se deben determinar los aspectos humanos
(capacitación, aptitud para el puesto, experiencia,
actitud, supervisión, estado físico, psicológico,
emocional, régimen laboral) que pueden haber
contribuido a que ocurra el accidente.

 Material: Se debe determinar que equipos de proteccion
individual y/o colectiva utilizaba el accidentado al momento
del accidente, si estos eran los adecuados o requieren
mejorarse o cambiarse, si eran suficientes o era necesario
disponer de equipos de proteccion adicionales para ejecutar
la actividad en forma segura. Tambien hay que verificar si
habia productos, sustancias, atmosferas o energias
peligrosas involucradas en el accidente, asi como los
factores ergonomicos involucrados.
 Máquina/Equipo/Instalación: Deben evaluarse todas las
condiciones, factores y situaciones relacionadas con la
maquinaria, los equipos, las instalaciones, las herramientas
y los vehiculos usados en la actividad o tarea que origino el
accidente, o que se encontraban ubicados en la proximidad
del lugar donde ocurrio el mismo, a fin de determinar si
tuvieron relacion causal con la ocurrencia del evento
accidental.

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03/11/2012

 Para la elaboración del diagrama de causa - efecto, se
ubica a la derecha el suceso que ha ocasionado el accidente
o incidente, y desde la izquierda se traza una flecha que
divide el área donde se va a efectuar la traficación por la
mitad.
 Hacia esta línea central se dirigen cuatro flechas que
representan cada uno a los cuatro aspectos referidos
(método, persona, material, maquina / equipo / instalación
/ herramientas). Las causas que tienen que ver con cada
uno de estos aspectos se agrupan en torno a cada flecha,
siguiendo la misma metodología.
 Para completar dichas causas se puede utilizar el sistema
de los reiterados “porques”. Cada antecedente encontrado
al preguntar por que para un aspecto dado, se sitúa en
una flecha dirigida hacia la flecha principal del aspecto.


Según avanza el nivel del “porque” que responde, la
flecha se va situando de forma paralela a la central
cada vez mas alejada de esta. A su vez, se utiliza el
sistema de los reiterados “porques” para cada uno de los
referidos antecedentes, y los hechos encontrados se
situan junto a flechas paralelas que apuntan hacia el
antecedente y se alejan de la flecha del aspecto, segun
el nivel de “porque” que responde. Y asi sucesivamente,
hasta llegar a las causas raiz en cada rama.

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03/11/2012

Modelo de ISHIKAWA

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03/11/2012

ACCIONES PREVIAS
A LA INVESTIGACION DE ACCIDENTES

T TOMAR EL CONTROL : PROCURAR
ATENCIÓN PRIMEROS AUXILIOS AL
ACCIDENTADO Y CONTROLAR
ACCIDENTES SECUNDARIOS

I IDENTIFICAR:
LOS ELEMENTOS DE EVIDENCIA Y
POTENCIAL A PERDIDA

P
P R E SE R V A R
LAS EVIDENCIAS IDENTIFICADAS

1
REPORTE DEL ACCIDENTE

65

03/11/2012

1
REPORTE DEL ACCIDENTE

¿POR QUE NO? ¿COMO HACER?
• Temor a las medidas disciplinaria • Destacar la contribución
• Preocupación sobre el informe del Trabajador

• Preocupación sobre su • Prestar más atención al
reputación cumplimiento del programa
• Temor al tratamiento médico • Reconocer el desempeño
• Antipatía al personal médico individual
• Deseo de evitar la interrupción de • Desarrollar la de
su trabajo
conciencia del valor de la
• Evitar tramites burocraticos información de incidentes
• Poca compresión de la • Demostrar creencia
importacia personal en la acción

2
RECOPILACION DE LA INFORMACIÓN

66

03/11/2012

PERSONAS - ENTREVISTA

• Hágale sentirse cómodo

• Entreviste en un lugar apropiado

• Entreviste en forma individual

• Pídale que relate lo sucedido

• Use la técnica de preguntas

PERSONAS - ENTREVISTA

•Tome nota de las informaciones claves

•Una vez escuchado, repita el relato

•Utilice ayudas visuales

•Terminar la entrevista en forma positiva

•Mantenga un contacto permanente

67

03/11/2012

3
ANALISIS Y ESTUDIOS ESPECIALIZADOS

4
DESARROLLO DE MEDIDAS DE CONTROL

5
REGISTRO DE LA INFORMACION

6
SEGUIMIENTO Y EVALUACION

68

03/11/2012

INFORME DE INVESTIGACIÓN

1. Identificación de la información
2. Evaluación
3. Descripción
4. Analisis de causalidad
5. Plan de acción
6. Revisión del informe por el jefe
inmediato

ETAPAS EN LA INVESTIGACIÓN.
ESTAS SE REFLEJAN DE LA SIGUIENTE FORMA:

1.- Reaccionar a la emergencia en forma oportuna y
positiva.
 Concurrir inmediatamente al lugar del
incidente/accidente.

 Dar las ordenes claras y precisas al
personal especifico.

 Decidir el auxilio a prestar al lesionado.

 Controlar daños, etc.

 Seleccione lo que ya averiguo, lo que
necesita averiguar y lo que puede
dar por supuesto, con base al
potencial de perdidas.

69

03/11/2012


2.- Reunir la información pertinente acerca del
accidente/incidente.
 Que es lo que parece haber sucedido.

 A quien se debería entrevistar.

 Que no esta en su lugar; personas equipos, etc.

 Que cosas podrían haber fallado o están funcionando mal.

 Que requiere usted conocer en cuanto a entrenamiento,
reparaciones, mantenimiento y otros aspectos que se
encuentran en los archivos de información.


3.- Analizar todas las causas significativas.

 Identifique primero las lesiones y el daño.

 Luego determine los tipos de contacto con energía o
substancias.

 Los actos y condiciones subestandar.

 Los factores personales y los factores del trabajo que
intervinieron en cada acto y condición.

 La falta de control administrativo.

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4.- Desarrollar y tomar medidas correctivas.

 Si es necesario hay que interrumpir o cerrar áreas para
evitar que ocurra a continuación otro accidente.

 Puede ser necesario el tener que poner barreras, limpiar,
utilizar medidas de prevención y/o medidas de protección,
etc.

 Es posible originar ordenes de trabajo.

 Recomendaciones para producir cambios de ingeniería.

 Preparar requisitos de compras.


5.- Analizar las conclusiones y recomendaciones.

 Cada investigación debería ser analizada por el
siguiente nivel superior de la administración.

 Con el propósito de verificar que se haya
identificado y resuelto el problema en cuestión.

 Para decidir quien debería estar en antecedentes
de estas gestiones.

 Para analizar el porque el programa de seguridad y
salud ocupacional no le ha otorgado un control
adecuado al riesgo involucrado.

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6.- Seguimiento a la puesta en practica de las medidas de
control
Esto se hace para velar por que las acciones tomadas o recomendadas
se cumplan.
Recopilación de la información.
Como resultado de los accidentes/incidentes se requiere recopilar una
gran cantidad de información.
 Escrita.
 Fotos.
 Videos
 Testimonios
 Otros.

SEGURIDAD ES PARTICIPACION DE
TODOS

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AUDITOR SIG
JUAN ENRIQUE BRUNO CALVAY
JBRUNOCALVAY@HOTMAIL.COM
HTTP://TWITTER.COM/JBRUNOCALVAY

RPM #943691047

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Investigación de incidentes 2012

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