Investigación de incidentes

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
Sistema de Gestión
S&SO

OBJETIV
Presentar los elementos básicos aO
tener en cuenta en la investigación de
incidentes y accidentes y la
metodología de análisis de causas

CONCEPTO
S
Peligro:
Fuente, situación o acto que puede generar daño en
términos de enfermedad o lesión a las personas

Riesgo:
Probabilidad de que ocurra eventos o exposición a
un peligro que pueda causar una lesión o
enfermedad

PELIGRO
S
Carga Físicos Locativo
Física s

Psicosocial Mecánic Eléctrico
es os s

Químico Biológico Públic
o

CONCEPTO
S
Incidente:
Evento relacionado con el trabajo en el que ocurrió o
pudo haber ocurrido lesión o enfermedad o víctima
mortal
• Un accidente es un incidente que da lugar a lesión,
enfermedad o víctima mortal
• Casi-accidente en un incidente que no hay lesión,
enfermedad o víctima mortal
• Situación de emergencia es un tipo particular de
incidente

CONCEPTO
Presunta Enfermedad Profesional
S

CONCEPTO
Situación de Emergencia
S

CONCEPTO
S
Acto Inseguro:
Todo acto que realiza un trabajador de manera
insegura o inapropiada y que facilita la ocurrencia de
un incidente.

CONCEPTO
SCondición Insegura:
Situación que se presenta en el lugar de trabajo y que se caracteriza por la presencia de
riesgos o aspectos ambientales no controlados que pueden generar lesiones,
enfermedades profesionales o impactos ambientales significativos.

CONCEPTO
Condición Insegura
S

¿CÓMO REPORTAR UN
Procedimient
INCIDENTE?
o

Reporte de accidentes
Avisar al Jefe
inmediato
Brigadistas Traslado a IPS o
Primeros Red Hospitalaria
Auxilios autorizada por su
ARP

Reporte por la línea Investigación de
3307000 en Bogotá o Accidente de
Diligenciar reporte 01 8000 111 170 Nivel trabajo por parte
del accidente de Nacional – del equipo
trabajo (FURAT) POSITIVA/ARP investigador
La empresa debe
tomar las acciones
correctivas y
Entregar copia del preventivas
reporte a Coord. necesarias para evitar
S.O. Recursos cualquier accidente
Humanos relacionado con el
reporte.
4.5.3 Investigación de Incidentes

Reporte por la línea 3307000 en Bogotá o 01 8000
111 170 Nivel Nacional – POSITIVA/ARP

INFORMACIÓN PARA REPORTAR POR LA LÍNEA -
POSITIVA:
•Cédula de ciudadanía
•Fecha de Nacimiento del trabajador
•EPS
•Fondo de Pensiones
•Fecha de ingreso a la empresa
•Sueldo del trabajador
•Dirección de la residencia
•Teléfono de la residencia
•NIT de la empresa 860 011 153 - 6
•Razón Social – POSITIVA COMPAÑÍA DE Seguros S.A.
•Actividad Económica – Aseguramiento
•Dirección principal: Cll 99 No. 10 – 8
•Teléfono: 6502200
•Correo electrónico: el personal y el de las Coordinadoras de S.O patricia.santa@positiva.gov.co –
luz.rodriguez@positiva.gov.co 4.5.3 Investigación de Incidentes
•Nombre completo y cédula de ciudadanía de uno (1) o dos (2) testigos

INFORMACIÓN PARA REPORTAR :
Gerente de Recursos Humanos – Luz Estella Puerta - CODES: 3500313
Representantes de Servicios – Ángela Leal - MANPOWER: 4053535 Ext. 110
•Nombre completo del trabajador
•Cédula de ciudadanía
•Cargo
•Fecha de Nacimiento del trabajador
•Dirección de la residencia
•Teléfono de la residencia
•Fecha y hora del accidente
•Tipo de accidente
•Lugar del accidente
•Tipo de la lesión
•Parte del cuerpo afectada
•Agente del accidente
•Mecanismo y forma del accidente
•Descripción del accidente
•Correo electrónico: personal
•Nombre completo, cédula de ciudadanía, cargo de uno (1) o dos (2) testigos 4.5.3 Investigación de Incidentes

Reporte de casi-
accidentes o eventos
de emergencia
Brigadista de
Emergencia
Casi- Primeros Auxilios
Accidentes
Investigación del casi
accidente por parte
Salud Ocupacional
del equipo
de la empresa
investigador o evento
Eventos de de emergencia por
emergencia parte de la Brigada
Brigadistas de
Emergencia
La empresa debe tomar las
acciones correctivas y
preventivas necesarias para
evitar cualquier accidente
relacionado con el reporte.

4.5.3 Investigación de Incidentes

Reporte de casi-
accidentes o eventos
de emergencia
Para reportar cualquier eventualidad en el Salud Ocupacional es importante tener en cuenta:

Asunto: relacionar el tema que se desea tratar en el reporte. (Ej: acto inseguro, condición
insegura, casi accidente, presunta enfermedad profesional, evento de emergencia)
Contenido del reporte: Detallar la siguiente información básica para poder dar tratamiento al
evento registrado:
a. Fecha de ocurrencia del evento: Escriba la fecha o periodo en que se ha
presentado el caso que se está reportando.
b. Lugar o área de ocurrencia del evento: Relacione el sitio o área en el que se
presenta el evento.
c. Datos personales del trabajador: Relacione la información de la persona que
reporta, siendo la más importante:
Nombre
Cédula
Cargo
Área
d. Descripción del evento: Describa con detalle y de forma clara la eventualidad
presentada, estableciendo personal o áreas involucradas, lugar y hora de ocurrencia,
y demás información que considere relevante para su análisis y toma de decisiones.
e. Posibles perdidas: Describa las pérdidas potenciales que hubiera podido generar
el evento
e. Solución planteada: Relacione la posible solución al caso planteado para evitar
su ocurrencia nuevamente. 4.5.3 Investigación de Incidentes

¿CÓMO INVESTIGAR
Procedimient
INCIDENTES?
o

OBJETIV
Directos: O
Conocer ¿qué paso (los hechos)? y ¿por qué
paso?

Indirectos:
Tener información sobre los riesgos detectados
para poder actuar sobre ellos en ese puesto de
trabajo en particular o en otros.

Investigación de
Incidentes
Marco legal
1- El Artículo 4 de la resolución 1401 de 2007 Señala como obligación del aportante1 . Investigar
todos los incidentes y accidentes de trabajo dentro de los 15 días siguientes a su ocurrencia.

2- El Artículo 11 de la resolución 1016 de 1989 Señala
como actividad del Subprograma de Higiene y seguridad
industrial: “Investigar y analizar las causas de los
accidentes e incidentes de trabajo y enfermedades
profesionales a efectos de aplicar las medidas correctivas
necesarias .”

3- El Artículo 11 de la resolución 2013 de 1986
establece como función del COPASO: “Colaborar en el
análisis de las causas de los accidentes de trabajo y
enfermedades profesionales y proponer al empleador las
medidas correctivas a que haya lugar para evitar sus
ocurrencia. “
1
Aportante: Entre otros, los empleadores públicos y privados

Investigación de
Incidentes
Sanciones

El incumplimiento de lo establecido resolución 1401
de 2007 será sancionado de conformidad con lo
establecido en los literales a) y c) del artículo 91 del
Decreto-ley 1295 de 1994:

Al aportante: Por no aplicar las instrucciones,
reglamentos y determinaciones de prevención de
riesgos profesionales 500 SMLMV

A la ARP: Por no acatar las instrucciones u órdenes
de la Dirección Técnica de Riesgos Profesionales del
Ministerio de Trabajo y Seguridad Social 1000
SMLMV.

Investigación de
Incidentes
Responsables de la Investigación
Trabajador en misión:
Empresa
Servicio Temporal
y Empresa
usuaria
Trabajador Independiente:

Empresa Contratante
Trabajador Directo:

Empresa empleadora
Trabajador Asociado:

CTA y Empresa
usuaria

Investigación de
Incidentes

Una investigación efectiva logra varias cosas:

•Describir el acontecimiento.
•Identificar las causas inmediatas y básicas.
•Determinar los peligros y riesgos.
•Desarrollar controles.
•Identificar Tendencias de accidentalidad.
•Promover y motivar la prevención de riesgos.

Investigación de
Incidentes
¿ Que herramientas debe usar el investigador ?

Cámara fotográfica
Cinta de aislamiento del área.
Libreta de apuntes.
Bolígrafo o lápiz.
Linterna.
Grabadora (opcional)
Metro.
Elementos de protección.

Investigación de
Incidentes
Etapas de la Investigación

• Acción inmediata y notificación.
• Nombramiento de los investigadores.
• Preparación.
• Determinación de los hechos.
• Establecimiento de la secuencia de eventos.
• Análisis de los descubrimientos.
• Recomendaciones.
• Informes de Investigación.
• Registro de la información.
• Seguimiento.

Investigación de
Incidentes
Acción Inmediata y notificación

Desde el sitio del accidente
• Actividad desarrollada.
• Hora, Lugar y naturaleza del accidente.
• Personas lesionadas/ Equipo averiado/ Daño
Ambiental.
• Naturaleza de las lesiones/ estimado de su
gravedad.
• Acción correctiva inmediata puesta en práctica.
• Ayuda requerida.

Investigación de
Incidentes
Equipo de investigación

Principales Tareas:

• Hallazgo de los factores.
• Análisis de la Información.
• Llegar a conclusiones.
• Hacer recomendaciones.
• Preparación del informe

Investigación de
Incidentes
Equipo de investigación

 Conformado por el aportante
 Uno para cada incidente ó AT
 Integrado como mínimo por
 Jefe inmediato o supervisor
 Un representante del COPASO ó el vigía
 Encargado del desarrollo PSO.
 Si el AT es grave un profesional con licencia de
S.O propio ó contratado.

Nota: Cuando el aportante no tenga la estructura anterior,
deberá conformar un equipo investigador integrado por
trabajadores capacitados para tal fin.

Investigación de
Incidentes
Preparación
• Tiempo para asumir la investigación.
– Evidencias se deterioran.
– Indicio de preocupación por la seguridad.
• Información de Antecedentes.
– Procedimientos generales y específicos
– Materia prima, insumo.
– Maquina, equipos y herramientas
– Registros de instrucciones/órdenes.
– Planos del lugar.
– Estructura de mando y personas comprometidas.
• Acceso a la investigación.
– Recoger y registrar todos los hechos de interés.
– No llegar a conclusiones demasiado pronto.
– Ayuda con listas de chequeo.

Investigación de
Incidentes
Determinación de los hechos

Recolectar tantos hechos como sea posible.

Áreas
Medio Ambiente
Equipo
Procedimientos
Gente
Organización

“Cambios recientes son factores significativos”

Investigación de
Incidentes
Determinación de los hechos

Fuentes de Información
Observación en la escena del accidente.
Entrevistas.
Instrucciones/ Procedimientos escritos.
Registros.
Informe de investigaciones de especialistas

“ La información debe ser validada”
-QUE? -POR QUE? -CUANDO? -DONDE? -
QUIEN?

Investigación de
Incidentes
Establecimiento de la secuencia de eventos

•Dar descripción precisa del accidente
(antecedentes y eventos).
•Describir el Medio Ambiente operante.
•Identificar el equipo usado, capacidades y
fallas.
•Describir la ubicación del personal y sus
actos inmediatos.
•Describir todas las instrucciones pertinentes.
•Comentar acerca de la reacción al accidente
(rescate, suspensión del trabajo, etc).
•Hacer un inventario de todas las
consecuencias (lesiones, daños y pérdidas).

Investigación de
Incidentes

Factores personales Actos Lesiones
subestandar

CONTROL CAUSAS CAUSAS ACCIDENTES
ADMINISTRATIVO BASICAS INMEDIATAS DE TRABAJO

Factores del Condiciones
Daños
trabajo subestandar

PRE - CONTACTO CONTACTO POST-CONTACTO

Investigación de
Incidentes
Análisis Causa – Efecto
Fuente
ÁRBOL DE CAUSA
Medio

Receptor

Factor de
riesgo AT

¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué?

Si Si Si Si

Investigación de
Incidentes
METODOS MEDIO AMBIENTE
•Procedimientos •Distribución y adecuación de planta física

MANO DE OBRA •Diagramas de circulación y evacuación Análisis
•Comportamientos operativos •Señalización ESPINA DE PESCADO
•Desempeños operativos MONEDA

MEDICIÓN •No hay inversiones

•Datos cualitativos y cuantitativos
M

M
M
M
ét

on
aq
ed
MATERIALES
od

ui

ed
ici
os

na
ó

a
n
•Superficies de trabajo

ria
Ambiente
•Apoyos
Productivo
RIESGO De Trabajo
•Herramientas de trabajo

s
a

te
•Elementos de protección personal

le
br

en
ia
O

er

bi
de

•Materia prima

Am
at
M
o

io
an

MAQUINARIA

ed
M

M
•Maquinaria inteligente (Pokayoke – Full Proof)

MEJORAMIENTO
CONTINUO

Investigación de
Incidentes
Recopilación de la Información

•Retroalimentar al testigo y
posteriormente al accidentado
•Tome nota de las informaciones claves.
•Utilice ayudas visuales.
•Finalice en forma positiva.
•Elaboré el informe

Investigación de
Incidentes
Contenido del Informe
 Información del aportante, Variables y códigos según
resolución 156 de 2005.
 Información del trabajador accidentado, Variables y
códigos según resolución 156 de 2005.
 Datos sobre el accidente, Variables y códigos según
resolución 156 de 2005.
 Descripción del accidente o incidente.
 Causas del accidente o incidente.
 Compromiso de adopción de medidas de
intervención
 Datos relativos a la investigación.

En caso de accidentes mortales, se debe utilizar obligatoriamente el formato suministrado por la ARP a la
que se encuentre afiliado, conforme lo establece Decreto 1530 de 1996

Investigación de
Incidentes
Remisión del Informe
Informe de investigación del accidente de trabajo
Aportante mortal y de los accidentes graves ARP
15 días siguientes a la ocurrencia del evento

Evaluar, complementar y emitir concepto sobre el evento,
ARP determinando las acciones de prevención que debe Aportante
implementar el aportante

15 días hábiles a partir del recibo de la investigación

Oficina Especial
de Trabajo del
Para AT mortal, remitirá el informe junto con la
investigación y copia del informe del AT Ministerio de la
ARP Protección
10 días hábiles siguientes a la emisión del concepto Social

Investigación de
Incidentes
Seguimiento

Divulgación

Implementación de recomendaciones

Seguimiento a la implementación
Se ha completado el ciclo cuando:
Se hayan impartido instrucciones por
escrito y circulado entre todos los
involucrados.
Los cambios en procedimientos hayan
sido evaluados y constatado su efectividad.

Análisis estadístico
Severidad potencial
Análisis estadístico

¿Qué puede haber
imprevisto para el que
nada ha previsto?

Muchas
Gracias.

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