Investigacion de accidentes (tasc)

CADA VEZ QUE LE
OCURRA UN ACCIDENTE,
NO OLVIDE REFLEXIONAR
SOBRE LAS
POSIBILIDADES QUE TIENE
DE PODER SACARLE
PROVECHO A ESTA
CIRCUNSTANCIA
EPICTETUS, 60 - 120 A.C.

INVESTIGACION DE INCIDENTES
TASC 2

OBJETIVOS

 RECONOCER Y USAR LOS SIETE PASOS A SEGUIR EN LA RESPUESTA INICIAL
DE UN ACCIDENTE
 RECOPILAR EVIDENCIA USANDO LAS CUATRO “P”s. (POSICION, PERSONAS,
PARTES Y PAPEL).
 IDENTIFICAR Y USAR AL MENOS TRES METODOS PARA CONSERVAR
EVIDENCIAS DE POSICION.
 USAR LAS GUIAS PARA ENTREVISTAS EFECTIVAS.
 IDENTIFICAR LAS EVIDENCIAS DE PARTES
 IDENTIFICAR LAS EVIENCIAS DE PAPEL CONTENIDAS EN LOS REGISTROS
 USAR EL MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS PARA ANALIZAR LAS
EVIDENCIAS
 IDENTIFICAR LAS PERDIDAS, CONTACTOS, CAUSAS INMEDIATAS , CAUSAS
BASICAS Y FALLA DE CONTROL ADMINISTRATIVO.
 DESARROLLAR Y CLASIFICAR LAS ACCIONES DE CONTROL ESPECIFICAS EN:
INMEDIATAS, CORRECTIVAS, Y PREVENTIVAS
 COMPLETAR EL INFORME DE INVESTIGACION DEL ACCIDENTE CON LA
INFORMACION APROPIADA. INVESTIGACION DE INCIDENTES
TASC 3

AGENDA:

1) DEFINICIONES Y TERMINOLOGIA

3) LA RESPUESTA INICIAL

5) RECOPILACION DE INFORMACION Y EVIDENCIAS

7) ANALISIS DE CAUSAS

9) DESARROLLO DE ACCIONES CORRECTIVAS

11)INFORMES Y CONCLUSIONES

13)DIFUSION DE LECCIONES APRENDIDAS

TASC 4

1)DEFINICIONES Y TERMINOLOGIA

TASC 5

Desviación detectada o no en el
Sistema de Gestión HSE de la
organización, que si no es
corregida a tiempo causa o
puede llegar a causar un
incidente.
Se presenta porque una regla,
norma o estándar no existe, es
inadecuada o no se cumple.
Puede ser un acto
subestándar o una
condición subestándar.

TASC 6

ACTOS SUBESTANDARES

Comportamientos de las
personas que se desvían de
un estándar o norma aceptada
y que, si no se controlan,
podrían generar un incidente.
Operar los equipos sin autorización.
Desobedecer las advertencias.
Olvidarse de colocar los seguros.
Conducir a velocidades inadecuadas.
Poner fuera de servicio los mecanismos de seguridad.
Eliminar los resguardos de seguridad.
Emplear equipo defectuoso.
TASC 7

CONDICIONES SUBESTANDARES

Circunstancias del medio que
se desvían de un estándar o
norma aceptada y que, si no se
controlan, podrían generar un
incidente.

Protecciones y resguardos inadecuados.
Equipos de protección inadecuados o insuficientes.
Herramientas - Equipos o materiales defectuosos.
Espacios limitados para desenvolverse.
Sistema de advertencia insuficiente.
Riesgo de incendio y explosión.

TASC 8

INCIDENTE

INCIDENTE: Evento o cadena de eventos no
planeados, no deseados y todos previsibles que
generaron (accidente) o que, bajo circunstancias
ligeramente diferentes, pudieron haber generado (casi-
accidente): lesiones, enfermedades o muerte a las
personas, daño a los bienes, al medio ambiente, a la
imagen de la Empresa y/o a la satisfacción del cliente. Se
presenta por la coincidencia en el tiempo y en el espacio
de varias fallas de control.

TASC 9

CASI-ACCIDENTE:

Incidente sin
consecuencias
reales, es decir con
consecuencias
potenciales.

TASC 10

ACCIDENTE
Acontecimiento no deseado que resulta en daño
a las personas, propiedad, pérdidas en el
proceso o al medio ambiente.

Incidente con consecuencias reales.

TASC 11

ACCIDENTE DE TRABAJO
(NTC-3701)

Todo suceso repentino que sobrevenga por
causa o con ocasión del trabajo y que
produzca al trabajador, una lesión orgánica,
perturbación funcional, invalidez o la muerte.

TASC 12

RELACION DEL CASO CON EL TRABAJO

Está relacionado con el trabajador cuando:
El trabajador se lesiona durante la ejecución de ordenes.
Por acción de terceras personas.
En el recorrido de la casa al trabajo, si el transporte lo
suministra la empresa.
En eventos deportivos representando la empresa.
No está relacionado con el trabajo cuando:
El que se produzca por la ejecución de actividades diferentes
para las cuales fue contratado.
 Fuera de la empresa, durante permisos, así se trate de
permisos sindicales.

TASC 13

ENFERMEDAD PROFESIONAL

Se considera enfermedad profesional todo estado
patológico permanente o temporal que sobrevenga
como consecuencia obligada y directa a la clase de
trabajo que desempeña el trabajador o del medio
ambiente en que se ha visto obligado a trabajar, y
que haya sido determinado como enfermedad
profesional por el Gobierno Nacional.

TASC 14

INCAPACIDAD TEMPORAL

Es aquella que según el cuadro agudo de la
enfermedad que presente el trabajador, le impide
desempeñar su capacidad laboral por un tiempo
determinado.

TASC 15

INCAPACIDAD PERMANENTE PARCIAL

Se considera como incapacitado permanente
parcial al trabajador que, como consecuencia de
un accidente de trabajo o una enfermedad
profesional presente una disminución definitiva,
igual o superior al 5% pero inferior al 50 % de su
capacidad laboral.

TASC 16

INVALIDEZ

Se considera inválido un trabajador que por
causa de origen profesional, no provocada
intencionalmente, hubiese perdido el 50% o más
de su capacidad laboral.

TASC 17

DIAS DE INCAPACIDAD

Número de días calendario durante los cuales el
trabajador está inhabilitado para laborar según
concepto expedido por el médico. Para el cálculo de
los índices, cuando los días de incapacidad médica
de un caso determinado difieran con los días
cargados, se tomará únicamente el valor más alto
de los dos.

TASC 18

DIAS PERDIDOS
2008

Número de días de trabajo en el que el empleado
está inhabilitado o limitado para laborar. No se
incluyen los días en que el trabajador no tuvo que
asistir al trabajo, como los días festivos, de
descanso, compensatorios, licencias y huelgas.

TASC 19

DIAS CARGADOS

Es el número de días que se cargan o se asignan
a una lesión ocasionada por un accidente de
trabajo o enfermedad profesional siempre que la
lesión origine: muerte, invalidez o incapacidad
permanente parcial. Los días cargados se utilizan
solamente para el cálculo de los índices de
severidad, como estimativo de la pérdida real
causada.

TASC 20

ESTUDIO DE LA PROPORCION DE ACCIDENTES
LESION SERIA O GRAVE
Incluye lesiones graves e incapacitantes
(ANSI - Z16.1, Revisada 1967, proporción de
1 1-15)
LESION menor
Toda lesión reportada menos que grave.
10

ACCIDENTES CON DAÑO A LA PROPIEDAD
Todos los tipos.
30

INCIDENTES SIN LESION O DAÑO VISIBLE.
600 (Cuasi-accidentes o escapadas milagrosas).

TASC 21

RESPONSABILIDAD DEL REGISTRO

El empleador es el responsable del registro de todos
los casos que se presenten a sus trabajadores
directos.
Existe contrato de trabajo con el empleador.
La actividad realizada es personal.
Subordinación del trabajador.
Existe un salario como retribución.

TASC 22

Cuando se presente una falla de control, el funcionario de la Empresa,
contratista o visitante que la detecte debe intervenir inmediatamente para lograr:

 Que, mediante la interacción pro-activa, madura y positiva, la persona que
comete el acto subestándar modifique inmediatamente su comportamiento, o

 Que la condición subestándar sea corregida adecuadamente, lo antes posible.

Para ello, toda falla de control debe ser reportada y registrada a fin de tomar las
acciones pertinentes antes de que se generen consecuencias reales.

El supervisor o encargado del área debe tomar acciones inmediatas, identificar
las acciones correctivas, gestionar los recursos ante el Jefe Inmediato y originar
las órdenes de trabajo correspondientes.

Estas acciones deben registrarse en la herramienta informática para posterior
utilización en el análisis estadístico de incidentes y fallas de control.

TASC 23

QUIEN DEBE INVESTIGAR

Supervisores de línea
Administración de nivel medio.
El personal asesor.

TASC 24

METODOLOGIAS DE SOPORTE PARA LA
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

• Técnica de Análisis Sistemático de Causas – TASC.

• Análisis de Causa Raíz – ACR.

• Tormenta de Ideas.

• Diagrama de Afinidad.

• Diagrama de Relaciones.

• Diagrama Espina de Pescado o de Causa y Efecto (Ishikawa).

• Por qué, por qué, por qué.

•Análisis ó Árboles de Falla.

TASC 25

LA RESPUESTA INICIAL

TASC 26

LA RESPUESTA INICIAL
QUE FALLO?

DAVE COMENZO A CULPAR INMEDITAMENTE

DAVE NO TOMO EL CONTROL DEL LUGAR

SE PRODUJO UN ACCIDENTE SECUNDARIO CUANDO JD. RESBALO DEBIDO AL ACEITE DERRAMADO EN EL
SUELO

NUNCA SE SUMINISTRARON LOS PRIMEROS AUXILIOS A LAS VICTIMAS

NINGUNA PERSONA FUE ASIGNADA A CALMAR A LOS EMPLEADOS LESIONADOS

HUBO UNA POBRE COMUNICACIÓN ENTRE DAVE Y RENEE, LA OPERADORA DE TELEFONOS, LO CUAL CAUSO
MAYOR CONFUSION

A RENEE SE LE PIDIO QUE SE OCUPARA TEMPORALMENTE DEL CONMUTADOR Y PROBLABLEMENTE NO
ESTABA PREPARADA PARA LOS PROCEDIMIENTOS DE EMERGENCIA

SE SOLICITARON SERVICIOS DE EMERGENCIA INNECESARIOS DEBIDO A LA DEFICIENTE COMUNICACIÓN

DAVE ALTERO EL LUGAR DEL ACCIDENTE AL RETIRAR OBJETOS DEL MISMO

DURANTE EL RETIRO DE LOS EQUIPOS ALGUNOS OBJETOS FUERON DAÑADOS INNECESARIAMENTE

NO SE NOTIFICO LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE AL DIRETOR DE OPERACIONES, LO CUAL EMPEORO LA YA
DEFICIENTE COMUNICACIÓN

SE PERDIO MUCHO TIEMPO EN FORMA INNECESARIA EN LA OBTENCION DE ASISTENCIA MEDICA
TASC 27

LOS SIETE PASOS DE LA RESPUESTA INICIAL

 TOMAR EL CONTROL EN EL LUGAR DE LOS HECHOS

 PROCURAR LA PRESTACION DE LOS PRIMEROS AUXILIOS A LAS VICTIMAS
Y SOLICITAR AYUDA DE EMERGENCIA

 CONTROLAR LOS ACCIDENTES POTENCIALES SECUNDARIOS

 IDENTIFICAR LAS FUENTES DE LAS EVIDENCIAS EN EL LUGAR DE LOS
HECHOS

 EVITAR QUE LAS EVIDENCIAS SE ALTEREN O SEAN RETIRADAS

 INVESTIGAR PARA DETERMINAR EL POTENCIAL DE LAS PERDIDAS O
DAÑOS

 NOTIFICAR AL NIVEL DE LA GERENCIA QUE CORRESPONDA

TASC 28

PELICULA CAPITULO 4

TASC 29

QUE TAN BIEN USO DAVE LOS SIETE
PASOS DE LA RESPUESTA INICIAL
 TOMAR EL CONTROL EN EL LUGAR DE LOS HECHOS
• Comenzó solicitando la atención de todos
• Nunca culpo a ninguna persona
• Envió a una persona a llamar a la operadora, para así poder el mismo mantener el control en el lugar de
los hechos
 PROCURAR LA PRESTACION DE LOS PRIMEROS AUXILIOS A LAS VICTIMAS Y
SOLICITAR AUDA DE EMERGENCIA
• Asigno a un empleado para que calmara y tranquilizara a Lisa hasta que llegara la atención de primeros
auxilios y así evitar complicaciones
• Envió a Chris a solicitar los servicios de primeros auxilios con la operadora
• Envió a un trabajador a tranquilizar al operador del montacargas
 CONTROLAR LOS ACCIDENTES POTENCIALES SECUNDARIOS
• Evito que J D pisara el aceite cuando lo asigno a calmar a Bob.
• Coloco a un empleado delante del charco de aceite para impedir que alguien lo pisara y sufriera un
accidente.
 IDENTIFICAR LAS FUENTES DE LAS EVIDENCIAS EN EL LUGAR DE LOS HECHOS
• Bloqueo el área del accidente una vez que el equipo de emergencias fue despachado
 EVITAR QUE LAS EVIDENCIAS SE ALTEREN O SEAN RETIRADAS
• Conservo la evidencia al colocar un empleado frente al charco de aceite e impedir que lo limpiaran
• Ordeno bloquear el área
• Con una cámara fotografió la posición original del lugar para registrar la evidencia de posición.
 INVESTIGAR PARA DETERMINAR EL POTENCIAL DE LAS PERDIDAS O DAÑOS
• Decidió conservar la evidencia cuando determino que el accidente pudo haber sido peor
 NOTIFICAR AL NIVEL DE LA GERENCIA QUE CORRESPONDA
• Envió a Chris para que le notificara al jefe de departamento
• Esta acción redujo tiempo en la asistencia medica en el lugar de los hechos
• Ayuda a los jefes cuando su contribución sea indispensable en la investigación de un incidente
TASC 30

ESTAMOS PREPARADOS EN NUESTRA
EMPRESA PARA RESPONDER A UN
ACCIDENTE
 ANALISEMOS ALGUNOS CASOS CONCRETOS.

 EN GRUPOS DE CUATRO PERSONAS COLOQUEMOS UNA SITUACION QUE
SE HAYA PRESENTADO EN SU PLANTA O INSTALACION Y DISCUTAMOS EL
PLAN DE REACCION A UNA EMERGENCIA O ACCIDENTE.

TASC 31

RECOPILACION DE INFORMACION Y EVIDENCIAS

TASC 32

EL SISTEMA DE LAS CUATRO “P”s.

• EVIDENCIA DE POSICION INCLUYE LA UBICACIÓN DE PERSONAS,
EQUIPOS, MATERIALES Y AMBIENTE

• EVIDENCIA DE PERSONAS INCUYE LA DECLARACION DE TESTIGOS Y
OTRAS PERSONAS IMPLICADAS

• EVIDENCIA DE PARTES INCLUYE LA MAQUINARIA Y CUALQUIER
OTRO EQUIPO QUE PUDO HABER
CONTRIBUIDO AL ACCIDENTE

• EVIDENCIA DE PAPEL INCLUYE TODOS LOS REGISTROS
RELACIONADOS CON EL ACCIDENTE

TASC 33

QUE PROBLEMAS PUDO HABER OCASIONADO
LA REMOCION O ELIMINACION DE
EVIDENCIAS?

METODOS MAS COMUNES PARA PRESERVAR LAS EVIDENCIAS DE
POSICION .

BOSQUEJOS CROQUIS
MAPAS Y PLANOS
FOTOGRAFIAS
OTROS

TASC 34

EL SISTEMA DE LAS CUATRO “P”s.

• EVIDENCIA DE PERSONAS

QUE FUE LO QUE FALLO?

QUE HIZO DAVE MAL CUANDO ENTREVISTO A CHRIS?

La hora (Durante el almuerzo)
El lugar (La cafetería) (delante de los compañeros de trabajo
Las preguntas (Orientando al testigo
El comportamiento de Dave (No dejando hablar a Chris)

Todo esto pudo distorsionar el testimonio de Chris

TASC 35

REGLAS PARA RECOLECTAR LA EVIDENCIA DE
LAS PERSONAS
1) Entreviste en forma individual y en el lugar adecuado.

3) Haga que la persona se sienta cómoda.

5) Logre la versión personal del individuo.

7) Formule las preguntas necesarias en el momento oportuno.

9) Brinde retroalimentación al entrevistado.

11)Tome nota oportuna de la información clave.

13)Utilice ayudas visuales en la entrevista.

15)Finalice en forma positiva y mantenga un contacto permanente.

TASC 36

QUE EVIDENCIA FUE REVELADA EN LA ENTREVISTA DE DAVE Y CHRIS?

Chris dijo que lisa se encontraba subida en la escalera

Chris no estaba muy seguro de lo que había visto hasta después del impacto

La ubicación en el suelo del sujeta papeles hace presumir que fue colocado
allí cuando Lisa se agachaba, en vez de haberse caído.

El zapato encontrado en la estantería es fruto de la imaginación de Chris de
lo que pudo haber ocurrido

TASC 37

QUE EVIDENCIA FUE REVELADA EN LA ENTREVISTA DE DAVE Y LISA?

Lisa declaro que se encontraba cerca de los estantes realizando una
auditoria de calidad, e impidió que Chris se subiera en la estantería

Lisa declaro que estaba arrodillada en el suelo, cuando se produjo el
contacto, ella oyó a Bob gritar “cuidado” y después la carga golpeo su
pierna

Lisa vio a Bob perder el control del montacargas antes de acercarse al
charco de aceite.

TASC 38

QUE EVIDENCIA FUE REVELADA EN LA ENTREVISTA DE DAVE Y BOB?

Bob confirmo que los frenos no funcionaron

El trato de evitar chocar contra Lisa, lo que causo que las cajas se cayeran
golpeando a Lisa

El vio a Lisa arrodillada en el suelo, no en la estantería

El grito Cuidado.

TASC 39

QUE EVIDENCIA FUE REVELADA EN LA ENTREVISTA DE DAVE Y J. D.?

J. D. confirmo que había aceite en el suelo debido a un trabajo de
mantenimiento en una tubería del techo

J. D. confirmo que no funcionaron los frenos, pero se le olvido colocar la
etiqueta de fuera de servicio al montacargas

Lisa vio a Bob perder el control del montacargas antes de acercarse al
charco de aceite.

TASC 40

EVIDENCIA DE PARTES
Que partes o materiales pudieron haber contribuido a la ocurrencia del
accidente?

Todas las partes del montacargas .

Las cajas

La tubería del techo

Diversos materiales

TASC 41

EVIDENCIA DE PAPEL
OBSERVACION DE PUNTOS CLAVES

Bob tenia la orientación estándar, pero carecía de instrucciones especificas de trabajos y planes de
entrenamiento

Lisa tenia entrenamiento, pero fue trasladada a un nuevo trabajo, que la exponía a riesgos adicionales y
nunca recibió entrenamiento suplementario

J. D. no ha recibido reentrenamiento en años

Dave paso por alto el recibir entrenamiento en liderazgo

Dave paso por alto el hecho de que ninguno había recibido entrenamiento en preparación para
emergencias, entrenamiento para operar montacargas , no en primeros auxilios

Dave encubrió el problema del horario de J D quien estaba trabajando demasiadas horas

Revisados los registros de mantenimiento se evidencia un sistema inadecuado

No se siguió el procedimiento de bloqueo y tarjeteo para equipo defectuoso lo cual evidencia que
probablemente otros equipos y elementos estén fuera de control

Aparentemente no existe un manual de procedimientos y los existentes se utilizan muy raramente

Los procedimientos de pre uso de montacargas son inadecuados y las inspecciones no establecen la
frecuencia ni el seguimiento a los hallazgos

TASC 42

ANALISIS DE CAUSAS

TASC 43

ENFOQUE DE RIESGO

MEDIDAS
CAUSAS CORRECTIVAS C
O
N
P S
E E
L EVENTO C
CAUSAS
I LIMITE U
G E
R N
C
O
I
S CAUSAS
A

MEDIDAS
PREVENTIVAS

ARBOL DE ARBOL DE
FALLAS EVENTOS

44
INVESTIGACION DE INCIDENTES TASC

Qué causo el incendio? Y qué causo que los trabajadores se quemaran?
Falta de
Falta de competencia para
aseguramiento
la prueba de gases
(Medición de
atmósferas)

Temperatura Falla el diligenciamiento del permiso
ambiental de 46°C de trabajo, certificados de apoyo, ATS,
Reglas de oro
EPP Inadecuado (sin Instructivo de prueba de gases
trajes Nomex y No se planea rescate
Tychem) de incendios y/o
Descontaminación alturas
CAUSAS
Material residual deficiente
(hojas secas, arboles, Sistemas reactivos que
troncos, pastos) fallan|

Equipos y/o
Falta de conocimiento INCENDIO herramientas
defectuosos
Soldadura de cascota
(punto caliente)
Acción restringida
(por espacio reducido
Falla de extintores Identificación deficiente de peligros y riesgos, trabajos en altura
exposiciones y perdidas. Análisis de riesgos de sobre pendiente
No dar aviso de escritorio rocosa)
incidente (1er
ignición)

Sistemas de anclaje y
amarres de nudos
MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
deficientes (no
permiten la rápida Área contaminada
liberación) con ACEM

INVESTIGACION DE INCIDENTES TASC 45

FALTA DE CAUSAS CAUSAS
CONTROL INCIDENTE PÉRDIDA
BÁSICAS INMEDIATAS

1. Programas
inadecuados
1. Factores
Personales Actos Personas
2. Estándares Contacto
inadecuados & con Propiedad
del programa Condiciones energía o Proceso
Subestándares sustancia Ambiente
2. Factores
Imagen
3. Cumplimiento del trabajo
inadecuado de
los estándares

TASC 46

BÁSICAS INMEDIATAS

1. Programas
inadecuados
1. Factores
2. Factores
Imagen
inadecuado de
los estándares

PROCESO DE INVESTIGACION
TASC 47

BÁSICAS INMEDIATAS

1. Programas
inadecuados
1. Factores
2. Factores
inadecuado de
los estándares

PROCESO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES
TASC 48

Son las circunstancias que se
presentan justamente antes del
contacto. Por lo general son
observables o se hacen sentir. Con
frecuencia se les denomina:

 Actos subestándar (comportamientos)
 Condiciones subestándares
(circunstancias)

(son factores sobre los cuales solo la
administración puede ejercer un
TASC 49

CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS SUBESTANDARES CONDICIONES SUBESTANDARES
• No usar o emplear en forma inadecuada • EPP inadecuados o insuficientes
el equipo de protección personal (EPP) • Protecciones y resguardos inadecuados
• Usar los EPP de manera incorrecta • Herramientas, equipos o materiales
• Usar EPP defectuoso defectuosos
• Operar a velocidad inadecuada • Espacio limitado para desenvolverse
• Falla en asegurar adecuadamente • Orden y limpieza deficientes en el lugar
• Poner fuera de servicio los dispositivos de trabajo
de seguridad (o eliminarlos) • Peligro de explosión o incendio
• No señalar o advertir • Sistemas de advertencia insuficientes
• Operar equipos sin autorización • Condiciones ambientales peligrosas:
• Almacenar de manera incorrecta gases, polvos, humos, vapores,
• Instalar carga de manera incorrecta emanaciones metálicas
• Levantar objetos en forma incorrecta • Exposiciones a ruidos
• Adoptar una posición inadecuada para • Exposiciones a radiaciones ionizantes
hacer la tarea y/o no ionizantes
• Realizar mantenimiento a los equipos • Exposiciones a temperaturas altas o
mientras se encuentran operando bajas
• Trabajo bajo la influencia del alcohol • Iluminación excesiva o deficiente
y/u otras drogas. • Ventilación insuficiente.

TASC 50

BÁSICAS INMEDIATAS
Actos Golpeado Lesión en
1. Programas Condiciones la pierna
por la
inadecuados Subestándares de Lisa.
1. Factores carga que
Personales cayo Daño al
2. Estándares No asegurar o equipo.
inadecuados encima de
advertir Lisa Perdida de
del programa Operar a tiempo al
Atrapado
2. Factores velocidad no poder
entre
3. Cumplimiento del trabajo inadecuada usar el
Caída de
inadecuado de Usar equipo objetos almacén
los estándares defectuoso de un por un día
nivel Daños a la
superior carga

TASC 51

BÁSICAS INMEDIATAS
1. Factores Actos Golpeado Lesión en
1. Programas Personales Subestándares la pierna
por la
inadecuados Tensión mental en JD. de Lisa.
Falta de habilidad en
carga que
No asegurar o cayo Daño al
2. Estándares el operador de
advertir equipo.
inadecuados montacargas encima de
Motivación Lisa Perdida de
del programa tiempo al
inadecuada en Atrapado
JD. entre no poder
3. Cumplimiento Supervisión
Caída de usar el
inadecuado de inadecuada almacén
Estándares de trabajo objetos
los estándares de un por un día
inadecuados
nivel Daños a la
superior carga

TASC 52

BÁSICAS INMEDIATAS
Tensión mental en Actos Lesión en
empleado nuevo. Golpeado
1. Programas Subestándares la pierna
Falta de por la
inadecuados de Lisa.
conocimiento por carga que
falta de Operar a cayo Daño al
2. Estándares entrenamiento velocidad equipo.
inadecuados Falta de habilidad encima de
al no estar inadecuada Lisa Perdida de
familiarizado con el Atrapado
equipo
entre no poder
3. Cumplimiento Motivación usar el
deficiente del Caída de
inadecuado de supervisión y del objetos almacén
los estándares jefe de operaciones de un por un día
Estándares de Daños a la
trabajo nivel
inadecuados superior carga

TASC 53

BÁSICAS INMEDIATAS
Tensión física, la fatiga Lesión en
del mecánico Golpeado
1. Programas Montacargas la pierna
Falta de conocimientos por la
inadecuados defectuoso de Lisa.
del mecánico al no carga que
dimensionar las
cayo Daño al
2. Estándares consecuencias de la equipo.
inadecuados falta de freno en el encima de
equipo Lisa Perdida de
Motivación deficiente del Atrapado
mecánico
entre no poder
3. Cumplimiento Supervisión inadecuada usar el
y mala programación de Caída de
inadecuado de los turnos del mecánico objetos almacén
los estándares Compras o de un por un día
adquisiciones Daños a la
inadecuadas nivel
superior carga

TASC 54

BÁSICAS INMEDIATAS
Falta de conocimientos Lesión en
del operador del Golpeado
1. Programas Usar equipo la pierna
montacargas por la
inadecuados defectuoso de Lisa.
Motivación inadecuada carga que
por congraciarse con el
cayo Daño al
2. Estándares jefe equipo.
inadecuados Supervisión Inadecuada encima de
al dar unas directrices Lisa Perdida de
inadecuadas y hacer una Atrapado
pobre evaluación del
entre no poder
3. Cumplimiento riesgo usar el
Caída de
inadecuado de objetos almacén
los estándares de un por un día
nivel Daños a la
superior carga

TASC 55

BÁSICAS INMEDIATAS
1. Programas Falta de conocimientos Lesión en
inadecuados montacargas
Usar equipo por la la pierna
Mantenimiento Motivación inadecuada defectuoso carga que de Lisa.
Entrenamiento por congraciarse con el
cayo Daño al
Inspecciones jefe equipo.
Supervisión Inadecuada encima de
planeadas al dar unas directrices Lisa Perdida de
Análisis y inadecuadas y hacer una Atrapado tiempo al
procedimient pobre evaluación del
entre no poder
os de tareas riesgo usar el
Caída de
criticas objetos almacén
Preparación para de un por un día
emergencias nivel Daños a la
superior carga

TASC 56

BÁSICAS INMEDIATAS
Estándares Falta de conocimientos Lesión en
inadecuados montacargas
Reglas y Motivación inadecuada defectuoso carga que de Lisa.
permisos de por congraciarse con el
cayo Daño al
trabajo jefe equipo.
Entrenamiento de al dar unas directrices Lisa Perdida de
conocimiento inadecuadas y hacer una Atrapado tiempo al
sy pobre evaluación del
entre no poder
habilidades riesgo usar el
Caída de
Equipo de objetos almacén
protección de un por un día
personal nivel Daños a la
Ingeniería y superior carga
administració
n de cambios.
Comunicaciones

TASC 57

BÁSICAS INMEDIATAS
Incumplimiento Falta de conocimientos Lesión en
de estándares montacargas
Administración de Motivación inadecuada defectuoso carga que de Lisa.
materiales y por congraciarse con el
cayo Daño al
compras jefe equipo.
Programas de al dar unas directrices Lisa Perdida de
promoción inadecuadas y hacer una Atrapado tiempo al
Políticas de pobre evaluación del
entre no poder
contratación y riesgo usar el
Caída de
ubicación de objetos almacén
personal de un por un día
Seguridad fuera nivel Daños a la
del trbajo superior carga

TASC 58

DESARROLLO DE ACCIONES CORRECTIVAS
INFORMES Y CONCLUSIONES

DIFUSION DE LECCIONES APRENDIDAS

TASC 59

ACCIONES INMEDIATAS

Tomar control del área y preservar las evidencias

Prestar primeros auxilios a las victimas

TASC 60

ACCIONES CORRECTIVAS

MANTENER EL AREA LIMPIA Y DESPEJADA
ENTRENAR A OPERADOR EN EL USO DEL MONTACARGAS
RETIRAR EL MONTACARGAS DEL ALMACEN AL TALLER DE SERVICIO Y
REPARARLO
COMPRAR LOS SELLOS ADECUADOS PARA REPARAR TODOS LOS
MONTACARGAS EXISTENTES
COMPRAR MATERIAL ABSORVENTE PARA MANTENER LIMPIAS LAS
AREAS DE TRABAJO

TASC 61

ACCIONES PREVENTIVAS

REVISAR EL PROGRAMA Y LA POLITICA Y LOS PROCEDIMIENTOS DE
COMPRAS DE REPUESTOS PARA LOS EQUIPOS.

REVISAR Y ACTUALIZAR LOS PROCEDIMIENTOS DE BLOQUEO Y
ETIQUETADO DE EQUIPOS DEFECTUOSOS.

REVISION DEL PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO Y REENTRENAMIENTO.

REVISION DEL PROGRAMA DE INSPECCIONES DE EQUIPOS Y LA
EFECTIVIDAD DE LAS ACCIONES PROPUESTAS EN LAS INSPECCIONES

REVISION DE LOS MANUALES Y ESTANDARES DE TRABAJO DE
EQUIPOS.

REVISION DEL PROGRAMA DE PERSONAL Y HACERLO CONSISTENTE
CON LAS NECESIDADES DE LA PLANTA

TASC 62

Son las razones por las cuales ocurren
los actos y las condiciones
subestándares. Aparecen generalmente
como bastante evidentes, pero para
llegar a ellas y ser capaces de
controlarlas, se requiere de una
investigación más detallada. Contempla
2 categorías:
 Factores Personales
 Factores del Trabajo

(permiten un control administrativo
significativo)
TASC 63

Cualquier administrador sabe que todo
programa, de cualquier tipo, debe
contar con estándares y que se debe
llevar un control de su aplicación.
Pero, ¿qué pasa si no hay un programa
adecuado? Qué pasa si no se
establecen estándares de desempeño?
O, si los hay, no se cumplen?

(esta es una responsabilidad crítica de
la admón.)

TASC 64

Los problemas y acontecimientos que
producen pérdidas son rara vez,
si es que ello sucede,
el resultado de
UNA SOLA CAUSA

“ Hay múltiples causas, pero también hay
múltiples oportunidades de control”.

TASC 65

ETAPAS DE CONTROL

Falta de control.
PRE-CONTACTO Causas básicas.
Causas inmediatas.

CONTACTO Incidente.

POST-CONTACTO Pérdida.

TASC 66

INFORMES Y CONCLUSIONES
DIFUSION DE LECCIONES APRENDIDAS

TASC 67

INFORME DE LA INVESTIGACION

 Formulario estándar.

 Redacción de un informe efectivo.

 La información oportuna.

TASC 68

ELABORACIÓN DEL INFORME:
El Equipo investigador debe elaborar el informe con los resultados de la investigación, adjuntando los documentos de soporte que
considere necesarios.
El informe debe incluir la cuantificación detallada de las pérdidas (pérdidas económicas y lucro cesante), con la información que se
disponga al momento de su publicación, para así dimensionar el impacto económico que tiene para la empresa. la ocurrencia de este
evento. Además, incluirá la identificación de las acciones aplicables en otras áreas de la Empresa.
En caso de que el accidente haya ocasionado el fallecimiento de un trabajador de una empresa contratista, se debe utilizar en forma
obligatoria el formato suministrado por la Administradora de Riesgos Profesionales a la que se encuentre afiliado, conforme lo establece
el artículo 4 del Decreto 1530 de 1996, o la norma que lo modifique, adicione o sustituya.

APROBACIÓN Y PRESENTACIÓN DEL INFORME:
El funcionario que hizo el nombramiento del Equipo Investigador debe revisar y dar aprobación del informe emitido por el mismo,
haciendo énfasis en la validación de las acciones propuestas para corregir las causas del incidente, y presentar el informe de
conformidad con lo establecido en la legislación legal vigente
El funcionario que designó el Equipo Investigador puede devolver, si lo considera necesario, el informe al Equipo para que sea mejorado
y precisado.

REGISTRO DE LA INVESTIGACIÓN Y DIVULGACIÓN DE LA LECCIÓN APRENDIDA:
El responsable del área donde ocurrió el incidente valorado con riesgo Muy Alto (VH), Alto (H) o Medio (M), diligenciará el Formato de la
Lección Aprendida y garantizará su divulgación mediante talleres de discusión que permitan asegurar el aprendizaje del incidente.

TASC 69

CONTENIDO

1. INTRODUCCION….............................................................................................3
2. OBJETIVOS........................................................................................................3
3. DESCRIPCION DEL EVENTO…............................................. . ....4
4. CONSECUENCIAS DEL EVENTO…..................................................................4
5. ACCIONES INMEDIATAS…..................................................................................5
6. EVIDENCIAS…….................................................................................................5
6.1 DE PAPEL……...................................................................................................5
6.2 DE PARTES……................................................................................................8
6.3 DE POSICION……...........................................................................................11
6.4 DE PERSONAS…….........................................................................................12
7. ANALISIS DE LA EVIDENCIA…….....................................................................12
8. DETERMINACION DE CAUSAS…….................................................................14
8.1 CAUSAS INMEDIATAS....................................................................................14
8.1.1 ACTOS SUBESTANDAR…................................ ..................................... 14
8.1.2 CONDICIONES SUBESTANDAR……..........................................................15
8.2 CAUSAS BASICAS….......................................................................................15
8.2.1 FACTORES PERSONALES …........................ ...........16
8.2.2 FACTORES DEL TRABAJO ……………………………………………………16.
9. MEDIDAS CORRECTIVAS………………….......................................................17
10. MEDIDAS PREVENTIVAS………………………………………………………….17
11. PLAN DE ACCION…........................................................................................18
12. LECCION APRENDIDA....................................................................................20
13. FIRMAS EQUIPO INVESTIGADOR…….........................................................20

TASC 70

EJECUCIÓN DE LAS ACCIONES:
La dependencia afectada así como las demás dependencias de la Empresa deberán verificar si las causas identificadas en
los análisis de accidentes pueden estar presentes en sus áreas para implementar las acciones incluidas en el informe que
apliquen para evitar la posterior ocurrencia de incidentes similares.

SEGUIMIENTO EN LAS RCG:
El responsable de cada dependencia efectuará el correspondiente control y seguimiento a la ejecución de las acciones, en las
reuniones sistemáticas de su competencia.

VERIFICACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DE LAS ACCIONES IMPLEMENTADAS:
Cada dependencia responsable debe ejecutar las acciones de acuerdo con el plazo definido. La verificación de la efectividad
de su implementación la debe hacer la dependencia donde ocurrió el incidente.
La Gerencia controlara trimestralmente el avance en la implementación de las acciones de los incidentes valorados con
riesgo Muy Alto (VH) o Alto (H).

CONTROL DEL INCIDENTE:
El incidente estará real y completamente controlado una vez se asegure que las mejores prácticas asociadas a la lección
aprendida del evento hayan sido incorporadas al Sistema de Gestión HSE de la organización, lo cual incluye la revisión de las
herramientas de aplicación del Sistema de Gestión de Peligros y Efectos en el equipo, sistema o área donde sucedió el
incidente.

TASC 71

Investigacion de accidentes (tasc)

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