Investigaciones

Issue 17 l 2011

l Investigaciones sobre EM

MS in focus Issue 17 l 2011

Consejo Editorial

Editor y Gestor de Proyecto
Federación Internacional de Esclerosis Michele Messmer Uccelli, MA, MSCS, Departamento
Múltiple (Multiple Sclerosis International de Investigación Social y Sanitaria, Sociedad Italiana de
Federation, MSIF) Esclerosis Múltiple, Génova, Italia.
Editor General
La misión de la MSIF es liderar el movimiento
mundial de la EM para mejorar la calidad de vida Lucy Summers, BA, MRRP, Gerente de Publicaciones,
de las personas afectadas por la EM y apoyar Federación Internacional de Esclerosis Múltiple.
sin la a un mejor entendimiento y tratamiento de Auxiliar de Edición
la EM posibilitando la cooperación internacional
entre las sociedades de EM, la comunidad de Silvia Traversa, MA, Coordinadora de Proyecto,
investigación internacionales y otras partes Departamento de Investigación Social y Sanitaria,
interesadas. Sociedad Italiana de Esclerosis Múltiple, Génova, Italia.
Miembros del Consejo Editorial:
Nuestros objetivos son:
Francois Bethoux, MD, Centro Mellen para el Tratamiento
l Apoyar el desarrollo de sociedades nacionales
y las Investigaciones de la EM, Cleveland, Ohio, EE. UU.
de EM eficaces
l Comunicar conocimientos, experiencias e Guy De Vos, Miembro Ejecutivo de la Comisión
información sobre la EM Internacional de Personas con EM, Miembro del Consejo
l Abogar a favor de la comunidad internacional Editorial de MS Link, Sociedad de EM de Bélgica.
de EM a nivel mundial Martha King, Vicepresidenta Asociada para Publicaciones
l Alentar y facilitar la cooperación internacional Periódicas, National Multiple Sclerosis Society (Sociedad
y la colaboración en las investigaciones para la Nacional de Esclerosis Múltiple), EE. UU.
comprensión, tratamiento y cura de la EM Elizabeth McDonald, MBBS, FAFRM, RACP, Directora
Médica, MS Australia.
Visite nuestro sitio de Internet en www.msif.org
Dorothea Cassidy Pfohl, RN, BS, MSCN, Enfermera
Diseñado y elaborado por de EM, Coordinadora Clínica, Centro Integral de EM
Cambridge Publishers Ltd del Departamento de Neurología del University of
275 Newmarket Road Pennsylvania Health System (Sistema de Salud de la
Cambridge
CB5 8JE Universidad de Pensilvania), EE. UU.
Reino Unido
Pablo Villoslada, Neurólogo, Centro de Esclerosis
+44 (0)1223 477411
info@cpl.biz Múltiple, Departamento de Neurología, Hospital Clinico
www.cpl.biz de Barcelona, España

ISSN1478467x Nicki Ward-Abel, Practicante Conferencista sobre EM,
© MSIF Birmingham City University, Birmingham, Reino Unido.
Pavel Zlobin, Vicepresidente, Asuntos Internacionales,
Sociedad Estatal de EM de Rusia, Rusia.

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Carta de la editora Sumario
Muchas personas con EM, profesionales e Introducción a la investigación de la EM 4
investigadores médicos pueden recordar los tiempos en
que los únicos tratamientos disponibles para la EM eran Estudios de ciencia básica sobre EM: una
terapias sintomáticas. El progreso en las investigaciones explicación de las ramas principales 6
de la EM ha dado grandes saltos en los últimos 20 a 25
años. En la actualidad, la comunidad de EM cuenta con Investigación cualitativa 11
mejores herramientas de diagnóstico y capacidades de
monitorización de la enfermedad, una imagen más completa del proceso Investigación sobre la rehabilitación de la
de la enfermedad, enfoques perfeccionados para la rehabilitación y, EM 13
quizás lo más alentador en particular para las personas con EM, fármacos
que de hecho pueden retrasar el proceso de la enfermedad y reducir Investigación sobre el diagnóstico y el
significativamente el número de exacerbaciones. Todos los avances monitoreo de la EM 16
de los conocimientos sobre la EM existen gracias a las investigaciones
científicas. Entender los resultados de las
investigaciones 18
En el siglo XXI, las personas con EM en la mayor parte del mundo tienen
acceso a una increíble cantidad de información sobre investigaciones Respuestas a sus preguntas 21
a través de Internet, un recurso potencialmente excelente. Al mismo
tiempo, no siempre es fácil discernir entre todas las afirmaciones que Encuesta sobre la investigación de la EM 22
circulan de fuentes fiables, no confiables sobra espacio. Para poder
evaluar las declaraciones de investigaciones es importante entender Bancos de cerebros para la ciencia 23
cómo se diseñan las investigaciones, desde la concepción de una idea o
una hipótesis hasta la aplicación práctica a personas con EM. Programas de investigación de MSIF 25

En esta edición de MS in focus, nuestro objetivo es ofrecer una Entrevista con Paola Zaratin 26
presentación integral de cómo se conceptualiza y lleva a cabo una
investigación científicamente válida. Hemos intentado responder a Revisiones 27
preguntas tales como por qué se necesitan tantos sujetos en un estudio
de investigación cuantitativa, por qué los estudios en los que no participan
humanos son tan importantes en la evolución de nuevos tratamientos y
cómo otros tipos de investigación que utilizan métodos cualitativos ayudan
a completar la imagen de la EM. Estas preguntas y muchas otras han
sido contestadas gracias a las contribuciones de científicos de diferentes La siguiente edición de MS in focus estará
partes del mundo. Esperamos que esta edición le resulte informativa y que dedicada a los tratamientos farmacológicos
encuentre las respuestas a sus preguntas sobre las investigaciones de la de la EM. Sírvase enviarnos sus preguntas
EM. y cartas a michele@aism.it, o a la atención
Nos complacerá recibir sus comentarios. de Michele Messmer Uccelli a la Italian MS
Society, Via Operai 40, Génova, Italia 16149.
Michele Messmer Uccelli, Editora

Declaración editorial
El contenido de MS in focus está basado en conocimientos y experiencia profesionales. El editor y los autores se
empeñan en proporcionar información relevante y actualizada. Las opiniones y puntos de vista expresados pueden
no ser puntos de vista de MSIF. La información provista a través de MS in focus no pretende sustituir el consejo, las
indicaciones ni las recomendaciones de un médico ni otro profesional de atención médica. Para obtener información
específica y personalizada, consulte a su proveedor de atención médica. La MSIF no aprueba, avala ni recomienda
productos o servicios específicos pero proporciona información para ayudar a las personas a tomar sus propias
decisiones. 3


Introducción a la investigación de la EM
Mark Freedman, Director de la Unidad de EM, Universidad de Ottawa, Canadá
Desde hace tiempo, el método científico ha sido el camino las pecas a los caucásicos, ¿eso significa que las pecas
aceptado para organizar un proyecto de investigación. causan la EM? Solo cuando una vinculación es clara y
Comienza con una observación o un hecho curioso y existe una manera convincente en la que esta vinculación
continúa con varias explicaciones posibles (correctas o de hecho cause el daño, sería ético considerar una
equivocadas). Un investigador debe elegir una de éstas, intervención para corregir las “anomalías”. ¿Puede usted
o como mucho las tres principales, y luego establecer el imaginarse quitándose las pecas por una vinculación con
marco de trabajo para probar o refutar que cualquiera de la EM? Es difícil de entender cómo las pecas pueden tener
estas posibles explicaciones es correcta. Esto se llama algo que ver con la EM. Sin embargo, por inverosímil que
plantear una hipótesis. En general, la pregunta se plantea suene, las células de la piel que contienen pigmentos están
de manera negativa ya que es más fácil probar que algo estrechamente relacionadas con las células cerebrales y
“no es” que probar que algo “es”. De modo que si alguien es posible que cualquiera sea el factor que estimula a las
piensa que algo es más grande, mejor o más fuerte que otra células de los pigmentos a generar pecas, también estimule
cosa, plantearán la hipótesis de que ambos son iguales. Si al sistema inmunitario a atacar la mielina.
se prueba que no lo son, entonces la hipótesis se rechaza.
Este es el motivo por el que el método científico incluye Fases de un ensayo clínico
controles y contrapesos para asegurar que si se rechaza Los tratamientos o fármacos propuestos para la EM deben
una hipótesis, sea por el motivo correcto. pasar por las etapas de un ensayo. En la fase I, se administra
el fármaco o tratamiento propuesto a personas sin EM
La investigación de la EM para descubrir las dosis que son tolerables y relativamente
Así que, ¿cómo se aplica esto a la causa o tratamiento libres de efectos secundarios; luego se administra a
de la EM? ¿Cómo procedería un científico para probar la personas con EM para asegurarse que no son propensas
causalidad? Esto requeriría varias etapas importantes ya que a diferentes problemas. Una vez que se acuerda en la dosis
muchas cosas pueden estar asociadas a la EM de manera o procedimiento tolerables, debe existir alguna indicación
fortuita, pero no tener nada que ver con su causa. de que el fármaco o tratamiento tendrá algún efecto en la
EM antes de administrarlo a miles de personas. Esta es la
Pongamos un ejemplo: ¿Es más probable que las personas fase II. Por ejemplo, nunca ha existido un tratamiento para
con EM tengan pecas? Ya es sabido que la EM se observa reducir los ataques que no haya podido disminuir la actividad
predominantemente en caucásicos y como se vincula más de la enfermedad medida en un estudio de IRM. Por este
motivo, los científicos muchas veces realizan estudios
menores en el que el resultado primario no son los ataques,
que requieren más tiempo y un número mayor de personas
con EM para su verificación, sino los resultados de las
IRM. Si puede demostrarse que un fármaco o tratamiento
disminuye la actividad en una IRM, existe una buena
probabilidad de que también disminuya los ataques.

En la fase III del ensayo clínico, un grupo recibirá el
tratamiento y el otro un tratamiento “simulado” o placebo.
Es esencial que ninguno sepa el tratamiento que está
recibiendo, por lo que se divide a los sujetos en dos grupos
de manera aleatoria. A ambos se les hace entonces
un cuidadoso seguimiento para asegurarse que se
Sociedad Italiana de EM

mantenga la característica “ciega” del estudio. Debido a
que el investigador muchas veces puede darse cuenta
de quién recibe el fármaco (debido a análisis de sangre

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anormales o por escuchar los efectos secundarios), la En gran parte del mundo actual, además de los roles de los
persona que decide si se ha presentado o no un ataque consejos de ética, los investigadores médicos y el personal
debe ser una persona que no tenga otros conocimientos involucrado en una investigación clínica debe realizar una
sobre ese individuo. El estudio entonces continúa hasta capacitación sobre buenas prácticas clínicas. Esto asegura
que se presenten suficientes ataques para distinguir si el que todos los involucrados entiendan lo que se requiere
tratamiento marca una diferencia. para proteger los derechos de las personas participantes y
tratar cualquier evento adverso en el curso de un estudio.
La capacidad de mostrar el efecto del tratamiento cuando
realmente está ahí se llama la “potencia” del experimento. Progreso en las investigaciones sobre la EM
¿Qué sucede si las personas bajo estudio son muy pocas El campo de las investigaciones sobre la EM ha
o si se cuenta con muchas personas pero pocos ataques? prosperado en el correr de las últimas décadas. Se están
Se diría que un estudio así es de “baja potencia” porque las poniendo a prueba nuevos tratamientos de manera
probabilidades de rechazar la hipótesis (de que no haya rápida gracias a procesos de investigación bien definidos.
diferencias) son bajas aunque es posible que existiera un La comprensión de las IRM ha pasado de la arena de
efecto por el tratamiento. En general, los investigadores la investigación a la práctica diaria en el diagnóstico de
determinan las cantidades en base a lo que ellos creen EM, lo que permite una identificación temprana. Otras
que sería el efecto del tratamiento o en cuánto mejor se herramientas de investigación se están abriendo camino
encontraría el grupo tratado en relación al del placebo. Lo en los ensayos clínicos y probablemente lo hagan
típico es que si se considera que el tratamiento llevará a una pronto en la práctica clínica. Por ejemplo, la tomografía
mejoría del 50 por ciento, entonces el experimento debería de coherencia óptica puede ofrecer un método menos
poder demostrar dicha diferencia con una probabilidad invasivo para evaluar la cantidad de lesiones nerviosas
de al menos 80 por ciento. Dicho de otra manera, si se presentes en el sistema nervioso central mediante la
cuenta con suficientes participantes y ataques, entonces las observación del ojo y las fibras que ingresan en el nervio
probabilidades de encontrar una diferencia de al menos 50 óptico. Las imágenes avanzadas junto con estudios
por ciento, si es que existe, sería mayor al 80 por ciento. patológicos correlativos han mostrado que nuestro
concepto de inflamación puede no ser correcto; en
La fase final de la investigación (fase IV) implica estudiar vez de desaparecer o consumirse con el avance de
lo que sucede cuando un tratamiento de un fármaco es la enfermedad, simplemente cambia y se vuelve más
aprobado, liberado y utilizado por médicos. Esta fase asegura difusa con un tipo de respuesta inmunitaria diferente.
que no surjan sorpresas en la práctica clínica. Algunos Esto significa que las medidas que apuntan a refrenar la
recopilan información de seguridad mientras que otros inflamación en las primeras fases de la enfermedad deben
estudios recopilan información sobre el tipo de individuos que cambiar para abordar la inflamación de la enfermedad
obtienen mejores beneficios con un fármaco en particular en progresiva.
comparación con otros.
También nos hemos alejado del concepto de que la
Consideraciones éticas EM es primariamente una enfermedad de sustancia
Es imperativo que durante todo este proceso de blanca (axones mielinizados), con el descubrimiento de
investigación, la realización de ensayos clínicos respete la que la sustancia gris (cuerpos celulares neuronales y
dignidad de los participantes. Un estudio bien realizado tiene células gliales) está muy involucrada y puede bien ser el
buenas posibilidades de convertirse en algo importante sin determinante más importante de discapacidad. El siguiente
tener que negar a los individuos otro tratamiento ni minimizar desarrollo de importancia será un “biomarcador” que con
los efectos secundarios o las complicaciones. Los consejos una simple prueba podría indicar si la enfermedad está
de ética deben revisar los protocolos y aprobarlos en base mejorando o empeorando y ayudaría a dirigir el tratamiento.
a la “equiponderación”, lo que significa que aquellos que
participan en el estudio no son expuestos desmedidamente Los artículos en esta edición de MS in focus ofrecen
a riesgos a cambio de un beneficio mínimo. Realizan una un vistazo a las principales áreas de investigación de
revisión del proceso de consentimiento informado y se la EM que están siendo exploradas en la actualidad, la
aseguran de que el estudio haya sido bien explicado y que no importancia de la investigación cualitativa, la investigación
se haya hecho excesivo hincapié en los posibles beneficios. sobre el diagnóstico y monitoreo, los últimos desarrollos en
Pero sobre todas las cosas, se aseguran de que se haya la investigación de rehabilitación así como los modos para
explicado claramente la exposición a los posibles riesgos. entender los resultados de las investigaciones.

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Estudios de ciencia básica
sobre EM: una explicación
sobre las principales áreas
Amit Bar-Or, MD, FRCPC, Instituto Neurológico de Montreal, Canadá
La investigación científica básica sobre la EM implica varias Genética
principales áreas incluidos los campos de la genética, las Aunque la causa de la EM todavía se entiende solo
ciencias del medio ambiente, la neuroinmunología y la parcialmente, existe mucha evidencia que señala los roles
neurobiología. Los objetivos principales de estas áreas tanto de los genes como ambientales. Una de las maneras
de investigación son entender cómo detener y revertir las más simples de cuestionar si un trastorno es genético o
lesiones de las personas que viven con EM y evitar que no es observar lo que se llama el índice de concordancia
aquellas personas que están en riesgo de desarrollar EM del trastorno en los miembros de una familia. El índice
alguna vez lleguen a hacerlo. de concordancia de cualquier enfermedad representa
esencialmente la probabilidad de que se le diagnostique
Nuestra capacidad de alcanzar estos importantes objetivos, dicha enfermedad a un miembro de la familia en particular,
incluido el desarrollo de tratamientos nuevos y más eficaces cuando otro miembro de la familia ya sufre de la misma.
para todos los aspectos de la EM, depende de identificar los
diferentes factores vinculados al riesgo de desarrollar EM, En una situación puramente genética, el índice de
entendiendo los procesos que contribuyen a las lesiones concordancia es de 100 por ciento en gemelos idénticos,
del sistema nervioso central (SNC) de las personas con EM, ya que esencialmente comparten los mismos genes. En la
así como elucidar los mecanismos correspondientes a la EM, el índice de concordancia para gemelos idénticos es
protección y reparación del SNC. de 30 por ciento. Esto significa que a pesar de compartir
esencialmente los mismos genes, si uno de los gemelos
idénticos sufre de EM, el riesgo a que el otro gemelo idéntico
desarrolle EM alguna vez es solamente del 30 por ciento.
Genes Este índice de concordancia es mucho más alto que el
riesgo para un hermano o hermana que no es un gemelo
idéntico (generalmente alrededor del 3%), lo que indica
que la genética contribuye al riesgo de desarrollar EM. Sin
embargo, la genética no puede ser el único factor. Deben

Enfermedad
Autoinmune

Regulacion
Inmune Ambiente

Tanto la genética como el ambiente contribuyen
al riesgo de desarrollar EM

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existir otros factores epigenéticos (procesos mediante los relaciona a la manera sutil pero posiblemente importante en
cuales ocurren modificaciones heredables en las funciones que se regulan los genes, de modo que los mismos genes
de los genes sin una modificación de la secuencia del pueden expresarse de manera diferente en individuos
ADN) y/o ambientales que también realizan contribuciones diferentes (un campo de estudio al que a veces se refiere
importantes al riesgo de desarrollar EM. como “epigenética”). Estas diferencias entre los individuos
explican algunos de los motivos por los que ha sido tan difícil
Consideremos primero lo que hemos aprendido sobre la encontrar un patrón simple de genes que contribuya a todos
contribución genética en la EM. Los recientes desarrollos los riesgos de la EM. También ayuda a explicar por qué la
en la genética han incluido el establecimiento del “mapa enfermedad puede ser tan diferente en diferentes personas
completo del genoma humano” lo que significa que, al con EM.
menos en términos de la secuencia o estructura del material
genético, puede definirse el mapa genético completo de un Otra lección interesante aprendida de estos estudios
individuo. Los investigadores todavía están lejos de saber genéticos de la EM es que la gran mayoría de genes
cuáles son las funciones reales de todos estos genes, en identificados como involucrados en el riesgo de desarrollar
parte porque cada gen puede tener más de una función y EM, también son conocidos por participar en respuestas
la función de un gen en particular puede ser muy diferente, inmunitarias: una observación que parece apoyar el punto
dependiendo de cuándo o cómo el gen es activado. Incluso de vista de que las respuestas inmunitarias anormales
sin conocer totalmente la función, es posible asociar ciertos contribuyen de manera importante al desarrollo de la EM.
genes a una enfermedad mediante la comparación del mapa Por ejemplo, varios genes implicados en EM también se
genético de muchas personas con la enfermedad, con el de cree que están involucrados en cómo se activan las células
muchas personas sin la enfermedad. A éstos se les llama inmunitarias, mientras que otros genes participan en cómo
estudios de asociación genética. el sistema inmunitario intenta regularse a sí mismo. Como
veremos a continuación, los problemas relativos a demasiada
Gracias a la colaboración internacional, varios estudios activación inmunitaria o una activación inmunitaria deficiente
extensos realizados recientemente han resultado probablemente contribuyan ambos al desarrollo de la EM así
en el descubrimiento de una cantidad de genes que como a la actividad continua de la EM.
probablemente contribuyan a la biología de la EM. Se han
aprendido varias lecciones interesantes del descubrimiento Ciencias ambientales
de estos genes de EM. La primera es que cada uno de ¿Qué sucede con los factores ambientales que contribuyen
estos genes contribuye muy poco al riesgo general de al riesgo de desarrollar EM? Es muy posible que al igual que
desarrollar EM. Esto significa que probablemente queden con la genética, sean muchos los factores ambientales que
muchos genes por descubrir, quizás 100 o 200, cada uno puedan contribuir al riesgo de desarrollar EM y posiblemente
de los cuales puede contribuir un poco al riesgo. Para a la protección contra la misma, y que éstos difieran entre
complicar aun más las cosas, es posible que otros genes las distintas personas que desarrollan EM. Aunque se
puedan contribuir un poco a la protección contra la EM. Es desconocen los factores ambientales exactos involucrados
el equilibrio entre los genes de riesgo de la EM y los genes en los riesgos de contraer la EM, algunos se han visto
de protección contra la EM lo que en última instancia define implicados repetidamente, tales como una historia de
la contribución genética general en una persona dada. Esto infecciones particulares en los primeros años de vida, niveles
significa que incluso aunque una persona tenga muchos deficientes de vitamina D y fumar.
genes de riesgo, no necesariamente está genéticamente
predispuesta a desarrollar EM porque la misma persona Por ejemplo, los estudios epidemiológicos (estudios de
también puede tener muchos genes de protección que la población) han indicado que las personas con EM
funcionan como contrapeso para los genes de riesgo. Esto estuvieron más probablemente expuestas al Virus de
también significa que la combinación particular de genes Epstein Barr (VEB) que las personas sin EM. Los bajos
que contribuye al riesgo y a la protección en una persona niveles de vitamina D también están implicados en los
con EM no es necesariamente la misma combinación que riesgos a desarrollar EM, lo que puede contribuir a la
contribuye al riesgo en otra persona con EM. Otro tema se observación de que la EM es más común en algunas partes

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descripciones de las lesiones vistas en la EM, los científicos
han reconocido la presencia de conjuntos anormales de
células inmunitarias que aparecen en el SNC. Estas células
inmunitarias que se infiltran se encuentran alrededor de
los vasos sanguíneos en las áreas de las lesiones que
incluyen la pérdida del aislamiento protector de la mielina
o desmielinización, alrededor de fibras nerviosas y lesiones
en las células que elaboran la mielina (los oligodendrocitos).
En estas mismas áreas lesionadas también puede haber
lesiones considerables a las fibras de las células nerviosas o
neuronas. El patrón de la infiltración de células inmunitarias
alrededor de los vasos se denomina inflamación perivascular
Los bajos niveles de vitamina D pueden ser y sugiere que las células inmunitarias del sistema
causados por una falta de exposición a la luz solar. circulatorio de alguna manera cruzan los vasos e ingresan
en el SNC, donde presuntamente causan lesiones a los
del mundo que en otras. Vale la pena mencionar que los oligodendrocitos, los axones y las neuronas.
factores que pueden aumentar el riesgo a desarrollar EM no
necesariamente contribuyen al grado de actividad de la EM Quizás las pruebas más contundentes para esta perspectiva
una vez que se le haya diagnosticado la EM a alguien. Por neuroinmunológica de la biología de la EM provienen de
ejemplo, es posible que un virus en particular (como el VEB) los ensayos clínicos de terapias aprobadas para la EM.
esté involucrado en el riesgo a desarrollar EM, pero una vez Todas las terapias aprobadas, incluido el beta-interferón,
que alguien tiene EM, una mayor exposición al VEB (o evitar el acetato de glatiramer, la mitoxantrona y el natalizumab,
dicha exposición) probablemente no tenga efecto alguno en fueron desarrolladas en base a su capacidad de modificar
la biología de la EM establecida. respuestas inmunitarias y han demostrado disminuir
las recaídas de EM. Estas terapias o bien disminuyen
Hasta la fecha, las investigaciones en los campos de la la capacidad de la célula inmunitaria de invadir desde la
genética de la EM y las ciencias ambientales han ayudado circulación al SNC, o cambian el modo en que las células
a identificar algunos, pero no todos los factores de riesgo inmunitarias responden, de modo que ya no pueda causar
que probablemente contribuyan al riesgo de la EM, y la lesiones mayores, incluso si ingresan en el SNC. Aunque
búsqueda continúa. Es interesante notar que, al igual que estos tratamientos de hecho no ofrecen todas las respuestas,
con los genes implicados descritos anteriormente, todos su éxito en disminuir las recaídas de EM sugiere firmemente
los factores de riesgo ambientales para la EM (infección que la capacidad de las células inmunitarias de la periferia
de VEB, bajos niveles de vitamina D y fumar) también son para cruzar los vasos hacia el SNC es un componente
conocidos por tener influencia en la activación y regulación importante de la biología de nuevas recaídas de EM.
de las respuestas inmunitarias y su interacción con el SNC.
Esto explica el interés en la ciencia de la neuroinmunología Vale la pena mencionar que la capacidad de las células
que se describe a continuación. inmunitarias de cruzar el vaso hacia el tejido, un proceso
conocido como tráfico, no es de por sí anormal. Los
La neuroinmunología de la EM científicos inmunológicos han mostrado que el tráfico
Durante mucho tiempo, la EM ha sido considerada una representa una función importante del sistema inmunitario
enfermedad en la que las respuestas inmunitarias no normal: de hecho, necesitamos del tráfico de las células
reguladas contribuyen de manera importante a las lesiones inmunitarias a través de diferentes tejidos para detectar y, si
del SNC. Incluso sin comprender completamente los fuera necesario, responder a cualquier cosa que no debería
disparadores que inician la EM, existen varias pruebas que encontrarse allí, como un virus o una bacteria. Normalmente,
apoyan firmemente el punto de vista de que las anomalías este proceso de tráfico está muy bien regulado de modo
inmunitarias son importantes en la actividad continua que las células solo se activan al nivel adecuado, en el lugar
de la EM, en particular en recaídas. Desde las primeras adecuado y abandonan dicho lugar una vez que ya no son

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necesarias. En la EM, se piensa que los diferentes pasos responsables por las recaídas. El campo de la neurobiología
involucrados en la activación inmunitaria y el tráfico no están de la EM enfoca en lo que sucede dentro del SNC.
siendo controlados adecuadamente, lo que resulta en células
inmunitarias demasiado activadas que ingresan en el SNC Al igual que en el campo de la neuroinmunología de EM,
donde pueden causar lesiones. los científicos en el campo de la neurobiología de EM
están interesados en entender tanto los estados normales
En los últimos tiempos se ha aprendido mucho sobre como los anómalos del SNC. Aprender, por ejemplo,
varios subtipos de células inmunitarias que existen, cómo cómo las diferentes células del SNC se desarrollan
interactúan y se influencian entre sí, y cómo estas complejas normalmente, cómo las neuronas y sus axones se conectan
interacciones pueden contribuir tanto a respuestas e interactúan entre sí para permitir una transmisión
inmunitarias normales como anormales. Aunque la normal de la información en el sistema nervioso, cómo
complejidad del sistema inmunitario ha sido un desafío, los oligodendrocitos elaboran la mielina que envuelve los
también ha brindado a los científicos oportunidades para axones y permite una transmisión más eficiente: todo esto
identificar objetivos adicionales para nuevos tratamientos ofrece el conocimiento de los antecedentes necesarios para
que continúan siendo investigados en ensayos clínicos de entender mejor cuáles de estas funciones básicas están
EM y otras enfermedades de origen inmunitario. Gracias comprometidas o no están funcionando adecuadamente en
a la investigación continua en el campo de la inmunología, el SNC de las personas con EM.
existe un considerable entusiasmo por los medicamentos
inmunitarios de vía oral para la EM como el fingolimod que Además de los oligodendrocitos, otras células de apoyo
será una adición muy bienvenida a los inyectables actuales, conocidas como células gliales (neurogliocitos), ayudan a
así como la promesa de más terapias inmunitarias nuevas en mantener el estado normal en el SNC. Éstas incluyen los
un horizonte cercano que esperamos que puedan detener astrocitos y la microglía. Los astrocitos proporcionan tanto
completamente las nuevas recaídas de la EM al tiempo que nutrición como protección a las neuronas y sus conexiones,
son seguras y fáciles de tolerar. y las microglías tienen la capacidad particular de monitorear

La neurobiología de la EM
La rama de la investigación de la EM conocida como
neurobiología enfrenta algunos de los desafíos más
importantes pero también es una de las principales
promesas. Aunque evitar las recaídas sigue siendo un
importante objetivo, es claro que no es suficiente ya que
muchas personas con EM experimentan una progresión
continua de problemas neurológicos incluso sin las recaídas
obvias. Los estudios de la neurobiología de la EM son
particularmente importantes cuando se trata de entender
lo que causa la enfermedad progresiva en personas con
EM y cómo podemos proteger y eventualmente reparar los
diferentes tipos de células y sus conexiones en el SNC.

Las terapias que están actualmente aprobadas y que han
sido eficaces para disminuir las recaídas enfocando en las
respuestas inmunitarias fuera del SNC, no parecen evitar de
manera consistente el deterioro progresivo y continuo que
muchas personas con EM experimentan. Esto significa que
debe existir algún otro proceso biológico que contribuya a las
lesiones del SNC en personas con EM establecida además Neuronas del SNC (verde) y células gliales
de las anomalías inmunitarias fuera del SNC que son (naranja)

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el estado del entorno del SNC y tienen interesantes están trabajando para descubrir los procesos biológicos
propiedades inmunitarias que pueden ser particularmente que contribuyen a la enfermedad progresiva en personas
relevantes cuando se considera las interacciones entre las con EM. Entender estos procedimientos llevará a enfoques
células del SNC y las células inmunitarias invasoras. Además diseñados a proteger y eventualmente detener, cualquier
de estudiar cómo las neuronas y las diferentes células gliales lesión adicional a los oligodendrocitos, las neuronas y los
del SNC se desarrollan e interactúan normalmente, los axones.
neurobiólogos en el campo de la EM estudian cómo estos
elementos responden a distintos tipos de lesiones, incluidas Quizás el objetivo primordial tanto de los neuroinmunólogos
las lesiones de mediación inmunitaria. como de los neurobiólogos en el campo de la EM sea
entender cómo alcanzar la reparación de lesiones ya
Una pregunta importante a la que deben enfrentarse los existentes en el SNC de modo de revertir la discapacidad
neurobiólogos en el campo de la EM es si una lesión inicial neurológica y restaurar las funciones. Esto genera varias
de mediación inmunitaria a las células del SNC resulta en preguntas importantes: ¿Cómo ayudar a que los axones
un proceso subsiguiente de degeneración de las células lesionados crezcan? ¿Cómo se puede generar nueva mielina
del SNC, incluso sin la afrenta inmunitaria continua. De a partir de oligodendrocitos jóvenes (progenitores) para poder
ser verdad, esto podría proporcionar una perspectiva de la alcanzar una remielinización? ¿Cómo puede coordinarse
biología de la enfermedad progresiva de la EM y también dicho proceso de reparación de manera que se regeneren las
podría explicar por qué las terapias inmunitarias aprobadas conexiones adecuadas? Aunque estas preguntas proponen
no parecen ayudar en los aspectos progresivos de la EM en desafíos importantes, varios descubrimientos recientes
individuos que ya han sufrido suficientes lesiones del SNC. y alentadores incluyen la identificación de un número de
nuevos factores de crecimiento que pueden apoyar la
Los neurobiólogos en el campo de la EM estudian tanto supervivencia y funcionamiento de neuronas particulares,
los procesos normales en el SNC como las respuestas a así como varios tipos de células madre (citoblastos) y células
las lesiones a distintos niveles y utilizando una variedad de progenitoras que en teoría pueden ayudar a restaurar células
métodos. Éstos incluyen estudios de células individuales y lesionadas o perdidas.
sus funciones internas utilizando, por ejemplo, las técnicas
de la biología molecular y celular; los estudios de las Las diferentes ramas de la investigación básica que
interacciones entre distintos tipos de células del SNC; actualmente se persigue en el campo de la EM enfatiza la
los estudios de la transmisión de las señales nerviosas importancia de abordar la EM desde distintas perspectivas.
(neurofisiología); estudios de tejidos intactos del SNC Existen importantes desafíos pero también oportunidades
en diferentes modelos animales; así como estudios del reales para avances que eventualmente llevarán a
funcionamiento general incluido el desempeño motor tratamientos que detengan y reviertan las lesiones en
-que incluye caminar y la coordinación- y la función personas con EM y, quizás algún día, prevengan la EM
cognitiva, por ejemplo, las pruebas de laberintos para la en aquellos en riesgo de desarrollarla. Vale la pena
capacidad de aprendizaje en modelos animales o estudios mencionar que aunque las investigaciones sobre la EM
neuropsicológicos para evaluar funciones cognitivas pueden dividirse, como se hizo más arriba, en varias ramas,
superiores en personas con EM. existe un creciente reconocimiento entre los científicos y
clínicos de la importancia de coordinar esfuerzos. Cada
Las herramientas de la imagenología cada vez más vez más, se realizan reuniones científicas y simposios de
sofisticadas que utilizan microscopios de última generación investigación diseñados para reunir a los expertos así como
y métodos avanzados de imágenes de resonancia a los practicantes de todas las disciplinas de la genética, la
magnética (IRM) están posibilitando ahora observar epidemiología, la neuroinmunología y la neurobiología de
muchos procesos biológicos desde el nivel de una única la EM. El patrocinio de estas emocionantes interacciones
célula hasta las funciones completas del cerebro, tanto en y el intercambio de información, perspectivas y técnicas
modelos animales como humanos. Mediante el uso de estos es sin duda una receta para un éxito mayor y más rápido
enfoques complementarios y estas nuevas herramientas para mejorar las vidas de las personas con EM y las de sus
de investigación, los neurobiólogos del campo de la EM familias.

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Investigación cualitativa
Deborah Payne, BA, MA, PhD, RN, Mientras que la investigación cuantitativa enfoca en
probar y establecer la relación causal entre las variables
Directora, Centro para la Obstetricia y la de modo que su conocimiento pueda utilizarse para
Investigación de la Salud Femenina, Facultad predecir y controlar los fenómenos, la investigación
cualitativa está más relacionada con la generación de
de Ciencias Ambientales y de la Salud, nuevos conocimientos sobre los fenómenos. No enfoca
AUT University, Auckland, Nueva Zelanda en predecir y direccionar, sino en comprender. Los
investigadores cuantitativos imponen su teoría o significado
a sus participantes. Los investigadores transforman una
¿Qué es la investigación cualitativa? teoría, por ejemplo, sobre la EM y la fatiga, en conjuntos de
La investigación cualitativa refiere a la investigación medidas y/o cuestionarios estructurados con respuestas
dedicada a descubrir los significados, interpretaciones predeterminadas para que los participantes contesten.
y descripciones que las personas dan en relación a Las medidas y respuestas luego se analizan utilizando
fenómenos particulares o eventos tales como la EM. La estadísticas ya sea para confirmar o para refutar la teoría.
investigación cualitativa ofrece la visión de la persona
implicada en la experiencia de la EM permitiendo que se En comparación, la investigación cualitativa se propone
recolecten y obtengan perspectivas valiosas. responder una pregunta como: ¿Cuál es el significado de
la fatiga para las personas que sufren de EM? Aunque los
La investigación cualitativa puede ser de utilidad investigadores cualitativos pueden usar diferentes maneras
cuando existe poco conocimiento sobre un tema. Los de recolectar información, tales como la observación del
investigadores pueden recolectar información que puede paciente u obteniendo varias formas de documentación,
generar nuevos conocimientos, que a cambio contribuye una de las maneras más comunes de recolección de
al desarrollo de una teoría. La investigación cualitativa datos es la entrevista en persona. Las entrevistas se llevan
también puede ser utilizada para probar descubrimientos a cabo de manera semiestructurada en la que, aunque
cuantitativos o para complementar un proyecto de se cuenta con preguntas abiertas y temas específicos
investigación cuantitativa y agregar profundidad a sus a abordar, existe un grado de flexibilidad que permite
descubrimientos. Puede llevar a la superficie las voces a los entrevistados hablar sobre sus experiencias de la
ocultas y los temas silenciados dentro del sistema de manera en que les venga en mente. Se les brinda a los
atención médica para las personas que viven con EM y sus participantes la oportunidad de relatar al investigador, en
familias. sus propias palabras, sus creencias, valores, perspectivas
y experiencias. De esta manera, los participantes no están
Cualitativo versus cuantitativo limitados solo a marcar una casilla o a hacer un círculo
Como lo destacan muchos autores, la definición de alrededor de un número de una escala de uno a cinco,
investigación cualitativa muchas veces se basa en sus como lo podrían estar en una investigación cuantitativa.
contrastes con la investigación cuantitativa. Uno de
estos contrastes es que la investigación cuantitativa se A continuación se analizan las entrevistas. Una de las
distancia de sus participantes o sujetos por el tipo de maneras más comunes de analizar los datos es identificar
información que recolecta y sus análisis de datos, mientras los temas comunes expresados por los participantes.
que la investigación cualitativa reconoce la riqueza de Sin embargo, los investigadores también pueden
las experiencias y perspectivas de las personas. Sus basarse en una metodología en particular, por ejemplo
descripciones, recuerdos o perspectivas son los datos. Sus la fenomenología, el análisis discursivo, la narrativa o la
palabras no se convierten en números ni porcentajes sino teoría fundamentada (ver la casilla en la página 12) para
que se presentan como parte del hallazgo. otorgarle una interpretación más profunda y filosófica a

11


Metodologías cualitativas:
El estudio de caso se basa en una investigación
profunda de un solo individuo o grupo.
El análisis discursivo estudia el uso del lenguaje
escrito, oral y/o de señas.
La teoría fundamentada genera una teoría a partir de
los datos recolectados en contraposición a comenzar
con una teoría y recolectar información que apoye o
refute la teoría.
El análisis temático interpretativo descriptivo
es un enfoque para manejar datos que involucran la
creación y aplicación de “códigos” aplicados a los datos.
La narrativa es una historia que es contada por un
sujeto que describe un evento o una secuencia de
eventos orales, por escrito o mediante otra forma
creativa.
La fenomenología estudia las experiencias
conscientes de acuerdo a cómo son experimentadas
desde un punto de vista subjetivo o en primera persona.

Los grupos de enfoque son una manera Métodos de recolección de datos cualitativos:
importante de recolectar datos cualitativos. Las entrevistas semiestructuradas tienen un
marco de temas a ser explorados pero son flexibles,
sus descubrimientos. El tipo de teoría que el investigador permitiendo que se planteen nuevas preguntas durante
elige es determinada por la pregunta que quiere que sea la entrevista como resultado de lo que el entrevistado
respondida. Por lo tanto, un fenomenologista preguntará diga.
cuál es el significado o la experiencia vivida de la fatiga. Las preguntas abiertas han sido diseñadas para
alentar una respuesta completa y significativa utilizando
Un analista discursivo preguntará qué discursos (la
los propios conocimientos y/o sentimientos del sujeto.
comunicación del pensamiento mediante palabras)
Los grupos de enfoque involucran el alentar a
encuentra en relación a la fatiga.
un grupo de participantes invitados a compartir sus
pensamientos, sentimientos, actitudes e ideas sobre un
Otro contraste es que los investigadores cualitativos no tema en particular.
enfocan en generalizar sus hallazgos para que apliquen a
una población más amplia. Esto se basa en la suposición La investigación cualitativa, en su variedad de metodologías,
de que el conocimiento y las conductas son contextuales. permite el estudio de la EM desde múltiples ángulos y
Sin embargo, al ser descriptivos y transparentes en su niveles. Puede examinar las relaciones sociales entre los
explicación del proceso de investigación y mostrando profesionales de atención médica o entre los profesionales
extractos de las entrevistas, los investigadores cualitativos de atención médica y las personas con EM.
proporcionan la oportunidad a que su audiencia decida en
qué medida pueden aplicarse sus hallazgos. Conclusión
La investigación cualitativa tiene el potencial de sumar a la
Proceso comprensión de la EM: para las personas que viven con EM,
Al igual que los investigadores cuantitativos deben asegurar sus familias, sus amigos, sus colegas y los profesionales
que su estudio es válido y fiable, así los investigadores médicos y los grupos comunitarios que los apoyan. Puede
cualitativos deben asegurarse que ejerciten el rigor sumar a la valorización de la EM en la comunidad en general
durante todo el proceso de investigación. Siguen directivas y los responsables del diseño de políticas, los que a su vez
y principios para asegurarse que los hallazgos de su pueden mejorar la calidad de atención y asistencia disponible
investigación sean verosímiles y confiables. para las personas con EM y sus familias.

12


Investigación sobre la
rehabilitación de la EM
Fary Khan, MD, Miembro Principal,
La investigación sobre la rehabilitación de
Departamento de Medicina, University of la EM puede incluir:
Ensayo aleatorio controlado – Por ejemplo,
Melbourne y The Royal Melbourne Hospital, poner a prueba la eficacia de la rehabilitación
multidisciplinaria para un grupo de personas con EM
Australia
comparado a un grupo de personas que están en una
Desafíos en la investigación sobre la lista de espera para la rehabilitación.
rehabilitación Revisiones sistemáticas – Por ejemplo, hacer
La rehabilitación es una intervención compleja una revisión de si la rehabilitación multidisciplinaria
que plantea muchos desafíos para los diseños de funciona en distintos escenarios.
investigación tradicional. A diferencia de una simple Técnicas de investigación cualitativa para
intervención farmacológica, la rehabilitación incluye modelar la intervención en el contexto – Por
una variedad de componentes diferentes (por ejemplo: ejemplo, observar el perfil de discapacidad de las
personas con EM o el impacto de la EM en quienes los
diferentes terapias) que son interdependientes, involucran
cuidan.
poblaciones y contextos variados, y cuyos impactos son,
Desarrollo de resultados para capturar la
por lo tanto, menos claros de medir. Los tratamientos de
perspectiva de una persona – Por ejemplo, usar
rehabilitación son multifacéticos y de múltiples niveles,
la Clasificación Internacional de Funcionamiento,
e involucran una reestructura organizativa así como una
Discapacidad y Salud para desarrollar grupos
intervención individual. También existen consideraciones principales para la EM.
éticas. Estudios de cohorte o abiertos para evaluar los
Los datos cualitativos deben captar protocolos de intervención - Por ejemplo, el uso
de escalas de logros en las que la persona con EM y
las pruebas sobre cómo las personas sus profesionales de atención médica acuerdan los
reaccionan y se comportan objetivos de la rehabilitación.
Evaluación de resultados a ser utilizados
Siempre que sea posible, se acepta que los ensayos para generar información para determinar la
aleatorios controlados (EAC) proporcionan el mayor dimensión del efecto - Por ejemplo, observar el
grado de evidencia. Los sujetos son asignados de manera impacto de la rehabilitación de vejiga para determinar
aleatoria para recibir o no un procedimiento experimental, si existe una mejora en un grupo que recibe el
terapéutico, preventivo o de diagnóstico, y se les hace tratamiento en comparación con un grupo de control.
un seguimiento para determinar el efecto. Sin embargo, Demasiado ‘Por ejemplo,’ Se pueden omitir todos
los requerimientos metodológicos para un EAC sólido menos el primero.
en rehabilitación puede ser un desafío. Por ejemplo, las
deserciones de sujetos o aquellos que no completan el La investigación cualitativa (ver también páginas
estudio en el grupo de control son muchas veces altas y 11 – 12) puede ser más adecuada para responder
pueden generarse consideraciones éticas si se les niega preguntas sobre la interacción humana y cómo las
el tratamiento. También es difícil asegurar la característica personas interpretan la interacción. En particular, los
“ciega” de los sujetos, ya que la rehabilitación requiere la datos cualitativos pueden capturar evidencias sobre
participación activa de la persona con EM. Por momentos cómo las personas reaccionan y se comportan, y qué es
este diseño puede no ser viable en la rehabilitación y lo que significan a través de sus experiencias, actitudes
requiere que se complemente con enfoques cualitativos y conductas. Los métodos cuantitativos enfocan en
o cuantitativos para obtener la gama completa de la fiabilidad (consistencia en el reexamen) en general
experiencias en el contexto de la vida real. utilizando herramientas estandarizadas.

13


intensidad de la rehabilitación requerida y una evaluación
Enfoques alternativos para recolectar pruebas de los procesos de administración de los cuidados.
Las personas con EM conforman un grupo diverso con Más recientemente, este enfoque ha sido utilizado
una amplia gama de manifestaciones clínicas y variados en la población de EM para cuantificar la intensidad
niveles de discapacidad, y por lo tanto requieren un de la rehabilitación requerida en los programas de
enfoque individualizado para la rehabilitación. A pesar rehabilitación de pacientes internados y para determinar
de las directivas que se establecen en el marco del UK la complejidad y necesidad de terapia para las personas
Medical Research Council (Consejo de Investigación con EM.
Médica del Reino Unido) para la evaluación de
intervenciones complejas, los EAC no pueden responder Las personas con EM requieren
a todas las preguntas que deben ser contestadas. Un un enfoque individualizado a la
enfoque alternativo a recolectar pruebas es mediante
el uso de ensayos de práctica médica que adquieren rehabilitación
datos prospectivos y retrospectivos sin perturbar el curso
natural del tratamiento. Como las personas con EM son muy diferentes, los
clínicos no siempre acuerdan entre ellos, o no incorporan
Esta recolección de datos de rutina proporciona las perspectivas de la persona a la atención. El proceso
información adicional sobre la naturaleza de los servicios de toma de decisiones clínicas puede ser subjetivo y
provistos, los resultados de la atención de rehabilitación y sesgado. Además, si solo se utilizan los instrumentos
las implicaciones para la práctica clínica. Además puede estandarizados para evaluar la situación funcional,
proporcionar respuestas sobre cuáles son los modelos también puede existir sesgo. Un enfoque a este problema
de trabajo que funcionan mejor para qué tipo de EM, la es el uso de escalas de logros como un criterio de
valorización individualizado centrado en la persona.
Sociedad Italiana de EM

Este método ha sido utilizado para demostrar el cambio
después de la rehabilitación para personas con EM y
ha mostrado ofrecer un valor agregado a las medidas
de estandarización al evaluar los resultados que son
significativos para las personas y sus familias.

Posibles soluciones a temas específicos del
diseño del ensayo
Los temas de diseño de investigaciones para las
intervenciones complejas son estándar para todos los
EAC. Éstos abordan la validez interna (en qué medida son
reales las diferencias entre las intervenciones de estudio
y las de control y no el resultado de un sesgo) o la validez
externa (en qué medida los resultados del ensayo son
generalizables). La investigación sobre la rehabilitación
debería abordar estos dos problemas a través de una
variedad de temas metodológicos:
l Se deberá utilizar una selección aleatoria para
eliminar el sesgo al seleccionar sujetos. Los resultados
de la selección de sujetos deben ser encubiertos. Se
deberá identificar antes del diseño del ensayo los
posibles factores que pueden ser distribuidos de manera
desequilibrada entre los grupos del ensayo y confundir
así los resultados. La falta de diferencias en los valores
de referencia en los grupos de estudio debería mostrar
una selección aleatoria adecuada. Los grupos de estudio
deberán ser comparables y las características de los

14


participantes adecuadamente similares. un contexto más amplio. Un enfoque que se explica en
l Al situar al terapeuta que está tratando al la tabla siguiente, propone tres niveles para definir una
sujeto y evaluando los resultados en una situación “ciega” intervención compleja en la investigación de servicios
se eliminaría el sesgo resultante de las expectativas del sanitarios, para abordar temas de la organización de
individuo o del proveedor en cuanto a los resultados. servicios sanitarios y ofrecer una atención óptima. Aunque
l El resultado deberá poner a prueba la este enfoque no es un modelo en sí mismo, los tres
hipótesis principal del ensayo, por ejemplo, la eficacia de niveles son importantes para implementar la investigación
la rehabilitación para personas con EM. Los resultados en la EM.
secundarios y las medidas intermedias deberán ser
utilizados con moderación. Conclusión
l El análisis de los datos debe realizarse para Las investigaciones sobre la rehabilitación de las personas
todos los participantes, con información completa para con EM deben disminuir los vacíos de conocimiento
ambos momentos de un EAC. mediante la mejora de la integración de evidencias a la
práctica para mejorar los resultados para las personas
Desde la perspectiva de los servicios de salud con EM. Las investigaciones sobre importantes preguntas
organizadores clínicas deben ser evaluadas, deben incorporarse
La implementación de la rehabilitación como una localmente y deben usar una síntesis de pruebas
intervención en el contexto de investigación de de investigación, estudios e informes individuales e
servicios sanitarios también debe ser considerada en innovaciones teóricas y metodológicas.

Definición de una intervención compleja en tres niveles para la investigación de servicios sanitarios: caso
de provisión de rehabilitación a personas con EM (adaptado de Bradley et al., 1999) )

Niveles para definir la intervención

Tema clave Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3
Teoría y pruebas Tareas y procesos esenciales Las personas y el
contexto
1. Población objetivo Enfoque en personas Identificar la discapacidad en Sujetos evaluados
con EM verificada personas con EM verificada en atención terciaria
para discapacidades
Reclutamiento de sujetos relacionadas con EM
para intervención
2. Provisión de servicios Falta de rehabilitación Ofrecer un programa de Provisión local
multidisciplinaria rehabilitación organizado para limitada de atención
coordinada para EM personas con EM para discapacidades
relacionadas con EM
Vacíos en la provisión
de atención secundaria
preventiva para personas
con EM
3. Cambio de conductas Autoeficacia Proporcionar un plan de Grupo de expertos locales
autogestión individualizado para identificar las áreas
Desarrollo de directrices claves de atención de la
Proporcionar orientación para EM
enfermeras y practicantes
generales, enviados con el
individuo

15


Investigaciones sobre el diagnóstico
y el monitorizacion de la EM
Georgina Arrambide, MD, y Xavier Montalbán, que permitieron que se realizara un diagnóstico más
temprano. Así puede establecerse un diagnóstico de
MD, Unidad de Neuroinmunología Clínica, EM en personas con SCA si la IRM presenta lesiones
Centro de Esclerosis Múltiple de Catalunya, características con diseminación en espacio (DE) y
diseminación en tiempo (DT). Para demostrar la DE, la
Hospital Universitario Vall d´Hebron, IRM del cerebro debe presentar un cierto número de
lesiones en diferentes ubicaciones del sistema nervioso
Barcelona, España
central (SNC). La DT requiere la demostración de
La EM es una enfermedad crónica que muchas veces nuevas lesiones comparadas con la IRM de referencia
afecta a personas jóvenes y que con el correr del tiempo o una lesión asintomática contrastada por gadolinio
lleva a diferentes grados de discapacidad. Aunque (una lesión que aparece activa en la IRM pero que
todavía es controvertido, existe una tendencia a iniciar aparentemente no causa ningún síntoma específico)
un tratamiento modificador de la enfermedad de manera en una segunda IRM. Cuando se resalta una lesión por
temprana, basándose en pruebas que indican que las contraste, significa que la barrera que separa el SNC
medidas clínicas y radiológicas en los primeros años del resto del cuerpo se ha roto lo que permite a los
de la enfermedad tienen un impacto en su evolución a componentes inmunitarios penetrar en el SNC y sirve
largo plazo. Para comenzar un tratamiento temprano, se por lo tanto como una medida para la inflamación y la
deberá realizar un diagnóstico preciso temprano. actividad de la enfermedad.

Por este motivo, los estudios se han enfocado en También se han propuesto otros criterios para las
personas con síndromes clínicos aislados (SCA) que IRM. Como aún se necesitan dos IRM diferentes para
son los primeros episodios de desmielinización de
los tipos observados en la EM, buscando posibles
marcadores biológicos para el diagnóstico y pronóstico.
Un marcador biológico es un sustituto que puede ser
medido de manera objetiva como un indicador de
procesos biológicos normales, procesos patológicos o
respuestas a un tratamiento. Hasta a fecha, el marcador
más fiable para el diagnóstico, y el pronóstico de la
EM, es la imagen de resonancia magnética (IRM). Otro
marcador indirecto de valor de diagnóstico probado es
Image courtesy of Dr Alex Rovira

la presencia de bandas oligoclonales (BOC) en el líquido
cefalorraquídeo (LCR).

Imágenes de resonancia magnética
La investigación de las IRM ha sido uno de los campos
más activos de la EM en las últimas dos décadas
y probablemente haya cambiado nuestra visión de IRM del cerebro mostrando diseminación en
la enfermedad misma. El cambio más significativo espacio y tiempo. La IRM de referencia (primera
en el diagnóstico de la EM ocurrió con los Criterios fila) presenta lesiones en áreas profundas y
de McDonald ya que, comparado con los criterios superficiales del cerebro, mientras que la imagen
anteriores, ya no era necesario esperar un segundo de seguimiento (fila inferior) presenta lesiones
ataque clínico para diagnosticar la EM, que puede llevar nuevas (flechas amarillas). La flecha roja indica
años en ocurrir. Se incluyeron parámetros de las IRM una lesión contrastada con gadolinio.

16


demostrar la DT, un grupo de estudio ha propuesto dos lesiones en la IRM consistentes con aquellas
recientemente que una misma IRM cerebral que observadas en la EM y la presencia de BOC se utiliza
presente DE y simultáneamente lesiones que como un método alternativo para demostrar la DE en
contrastan y no contrastan sugiriendo una DT, es muy los criterios actuales de diagnóstico.
específica para predecir una conversión a EM en
personas con SCA. Existe la posibilidad de un error Un grupo de investigación también ha estudiado un
de diagnóstico en esta etapa, en particular en algunas subtipo de inmunoglobulina en BOC llamado IgM, y
poblaciones específicas de personas, como por ejemplo ha observado que la probabilidad de conversión a EM
niños. De modo que esta nueva propuesta para el en pacientes con SCA que presentan este subtipo
diagnóstico de EM en personas con SCA mediante el es muy alta un año después del primer ataque clínico.
uso de IRM todavía espera evaluaciones adicionales. También han observado que dicho subtipo puede
predecir la progresión de la discapacidad y que está
La IRM también ha sido utilizada para evaluar el relacionado con el número de lesiones en la IRM.
tratamiento. Un estudio reciente demostró que la Estas observaciones esperan ser validadas en estudios
combinación de actividad clínica de la enfermedad y futuros.
la presencia de nuevas lesiones activas en una IRM
puede ser útil para identificar a aquellos individuos que Otros marcadores biológicos
aparentemente no responden al tratamiento. A pesar de estos descubrimientos, la EM sigue siendo
una enfermedad impredecible. Este es el motivo por
En cuanto a la discapacidad, la ubicación de las el que actualmente se estudian nuevos marcadores
lesiones es importante. La presencia de lesiones en biológicos para la conversión a EM, la progresión de la
el tronco encefálico, el cerebelo y la médula espinal discapacidad y la respuesta al tratamiento. El objetivo
como descubrimientos iniciales en una IRM ayuda a de dichos estudios es encontrar un marcador que sea
identificar a individuos que pueden tener un mayor más confiable, menos costoso y más fácil de obtener
riesgo a desarrollar una discapacidad. que los métodos actuales. Con el advenimiento de
nuevas técnicas, pueden medirse muchas proteínas
También existen estudios de IRM no convencionales diferentes en suero o en el LCR. Sin embargo, es
que utilizan técnicas especiales no disponibles importante tener en cuenta que ninguno de ellos ha
fácilmente en cualquier lugar que han probado ser probado ser superior a la IRM y a las BOC hasta el
útiles para medir la atrofia en relación a la actividad de momento y que su utilidad en el entorno clínico todavía
la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Dichos debe ser dilucidado.
estudios han mostrado que el daño irreversible del tejido
ya puede detectarse en personas con SCA. Además, Conclusiones
los pacientes con SCA y un número mayor de lesiones La búsqueda de nuevos marcadores biológicos para
son más propensos a desarrollar discapacidades a diagnosticar y monitorear la EM es un campo muy
largo plazo. prometedor que está evolucionando constantemente.
Hasta la fecha, la IRM y las BOC siguen siendo los
Bandas oligoclonales marcadores principales en los que los neurólogos
Uno de los mecanismos inmunitarios involucrado en descansan al evaluar a una persona que presenta
la EM es la presencia de anticuerpos producidos por SCA. La IRM también ha sido utilizada para monitorear
unas pocas estirpes celulares durante la inflamación. la respuesta al tratamiento. También es importante
Cada estirpe celular produce un tipo específico de recordar que los procesos patológicos involucrados
inmunoglobulina y cuando ésta se mide, cada una no están presentes de manera uniforme entre las
de ellas se presentará como una estirpe diferente; personas con SCA o EM, lo que contribuye a la
de ahí el nombre de bandas oligoclonales (BOC). heterogeneidad de la EM referente al curso clínico y
Representan la producción de anticuerpos dentro la respuesta a diferentes terapias. En última instancia,
del SNC y también han sido incluidas en los criterios el proceso de toma de decisiones debe ser realizado
de McDonald. La presencia de BOC es un factor conjuntamente por la persona con EM y el neurólogo
independiente para desarrollar EM en personas en base a las evidencias existentes y lo que puede
con SCA. Además, la combinación de al menos aplicarse a cada caso individual.

17


Entender los resultados
de las investigaciones
Maria Pia Sormani, Departamento de Ciencias de la Salud - DISSAL, Génova, Italia
La medicina moderna es una medicina basada en que participan en un ensayo al grupo experimental o
evidencias: esto significa que la evaluación de riesgos al de control de manera fortuita en vez de por elección.
y beneficios de los tratamientos y las pruebas de El objetivo de la selección aleatoria es generar grupos
diagnóstico deben obtenerse de la mejor evidencia comparables en términos de características generales
obtenible a través del método científico. El experimento del participante y para evitar un sesgo de selección
científico en el desarrollo de fármacos es el ensayo (una diferencia sistemática entre los dos grupos que
clínico, es decir, un estudio de investigación en seres es influenciada por el pronóstico o la capacidad de
humanos que sigue un protocolo predefinido. respuesta al tratamiento). El método más confiable e
imparcial para determinar cuáles son las intervenciones
El ensayo aleatorio controlado médicas que funcionan mejor es, por lo tanto, el ensayo
Los investigadores desarrollan un plan para un aleatorio controlado (EAC), el cual es el núcleo de la
ensayo clínico después de que los estudios de investigación experimental en la medicina.
laboratorio indiquen la promesa de un nuevo fármaco o
procedimiento. El ensayo mejor diseñado es el ensayo El criterio principal de valoración
controlado en el que el grupo de personas tratadas El resultado de un ensayo clínico es la comparación de
con la intervención del nuevo fármaco se compara con la evolución de una enfermedad entre los dos grupos
un grupo de “control” (un grupo de personas tratadas aleatorios (el grupo experimental y el de control). El
con el tratamiento estándar para dicha enfermedad). criterio principal de valoración de un estudio es la
La decisión de si una persona en un ensayo clínico variable medida al final del estudio que cuantifica la
es asignada al grupo experimental o al de control se evolución de la enfermedad.
realiza de manera aleatoria. La selección aleatoria es
un proceso mediante el cual se asigna a las personas Al planificar el estudio pueden seleccionarse diferentes
criterios de valoración dependiendo de los objetivos
científicos y clínicos del ensayo. Por ejemplo, en EM, el
criterio principal de valoración de un estudio puede ser
el número total de lesiones contadas por una IRM que
las personas con EM desarrollan durante el curso de un
estudio. En este caso, el resultado principal del estudio
será la comparación del número promedio de lesiones
en la IRM entre los dos grupos de tratamiento, para
evaluar si el tratamiento experimental puede disminuir
su aparición. De otro modo, el criterio principal de
valoración puede ser el número de recaídas contadas
en el curso de la duración del estudio. Nuevamente,
el resultado principal del estudio será la comparación
de los índices de recaída entre los dos grupos de
tratamiento, para detectar si este es menor en el grupo
experimental. Por último, un ensayo puede tener un
criterio de valoración de discapacidad comparando, por

18


ejemplo, el número de individuos con progresión de la agruparse en dos categorías principales: medidas
discapacidad en ambos grupos. absolutas o relativas. Para entender su significado,
ayuda tomar como ejemplo los resultados de cinco
El criterio de valoración, esto es, el objetivo del estudio, ensayos clínicos fundamentales controlados con
está estrictamente vinculado a la fase de investigación placebo de EM que llevaron al registro del natalizumab,
clínica. Como se menciona en el artículo introductorio el interferón beta-1a (intramuscular y subcutáneo),
de esta edición de MS in focus (ver página 3), los acetato de glatiramer e interferón beta-1b según se
estudios de fase I son aquellos que pretenden evaluar muestra en la tabla (ver página 20).
la seguridad y capacidad de tolerancia de un nuevo
fármaco. Pueden ser estudios abiertos no controlados Una reducción del riesgo absoluto (RRA) es una
así como pequeños estudios controlados. En general, medida absoluta del efecto del tratamiento: representa
se inicia una pequeña cohorte de sujetos en una terapia simplemente la diferencia entre el índice de recaídas
experimental a una dosis baja. Los sujetos pueden ser en el grupo de control y el índice de recaídas en el
voluntarios saludables, personas con la enfermedad que grupo bajo tratamiento. La ventaja de un efecto del
tienen limitadas o no tienen otras opciones terapéuticas tratamiento medido por el RRA es que es fácil de
(en EM, por ejemplo, podrían ser personas con EM computar e interpretar, proporcionando una reflexión
primaria progresiva) o personas con enfermedades clara tanto del riesgo subyacente de no recibir
similares como por ejemplo, otras enfermedades tratamiento y la reducción del riesgo vinculada al
autoinmunes. De manera subsiguiente, se aumenta la tratamiento con el fármaco. La limitación principal
dosis en el mismo grupo o en un grupo independiente de este método para la estimación del efecto del
de sujetos hasta que se alcanza un punto en el que se tratamiento es que depende mucho del valor del grupo
observan eventos adversos. Muchas veces se realiza de referencia: si el índice de recaídas o de progresión
la farmacocinética (la rama de la farmacología que en el grupo de referencia es bajo, el RRA también será
se dedica a la manera en que se absorben, mueven y bajo.
eliminan los fármacos del cuerpo) luego de administrar
dosis únicas o múltiples para entender el metabolismo El número necesario a tratar (NNT) es una segunda
del fármaco. medida absoluta del efecto del tratamiento: está
definido numéricamente como la cantidad recíproca al
Los estudios de fase II también son llamados “estudios RRA y puede expresarse como el número de personas
preliminares de eficacia” ya que su objetivo es evaluar si que necesitan ser tratadas con el fármaco en vez de
un nuevo fármaco tiene alguna actividad; de modo que con el tratamiento de control para evitar un evento
el criterio principal de valoración para estos estudios negativo (por ejemplo, una recaída o progresión).
será un marcador instrumental o de laboratorio. Un Por ejemplo, en el ensayo del natalizumab (primera
estudio de fase III aborda la eficacia del nuevo fármaco, columna), la reducción del riesgo por año después
o sea, está diseñado para entender si el tratamiento de dos años de tratamiento con natalizumab fue de
podrá mejorar la calidad de vida o prolongar la 0,50 recaídas/persona/año; el NNT fue por lo tanto
supervivencia (en el caso de enfermedades letales) de 1/0,50 = 2. Esto indica que, de promedio, por cada dos
las personas. En la EM, los estudios de fase II tendrán individuos tratados con natalizumab durante dos años
criterios de valoración vinculados a la calidad de vida podría evitarse una recaída.
de los sujetos, en general la cantidad de recaídas y el
riesgo a la progresión de la discapacidad. Las medidas relativas -el riesgo relativo y la reducción
del riesgo relativo- son las medidas más comúnmente
Medidas del efecto del tratamiento utilizadas para cuantificar un efecto del tratamiento.
Una vez establecido y definido el criterio de valoración, El riesgo relativo a sufrir recaídas se expresa como
debe definirse una medida del efecto del tratamiento el promedio del índice de recaídas en el grupo del
para cuantificar cuánto ha funcionado el mismo. Las tratamiento y el de control. De manera similar, la
estimaciones del efecto del tratamiento pueden reducción del riesgo relativo se calcula restando el

19


riesgo relativo de 1. El riesgo relativo y la reducción del diferencia absoluta de índices de recaída: la disminución
riesgo relativo son fáciles de computar e interpretar, absoluta del índice de recaída (RRA) es de 0,50 y 0,43
y están incluidos en el software estadístico estándar. para los sujetos tratados con natalizumab e interferón
Estas medidas relativas también son menos beta-1a respectivamente. Por otra parte, considerando
dependientes del índice de eventos para un criterio sin embargo la reducción relativa, el efecto del
de valoración medido en el grupo tratado con placebo natalizumab es el doble del efecto del interferón beta-
y, a diferencia del RRA, proporcionan una estimación 1a (reducción del índice de recaída de 68 por ciento en
individual del efecto del tratamiento que permanece comparación con el 34 por ciento).
estable en toda la población con EM con riesgos de
valores de referencia variables. Conclusión
Para contar con una imagen completa de los resultados
Debe tenerse en cuenta que es muy difícil comparar de un ensayo clínico es importante entender las
resultados entre diferentes ensayos clínicos y que estas diferencias entre las medidas relativas y absolutas; las
comparaciones pueden llevar a diferentes conclusiones comparaciones de resultados entre ensayos pueden
dependiendo en cómo se presenten. Por ejemplo, el ser riesgosas y siempre deben conducirse mediante
efecto del natalizumab no parece ser muy diferente al la exploración de todos los caminos posibles para
del interferón beta-1a (dosis altas) si se considera la expresar el efecto del tratamiento.

Índice de recaídas por año medido en el curso de dos años en cinco ensayos clínicos
fundamentales controlados por placebo y medidas diferentes de los efectos del tratamiento

Natalizumab Interferón Acetato Interferón Interferón Interferón
Beta-1a de Beta-1a Beta- 1a Beta-1b (250
Ensayo (30 Glatiramer (microgramos ) (44 microgramos)
microgramos) microgramos)
n/a Once Once daily Three times Three times Once daily
Frecuencia weekly weekly weekly
Índice de recaídas 0.73 0.90 0.84 1.28 1.28 1.27
anuales en el curso de
dos años - placebo
Índice de recaídas 0.23 0.61 0.59 0.91 0.87 0.84
anuales en el curso de
dos años -
Reducción del riesgo 0.50 0.29 0.25 0.37 0.41 0.43
absoluto
Número necesario a 2 4 4 3 3 3
tratar
Reducción de riesgo 0.32 0.68 0.70 0.71 0.68 0.66
0.68 0.32 0.30 0.29 0.32 0.34
Reducción del riesgo
relativo

Polman, Jacobs, Johnson, “The PRISMS “The “The IFNB
O’Connor et Cookfair et Brooks et Study Group” PRISMS Multiple
al. 2006 al. 1996 al. 1995 1998 Study Group” Sclerosis
Referencias
1998 Study
Group”
1993

20


Respuestas a sus preguntas
Por Pablo Villoslada, Neurólogo, Hospital Clinico de Barcelona, España

P. Quiero participar en un ensayo clínico para algún significativa, lo que lleva al desarrollo de muchos nuevos
tratamiento nuevo. ¿Cómo encuentro un ensayo de tratamientos con el objetivo de detener la inflamación.
buena calidad para participar? Sin embargo, la base biológica de la fase progresiva de
R. Si se le está haciendo el seguimiento de su EM la EM se entiende poco y por este motivo existen pocas
con un neurólogo afiliado a una clínica o centro de EM oportunidades para desarrollar nuevos tratamientos para
especializado, la primera opción es abordar a su médico o este grupo de pacientes, incluidas las personas con EM
coordinador clínico en su centro de EM. Muchos centros primaria progresiva. Otra dificultad es que proporcionar la
de EM participan en estudios que ponen a prueba nuevos eficacia de un fármaco en EM con recaídas es complejo
tratamientos para la EM y ellos podrán informarle cuáles pero posible haciendo un seguimiento de cientos de
son las mejores opciones para usted. pacientes durante dos años y utilizando las IRM para
monitorear la eficacia del fármaco. Sin embargo, la fase
Si usted no asiste a un centro o clínica de EM, su profesional progresiva de la EM es muy lenta y heterogénea, y no
primario de atención médica debe poder ayudarlo para existen buenos marcadores de IRM para medir cómo
encontrar información sobre los ensayos de EM en su área. evoluciona en el tiempo. Incluso un seguimiento de dos
De lo contrario, su sociedad de EM puede proporcionarle la años es un período corto. Esta limitación también entorpece
información que necesita. las pruebas de nuevos fármacos para la EM primaria
progresiva. Este último punto está siendo estudiado a través
También puede visitar el sitio de Internet de otras del desarrollo potencial de biomarcadores, en particular dos
organizaciones de EM, incluida la MSIF (http://www. nuevas pruebas de sangre o nuevas técnicas de IRM que
msif.org/en/research/index.html) o la US National permiten a los médicos realizar un monitoreo del curso de la
MS Society (Asociación de EM de EE.UU) (http:// enfermedad y la respuesta al tratamiento. Por último, incluso
www.nationalmssociety.org/research/clinical-trials/ a pesar de estas dificultades existe el interés en desarrollar
index.aspx), que proporcionan información sobre los nuevos tratamientos para la EM primaria progresiva y es de
nuevos tratamientos que están siendo estudiados. Ésta esperar que surjan algunos avances en un futuro inmediato.
última ofrece una lista actualizada de todos los nuevos
tratamientos bajo desarrollo. P. ¿Es realista tener esperanzas de que surja una
cura para la EM?
El sitio de Internet oficial para ensayos clínicos de cualquier R. La cura para la EM necesitará una comprensión profunda
tipo es http://www.clinicaltrials.gov/. Este es un recurso de la base biológica de la enfermedad y después de eso,
provisto por el gobierno de EE.UU. y es obligatorio registrar la identificación de qué factor o factores de predisposición
cualquier ensayo clínico en este sitio. Allí podrá encontrar pueden ser modificados. Esto llevará algún tiempo pero la
estudios buscando por un fármaco o centro en particular, investigación se está realizando en esta dirección. Pero la
etc. Puede ponerse en contacto con el coordinador para opción más realista es, en vez de curar la EM, detener la
preguntar por un centro en su país que participe en el EM. Ahora en muchas enfermedades complejas tales como
estudio de su interés. Para una revisión de este sito de el cáncer, el SIDA y la artritis reumatoide, la enfermedad
Internet, vea la página 27. no se cura sino que se controla eficazmente y se puede
detener la acumulación de discapacidades. Con los nuevos
P. Siempre leo sobre las últimas investigaciones fármacos para la EM, un porcentaje significativo de personas
pero encuentro muy poca información sobre la EM se mantendrán estables durante largos períodos. Además,
primaria progresiva, que es la que tengo. ¿Por qué? disminuir la incertidumbre sobre si la enfermedad progresará
R. En los últimos años, los conocimientos sobre los o no probablemente tenga un impacto significativo en la
aspectos inflamatorios de la EM han aumentado de manera calidad de vida de las personas con EM.

21


Encuesta sobre la
investigación de la EM
Más de 1180 personas participaron en la encuesta en línea oportunidad de participar en mi país o lo suficientemente cerca
de MSIF sobre las investigaciones de la EM. Cuando se les de donde vivo” (30%). Otros motivos se indican en la gráfica 2.
preguntó si habían participado en un ensayo clínico, la mayoría
contestó que no (82%) mientras que el 14% había participado Gráfica 2: Motivos por los que los encuestados no
en un ensayo clínico y 4% había participado en un ensayo de participaron en ensayos clínicos
rehabilitación. 9.9%
26.2% No quise arriesgarme a que me
dieran un placebo o un tratamiento
De aquellos que participaron en un ensayo, el 41% dijo que su 14.9% simulado/no hay garantías de que
principal motivación fue ayudar a la investigación de la EM en uno reciba el tratamiento activo.
general. Una tercera parte participó porque quería intentar algo Me preocupan los riesgos de que
que lo ayudara para su EM. 11.4% me administren un tratamiento
experimental.
Gráfica 1: Motivación principal para participar en un ensayo 7.5% Se me dijo que no calificaba y que
30.1% no cumplía con los criterios para
clínico
participar.
Intentar algo que pudiera Se les preguntó a los
5.4% Nunca hay ensayos para el tipo de
1.6% ayudarlo en su EM encuestados si pensaban que
EM que yo tengo.
35.9% Ayudar a la investigación era fácil encontrar información
15.8% de la EM en general sobre cómo participar en Escasas o ninguna oportunidad de
participación en mi país o lo
ensayos clínicos, a lo que el 26% suficientemente cerca de donde
Una recomendación de
un profesional médico contestó de manera afirmativa, vivo.
el 39% contestó de manera Otros
Sugerido por una negativa, mientras que el 35%
sociedad de EM
no la había buscado. Cuando
Otros se les preguntó dónde habían buscado la información, el 41%
41.3% indicó que en el sitio de Internet de su sociedad de EM, pero
otras fuentes también fueron similarmente útiles (como se
La mayoría (85%) sintió que había sido informado de manera muestra en la gráfica 3 debajo).
adecuada sobre lo que el estudio conllevaba antes de firmar
el formulario de consentimiento, pero más de la mitad (52%) Gráfica 3 – Dónde los participantes buscaron información
de aquellos que participaron en un ensayo dijeron que el sobre ensayos clínicos
investigador no compartió con ellos los resultados del estudio. 12.4% No busqué.
35.7% Profesionales médicos, por
Cuando se les preguntó si sintieron que participar había ejemplo enfermera de EM,
ayudado en su EM, el 53% contestó que sí y el 47% dijo 41.2% neurólogo, fisioterapeuta
que no. A aquellos que contestaron afirmativamente se les Las fuentes de información
preguntó cómo había ayudado. Algunos dijeron que el ensayo impresas de la sociedad de
les había ayudado en sus síntomas o que había reducido EM, por ejemplo revistas o
la severidad de las recaídas. Otras respuestas interesantes 32.5% boletines informativos.
incluyeron: Sitio de Internet de la
“Me brindó más información sobre el curso de mi enfermedad y 36.5% sociedad de EM
la manera de manejar el estrés”. Sitios de Internet de otras
“Me hizo reconocer y aceptar la importancia del ejercicio”. Prioridades de investigación sociedades
“Me hizo sentir que no estaba solo”. Se les preguntó a los participantes
“Desarrollé una mejor comprensión del efecto de la EM en la que eligieran sus tres prioridades
percepción”. principales para la investigación de la EM. Los tres que
obtuvieron mayor apoyo fueron: encontrar una cura (72%),
El principal motivo para aquellos que no habían participado en nuevos tratamientos de fármacos o terapias (60%) y la
un ensayo clínico o de rehabilitación fue “escasas o ninguna investigación de las causas de la EM (58%).

22


Bancos de cerebros para la ciencia
Djordje Gveric, PhD y Richard Reynolds, En la EM, este enfoque ha llevado al desarrollo de algunos
de los tratamientos más recientes como por ejemplo el
PhD, Banco de Tejidos de la Sociedad de natalizumab, y está ayudando a responder a preguntas
tales como por qué aparecen lesiones de manera
EM, Centro de Neurociencias, Imperial
aleatoria o cuál es la relación entre la ubicación de las
College London, Reino Unido lesiones de la EM en el cerebro y el nivel de discapacidad
experimentado por personas con EM.
¿Por qué necesitamos bancos de cerebros?
El cerebro es el órgano más complejo del cuerpo y cada Recursos para la investigación
una de sus partes es vital para nuestro funcionamiento Con el correr de los años, los científicos han avanzado
normal y nuestro bienestar. Aunque un cerebro vivo puede en los conocimientos sobre la EM utilizando diferentes
estudiarse mediante el uso de una variedad de técnicas enfoques experimentales, que van desde buscar células
de imágenes tales como la resonancia magnética (IRM), y proteínas aisladas a establecer modelos animales de
los científicos rara vez tienen la oportunidad de estudiar EM. Cualquiera que fuera el modo en que generan sus
tejido cerebral real. Los procedimientos quirúrgicos y las conclusiones, en algún momento los científicos tienen
biopsias de cerebro obtienen muestras muy pequeñas de que vincular lo que encuentran con el tejido humano
tejido, que es primordialmente utilizado para diagnóstico. para asegurarse que están en el rumbo correcto. Este
enfoque, llamado validación e interpretación, representa el
Durante las últimas décadas hemos visto una necesidad proceso más importante en la ciencia moderna y acelera
cada vez mayor de acceder a una cantidad de áreas del la obtención de soluciones científicas desde el laboratorio
cerebro específicas para poder desentrañar diferentes al individuo.
mecanismos de enfermedades en los trastornos
neurológicos que afectan a las personas. Esto a su vez Banco de tejidos de la Sociedad de EM
otorgó un ímpetu a la recolección sistemática y a la Este recurso de tejido cerebral y de médula espinal en
preservación de cerebros humanos post-mortem, y así todo el mundo es uno de los pocos bancos de cerebros
nacieron los bancos de cerebros modernos. El uso de que apoya específicamente los esfuerzos científicos
tejido de cerebros humanos post mortem contribuyó para encontrar una cura o un tratamiento mejor para
positivamente a ayudar a entender la patología de la EM. El banco de tejidos ha sido parte del Imperial
trastornos neurodegenerativos como la enfermedad de College of London desde 1998. Un objetivo primordial
Alzheimer y la de Parkinson, y para el desarrollo de nuevos del banco de tejidos es poner a disposición de los grupos
tratamientos. de investigación que están estudiando los diferentes
aspectos de la EM, tejido cerebral y de médula espinal.

En general, el banco de tejidos funciona como un cuerpo
coordinador entre los donadores de tejido, la comunidad
científica, los profesionales médicos y las organizaciones
de beneficencia que apoyan la investigación de la EM.
Todas las actividades del banco son reguladas por
leyes y directrices éticas precisas, tales como la Ley de
Tejido Humano (Human Tissue Act). Hasta el momento
se han recolectado más de 500 cerebros y médulas
espinales humanos, cada uno de los cuales ofrece
aproximadamente 250 muestras. Un amplio porcentaje
de estas muestras ya han sido utilizadas para abastecer
Los bancos de cerebros involucran la recolección a más de 200 estudios de investigación cuyo trabajo
sistemática y la preservación de cerebros humanos experimental ha cambiado la manera en que vemos la EM
post mortem con fines de investigación. y ha abierto nuevas vías de tratamiento.

23


qué es lo que funciona mal con la EM. No se trata solo de
que los científicos están utilizando mayores cantidades de
tejido cerebral sino que también, con los nuevos avances
en el campo de la genética, existe la necesidad de
estudiar un gran número de muestras diferentes.

El cerebro es una estructura grande pero los cambios
patológicos muchas veces están confinados a una parte
muy específica del cerebro que puede ser pequeña en
su tamaño. Además, cada cerebro que es recuperado de
alguien con EM tiene un número limitado de lesiones que
muestran diferencias en tamaño y distribución de un caso
al siguiente. Éstos son solo algunos de los motivos por
los que necesitamos un flujo constante de tejido para el
banco.

La política de acceso abierto del banco de tejido asegura
que no se le niegue acceso a tejido a ningún grupo de
investigación. Los méritos éticos, legales y científicos
de la solicitud de tejido se analizan en detalle por un
Donar tejido es vital para la investigación de la EM cuerpo independiente compuesto por científicos de EM,
La donación de tejido para la investigación es un legado neuropatólogos y personas con EM. Todas las solicitudes
perdurable y los bancos de tejidos solo existen gracias reciben trato igualitario independientemente de si
a la visión de futuro y la generosidad de personas que provienen del entorno académico o la industria, o si son
han acordado donar sus órganos. El Banco de Tejidos de parte de un programa de investigación establecido o un
la Sociedad de MS opera un proyecto de donantes en pequeño estudio piloto.
todo el Reino Unido y hasta el momento más de 5000
donadores potenciales, con y sin EM, se han sumado al Los bancos de cerebros son una parte importante de
proyecto. Todo el programa está basado en la comunidad, la infraestructura de la ciencia y se están estableciendo
reflejando así estrechamente lo que está sucediendo en rápidamente en una disciplina científica que busca
el mundo real y permitiendo al banco de tejidos recolectar encontrar nuevas maneras de preservar el tejido del
un número suficiente de tipos de casos de EM. cerebro humano y desarrollar nuevos usos para sus
recolecciones de tejido. Mantener recolecciones
Para poder recuperar y preservar el tejido en el menor archivadas de tejido y datos permitirá a los científicos del
tiempo posible después de la muerte de un donante, futuro conducir estudios retrospectivos sobre la influencia
idealmente entre las 12 y 24 horas, el banco de tejidos del entorno, el estilo de vida o el número creciente
está organizado de manera similar a las unidades de de fármacos tanto en los aspectos clínicos como los
trasplante, con coordinadores del banco de guardia las patológicos de la EM. De manera más importante, los
24 horas del día, los 365 días del año. La calidad del bancos de cerebros proporcionan aseguramiento de
tejido recolectado se asegura mediante un examen calidad a científicos y alentan el uso del tejido humano
neuropatológico profundo de los tejidos y un estudio de la en la investigación sobre las causas y el tratamiento de
historia clínica del individuo, seguido por la producción de trastornos cerebrales. Con tales esfuerzos comunes
un informe completo de cada caso. Tanto el informe como es posible que se pueda, finalmente, resolver el
los datos clínicos recolectados están disponibles para
los investigadores y acompañan cada muestra de tejido
suministrada al proyecto de investigación. Cualquier persona interesada en los bancos de cerebros
y en su trabajo deberá contactar a su sociedad de EM
La necesidad de tejido del cerebro está constantemente nacional, a su neurólogo o a la enfermera de EM para
en aumento a medida que los científicos desarrollan saber si existe un banco de cerebros en su región o país.
nuevas técnicas y sugieren nuevas vías para encontrar

24


Programas de investigación de MSIF
Grupo Internacional de Estudio de la EM Pediátrica Coordinación de la investigación
(International Pediatric MS Study Group) En el año 2009, la MSIF convocó a una Reunión de
Coordinación de Investigaciones, reuniendo a los
La MSIF alenta y facilita la cooperación y colaboración principales protagonistas de la comunidad médica y
internacional en la investigación a través de una variedad de científica de la EM a nivel mundial para realizar una
importantes programas internacionales.
revisión del gasto mundial en investigaciones sobre
la EM, establecer prioridades de investigaciones
globales, y anticipar y prepararse para futuros desafíos,
Los niños con EM representan solamente del 2 al 5 por
tendencias y oportunidades. El grupo identificó nueve
ciento de la población con EM. Debido a las cantidades áreas prioritarias para la investigación y se acordaron
pequeñas, hay una falta de estudios de investigación y seis prioridades emergentes adicionales para el futuro.
los tratamientos no han sido probados sistemáticamente
ni autorizados para niños. La MSIF juega un rol clave Actuales:
facilitando el trabajo del Grupo de Estudio Internacional l neuroprotección y reparación
de la Esclerosis Múltiple Pediátrica International (IPMSSG l terapia de células madre
www.ipmssg.org). l genética
l inmunopatología de la EM
La IPMSSG ha identificado dos proyectos de investigación l factores ambientales
más representativos: el desarrollo de una base de datos l registros de pacientes
clínica basada en un conjunto mínimo de datos definidos y l ensayos clínicos
l EM pediátrica
un estudio multinacional sobre las exposiciones ambientales
l alivio de síntomas, rehabilitación y cuidados paliativos
y la EM en niños. Este estudio será realizado durante dos
años en diversos países con un seguimiento de 800 niños
Para el futuro:
con un primer evento de desmielinización para examinar l factores ambientales (incluida la vitamina D)
la relación entre los factores de riesgo ambientales (tales l patología – gliosis (reparación), lesiones axonales/
como la insuficiencia de vitamina D, las respuestas de participación de la sustancia gris
anfitriones a infecciones microbianas y contaminantes) y el l biomarcadores – IRM, líquido cefalorraquídeo (LCR)
riesgo a desarrollar EM. y sangre
l nuevos tratamientos (incluida la terapia de células
Con la aparición de varios nuevos fármacos para la EM en madre)
preparación y la falta de una población de casos pediátricos l estudios longitudinales de grupos en riesgo de
de EM suficientes para participar en todos los estudios, la desarrollar EM – búsqueda de factores de riesgo y
planificación cuidadosa es crítica para asegurar la seguridad disparadores ambientales
y eficacia de los estudios al tiempo que se evita la demora en l progresión – factores de riesgo y mecanismos
la aprobación de nuevos fármacos que podrían beneficiar de
gran manera a niños y adolescentes con EM. En septiembre Subvenciones y becas para la investigación
de 2010, la MSIF facilitó una reunión para desarrollar una Las becas McDonald Fellowships (www.msif.org/
declaración de consenso global del IPMSSG en relación a mcdonald) de la MSIF posibilitan a investigadores
los conocimientos actuales sobre los tratamientos para la jóvenes y talentosos de países emergentes a realizar
EM pediátrica y las recomendaciones para futuros estudios proyectos de investigación de dos años en un centro
y ensayos clínicos. Esta declaración informará y guiará a los de excelencia de EM. También ofrecemos las
clínicos, compañías farmacéuticas y agencias reguladores subvenciones Du Pré Grants (www.msif.org/dupre)
tales como la Administración de Alimentos y Medicamentos para posibilitar a los investigadores visitas de plazos
de EE.UU. (Food and Drug Administration) y la Agencia cortos a centros de investigación de EM establecidos.
Europea de Medicamentos (European Medicines Agency).

25


Entrevista con Paola Zaratin, PhD
Directora de Investigación Científica, Sociedad Italiana de EM, Génova, Italia
¿Cuáles son las prioridades de investigación de la Forward Programme” o Programa de avance rápido).
Sociedad Italiana de EM? l investigación traslativa para mejorar el diagnóstico de
Tenemos que alcanzar dos objetivos: la enfermedad (por ejemplo, centros de investigación de
mañana, un mundo sin EM, y hoy, IRM)
un mundo sin miedo a la EM. El l investigación clínica para validar terapias modificadoras
éxito de alcanzar estos importantes de la enfermedad y sintomáticas (por ejemplo,
objetivos está en manos de investigación en células madre, Centro Neurológico de
científicos de EM. Las personas con Terapias Experimentales – programa CENTERS)
EM más avanzada y aquellos que l investigación clínica para validar nuevas hipótesis
enfrentan síntomas que tienen un terapéuticas emergentes.
impacto en su calidad de vida buscan esperanza en las
investigaciones científicas actuales para poder vivir sus Además, la investigación sobre rehabilitación intramuros
vidas a su máximo potencial. se lleva a cabo a través de nuestra Unidad de
Investigación en Rehabilitación, un centro de excelencia
¿Cómo decide la Sociedad de EM asignar fondos en la rehabilitación de EM e investigación socio-sanitaria,
a las distintas áreas? que es parte de nuestro departamento de Servicios
En la actualidad, los fondos extramuros (financiamiento Sociales y Sanitarios.
otorgado a investigadores que no participan directamente
en la Sociedad de EM) se asignan mediante una llamado En los últimos 20 años, la Sociedad de EM ha invertido 27
anual de propuestas. Las propuestas están sujetas a una millones de euros en la investigación de la EM. En el año
estricta revisión de expertos seguida de una evaluación 2009 se han financiado 36 proyectos de investigación,
del Comité Científico de la Sociedad de EM. En los últimos ocho subvenciones para becas y cinco proyectos
tres años, el proceso de revisión de expertos resultó en el especiales.
financiamiento de proyectos de investigación prioritaria en
las áreas de genética, neuroinmunología e investigación ¿Cuáles son los actuales puntos destacados en la
de células madre. Aunque actualmente la cartera de investigación para la Sociedad de EM?
investigación extramuros de la Sociedad de EM cubre l Proyectos especiales de investigación de células madre
las principales áreas de investigación, con nuestro plan en colaboración con otras organizaciones.
estratégico 2011-2013 apuntamos a fortalecer nuestros l Identificar nuevos tratamientos de manera
esfuerzos para traducir la investigación básica en mejoras relativamente rápida y rentable a través de ensayos
en la atención médica e integral mediante proyectos clínicos sin fines de lucro o tratamientos aprobados para
especiales y llamados a propuestas de temas específicos. el uso en otras enfermedades.
l Estudiar la validez de la hipótesis de la insuficiencia
¿Cuáles son las diferentes fases de investigación venosa cefalorraquídea crónica en la EM mediante el
en las que la Sociedad de EM invierte? financiamiento de ensayos clínicos controlados y con un
La Sociedad de EM promueve y financia la investigación estudio epidemiológico para evaluar su prevalencia en EM
de excelencia extramuros a través de sus llamadas de y otras enfermedades neurodegenerativas.
propuestas anuales. Aún más, para facilitar la traducción l Contribuir al Programa de avance rápido fundado
de la investigación fundamental en beneficios reales para por la Sociedad Nacional de EM de EE.UU. que busca
las personas con EM, la Sociedad de EM realiza llamadas acelerar el proceso de desarrollo de fármacos, salvando
de proyectos especiales en las áreas de: las distancias entre los descubrimientos prometedores y
l investigación preclínica para evaluar nuevos candidatos la experiencia y financiamiento comercial para lograr que
de moléculas neuroprotectoras (por ejemplo, el “Fast avancen.

26


Revisiones Terapias con células
Una mejor información es un ingrediente esencial para
el progreso y este manual, con su colaboración de
perspectivas científicas y de consumidores, ofrece una
excelente contribución.
madre en la EM Revisado por Robert Pask, Australia
Descargar gratuitamente de
www.msif.org/stemcells Vea www.clinicaltrials.gov
Este manual ha sido La investigación científica es especialmente importante
producido gracias a la para una enfermedad como la EM ya que su causa es
colaboración internacional desconocida y no existe cura. Si usted es una persona
de expertos en células con EM, usted querrá que los investigadores encuentren
madre, personas con EM y una cura. Una manera de apoyar esta investigación es
organizaciones de EM. participar en ensayos clínicos. Usted puede esperar
hasta que el hospital en que se atiende lo invite a
La ciencia de las células madre es muy prometedora para participar en un ensayo de este tipo o puede buscar uno
la EM y continuamente somos objeto de crítica por parte por su cuenta. El sitio de Internet www.clinicaltrials.gov
de informes de medios de comunicación y reclamos contiene una base de datos con los detalles de muchos
científicos, además de vernos enfrentados a argumentos ensayos clínicos en todo el mundo y señala cuando
éticos cargados de emotividad. Aunque se están llevando necesitan participantes. Le proporciona a los pacientes,
a cabo buenas investigaciones, todavía existe una gran sus familias, los profesionales de atención médica y a los
mitología en torno a los tratamientos, de modo que es miembros del público un acceso sencillo a información
importante ofrecer a las personas con EM información sobre ensayos clínicos para una amplia gama de
clara y específica para mejorar el nivel de comprensión enfermedades y trastornos.
sobre esta ciencia. El turismo de células madre se está
convirtiendo en un tema polémico en todo el mundo, de El sitio se origina en EE.UU. pero también cuenta
modo que esta publicación es muy oportuna. con muchos ensayos en otras partes del mundo.
Actualmente cuenta con 96.000 ensayos clínicos en la
Las terapias de células madre para la EM proporciona base de datos.
esta información básica y ofrece un sentido claro de cuál
es el lugar que ocupa la ciencia actualmente para cada Para cada estudio clínico, el sitio proporciona un resumen
tipo de tratamiento. Presenta una evaluación realista de del objetivo de estudio, la situación de reclutamiento, los
los distintos tratamientos y vías de investigación y no criterios para la participación, la ubicación del ensayo e
promueve el tratamiento de células madre como una información de contacto específica. Otra información
cura para esta enfermedad debilitante. adicional útil que puede ayudar a alguien a decidir si
considerar su participación incluye el diseño del estudio
Al explicar los distintos tipos de células madre, desde de investigación, la fase del ensayo, la enfermedad o
las células madre embrionarias hasta células madre trastorno y el fármaco o la terapia en estudio.
pluripotentes inducidas artificialmente, el manual coloca
a la ciencia en su contexto y permitirá a los lectores a dar El sito es fácil de entender y de navegar, y brinda mucha
sentido al debate de las células madre. información sobre los ensayos. Incluso se ofrece
información de antecedentes sobre qué son los ensayos
Como una persona que vive con EM con mucho interés clínicos y las diferentes fases de investigación. Como
en la ciencia de las células madre, encontré que este una persona con EM, ¡usted podría llamarse a sí mismo
manual ayuda a que una ciencia compleja sea fácil de doctor después de visitar este sitio!
entender. La sección de preguntas y respuestas es
particularmente útil. El sitio prioriza la información y no el diseño o los efectos
visuales; por ejemplo, no tiene imágenes. Es un sitio de
Los debates en torno a las células madre son Internet que no pretende ser algo que no es. Es una base
apasionadamente controvertidos y a veces se basan en de datos de ensayos clínicos. No es muy sexy, pero es
información incorrecta, pero debemos alentar a que se informativa.
financien y completen investigaciones en todo el mundo. Revisión realizada por Reni De Boer, Holanda

27

MS in focus
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Edición 1 Cómo combatir la fatiga
Edición 2 Cómo combatir los problemas de vejiga
Edición 3 Edición dedicada a la familia
Edición 4 Aspectos emocionales y cognitivos
Edición 5 Vida saludable
Edición 6 Intimidad y sexualidad
Edición 7 Rehabilitación
Edición 8 Aspectos genéticos y hereditarios de la EM
Edición 9 EM y sus cuidados
Edición 10 Dolor y EM
Edición 11 Células madre y la remielinización en la EM
Edición 12 La espasticidad en la EM
Edición 13 Temblores y ataxia en la EM
Edición 14 Cursos de la enfermedad en la EM
Edición 15 Terapias complementarias y alternativas para EM
Edición 16 El empleo y la EM

Agradecimientos
La MSIF quiere agradecer a Merck Serono por su generosa
e irrestricta subvención que hace posible la producción de
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