Jueves 16.00 Dr. Palacios

¿Es válida la estrategia Treat to Target
en el tratamiento de la paciente con
osteoporosis postmenopáusica a largo
plazo?
Esteban Jódar Gimeno
Deptº de Endocrinología. Hospitales Quirón Madrid
(Pozuelo, San Camilo, San José)
Facultad de Ciencias de la Salud.
Universidad Europea de Madrid.

• Consultor:
AMGEN, BMS/AZ, FAES, GSK, Italfármaco, Lilly, MSD, NovoNordisk.
• Investigador Clínico:
AMGEN, Boehringuer, BMS/AZ, GSK, Janssen, Lilly, MSD, NovoNordisk, Pfizer.
• Ponente:
AMGEN, BMS/AZ, FAES, Lilly, MSD, Menarini, NovoNordisk.
Conflictos de interés
• Ninguna relevante para esta actividad
• Esta presentacion ha sido revisada por el Depto Médico de AMGEN
aunque contiene la vision personal del ponente

Treat to Target
(Tratamiento hacia el objetivo)
Establecer un control adecuado de una enfermedad
mediante un objetivo terapéutico bien identificado
- Identificar un biomarcador apropiado
- Establecer un nivel óptimo
Definición
Requerimientos
1. Wangnoo S et al. Indian J Endocrinol Metab 2014;18:166-74; 2. Doria A et al. Autoimmun Rev 2014;13:770-7;
3. Kanis J et al. Osteoporos Int 2014;25:2533-43.

Treat to Target
Simplificar y facilitar la toma de decisiones terapéuticas y, de
esta forma, conseguir una reducción en los efectos deletéreos
de una enfermedad y mejorar los resultados clínicos
Ventajas
1. Wangnoo S et al. Indian J Endocrinol Metab 2014;18:166-74; 2. Doria A et al. Autoimmun Rev 2014;13:770-7;
3. Kanis J et al. Osteoporos Int 2014;25:2533-43.

Enfermedad/Objetivo
 Diabetes
– Prevent CRF, retinopathy, …1
 Hypertension
– Prevent stroke, CRF, …2
 Hyperlipidaemia
– Prevent CVD3
 Rheumatoid arthritis
– Main goal: remission & sustained
remission4
Meta
 HbA1C (≤ 7%)1
 SBP < 140 mmHg2
DBP < 90 mmHg2
 Boolean-based definition (TJC28,
SJC28, CRP and PGA all ≤ 1)
OR
SDAI ≤ 3.35
CRF chronic renal failure; CRP C-reactive protein (measured in mg/mL); CVD cardiovascular disease; DBP diastolic blood pressure; HbA1C
haemoglobin A1C; LDL-C low-density lipoprotein cholesterol; PGA patient global assessment on a 0-10 scale; SBP systolic blood pressure; SDAI
simple disease activity index; SJC28 28-swollen joint count; TJC28 28-tender joint count.
1. Ryden L et al. Eur Heart J 2013;34:3035-87; 2. Mancia G et al. Eur Heart J 2013;34:2159-2219; 3. Reiner Z et al. Eur Heart J 2011;32:1769-
1818; 4. Smolen J et al. Ann Rheum Dis 2014;73:492-509; 5. Felson D et al. Arthritis Rheum 2011;63:573-86.
(Low disease activity can be an alternative goal in
patients with long-term disease)4
 LDL-C < 70 or 100 mg/dL
depending on prior CVD event3
Treat to Target en enfermedades crónicas

La situación actual en el tratamiento de la
osteoporosis……….
Se recomienda el tratamiento con un fármaco que disminuya el riesgo de
fractura (el más barato) y durante el menor tiempo posible para evitar los
potenciales efectos adversos (infrecuentes).

Treat to Target
Propósito General
Prevenir las fracturas por fragilidad

Treat to Target
Aplicaciones
• Individualizar el tratamiento inicial
• Modificar un tratamiento establecido
• Suspender un tratamiento establecido

Treat to Target
Características de un objetivo ideal
• Simple
• Intuitivo
• Alcanzable
• Aplicable globalmente
• Sustentado en la evidencia

Treat to Target
Potenciales objetivos de tratamiento
1. Probabilidad de fractura (FRAX)
2. Marcadores de remodelado óseo (MRO)
3. Densidad mineral ósea (DMO)
4. Intervalo libre de fractura
5. Índices de resistencia ósea (FEA)
6. Combinación de variables

Treat to Target
Probabilidad de fractura (FRAX)
1. Ampliamente utilizado
2. Carácter intuitivo
3. Simple
4. Estudios en pacientes con y sin Ttº
1. Umbrales cuestionados y baja
precision Dx
2. No considera todos los FdeR
3. Probabilidad a 10 años
4. Cambios limitados con el tratamiento
Fortalezas Debilidades

Denosumab Treatment for 10 Years in Postmenopausal Women with Osteoporosis
was Associated with Substantially Lower Fracture Incidence Relative to Their
Baseline FRAX-predicted Probability
Resultados (II)

Treat to Target
Marcadores de remodelado (MRO)
1. Cambios rápidos con el tratamiento
2. Relación con cambios en DMO y
fracturas
3. Valores absolutos o porcentaje de
cambio
1. Múltiples MRO
2. Variabilidad significativa
3. Cambios diferentes en función del
tratamiento
4. Establecer el MCS y estandarización

Johhansson H et al, Calcif Tissue Int 2014
P1NP CTX

Reduction in PINP with raloxifene treatment and its
relationship with vertebral fracture risk
Reginster JY, et al Bone 2004

Treat to Target
Densidad Mineral Ósea (DMO)
1. Ampliamente disponible
2. Usado para el diagnóstico y
monitorización
3. Relación entre DMO y riesgo de
fractura
1. Factor de riesgo único
2. Los valores de DMO varían entre
equipos y regiones esqueléticas
3. Reducción de fractura sin cambios en
DMO

Ten Years of DMAb: Treatment in PMWomen With
Osteoporosis: Results From the FREEDOM Extension Trial
Bone HB ASBMR 2015

Effects of 2 Years of Ttº With Romosozumab Followed by 1
Year of DMAb or Pcb in PMomen With Low BMD
M McClung et al, ASBMR 2014

Percentage of Women Achieving Non-osteoporotic BMD T-
scores at the Spine and Hip Over 8 Years of Denosumab
Treatment. S Ferrari, et al
SFerrarietal,ASBMR2014

Relationship between Total Hip BMD T-score and Incidence of
Nonvertebral Fracture With up to 8 Years of DMAb Treatment
SFerrarietal,ASBMR2015

Resultados DMO-CT T-score Incidencia fractura NV
(%) (IC 95 %)
-3,0 4,03 [2,94-5,11]
-2,5 3,01 [2,34-3,67]
-2,0 2,38 [1,87-2,89]
-1,5 2,00 [1,55-2,45]
-1,0 1,78 [1,35-2,21]
-0,5 1,68 [1,22-2,14]
[ECTS OC1.4] Relationship between Total Hip (TH) BMD T-score
and Incidence of Nonvertebral Fracture (NVFX) with up to 10 Years
of Denosumab (Dmab) Treatment Ferrari S et al.

Resultados
[ECTS OC1.4] Relationship between Total Hip (TH) BMD T-score
and Incidence of Nonvertebral Fracture (NVFX) with up to 10 Years
of Denosumab (Dmab) Treatment Ferrari S et al.

Kopperdahl et al, JBMR 2014
Fx de cadera

Treat to Target
Resumen
1. Escoger un objetivo
2. Seleccionar el tratamiento inicial sobre la base de alcanzar el
objetivo
3. Monitorizar periódicamente el progreso hacia el objetivo

Los efectos del tratamiento con Dmab sobre el remodelado óseo y la DMO son reversibles.
Bone HG , et al. JCEM 2011
[ASBMR 1100] Discontinuation of Denosumab and Associated Vertebral Fracture
Incidence: Analysis From FREEDOM and its Extension Brown JP, et al.

Resultados
De 1.001 pacientes que discontinuaron Dmab 56
(5.6 %) presentaron nuevas VFx.
El análisis de regresión logística mostró que las VFx
(previas o durante el tratamiento) son el predictor
más fuerte (OR: 2.1-3.4) de nuevas VFx incluyendo
las múltiples tras suspender el tratamiento.

Treat to Target
Limitaciones
1. Una meta definida puede excluir otros factores de riesgo
2. No generalizable según lo aprendido en RCTs muy homogéneos
3. Sólo DMAb y anabolizantes alcanzan ese objetivo
4. No hay guía sobre que hacer tras alcanzar la meta.
5. Malentendidos sobre suspensión de ttº en pacientes de alto riesgo
6. No ayuda con retos actuales de infra-diagnóstico e infra-
tratamiento.

Consenso de Expertos Treat-to-Target en
osteoporosis
Comité Científico formado por un equipo multidisciplinar de
expertos en el área de osteoporosis.
Dr. Enrique
Casado
Hospital Universitario Parc Taulí, Sabadell
Dr. Esteban
Jodar
Hospital Universitario Quirón, Madrid
Dr. Manuel
Muñoz
Hospital Universitario San Cecilio, Granada
Dr. Xavier
Nogués
Hospital del Mar, Barcelona
Dr. Joan
Miquel Nolla
Hospital Universitario de Bellvitge,
L’Hospitalet de Llobregat
Dr. Manuel
Quesada
Hospital Universitario Reina Sofía, IMIBIC.
RETICEF, Córdoba

En la OPPM es posible basarse en el concepto Treat-to-Target
para establecer un objetivo bien definido, proponer un control
óptimo y orientar sobre las pautas terapéuticas para alcanzarlo
Se alcanza consenso acerca de la aplicabilidad
del concepto Treat-to-Target en osteoporosis y
su implementación en los próximos 5 años.
DESEO* PRONÓSTICO*

Treat to Target
Conclusiones
1. Es un buen momento para comenzar a explorar una
estrategia T2T en osteoporosis
2. Necesitamos un consenso de expertos para establecer los
primeros acuerdos
3. Con algunos ttos parece factible alcanzar esa meta aunque
no tenemos claro como proceder a partir de ese momento

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