La AP en el nuevo contexto económico y sanitario - Guillem López-Casasnovas
0 recomendaciones928 vistas
El documento discute el papel de la atención primaria en el nuevo contexto económico y sanitario en España. Propone reforzar la atención primaria mediante la priorización racional de los recursos, la agencialización de los responsables públicos y la involucración de los profesionales. También aboga por garantizar la solvencia del sistema sanitario mejorando cómo se gasta el dinero y cómo se financia.
La AP en el nuevo contexto económico y sanitario - Guillem López-Casasnovas
- 1. La AP en el nuevo contexto económico y sanitario Guillem López-Casasnovas
- 2. SOSTENIBILIDAD Y SOLVENCIA DEL SISTEMA SANITARIO ESPAÑOL.HOJA DE RUTA LA ATENCIÓN PRIMARIA EN EL NUEVO CONTEXTO ECONÓMICO-SANITARIO
- 3. Guillem López Casasnovas CRES- Univ. Pompeu Fabra
- 4. Resumen La dificultad del momento Los temores al cambio, reales e interesados Garantizar la solvencia del sistema Reforzar los operativos: Qué, quien, cómo priorizar y ordenar racionalmente responsables públicos agencializando consensuadamente los procedimientos profesionales ‘primariamente centrados’ e ‘involucrados’ en el todo asistencial.
- 5. El nuevo escenario macroeconómico no lo pone fácil... • Proyecciones BdE: coste/beneficio de la austeridad ? • El escenario de consumo público padece en general menos que el de transferencias (pero se visualiza más!) • El retraso en el pago a los suministradores como síntoma: de aquellos polvos estos lodos • Los riesgos de salud derivados de los efectos de la crisis: elusivos, pero probables • La política sanitaria, lost in translation de la mano de la política a secas. • Las necesidades de tesorería: de lo urgente a lo importante. • Y siguen las incertidumbres...
- 6. GUIAS PARA LA POLITICA SANITARIA SOLVENCIA Y NO SÓLO SOSTENIBILIDAD. MEJORAR CÓMO GASTAMOS Y CÓMO FINANCIAMOS LA DIFICULTAD DEL MOMENTO: ‘MAS Y MEJORES SERVICIOS’, SIN FOCALIZACIÓN EN EL GASTO Y DUALIDAD FISCAL EN LA FINANCIACIÓN, IGUAL A MAYOR REGRESIVIDAD. MAS NO SIEMPRE ES MEJOR NECESIDAD DE COSER LOS DESCOSIDOS DE LAS REDES SOCIALES DE SEGURIDAD DE MODO PREVIO A NUEVAS PRESTACIONES ANTES DE ACTIVAR NUEVAS RESPONSABILIDADES COLECTIVAS, NEUTRALIZAR LAS (DES)RESPONSABILIDADES INDIVIDUALES. POR QUÉ NO UN COPAGO EVITABLE?
- 7. GUIAS PARA LA POLITICA SANITARIA TAREAS DE HIGIENE: INTEGRAR OBJETIVOS CUANDO SE FRAGMENTA LA FINANCIACION DE SUS COMPONENTES NO FUNCIONA: MEJORAR LA COHERENCIA DE LOS SISTEMAS ORGANIZATIVOS. RECOMPONER LA CADENA DE VALOR SANITARIA LA MEJORA DE LA GESTIÓN NO ES UNA ALTERNATIVA, SI NO UNA OBLIGACIÓN DE LEGITIMACIÓN DEL SISTEMA CANSINA CULTURA DE HABLAR MÁS QUE ACTUAR, LITURGIA SIN CUANTIFICAR, EXPERIMENTAR SIN EVALUAR. QUIEN TEME AL COSTE EFECTIVIDAD? ENCUADRES ECONÓMICO-FINANCIEROS: DESVIACIONES PRESUPUESTARIAS. ANALISIS DEL GASTO SOCIAL Y SU COMPOSICIÓN
- 8. Fuente: Estadística de Gasto Sanitario Público (EGSP). Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
- 9. Gasto sanitario público y PIB en España en miillones de euros 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Gasto sanitario público 42.957 46.349 50.587 55.683 60.227 66.626 69.846 PIB 783.082 841.294 909.298 985.547 1.053.161 1.087.749 1.047.831 en % 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Crecimiento gasto sanitario público 11,4% 7,9% 9,1% 10,1% 8,2% 10,6% 4,8% Crecimiento del PIB 7,4% 7,4% 8,1% 8,4% 6,9% 3,3% -3,7% Fuente: Estadística de Gasto Sanitario Público (EGSP). Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto Nacional de Estadística.
- 10. Fuente: Estadística de Gasto Sanitario Público (EGSP). Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto Nacional de Estadística.
- 11. Gasto sanitario total y PIB en España en miillones de euros 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Gasto sanitario total 59.888 64.545 70.256 76.638 82.800 90.268 93.021 PIB 783.082 841.294 909.298 985.547 1.053.161 1.087.749 1.047.831 en % 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Crecimiento gasto sanitario total 11,3% 7,8% 8,8% 9,1% 8,0% 9,0% 3,0% Crecimiento del PIB 7,4% 7,4% 8,1% 8,4% 6,9% 3,3% -3,7% Fuente: Estadística de Gasto Sanitario Público (EGSP). Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto Nacional de Estadística.
- 12. Fuente: Estadística de Gasto Sanitario Público (EGSP). Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto Nacional de Estadística.
- 13. Financiación per capita inicial y gasto efectivo en Catalunya
- 14. PUBLIC SOCIAL, PUB SOC HEALTH EXPENDITURE 2007-12 (OCDE, 2011)
- 15. The Spanish Mediterranean life expectancy and total Health Care Expenditure per capita
- 16. GPS en orientación, más allá de recortes PRIORIZAR, EN ELCODIGO GENETICO DE LA ECONOMIA... SENTIDO COMUN ANTE LA FRAGMENTACION Y LA DESCONTEXTUALIZACION. MARCOS ESTABLES MAS GESTION : NO TODO ES POLITICA! EQUIDAD DE ACCESO, INSUFICIENTE, SI DETECTAMOS FRAGILIDAD (DEMANDA LATENTE) SALIR DEL CLUSTER SANITARISTA, EVIDENCIAR EXTERNALIDADES GENERALES, SENTIDO DE PERTENENCIA MACROECONOMICA EN RECURSOS SANITARIOS: ANCLAR EL GASTO O MEJORAR LA FINANCIACIÓN
- 17. LAS OPCIONES“La caja de la asistencia sanitaria’’ Mecanismos financieros: Fuentes: Cotizaciones, Imptos. (direct/indirect), Intermediario financiero impuestos generales, Gastos fiscales Estatal/regional, Seg.Social imptos selectivos, Contribuciones sociales Mutualidades, Fondos Privados, primas y precios Ahorro HMOs GASTO/PIB BAJO TUTELA PUBLICA Cobertura poblacional (universal/restrictivo) Modified from Busse R, et al (Feb 2007) HNP “Analyzing changes in Health Financing Arrangements in High-Income Countries
- 18. Estructuración coherente de una organización Calidad en todos los sistemas Sistema de Sistema de Planificación control (ajuste (Definición de desviaciones) Objetivos operativos) Sistema de Sistema de Información financiación (e incentivo) CULTURA ORGANIZATIVA CENTROS DE COSTE / CENTROS DE RESPONSABILIDAD
- 19. La calidad asistencial en la práctica clínica • Hacer sólo aquello necesario (aunque se tengan más conocimientos y se pueda hacer ‘más’) • Escribir aquello que se hace, pese a la sobrecarga asitencial • Mantener feed back retraolimentador http://gawande.com/the-checklist- manifesto
- 20. DEL DICHO AL HECHO: Foco de la financiación pública en • a) aquellos aspectos de la salud pública (que ofrecen externalidades positivas sobre el conjunto de la economía y el bienestar social, configurando en este sentido ‘bienes públicos’ de beneficios indivisibles y generales), y • b) todas aquellas prestaciones asistenciales que respondan a dos factores, contrastables empíricamente, sobre la base de – 1) un coste-efectividad suficientemente probado tanto en prestaciones como en indicaciones, y/o – 2) que afecten a prestaciones de contingencias de salud de baja probabilidad de ocurrencia pero que en el cas de que sucedan, acaben generando consecuencias financieras catastróficas.
- 21. Problemática diferenciada ....Derecho de acceso a la asistencia de base universal (en elegibilidad ‘proporcionada’), centrando la financiación pública en aquellos servicios: • a) que respecto del nivel actual de atención sanitaria supongan incrementos de beneficios en años de salud ganados, ajustados por calidad, superiores a los costes adicionales que implica sobre la atención existente (lo que de hecho viene sólo a cribar la oferta asistencial nueva) y/o • b) que contengan los nichos de necesidad, en los que se puedan reducir las desigualdades sanitarias a la vez que se maximicen los resultados de salud globales. Exige pro-actividad: buscar la demanda latente y no sólo la expresada (afectada ésta por sesgos de educación, renta y amiguismo)
- 22. LAS RESPUESTAS: desde la organización del dispositivo sanitario para el abordaje de los problemas de salud • SERVICIO / NACIONAL / DE SALUD • …un servicio administrativo más • …’nacional’ como aspiración cohesionadora frente a la diversidad • …de salud como pretensión de intersectorialidad • SISTEMA / DE ASEGURAMIENTO / SOCIAL
- 23. Organización del dispositivo sanitario y abordaje de los problemas de salud • SISTEMA / DE ASEGURAMIENTO / SOCIAL • …Sistema como engranaje ante la diversidad de proveedores y heterogeneidad de individuos • …de aseguramiento, ante la obviedad de prestaciones sanitarias limitadas • …social, por la exigencia de primas comunitarias (no individuales, no actuariales, no ajustadas al riesgo)
- 24. Priorizaciones • En cobertura poblacional. Prueba de necesidad/ prueba de medios (ex ante en elegibilidad o sólo ex post en financiación). Criterios: Capacidad de beneficiarse. AVACs Extrema dificultad política al visualizar en grado máximo las priorizaciones
- 25. Priorizaciones • En alcance de servicios cubiertos. Explícito -en prestaciones: coste utilidad (AVACs: restricción de capacidad/ dolor sufrimiento), eficiencia relativa (ranking A-E), basado en valor (carga de enfermedad de la condición tratada, alternativas disponibles; amplitud de beneficios sociales; alcance de la innovación terapéutica). -en oferta: restricciones tipo certificado de necesidades, componentes estructurales financiables públicamente • Implícito: detrás de la capacidad de generar resultados puede estar un tipo de colectivo determinado: La edad y la capacidad de beneficiarse de nuevo como condicionante. Equidad y ‘fair innings’
- 26. Priorizaciones en SASS • En su afectación a utilización/ costes unitarios -En demanda inducida por la oferta: priorizar gate keeping Combatir (trasladando responsabilidades) Disease mongering Identificar variaciones de práctica clínica -Ante la medicalización social y la barra libre Racionamiento vía precios o cantidades (competencia en costes/ calidad o listas/ tiempos de espera) Precios, primas complementarias y copagos
- 27. Orientación del cambio: TAL COMO LO VEO Tendencias generales. ‘Quién, qué, cómo’ –QUIEN: UNIVERSALISMO PRIORIZADO –QUÉ: distinta racionalidad para c-e/ efect/ utilitarismo. Financ pública/ Aseg complement/ precios (conjugan gasto social) –CÓMO: Financiación-Provisión; producción propia-concertada; Gestión medios propios o arrendados (Sociedades de profesionales autogestionadas)…
- 28. Hacia nuevas estructuras de gobierno –Conscientes de la incertidumbre y de la difícil alineación de incentivos –Internalizando la solución de conflictos de intereses potenciales; externalizando vía priorización social los externos (sustraídos del debate político) –Gobernanzas más coherentes entre la gestión clínica requerida y las envolventes financieras necesarias
- 29. Cómo conseguirlo: Tendencias mayormente argumentables desde la política sanitaria basada en la evidencia: –Integración asistencial de proveedores (virtual) –Traslado de niveles óptimos de riesgo (blending prospectivo y retrospectivo) –Reconocimiento del status de los proveedores en las instituciones sanitarias, más acorde con su capacidad inductora de demanda y autonomía clínica pretendida
- 30. Alternativas •Parece crucial -desde una perspectiva de bienestar social- que unos proveedores -con poder de mercado y poder político- pero con acceso a fuentes de financiación pública y privada- que (i) o bien tengan como contraparte a un comprador potente que además de comprar: • Gestione la utilización sanitaria • Regule y controle la financiación, incluído la que provenga de seguros complementarios (fiscalmente desgravados, posiblemente), y cubran prestaciones sanitarias no cubiertas en el paquete público así como elementos sociosanitarios o de dependencia.
- 31. Alternativas • Regule y controle la financiación privada que los copagos puedan originar. • Asigne los recursos sanitarios con base a la necesidad, con las excepciones donde la disponibilidad a pagar esté más indicada. (ii) o bien que consolide niveles de riesgo suficientes • Que estimulen a una mejor integración de servicios • Que en interés conjunto y compatible con el del financiador otorgue las llaves de la finca a una atención primaria mejor coordinada con la especializada • Que asuma responsabilidades en el total asistencial y en el global de la financiación
- 32. ALTERNATIVAS • Que involucre a los profesionales en una gestión clínica que en la medida que resulta eficiente les garantiza la viabilidad empresarial (contra la idea de un profesional cuenta ajena en lo retributivo, y cuenta propia en la ‘libre práctica’). • Con el lenguaje del episodio clínico completo, el determinante ‘salud’ de la población como guía y una valoración utilitarista complementaria a la efectividad clínica
- 33. PROGNOSIS: Cómo lo veo SIN INVOLUCRACIÓN DE LOS PROFESIONALES UN SISTEMA SANITARIO PÚBLICO VIVE PERMANENTEMENTE TENSIONADO. ‘EL COPAGO ES COSA DE MÉDICOS’ SISTEMA PÚBLICO ADMINISTRADO REQUIERE UNA FUNCIÓN PÚBLICA DE INTERÉS DEL CONTRIBUYENTE CIUDADANO, MÁS ALLÁ DEL PACIENTE-USUARIO. PARA ELLO, SIN UN ROL ÉTICO PREVALENTE, HACE FALTA REDEFINIR LOS INCENTIVOS A LA EFICIENCIA. PONER TIERRA POR MEDIO ENTRE FINANCIADOR Y PROVISIÓN: TRASLADO DE RIESGO. SE INTERIORIZAN LOS COSTES DE OPORTUNIDAD AUNQUE NO SE EXPLICITEN (MEJOR SERÍA SIN DUDA LA EXPLICITACIÓN DEMOCRÁTICA PERO…)
- 34. PROGNOSIS: Cómo lo veo SEPARAR PROPIEDAD (HOLDINGS DE LOS DISPOSITIVOS ASISTENCIALES PÚBLICOS) DE LAS SOCIEDADES DE GESTIÓN, EXPLICITANDO LOS COSTES DEL CAPITAL CEDIDO FINANCIACIÓN PÚBLICA COMPLEJA: PROTEGER SERVICIOS REQUIERE REDUCIR COSTES UNITARIOS. EL EMPLEADOR PÚBLICO, CON SUS LIMITACIONES. LA AUTONOMÍA PROFESIONAL CON SUS PELIGROS. ALTERNATIVAS: RETRIBUCIÓN COMO INSUMO O PAGO POR POBLACIÓN ASIGNADA (OUTPUT/ OUTCOME) A ENTIDADES DE PROFESIONALES AUTO- ORGANIZADOS.
- 35. PROGNOSIS. Cómo lo veo EN OFERTA, PRIORIZACIÓN Y CARGAR CON SUS CONSECUENCIAS (LO EFECTIVO PERO DE COSTE NO ASUMIBLE EN CADA MOMENTO) O GENEROSIDAD CON PRESTACIONES, COLECTIVOS Y LOBBIES VARIOS E INTENTAR EVITAR LA IMPLOSIÓN CON COPAGOS. SI ESTO ÚLTIMO, MEJOR ARTICULADOS SOBRE PROVEEDORES QUE FINANCIADORES REDEFINIR LA GOBERNANZA, LEJOS DEL PAGO FRAGMENTADO
- 36. PROGNOSIS. Cómo lo veo FAVORECER LA DIVERSIDAD Y EVALUAR LOS EXPERIMENTOS. LA DESCENTRALIZACIÓN DE PRIMER Y SEGUNDO NIVEL COMO PARTE DE LA SOLUCIÓN Y NO DEL PROBLEMA. PREOCUPARSE POR LAS DESIGUALDADES INACEPTABLES: NO ELEGIDAS, NO RESULTANTES DE LA RESPONSABILIDAD FISCAL. REAJUSTAR EXPLÍCITAMENTE EL MODELO A LAS NUEVAS NECESIDADES SOCIALES
- 37. Resumen prospectiva • GASTO SANITARIO TOTAL/ FINANCIACIÓN PÚBLICA/ MIX PRESUPUESTARIO- SOCIAL • FINANCIACIÓN SOLIDARIA PARA… • COSTE-EFECTIVIDAD PRIMERO • COBERTURA COMPLEMENTARIA PARA… • ORGANIZACIÓN TERRITORIAL INTEGRADA: VIRTUAL, COMPLEMENTABLE
- 38. Prospectiva • PÓLIZA PÚBLICA Y FINANCIACIÓN DE BASE POBLACIONAL • COMPLEMENTOS DE LA PRIMA PÚBLICA • GESTIÓN EPISODIOS CRÓNICOS • COPAGOS Y OTROS PARA… • PROFESIONALISMO. AUTONOMÍA DE GESTIÓN Y RESPONSABILIDADES FINANCIERAS • COMPRA DE SERVICIOS Y NO SUBVENCIÓN. SINALAGMATISMO
- 39. EN GENERAL Y EN RESUMEN: • REPENSAR EL SECTOR SANITARIO (PÚBLICO Y PRIVADO) DESDE EL CONJUNTO DEL SISTEMA DE SALUD, DEL GASTO SOCIAL, DESDE LA PERSPECTIVA LONGITUDINAL, INTERGENERACIONAL Y DE LA ECONOMÍA EN GENERAL • TIEMPO DE ARTICULAR MEDIDAS DE FINANCIACION DIFERENTES: NO POR ‘SER’ O ‘HACER’ SINO POR ‘CONSEGUIR’ • ABRIR MAS FINANCIACION PRIVADA PARA EL SISTEMA, PREFERENTEMENTE COORDINADA CON LA PUBLICA, PARA LA SOSTENIBILIDAD CONJUNTA DEL SISTEMA. EL GASTO SANITARIO TOTAL SIN DUDA ESTA ABOCADO A CRECER Y DIFICILMENTE PODRÁ, NI TIENE LÓGICA QUE LO HAGA, PARI PASSU, AFRONTARLO LA FINANCIACIÓN PÚBLICA IMPOSITIVA DE DICHO GASTO.
- 40. MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION