La señora L
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Este caso clínico describe una paciente de 36 años que ha tenido múltiples ingresos psiquiátricos. Presenta un trastorno de la personalidad no especificado y un trastorno facticio con síntomas psicológicos, caracterizado por conductas de simulación para recibir atención. A pesar de tratamientos farmacológicos, la paciente muestra poca colaboración y resistencia a ser evaluada. Su cuadro podría deberse a abusos en la infancia y una relación conflictiva con su familia.
La señora L
- 1. LA SEÑORA L A. BALLESTEROS PRADOS, B. CORTÉS MORALES, J. BECKER COSTA Servicio de Psiquiatría Hospital Clínico Universitario de Salamanca. Salamanca Supervisión V. Molina Rodríguez Facultativo Especialista de Área C INTRODUCCIÓN on este caso se ha pretendido rendir homenaje al escritor judío checo Franz Kafka, autor de la magistral novela El Castillo (1926). En esta obra, el señor K. acude a un pueblo perdido en las montañas para hacerse cargo de su trabajo como agrimensor. Es un objetivo en el que K. se afana en conseguir, pero que probablemente no conseguirá lograr. Para ello se ve inmerso en una kafkiana relación con las gentes del pueblo y el personal del castillo. La tenacidad del personaje para realizar, de manera infructuosa, su labor es comparable a la que tenemos en ocasiones en Salud Mental. CASO CLÍNICO Motivo de consulta Mujer de 36 años de edad que ingresa en la Unidad de Agudos por alteraciones conductuales (al parecer intentó huir de su casa por un balcón) con vivencias comprensibles de miedo que podrían ha- ber condicionado una grave desorganización de la conducta. Previo a este ingreso y posterior al anterior, la paciente denunció a un vigilante de seguridad de haberla violado; sin embargo, fue reconocida por ginecólogos en Urgencias sin evidencia alguna de esto. Datos sociobiográficos Actualmente la paciente vive con su padre. Tiene cuatro hermanos, tres de los cuales viven en la ciudad, donde reside nuestra paciente, y el otro, en otra localidad distinta. Con su padre tiene una relación conflictiva. Dejó los estudios de Enseñanza General Básica a los 14 años y desde entonces vive en su casa. Antecedentes personales • Anteced entes médico-quirúrgico s: con 27 años, en consulta de Medicina Interna, se la diagnostica de anemia hipocrómica y microcítica. Es portadora de talasemia heterocigota. A los 30 años de edad recibe diagnóstico en Endocrinología de trastorno de conducta alimentaria tipo bulimia y de obesidad de grado I con índice de masa corporal de 34,8 kg/m2.
- 2. 138 Con 32 años, en Neumología, consulta para dejar de fumar, pero no sigue tratamiento. La última consulta es en Urología, donde es atendida por enuresis nocturna y tratada con un espasmódico anticolinérgico hace 1 año. En cuanto a intervenciones quirúrgicas se refiere, la primera se realiza a los 18 años por apendicitis aguda gangrenosa. En la segunda ocasión fue intervenida quirúrgicamente de un quiste en la muñeca izquierda. • Antecedentes psiquiátricos: la paciente cuenta con múltiples ingresos en la Unidad de Rehabilitación, de donde reiteradamente pide el alta voluntaria, la última vez hace unos meses; asimismo, constan un ingreso en esta Unidad de Agudos con diagnóstico de trastorno adaptativo y otro en un hospital de día con problemas de conducta de carácter histeriforme añadidos a rasgos paranoides de personalidad que no conforman un trastorno en el eje I. Hace 1 mes ingresa de nuevo en esta unidad, con alta voluntaria, tras avisar ella misma al 112 para su ingreso por miedos aparentemente paranoides. Existen diagnósticos previos del rango de las psicosis, que no se han mantenido longitudinalmente. Está siendo atendida por el programa de seguimiento de casos, que informa de circunstancias del entorno probablemente relevantes para la comprensión del cuadro, y coherentes con observaciones sobre la conducta de la paciente y su entorno objetivadas durante su estancia actual. La paciente se ha encargado durante años de labores domiciliarias. Recibía viales de risperidona depot con reducciones recientes de las dosis. Antecedentes familiares La madre está diagnosticada de esquizofrenia. La paciente se encargó durante unos años de los cuidados de su madre, que actualmente reside en un centro de larga estancia. Examen físico Sin hallazgos de interés. Exploración psicopatológica A la exploración, la paciente está consciente y orientada en tiempo y espacio. El estado de ánimo es disfórico, sin labilidad emocional, pero con marcada tendencia a la sobreexpresión emocional, que puede contenerse verbalmente y que impresiona de intenciones finalistas. El discurso es formalmente adecuado; si bien en algunas ocasiones podía ser coherente con un retraso intelectual, en otras evidencia una riqueza de vocabulario incompatible con ese retraso. No muestra actividad delirante consistente aunque sí suspicacia respecto su familia u otras personas. En este sentido, es muy destacable la gran evanescencia de sus manifestaciones aparentemente psicóticas en las primeras semanas del ingreso. Aunque se muestra afectivamente convencida en apariencia de la realidad de ideas de gran repercusión potencial en su vida, al cabo de pocas horas estas convicciones desaparecen y son sustituidas sucesivamente por otras de similar relevancia pero distinto contenido. En estas situaciones, al ser exploradas en profundidad, se evidencia que la paciente conoce la falta de veracidad de las mismas. No muestra alteraciones sensoperceptivas consistentes, si bien aparecen manifestaciones evanescentes y de predominio público de sufrir fenómenos telepáticos, sin que se pueda descartar que se trate de fenómenos de mimetismo con otros pacientes. No presenta ideas de muerte ni ideación autolítica. Pruebas complementarias • Analítica: bioquímica y hemograma normales; colesterol 123 mg/dl; triglicéridos 66 mg/dl. • Test de embarazo: negativo en dos ocasiones. • ECG: normal.
- 3. La señora L Diagnóstico • Eje I: trastorno facticio con síntomas psicológicos. • Eje II: trastorno de la personalidad. • Eje III: talasemia heterocigota. • Eje IV: problemas ocupacionales (en la actualidad sin empleo) y con el medio social (sin apenas relaciones fuera de su familia y relación tensa con la figura paterna). • Eje V: puntuación de 50 (deterioro grave de su funcionamiento social y ocupacional). Evolución y tratamiento Parte del ingreso se realizó en Zamora, al no haber camas disponibles en nuestra Unidad de Hospitalización. Allí se instaura tratamiento con olanzapina, sin que se objetive mejoría alguna, así como tampoco en nuestra unidad en las semanas siguientes con haloperidol ni con la adición de ácido valproico. En su estancia se evidencia cierta inquietud psicomotriz, por lo que se decide pautar propanolol, con mejoría global del cuadro; aunque las ideas de violación de su padre no desaparecen, si bien las cuenta con más indiferencia. Esto hace suponer la superposición del cuadro de base cierta a acatisia, que coincide, por otra parte, con la instauración de haloperidol en su tratamiento. Al alta se pauta tratamiento con haloperidol (gotas, 20-0-20 mg), ácido valproico (solución, 2-2-2 cm3), diazepam (10-0-10 mg) y propanolol (10-0-0 mg). Cabe destacar que en las sucesivas exploraciones aparece un elemento común de temor exacerbado a retornar a su domicilio, que, en otras ocasiones, negaba explícitamente, y que en la única entrevista con un contacto emocional más verosímil asocia a episodios vitales traumáticos hacia sí misma y hacia otros miembros de su familia, lo que en días sucesivos niega. Su conducta era reitera- tiva, tendente a lograr la atención de modo inmediato. En la unidad, la paciente presenta una conducta seudodisociada, que aparece en situaciones en las que no quiere colaborar: “La paciente pega a otra paciente, a continuación se le realiza sujeción mecánica y cuando se intenta hablar con ella repite constantemente ‘No me atrae de ustedes nadie’, mostrando así resistencia activa a ser entrevistada”. En algunas ocasiones, tal resistencia desaparece con maniobras de distracción con objetos transaccionales, pero, en este caso, se requiere interrumpir farmacológicamente el proceso. En su estancia se objetiva una actitud poco colaboradora, con test cognitivos que revelan respuestas inexactas en partes simples de distintas pruebas cognitivas, como el test de Stroop o el Trail (A y B), mientras que realiza bien otras partes más complicadas, lo que es un cuadro incompatible con cualquier afectación cognitiva con intento de exageración del mismo. DISCUSIÓN En un marco longitudinal en el tiempo, parece estar presente un trastorno de la personalidad no especificado. Al alta, en el eje I se planteó diagnóstico de trastorno facticio con síntomas psicológicos según el DSM-IV-TR. Otra clasificación lo encuadraría en un trastorno facticio no Munchausen (más frecuente que el Munchausen), que se suele dar en mujeres jóvenes con estilos de vida conformistas y más apoyo e intervención de familia. Suelen ser pacientes pasivas e inmaduras, y habitualmente tienen como motivación de su conducta asumir el papel de enfermo sin existir estímulos externos (lo que entraría en el ámbito de la simulación). La razón de esto se encuentran en que el paciente recibe apoyo empático manifiesto y está sometido a menos exigencias. Es un modo no patológico de fun- 139
- 4. 140 cionalismo que adopta el paciente por motivos patológicos. Suele darse la seudología fantástica, una fábula o fenómeno paraamnésico involuntario creado por su descompensación emocional. Es frecuente que los resultados de pruebas psicológicas sean falsamente desfavorables o no tengan validez. Suele haber antecedentes de abusos sexuales en las primeras épocas de la niñez, con tras- torno de las relaciones parentales y privación emocional. Por esto a veces el paciente proyecta su hostilidad en su cuidador, por lo que éste es rechazado y deseado al mismo tiempo. Este trastorno no es incompatible con la presencia de otros tanto en el eje I como en el II. Nadelson calificó a tal trastorno como una patología límite más que como un síndrome clínico aislado. BIBLIOGRAFÍA 1. Eguíluz Uruchurtu JI. Introducción a la psicopatología. Madrid: IM&C; 2001. 2. Mackinnon RA, Michels R, Buckley PJ. La entrevista psiquiátrica en la práctica clínica. Barcelona: Grupo Ars XXI; 2008. 3. Millon T, Davis RD. Trastornos de la personalidad. Más allá del DSM-IV. Barcelona: Masson; 2004. 4. Othmer E, Othmer SC. DSM-IV-TR. La entrevista clínica. Tomo II. El paciente difícil. Barcelona: Masson; 2003.