La visión del Cardiólogo Intervencionista
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El documento presenta una visión del Dr. Javier Escaned sobre las controversias en el tratamiento del síndrome coronario agudo, abordando temas como los riesgos asociados con diferentes tipos de stents y la importancia de evaluar el riesgo trombótico y hemorrágico del paciente. Se incluyen análisis de estudios y casos clínicos que destacan la relación entre la anatomía coronaria y los eventos adversos post-intervención. Además, se enfatiza la necesidad de un enfoque integral y personal en la prevención y tratamiento del síndrome coronario agudo.
La visión del Cardiólogo Intervencionista
- 1. Controversias en el síndrome coronario agudo La visión (personal) de un cardiólogo intervencionista Javier Escaned MD PhD FESC Cardiovascular Institute. Hospital Clinico San Carlos. Madrid. Spain.
- 2. Conflictos de interés Ponente: Javier Escaned Conflictos de interés potenciales: Ponente en actividades docentes: BOSTON SCIENTIFIC, ST. JUDE MEDICAL, PHILIPS-VOLCANO, ASTRA ZENECA, LILLY Consultor / Advisory board member: ABBOTT, BOSTON SCIENTIFIC, PHILIPS-VOLCANO, ST. JUDE MEDICAL Becas / proyectos de investigación institucionales: ASTRA ZENECA
- 3. Prothrombotic substrate Incomplete antiaggregation Microcirculatory damage Impaired hemorrheology … Days after PCI 0 30 0 0.5 1.0 ≈cumulative% Incomplete endothelialisation Atheromatous progression Restenosis-related DES LAISA … 1.5 Time Δ ≈ 0.6% / year ≈ 70% 2006-2015 Trombosis y sangrado tras el ICP
- 4. ! Trombosis y sangrado tras el ICP
- 5. Duración de la DAP
- 6. IAM previo y DAP: metanálisis de estudios disponibles Udell et al EHJ 2015 Riesgo de eventos cardiovasculares mayores
- 7. Udell et al EHJ 2015 IAM previo y DAP: metanálisis de estudios disponibles
- 8. Stents convencionales Stents farmacoactivos Tipo de stent y riesgo trombótico
- 9. Tipo de stent y riesgo trombótico Macrófagos Neoaterosclerosis lipídica Strut Malaposición tardía Morfología en paracaídas
- 10. Taxus Express™ SS 132 µm CoCr 81 µm PtCr 81 µm CoCr 89 µm PtCr 74 µm Xience V™ Resolute Integrity™ SYNERGY™PROMUS Element™ Primera generación (G1) Segunda generación (G2) Thick struts Stainless steel (SS) Durable polymer Conformal polymer Thin struts Other alloys: CoCr, PtCr Biodegradable polymer Abluminal polymer Cambios en stents de primera (G1) y segunda (G2) generation
- 11. Colmenarez H, Escaned J Eurointervention 2013 Infarto de miocardio RR (95%CI) Trombosis del stent RR (95%CI) Mejor G2 Mejor G1 Mejor G2 Mejor G1 Taxus Syntax Cypher Cypher Taxus Syntax Global Global Tipo de stent, trombosis e IAM Taxus como comparador G1 Cypher como comparador G1
- 12. Estudio DAPT: trombosis stent
- 13. Estudio DAPT: tipo de stent empleado SFA 1ª G 38%
- 14. Estudio DAPT: IAM sin trombosis stent
- 15. Un “checklist” personal en el SCA Riesgo global del paciente Tratamiento antiagregante administrado pre-PCI Obstáculos a la absorción intestinal de fármacos Anatomía coronaria, extensión y cualidad de la enfermedad aterosclerótica y carga trombótica. Riesgo trombótico del paciente Riesgo de sangrado inmediato y a largo plazo Consecuencias del sangrado para la ICP
- 16. Riesgo de la ICP SYNTAX Beneficio de la ICP SYNTAX II Riesgo trombótico GRACE Riesgo hemorrágico CRUSADE Consecuencias de un evento hemorrágico Riesgo global GRACE Un “checklist” personal
- 17. Relación entre anatomía coronaria (SYNTAX) y eventos hemorrágicos Iijima et al REC 2015 n = 722
- 18. Relación entre anatomía coronaria (SYNTAX) y eventos hemorrágicos SYNTAX SYNTAX + CRUSADE Iijima et al REC 2015 Predicción hemorragias mayores a los 2 años post ICP C = 0.81 C = 0.89
- 19. Caso clínico #1 / SCA post diálisis • Varón 78 años • Dislipemia, HTA, exfumador, hiperuricemia • EPOC • IRC en dialisis rechazado para Tx renal • FA paroxística • Hemorragia digestiva baja hace 5 meses • SCA post diálisis
- 21. SYNTAX score: 39.5 Caso clínico #1 / SCA post diálisis
- 22. GRACE 194 puntos : Riesgo de muerte intrahospitalaria 15% CRUSADE 69 puntos: Riesgo de sangrado durante hospitalización 19.5% Caso clínico #1 / SCA post diálisis
- 23. Riesgo de la ICP SYNTAX Beneficio de la ICP SYNTAX II Riesgo trombótico Riesgo hemorrágico CRUSADE Consecuencias de un evento hemorrágico Riesgo global GRACE Un “checklist” personal
- 24. Caso clínico #1 / SCA post diálisis • Varón 54 años • Dislipemia, exfumador • Sin otros AP de interés • Trasladado por servicio de urgencias por infarto de miocardio inferior en evolución (<2 horas), KK I.
- 25. B Caso clínico #2 / ICP primaria en IAM inferior Escaned J et al. Coronary Stenosis: Imaging, Structure and Physiology. PCR Books 2015 GRACE 133: Riesgo de muerte intrahospitalaria 2.3% CRUSADE 24 / Riesgo de sangrado 5.5%
- 26. Caso clínico #2 / ICP primaria en IAM inferior
- 27. FFR 0.68 FFR 0.51 FFR 0.80 No culpable No culpable Valoración de las estenosis no culpables del IAM Escaned J et al. Coronary Stenosis: Imaging, Structure and Physiology. PCR Books 2015 Post primary PCI: SYNTAX: 20
- 28. Mini-crush SFA SDA FFR 0.68 FFR 0.51 FFR 0.80 No culpable No culpable Tratamiento de las estenosis no culpables del IAM Escaned J et al. Coronary Stenosis: Imaging, Structure and Physiology. PCR Books 2015
- 29. Seguimiento a largo plazo
- 30. Seguimiento a largo plazo
- 31. Trombosis en el stent reabsorbible
- 32. Pacientes con SCA tratados con ICP y SFA 10% al año Evolución sin eventos 15% al año 25% al año Eventos isquémicos Riesgo sangrado muy alto (DAP<12 meses) Eventos Hemorrágicos 50% al año DAP LARGO PLAZO MONOTERAPIA Decisión sobre DAP al año tras ICP Valoración global del paciente