Lesiones premalignas de cuello uterino
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El documento aborda la anatomía y fisiología del cuello uterino, centrándose en la neoplasia cervical intraepitelial (NIC), sus grados, y el impacto del virus del papiloma humano (VPH) en el desarrollo del cáncer cervical. Se describen también los métodos de diagnóstico y tratamiento, así como la importancia de la prevención a través de la vacunación. Los procedimientos de citología y colposcopia son recomendados para la detección y manejo de lesiones cervicales.
Lesiones premalignas de cuello uterino
- 1. Universidad de Carabobo Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de Medicina “Dr. Witremundo Torrealba” Sede Aragua Abril, 2013 1
- 2. Es la porción fibromuscular inferior del útero que se proyecta dentro de la vagina. Tiene forma cilíndrica y su longitud varia entre 2.5 y 3 cm EPITELIO CILÍNDRICO SIMPLEEPITELIO PLANO ESTRATIFICADO NO QUERATINIZADO METAPLASIA ESCAMOSA: Proceso fisiológico que da lugar al desarrollo de epitelio escamoso nuevo y una zona de transformación típica. 2
- 3. EPITELIO PLANO ESTRATIFICADO NO QUERATINIZADO 3
- 4. NEOPLASIA CERVICAL INTRAEPITELIAL (NIC) (DISPLASIA): Espectro de epitelios escamosos anormales, que comprende desde epitelios con alteraciones en la estructuración y maduración pero que están bien diferenciados. CARCINOMA IN SITU: Epitelio escamoso con ausencia total de diferenciación, situados en la superficie o rellenando glándulas pero SIN invasión. 4
- 5. Lesionespremalignascérvix EDAD NIC I: 20-28 ANOS. NIC II, III: 28 – 40 AÑOS ACTUALMENTE MAYOR INCIDENCIA EN < 20 AÑOS Ca. In situ: 35 – 40 años PREVALENCIA. INCIDENCIA 9,4% (NIC I ) 38% (NIC II) 5,5% (NIC III) TIEMPO DE LATENCIA NIC III Ca microinvasivo: 13 años 5% NIC III Ca microinvasivo: 5 años Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003 5
- 6. VPH TABACO ANTICONCEPTIVOS CONDUCTA SEXUAL PARIDAD INMUNOSUPRESIÓN Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003. Robbins Anatomía Patológica 6
- 7. 100 tipos Tipo viral Manifestación clínica VPH: 1 Verruga plantar VPH: 2-4 Verruga común o vulgar VPH: 5 - 8 Epidermodisplasia verruciforme Tracto genital VPH: 6 – 11 40-42-53-54-66 Bajo riesgo VPH: 16-18 31-33-35-39-45-51-52-56-58- 59-67-69 Alto riesgo CA cervicales Condilomas Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003 7
- 8. Es un tipo de célula hallada en lesiones precancerosas cervicales - Núcleo agrandado (2x-3x) - Irregularidades en el contorno nuclear - Hipercromasia - Vacuolado citoplasmático Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003 8
- 9. ADN viral no se integra en el genoma del huésped. VPH 6 - 11 VPH 16 - 18 ADN viral se integra en el genoma del huésped. Expresa grandes cantidades de proteínas E6 y E7 Expresa grandes cantidades de proteínas E6 y E7 Bloquean o inactivan los genes supresores de tumor p53 y RB Robbins. Anatomia patologica 9
- 10. Clasificación Grado: I, II y III Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC) Lesión Escamosa Intraepitelial (LIE) de Bajo Grado Grado de Displasia Sistema de Bethesda de Alto Grado Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003 10
- 11. Lesión Escamosa Intraepitelial (LIE) de Bajo Grado: NIC grado I Lesión Escamosa Intraepitelial (LIE)de Alto Grado: NIC grado II y III Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003 VPH 6 Y 11 VPH 16 Y 18 11
- 12. Atipia Coilocítica: presencia de un halo claro, que rodea un núcleo picnótico. Edema intercelular e infiltrado inflamatorio. aumento de la relación núcleo citoplasma Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003/ www.ginecoweb.com / Robbins . Anatomia Patologica 1/3 12
- 13. Ausencia de estratificación y polaridad celular. Aumenta relación núcleo- citoplasma. Aumento del número de mitosis. Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003/ www.ginecoweb.com / Robbins Anatomía 2/3 13
- 14. Alteraciones en la arquitectura del epitelio. Teñido intensamente por aumento de la densidad. Núcleo > Citoplasma Anomalías celulares: pérdida total o parcial de diferenciación y maduración. Mitosis: Alterada Células desordenadas Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003/ www.ginecoweb.com / Robbins. Anatomía Patológica 3/3 14
- 15. NIC III de células pequeñas indiferenciadas. NIC III, 3 tipos histológicos: NIC III queratinizante de células grandes o carcinomas in situ de células escamosas. NIC III no queratinizante de células grandes o moderadamente indiferenciados. No hay maduración ni queratinización Precursor de carcinoma invasivos de cel pequeñas Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003 / Robbins. Anatomía Patológica 15
- 16. Epitelio escamoso con ausencia total de diferenciación, situados en la superficie o rellenando glándulas pero SIN invasión. Aquel tumor microscópico con invasión en profundidad ≤ de 5 mm y extensión superficial ≤ 7mm. Habitualmente en el OCE, se originan de forma multicéntrica y se asocian a epitelios atípicos CONSENSO NACIONAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CÁNCER DE CUELLO UTERINO. Tipos de Carcinomas Cervicales más frecuente • Carcinoma escamoso (epidermoide) = Exocérvix • Adenocarcinoma = Endocérvix 16
- 17. Displasias Carcinoma in situ 30 – 50% Carcinoma in situ Cáncer invasor 43 – 70% Lesión Progresión a carcinoma invasor Regresión NIC I 1 % de casos 57% NIC II 5% de casos 43% NIC III 12% de casos 32% Robbins. Anatomia Patologica 17
- 19. Diagnóstico Citología. Colposcopia. Biopsia. Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003 19
- 20. Citología CONSENSO NACIONAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CÁNCER DE CUELLO UTERINO. 2010 Método de Screening 20
- 21. Citología CONSENSO NACIONAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CÁNCER DE CUELLO UTERINO. 2010 Método de Screening 1.-CITOLOGÍA INFLAMATORIA SEVERA La citología informada como inflamatoria severa constituye un impedimento para la adecuada observación de las células epiteliales, a fin de descartar la presencia de una alteración citológica de sospecha. 2.- CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INCIERTO (ASC- US) Aquellas pacientes con citología informada como ASC-US se consideran válidas las siguientes opciones: • Repetir la citología en seis meses. • Realizar colposcopia cuando esta herramienta esté disponible. 3.- CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS QUE NO EXCLUYEN LESIÓN DE ALTO GRADO El informe citológico de ASC-H, se relaciona en mayor proporción con la presencia de una NIC 2 o 3. Por este motivo ante este diagnóstico citológico la conducta recomendada por este consenso es la evaluación colposcópica. 21
- 22. Citología 4.- LESIÓN INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO (LIEBG) Si la citología reporta un LIE de bajo grado se consideran válidas las siguientes opciones: • Repetir la citología en seis meses • Realizar colposcopia 5.- LESIÓN INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO (LIEAG) NIC 2 o NIC 3 Se recomienda la realización de colposcopia en este grupo. En caso de observarse lesión en la colposcopia, se realizará el tratamiento según el resultado de la biopsia. 6.- CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS Y ADENOCARCINOMA IN SITU(CGA Y AIS) Biopsia CONSENSO NACIONAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CÁNCER DE CUELLO UTERINO. 2010 22
- 23. Citología: Iniciar a los 18 años o inicio de las relaciones sexuales. Si es negativa, cada 2 o 3 años si no hay factores de riesgo (VPH, promiscuidad). Si se diagnostica VPH el control será anual. CONSENSO NACIONAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CÁNCER DE CUELLO UTERINO. 2010 23
- 24. Citología Netter, ginecología, obstetricia y salud a la mujer.CTO 8va edición: Ginecología y obstetricia 24
- 25. Citología Netter, ginecología, obstetricia y salud a la mujer.CTO 8va edición: Ginecología y obstetricia 25
- 26. Colposcopia Realizar luego de una citología positiva ó si se dispone en conjunto con ella. Permite visualizar con aumento la zona de transformación del cuello uterino (NIC). Especificidad baja (falsos positivos: 90%). Sensibilidad alta (falsos negativos: bajo). Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003 26
- 27. Prueba con ácido acético. Test de Schiller Colposcopia http://www.ginecologiaobstetricia.net/?p=735 Yodopositiva – Schiller negativo 27
- 28. Prueba con ácido acético. Test de Schiller Colposcopia http://www.ginecologiaobstetricia.net/?p=735 Reacción acetoblanca Yodonegativo – Schiller positivo 28
- 29. Resultados de la colposcopia Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003 • Epitelio aceto-blanco: • Leucoplasia: Área blanca de límites netos, por hiperqueratosis, antes de la aplicación de ácido acético. 29
- 30. Resultados de la colposcopia • Punteado circunscrito/Base: punteado rojo distribuido homogéneamente, por capilares del estroma que al acercarse a la superficie se hacen aparentes. • Mosaico: Lesión de forma poligonal, formado por líneas rojas, que son capilares que se observan a través de la superficie. • Patrón vascular atípico: vasos en horquilla con cambios bruscos de dirección y formación de ángulos agudos. Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003 30
- 31. Resultados de la colposcopia Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003 31
- 32. Biopsia: • Conización: • Legrado: • Sacabocados: 32
- 33. Tratamiento: Láser de CO2. • Usado como vaporización o conización. • Evapora el agua y destruye el tejido. • Debe incluir la zona afectada y 2 a 3 cm en la periferia y 7mm de profundidad. • Usada en lesiones escamosas demostradas. Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003 33
- 34. Tratamiento: Asa diatérmica. • Alambre fino en forma de Asa, que actúa como electrodo diatérmico. • Corta y coagula el tejido bajo visualización colposcopica directa. • Puede hacerse con anestesia local. • Proporciona una muestra de tejido que pueden someterse a valoración histológica. Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003 34
- 35. Tratamiento: Conización con bisturí frio. • Se realiza en un quirófano, con anestesia regional. • Se utiliza en lesiones endocervicales, o Ca In Situ. • En mayores de 35 años con NIC 3. Williams ginegología, 2009. 35
- 36. Tratamiento: Criointervención quirúrgica. • Aplicación de gas refrigerante (óxido nitroso) • Forma crionecrosis por cristralización del agua intracelular. • NO es la mas recomendada porque no obtiene muestras para biopsia. Williams ginegología, 2009. 36
- 37. Tratamiento: CONSENSO NACIONAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CÁNCER DE CUELLO UTERINO. 2010 37
- 38. Tratamiento: CONSENSO NACIONAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CÁNCER DE CUELLO UTERINO. 2010 En pacientes con piezas quirúrgicas con márgenes comprometidos, las siguientes conductas: • NIC 1: seguimiento cito-colposcópico • NIC 2- 3 ADC in situ : repetir la conización entre 4 y 6 semanas después. En pacientes con descendencia completa, se recomendó la realización de una histerectomía. OJO 38
- 39. Prevención primaria: Vacuna • Contienen proteína L1 de la cápside de VPH (6,11,16,18). • Evitan la transcripción Gen E6 y E7. • Edad Dosis inicial 9 – 13 años. • Refuerzo: 2 y 6 meses después. • “ Vacunación sistemática contra el VPH en los programas nacionales de vacunación, siempre que: la prevención del cáncer cervicouterino y/o de otras enfermedades relacionadas con el VPH sea una prioridad de salud pública.” Documento de posición de la OMS, vacuna anti-VPH. 2009. Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003 39
- 40. 40 GRACIAS!